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Solitäre Lungenrundherde

Von

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Apr 2018
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Quellen zum Thema

Ein solitärer Lungenrundherd ist definiert als einzelner Herd < 3 cm Durchmesser, der komplett von Lungenparenchym umgeben wird (z. B. nicht direkt an Hilus, Mediastinum oder Pleura grenzt) und nicht von Atelektasen oder einem Pleuraerguss begleitet wird. Die Untersuchung eines Mediastinaltumors wird an anderer Stelle diskutiert.

Solitäre Lungenrundherde sind meist Zufallsbefunde in Röntgenthoraxaufnahmen. Weichteilverschattungen nicht pulmonalen Ursprungs können durch die Brustwarzen, Warzen oder Knoten der Haut und Knochenerkrankungen zustande kommen und werden auf der Röntgenaufnahme oft mit einem Lungenrundherd verwechselt.

Ätiologie

Obwohl Krebs in der Regel der Hauptgrund ist, haben einsame Lungenrundherden viele Ursachen (siehe Tabelle: Ursachen solitärer Lungenrundherde). Davon variieren die häufigste durch Alter und Risikofaktoren, aber in der Regel sind

  • Granulome

  • Pneumonie

  • Bronchogene Zysten

Tabelle
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Ursachen solitärer Lungenrundherde

Ursache

Beispiele

Maligne Ursachen*

Primärer Lungenkrebs

Adenokarzinom

Kleinzelliges Karzinom

Metastasierende Tumorerkrankung

Mammakarzinom

Melanom

Kolonkarzinom

Kopf- und Halstumoren

Nierenkarzinom

Hodenkarzinom

Sarkom

Nichtmaligne Ursachen

Autoimmunkrankheiten

Rheumaknoten

Benigne Tumoren

Fibrom

Hamartom

Lipom

Granulomatöse Infektion

Atypische Mykobakterieninfektion

TB

Infektion

Aspergillom

Bakterieller Abszess

Dirofilariasis (Hundeherzwurminfektion)

Echinococcus-Zyste

Pneumocystis jirovecii

(Pulmonale vaskuläre Anomalien)

Kavernöses Angiom

Hämangiom

Pulmonale arteriovenöse Missbildung

Pulmonale Telangiectasis

Andere

Bronchialzyste

Hämatom

Intrapulmonale Lymphknoten

Abgekapselte Flüssigkeit

Mukoide Einlagerung

Abgerundete Atelektase

*Die Wahrscheinlichkeit maligner Ursachen steigt mit zunehmendem Alter.

Bewertung

Das primäre Untersuchungsziel besteht darin, Krebs und aktive Infektionen zu diagnostizieren.

Anamnese

Die Anamnese kann Informationen liefern, die auf maligne und nichtmaligne Ursachen eines solitären Lungenrundherds hindeuten und umfassen

  • Aktueller oder zurückliegender Zigarettenkonsum

  • Frühere Krebserkrankung oder Autoimmunerkrankung

  • Berufliche Risikofaktoren für Krebs (z. B. Exposition gegenüber Asbest, Vinylchlorid, Radon)

  • Reisen oder leben in Gebiete(n) mit endemischen Mykosen oder eine hohe Prävalenz von TB

  • Risikofaktoren für opportunistische Infektionen (z. B. HIV, Immunschwäche)

Fortgeschrittenes Alter, Rauchen und frühere Krebserkrankungen erhöhen alle die Wahrscheinlichkeit an Krebs zu erkranken und werden zusammen mit dem Durchmesser des Rundherdes zur Bestimmung von Likelihood-Quotienten für Krebs verwendet (siehe Tabelle: Einschätzung der Krebswahrscheinlichkeit bei einem solitären Lungenrundherd).

Körperliche Untersuchung

Eine gründliche körperliche Untersuchung kann Hinweise auf die Ätiologie (z. B. knotige Veränderungen oder Hautläsionen, die auf Krebs hindeuten) eines Lungenrundherdes erbringen, aber die Ursache nicht eindeutig klären.

Tests

Das Ziel der initialen Diagnostik besteht darin, das maligne Potential des solitären Lungenrundherdes einzuschätzen. Der erste Schritt ist eine Überprüfung der Übersichtsaufnahmen, daraufhin erfolgt dann in der Regel eine CT.

