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Aspergillose

Von

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Nov 2017
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Quellen zum Thema

Eine Aspergillose ist eine opportunistische Infektion, die durch das Einatmen von Sporen des Schimmelpilzes Aspergillus verursacht wird, die in der Umwelt häufig vorkommen; die Sporen keimen und entwickeln sich zu Hyphen, die in die Blutgefäße gelangen und bei invasiven Erkrankungen hämorrhagische Nekrosen und Infarkte verursachen. Die Symptome entsprechen denen bei Asthma, Pneumonie, Sinusitis oder rasch progredienter systemischer Krankheit. Die Diagnose wird primär klinisch gestellt, kann aber durch bildgebende Verfahren, histopathologische Befunde sowie Färbung und Kultur von Untersuchungsmaterial unterstützt werden. Zur Behandlung der invasiven Aspergillose eignen sich Voriconazol, Amphotericin B (oder dessen liposomale Form), Caspofungin oder Itraconazol. Mykotische "Bälle" in pulmonalen Kavernen können auch eine chirurgische Resektion erfordern.

Siehe auch Übersicht über Pilzinfektionen und die Richtlinien der Infectious Diseases Society of America's Practice Guidelines for Diseases Caused by Aspergillus.

Pathophysiologie

Zu einer invasiven Infektion kommt es meist durch Inhalation von Sporen, gelegentlich auch durch direkte Invasion geschädigter Haut.

Wesentliche Risikofaktoren bei Aspergillose umfassen

  • Neutropenie, wenn verlängert (typischerweise > 7 Tage)

  • Langfristige hochdosierte Kortikosteroidtherapie

  • Organtransplantation (insbesondere Knochenmarktransplantation mit Graft-versus-Host-Reaktion [GVHD])

  • Angeborene Störungen der Neutrophilenfunktion (z. B. chronische Granulomatose)

Aspergillus sp neigt dazu, offene Räume zu infizieren, wie z.B. Lungenhöhlen, die durch frühere Lungenerkrankungen (z.B. Bronchiektasien, Tumor, TB), die Nebenhöhlen oder externe Gehörgänge verursacht wurden (Otomykose). Diese Infektionen neigen dazu lokal-invasiv und destruktiv zu verlaufen, obwohl es manchmal zu einer systemischen Ausbreitung kommt, insbesondere bei immunsupprimierten Patienten mit Neutropenie oder Immunsuppression aufgrund der Verwendung von Kortikosteroiden. Allerdings ist Aspergillose bei Patienten mit HIV-Infektion ungewöhnlich.

A. fumigatus ist die häufigste Ursache für invasive Lungenerkrankungen; A. flavus verursacht meistens invasive extrapulmonale Krankheiten, wahrscheinlich, weil diese Patienten stärker immunsupprimiert sind als Patienten, die mit A. fumigatus infiziert sind.

Fokale Infektionen, typischerweise in der Lunge, führen manchmal zur Ausbildung eines Fungusballes (Aspergillom), eines charakteristischen Wachstums von verknäuelten Hyphenhaufen mit fibrinösem Exsudat und wenigen entzündlichen Zellen, charakteristischerweise von fibrösem Gewebe bekapselt. Gelegentlich, gibt es lokale Gewebsinvasionen an der Peripherie des Hohlraums, aber in der Regel befindet sich der Pilz innerhalb des Hohlraums ohne merkliche lokale Invasion.

Gelegentlich tritt eine chronische Form der invasiven Aspergillose auf, insbesondere bei Patienten, die über einen langen Zeitraum Kortikostereoide einnehmen, und denjenigen mit chronischer Granulomatose, die durch einen erblich bedingten Defekt de phagozytischen Zellen gekennzeichnet ist.

Aspergillus sp. kann nach einem Trauma oder einer Operation am Auge oder durch hämatogene Streuung auch eine Endophthalmitis hervorrufen und intravaskuläre und intrakardiale Prothesen infizieren.

Eine primär oberflächliche Aspergillose ist ungewöhnlich, kann aber bei Verbrennungen, unter Wundverbänden, nach einem kornealen Trauma (Keratitis) oder in den Nasennebenhöhlen, Mund, Nase oder Gehörgang vorkommen.

