Riesenzellarteriitis

Die Vaskulitis kann lokalisiert, multifokal oder weitverbreitet auftreten. Vornehmlich sind Arterien mit elastischem Gewebe, am häufigsten temporale, kraniale oder andere Arterien des Karotissystems von der Krankheit betroffen. Äste im Aortenbogen, Koronararterien und periphere Arterien können ebenfalls betroffen sein. Mononukleäre Zellinfiltrate in der Adventitia bilden Granulome mit aktivierten T-Zellen und Makrophagen. Riesenzellen bilden, wenn vorhanden, Cluster in der Nähe der zerstörten Lamina elastica. Die Intimaschicht ist deutlich verdickt mit konzentrischer Verengung und Verschluss des Lumens.

Symptome der Riesenzellarteriitis können allmählich über mehrere Wochen oder abrupt auftreten.

Die Patienten präsentieren sich mit systemischen Symptomen wie Fieber (in der Regel geringgradig), Müdigkeit, Unwohlsein, unerklärlichem Gewichtsverlust und Schweißausbrüchen. Bei einigen Patienten wird zunächst Fieber unbekannter Ursache diagnostiziert. Schließlich entwickeln die meisten Patienten Symptome im Zusammenhang mit den betroffenen Arterien.

Schwere, gelegentlich tobende Kopfschmerzen (temporal, okzipital, frontal oder diffus) sind das häufigste Symptom. Sie sind begleitet von Schmerzen der Kopfhaut, ausgelöst durch Berühren der Kopfhaut oder das Kämmen der Haare.

Die Sehstörungen umfassen Diplopie, Skotome, Ptosis, Schleiersehen, und Verlust des Sehvermögens (was ein unheilvolles Zeichen ist). Auf kurze Perioden eines teilweisen oder vollständigen Verlusts des Sehvermögens (Amaurosis fugax) in einem Auge folgt schnell der irreversible Verlust des Sehvermögens. Unbehandelt kann das andere Auge ebenfalls betroffen sein. Allerdings ist eine vollständige beidseitige Erblindung ungewöhnlich. Der Verlust der Sehkraft wird durch eien Arteriitis der Äste der Augenarterie oder hinteren Ciliararterien verursacht, was zur Ischämie des Sehnervs führt. Die fundoskopischen Befunde können eine ischämische Neuritis mit Blässe und Ödem der Papille, verstreuten baumwollartigen Patches und kleinen Blutungen umfassen. Später atrophiert der Sehnerv. Selten resultiert eine zentrale Blindheit durch einen Infarkt im visuellen Kortex, hervorgerufen durch arterielle Läsionen im distalen Halsbereich oder der Hirnbasis.

Eine intermittierende Claudicatio (ischämischer Muskelschmerz) zeigt sich in den Kiefermuskeln und Muskeln der Zunge oder den Extremitäten. Eine Claudicatio des Kiefers wird insbesondere bemerkt, wenn feste Nahrung gekaut wird. Kieferklopfen und Diplopie sind mit einem höheren Erblindungsrisiko verbunden.

Neurologische Manifestationen wie Schlaganfall und transitorische ischämische Attacken können die Folge sein, wenn die Karotiden oder vertebrobasiläre Arterien verengt oder verschlossen sind.

Thorakale Aortenaneurysmen und Dissektion der Aorta sind ernste, oft späte Komplikationen der Aortitis und können ohne Anzeichen weiterer Symptome entstehen.

• Erythrozytensedimentationsrate (ESR), C-reaktives Protein (CRP) und vollständiges Blutbild

• Biopsie, in der Regel der Arteria temporalis

• Manchmal Ultraschall der Schläfenarterie

Der Verdacht auf Riesenzellarteriitis besteht bei Patienten > 50 Jahre, wenn eines der folgenden Symptome auftritt, insbesondere wenn sie auch Symptome und Labornachweise für eine systemische Entzündung haben:

• eine neue Art von Kopfschmerzen

• jedes neue Symptom oder Zeichen mit Ischämie einer Arterie oberhalb des Halses

• Kaumuskelschmerz während des Kauens

• Druckschmerzhaftigkeit der Schläfenarterie oder der Kopfhaut

• ungeklärtes subakutes Fieber oder Anämie

Die Diagnose der Riesenzellarteriitis ist wahrscheinlicher, wenn Patienten auch Symptome einer Polymyalgia rheumatica aufweisen.