Radiologische Merkmale helfen, das maligne Potential eines solitären Lungenrundherdes zu definieren:

  • Die Wachstumsgeschwindigkeit wird, soweit vorhanden, durch Vergleiche mit früheren Röntgen- oder CT-Bildern ermittelt. Ein Rundherd, der in 2 Jahren kein Wachstum zeigt, ist als gutartig einzuschätzen. Hat sich das Volumen jedoch innerhalb von 21–400 Tagen verdoppelt, ist er mit großer Wahrscheinlichkeit maligne. Kleine Knoten (< 1 cm) sollten nach 3 Monaten und 6 Monaten und dann jährlich über 2 Jahre kontrolliert werden.

  • Verkalkungen sind ein Hinweis auf eine gutartige Genese, vor allem wenn sie zentral liegen (Tuberkulom, Histoplasmose), konzentrisch (ausgeheilte Histoplasmose) oder popcornförmig (Hamartom) sind.

  • Randbegrenzungen, die gezackt oder unregelmäßig (bogenförmig) sind, deuten mehr auf Krebs hin.

  • Durchmesser< 1,5 cm legen eine benigne Genese nahe, Durchmesser > 5,3 cm sind stark krebsverdächtig. Allerdings zählen Lungenabszess, Granulomatose mit Polyangiitis und Echinokokkuszyste zu den nichtmalignen Ausnahmen.

Diese Charakteristika sind manchmal auf dem Röntgenthoraxbild beurteilbar, meist wird jedoch ein CT benötigt. Darüber hinaus erlaubt ein CT auch eine bessere Abgrenzung pulmonaler von pleuralen Verschattungen. Bezüglich der Krebsdiagnostik besitzt das herkömmliche CT eine Sensitivität von 70% und eine Spezifität von 60%. (Anm. d. Red.: Dank der Entwicklung der mehrzeiligen Spiral-CT -Technik liegt die Sensitivität bei entsprechender Rekonstruktion der Schichten inzwischen jedoch deutlich höher.)

Tabelle
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Einschätzung der Krebswahrscheinlichkeit bei einem solitären Lungenrundherd

I. Es werden Likelihood-Quotienten (LRS)* für Krebs anhand der folgenden Tabelle erstellt:

Befund

LR für Krebs

Durchmesser von Knötchen (cm)

< 1,5

0,1

1,5–2,2

0,5

2,3–3,2

1,7

3,3–4,2

4,3

4,3–5,2

6,6

5,3–6,0

29,4

Patientenalter (Jahre)

35

0,1

36–44

0,3

45–49

0,7

50–59

1,5

60–69

2,1

70–83

5,7

Positive Raucheranamnese

Nie geraucht

0,15

Nur Pfeife oder Zigarre

0,3

Ex-Zigarettenraucher

1,5

Aktueller Raucher oder jemand, der in den letzten 9 Jahren aufgehört hat (durchschnittliche Anzahl der Zigaretten/Tag)

1–9

0,3

10–20

1,0

21–40

2,0

41

3,9

Das Rauchen aufgegeben (Jahre)

3

1,4

4–6

1,0

7–12

0,5

13

0,1

Gesamtprävalenz

Klinischer Hintergrund

0,7

Erhebungen der Gemeinschaft

0,1

II. Die LR wird mit Knotendurchmesser, Alter des Patienten, positive Raucheranamnese und Krebsprävalenz multipliziert, um eine Einschätzung der Chancen für Krebs bei einem solitären Lungenrundherd (OddsCA) zu erhalten:

OddsCA = LR-Größe × LR-Alter × LR-Rauchen ×LR-Chance

Im Beispiel: OddsCA = (1,5 × 2,1 × 1,0 × 0,7) = 2,21:1

IIII. Die Chancen werden in eine Wahrscheinlichkeit für Krebs umgerechnet:

Wahrscheinlichkeit von Krebs (PCA) = Odds/CA/ (1 + OddsCA) × 100 = %

Im Beispiel: PCA (in%) = 2,21/(1+ 2,21) × 100 = 69%

* Die LR ist ein Maß dafür, wie prädiktiv der Befund einer Krankheit ist und wird als die Wahrscheinlichkeit für das Vorhandensein des Befundes bei einem Patienten mit der Krankheit geteilt durch die Wahrscheinlichkeit für das Vorhandensein des Befundes bei einem Patienten ohne diese Krankheit definiert; d. h., es ist das Verhältnis von richtig positiv zu falsch positiv oder von Empfindlichkeit zu 1 - Spezifität.