Bei der körperlichen Untersuchung können Schwellungen und Druckdolenz, mit oder ohne Knötchenbildung oder Rötung, über den Schläfenarterien festgestellt werden, manchmal mit Verlust eines tastbaren Pulses. Die Temporalarterien können sich als ausgeprägt zeigen. Eine Temporalarterie, die sich unter den Fingern des Untersuchers aufrollt, anstatt zu kollabieren, ist anomal. Die großen Arterien des Halses und die Aortenäste sollten auf Gefäßgeräusche untersucht werden.

Wenn die Diagnose vermutet wird, werden ESR, CRP und das vollständige Blutbild bestimmt. Bei den meisten Patienten sind BSG und CRP erhöht; Anämie bei chronischer Erkrankung ist häufig. Gelegentlich ist die Thrombozytenzahl erhöht, während Serumalbumin und Gesamteiweiß niedrig sind, wenn sie gemessen werden. Eine leichte Leukozytose wird häufig festgestellt, ist aber nicht spezifisch.

Falls die Diagnose Riesenzellarteritis vermutet wird, ist die Biopsie einer Arterie zu empfehlen. Da entzündete Segmente sich oft mit normalen Segmenten abwechseln, sollte wenn möglich ein Segment, das anomal erscheint, untersucht werden. Normalerweise wird die Temporalarterie von der Seite biopsiert, die symptomatisch ist, aber es kann auch die Arteria occipitalis biopsiert werden, wenn sie anomal erscheint. Die optimale Länge zur Entfernung der Temporalarterie ist unklar, aber längere Proben bis zu 5 cm erhöhen die Treffsicherheit. Der zusätzliche diagnostische Wert einer kontralateralen Biopsie ist gering, mit einer Studie, die eine verbesserte Ausbeute von 7% ergab (1). Mit der Therapie sollte nicht bis zur Durchführung der Biopsie gewartet werden. Da die Entzündung langsam abklingt, kann die Temporalarterienbiopsie (TAB) bis zu 2 Wochen nach Beginn der Kortikosteroidbehandlung durchgeführt werden (2).

Ein Farb-Doppler-Ultraschall der Arteria temporalis kann, wenn sie von Experten durchgeführt wird, eine Ödembildung der Gefäßwand, die als Halo sichtbar ist, nachweisen und kann in ausgewählten Fällen manchmal eine Biopsie der Arteria temporalis bei der Diagnose der Riesenzellarteriitis ersetzen (3). Die Ultraschalluntersuchung der Temporalarterie sollte vor Beginn der Behandlung oder innerhalb von 5 Tagen durchgeführt werden, da Kortikosteroide die Sensitivität des Tests verringern. Zu den vielen Vorteilen gehört, dass der Test nicht invasiv ist, keine Strahlenbelastung mit sich bringt und auch andere Hirngefäße abbilden kann. Der diagnostische Nutzen des Ultraschalls der Schläfenarterie hängt jedoch stark von den Fähigkeiten des Ultraschallanwenders und der Ausrüstung ab.

Eine Bildgebung der Aorta und ihre Äste sollte zum Zeitpunkt der Diagnose und dann in regelmäßigen Abständen danach durchgeführt werden, auch wenn keine suggestiven Symptome oder Anzeichen vorhanden sind (siehe Tabelle Bildgebende Verfahren bei Takayasu- Arteriitis).

• Kortikosteroide

• Tocilizumab

• Niedrigdosiertes Aspirin bei ausgewählten Patienten

Die Therapie sollte sofort begonnen werden, wenn eine Riesenzellarteriitis vermutet wird. Selbst wenn sich die Biopsie um bis zu 2 Wochen verzögert, sollte die Pathologie noch erkennbar sein.

Der Eckstein der Behandlung sind die Kortikosteroide. Diese reduzieren schnell die Symptome und verhindern bei den meisten Patienten einen Sehverlust. Die optimale Initialdosis, Ausschleichzeitplan und Gesamtdauer der Behandlung sind in der Diskussion. Bei den meisten Patienten ist eine Initialdosis von 40–60 mg Prednison oral einmal täglich (oder gleichwertig) über 4 Wochen, gefolgt von allmählichem Ausschleichen, wirksam (1, 2).

Wenn Patienten Sehstörungen haben, sollte eine Initialdosis von 500 bis 1000 mg Methylprednisolon i.v. einmal täglich über 3 bis 5 Tage versucht werden, um einen weiteren Rückgang des Sehvermögens, insbesondere im kontralateralen Auge, zu verhindern. Die Bewahrung des Sehvermögens hängt wahrscheinlich stärker davon ab, wie schnell die Kortikosteroidtherapie eingeleitet wird, als von der Dosis. Ein Sehnervinfarkt, einmal begonnen, kann nicht rückgängig gemacht werden, unabhängig von der Kortikosteroiddosis.

Wenn die Symptome nach mehrwöchiger Monotherapie mit Prednison abklingen, kann die Dosis schrittweise reduziert werden, beginnend mit ca. 60 mg/Tag, je nach Ansprechen des Patienten, um 5 bis 10 mg pro Woche bis auf 40 mg pro Tag, dann um 2,5 bis 5 mg pro Woche bis auf 10 bis 20 mg pro Tag, und anschließend weiter reduziert, bis sie abgesetzt wird. BSG allein sollte nicht verwendet werden, um das Ansprechen des Patienten (und die Krankheitsaktivität) zu beurteilen. Beispielsweise können bei älteren Patienten andere Faktoren, wie monoklonale Gammopathien Erythrozytensedimentationsrate erhöhen. Auch die klinischen Symptome sind hierbei zu berücksichtigen. C-reaktives Protein kann manchmal hilfreicher sein als Erythrozytensedimentationsrate.

Die meisten Patienten benötigen eine mindestens 2-jährige Behandlung mit Kortikosteroiden. Die langfristige Anwendung von Kortikosteroiden kann erhebliche Nebenwirkungen haben und sollte daher wenn möglich begrenzt werden. Mehr als die Hälfte der Patienten, die Kortikosteroide einnehmen, haben medikamentenbedingte Komplikationen.

Tocilizumab, ein Interleukin (IL)-6-Rezeptor-Antagonist, sollte in Betracht gezogen werden, wenn eine Behandlung mit Kortikosteroiden begonnen wird, die ein beschleunigtes Ausschleichen der Kortikosteroide ermöglicht. Tocilizumab hat gezeigt, dass es die Exposition gegenüber Kortikosteroiden reduziert (3, 4). Patienten, die mit Kortikosteroiden plus Tocilizumab behandelt werden, haben auch höhere Raten an anhaltender Remission, sobald Kortikosteroide abgesetzt werden (3, 4, 5). Die optimale Dauer der Therapie mit Tocilizumab wurde jedoch noch nicht bestimmt (6, 7), und das Medikament sollte bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Divertikulitis aufgrund des Risikos einer Divertikelperforation mit Vorsicht angewendet werden.

Niedrig dosiertes Methotrexat wurde als Alternative zu Tocilizumab vorgeschlagen, wenn ein steroidsparendes Mittel erforderlich ist und Tocilizumab kontraindiziert ist. Die Daten zum Nachweis der Wirksamkeit sind jedoch begrenzt (8). Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Inhibitoren wie Infliximab haben sich nicht als wirksam erwiesen und können potenziell schädlich sein (9).

Ältere Patienten, die Prednison über einen längeren Zeitraum einnehmen, sollten ein antiresorptives Medikament erhalten, um die Knochenmasse zu erhöhen und Osteoporose vorzubeugen.

Niedrig dosiertes Aspirin (81 bis 100 mg oral einmal täglich) kann helfen, ischämische Ereignisse zu verhindern und sollte bei Patienten mit kritischer oder flussbegrenzender Beteiligung der Wirbel- oder Karotisarterien in Betracht gezogen werden.