Das Beispiel ist ein 65-Jähriger, der 20 Zigaretten pro Tag raucht und einen Knoten von 2,0 cm hat.

Adaptiert von Cummings SR, Lillington GA, Richard RJ: "Estimating the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules." Das Bayes-Theorem. The American Review of Respiratory Disease 134 (3):449–452, 1986.

PET-Bildgebung können dabei helfen, maligne und gutartige Knoten voneinander zu unterscheiden. Eine PET wird meistens eingesetzt, um Knötchen darzustellen, die eine mittlere oder hohe Wahrscheinlichkeit für Krebs besitzen. Zur Entdeckung von Krebs besitzt die PET eine Sensitivität von > 90% und eine Spezifität von ca. 78%. Die PET-Aktivität wird durch den standardisierten Aufnahmewert (SUV) von (18) F-2-deoxy-2-fluoro-D-Glucose (FDG) quantifiziert. SUV > 2,5 deutet auf, Krebs hin, während Knötchen mit SUV < 2,5 eher gutartig sind. Allerdings kommen sowohl falsch-positive als auch falsch-negative Ergebnisse vor. Falsch-negative Ergebnisse sind wahrscheinlicher, wenn Knötchen < 8 mm sind. Metabolisch inaktive Tumoren führen zu falsch-negativen Untersuchungsergebnissen, während falsch-positive Ergebnisse bei verschiedenen infektiösen und entzündlichen Erkrankungen vorkommen können.

Kulturen können nützlich sein, wenn die Anamnese auf eine infektiöse Ursache (z. B. TB, Kokzidioidomykose) als mögliche Diagnose hndeutet.

Zu den invasiven Testmöglichkeiten gehören

  • CT-oder Ultraschall-gesteuerte transthorakale Punktion

  • Flexible Bronchoskopie

  • chirurgische Biopsie

Obwohl Krebserkrankungen durch Biopsie diagnostiziert werden können, besteht die definitive Behandlung in einer Resektion und so sollten sich Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit von Krebs mit einer resektablen Läsion einer chirurgischen Resektion unterziehen. Allerdings wird die bronchoskopisch- endobronchiale ultraschallgeführte mediastinale Lymphknotenbiopsie zunehmend genutzt und wird von einigen Experten als weniger invasive Methode zur Diagnose und Stadieneinteilung von Lungenkrebs empfohlen bevor Knoten operativ entfernt werden.

Eine transthorakale Punktion ist am besten für periphere Läsionen geeignet und ist besonders nützlich, wenn stark von infektiösen Ursachen ausgegangen wird, weil ein transthorakaler Zugang, im Gegensatz zur Bronchoskopie, die Möglichkeit einer Kontamination der Probe mit Organismen der oberen Atemwege vermeidet. Der Hauptnachteil der transthorakalen Punktion ist die Gefahr eines Pneumothorax, die etwa 10% beträgt.

Die flexible Bronchoskopie ermöglicht "endobronchial washing", "brushing", perkutane Nadelaspiration sowie transbronchiale Biopsie. Die Resultate sind besser bei größeren, zentral gelegeneren Läsionen, aber sehr erfahrene Chirurgen, die speziell entwickelte dünne Sichtgeräte benutzen, können erfolgreich eine Biopsie von peripheren Läsionen, die < 1 cm im Durchmesser sind, durchführen. In Fällen, in denen Knoten durch diese weniger invasiven Methoden nicht erreicht werden, ist eine offene chirurgische Biopsie erforderlich.

Therapie

  • Manchmal Operation

  • Manchmal Beobachtung

Wenn nur ein geringer Verdacht auf Krebs besteht, die Herde sehr klein (< 1 cm) sind, oder der Patient eine Resektion ablehnt oder Inoperabilität vorliegt, sind Verlaufsbeobachtungen angemessen. Kontrollen sollten nach 3 und 6 Monaten und dann jährlich für 2 Jahre erfolgen. Hat sich der Rundherd während > 2 Jahre nicht vergrößert, ist er wahrscheinlich gutartig.

Wird eine Krebserkrankung vermutet oder sind gutartige Erkrankungen unwahrscheinlich, sollte der Rundherd reseziert werden, es sei denn, die OP ist aufgrund einer schlechten Lungenfunktion, schwerer Begleiterkrankungen oder der Ablehnung durch den Patienten kontraindiziert.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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