Eine allergische bronchopulmonale Aspergillose ist eine Überempfindlichkeitsreaktion auf A. fumigatus und führt zu einer Lungenentzündung, die nichts mit einer Pilzinvasion von Geweben zu tun hat.

Symptome und Beschwerden

Eine akute invasive pulmonale Aspergillose führt in der Regel zu Husten, oft mit Hämoptysen, pleuritischen Brustschmerzen und Atemnot. Wenn unbehandelt, kann eine invasive pulmonale Aspergillose zu einer rasch fortschreitenden, letztlich tödlichen respiratorischen Insuffizienz führen.

Eine chronische pulmonale Aspergillose kann sich trotz beträchtlicher Erkrankung mit leichten, indolenten Symptomen manifestieren.

Eine extrapulmonale invasive Aspergillose tritt bei stark immungeschwächten Patienten auf. Es beginnt mit Hautläsionen, Sinusitis oder Lungenentzündung und kann die Leber, Nieren, das Gehirn und andere Gewebe betreffen; es ist oft schnell tödlich.

Eine Aspergillose in den Nasennebenhöhlen kann zur Ausbildung eines Aspergilloms, einer allergischen fungalen Sinusitis oder einer chronischen, langsam invasiven granulomatösen Entzündung mit Fieber, Rhinitis und Kopfschmerzen führen. Patienten können auf der Nase oder den Nasennebenhöhlen aufliegende nekrotisierende kutane Läsionen, palatinale oder gingivale Ulzerationenn, Zeichen einer kavernösen Sinusvenenthrombose oder pulmonale oder disseminierte Läsionen haben.

Aspergillome sind normalerweise asymptomatisch, obwohl sie einen leichten Husten und gelegentlich Hämoptyse verursachen können.

Diagnose

  • Gewöhnlich Pilzkulturen und Histopathologie von Gewebeproben

  • Galactomannan-Antigen-Test auf Serum und bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit

Da Aspergillus sp. häufig in der Umwelt vorkommen, können positive Sputumkulturen durch eine umweltbedingte Kontamination oder bei Patienten mit chronischen Lungenkrankheiten durch eine nichtinvasive Kolonisation bedingt sein; positive Kulturen sind vor allem dann signifikant, wenn das Sputum von Patienten stammt, die aufgrund einer Immunsuppression eine erhöhte Disposition aufweisen oder bei denen aufgrund typischer Befunde bildgebender Verfahren bereits ein dringender Verdacht besteht. Umgekehrt sind Sputumkulturen von Patienten mit Aspergillomen oder einer invasiven pulmonalen Aspergillose oft negativ, weil Kavitäten oft gegen die Luftwege abgegrenzt sind, und weil die invasive Krankheit hauptsächlich durch Gefäßinvasion und Gewebeinfarzierung fortschreitet.

Eine Röntgenthoraxaufnahme wird aufgenommen; allerdings ist eine Brust-CT viel sensitiver und sollte durchgeführt werden, wenn die Patienten ein hohes Risiko haben (d. h. Neutropenie). Bei Verdacht auf eine Infektion der Sinus wird eine CT der Nasennebenhöhlen gemacht. Ein beweglicher Fungusball innerhalb einer kavernösen Läsion ist für beides charakteristisch, obwohl die meisten Läsionen fokal und solide sind. Manchmal stellt sich in der bildgebenden Diagnostik ein Halo-Zeichen dar (ein trüber Schatten, der einen Knoten umgibt) oder eine Kavitation innerhalb einer nekrotischen Läsion. Bei manchen Patienten werden diffuse, generalisierte, pulmonale Infiltrate beobachtet.

Zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose sind meist Gewebeproben für eine Erregerkultur und eine histopathologische Untersuchung erforderlich. Die Histopathologie hilft dabei, eine invasive Infektion von einer Kolonialisierung zu unterscheiden. Die Proben werden meist durch eine Bronchoskopie oder eine perkutane Nadelbiopsie aus den Lungen oder durch eine anteriore Rhinoskopie aus den Sinus gewonnen. Da Kulturen Zeit benötigen und histopathologische Befunde falsch-negativ sein können, muss die Therapieentscheidung meist schon aufgrund eines dringenden klinischen Verdachts getroffen werden. Bei einer Aspergillus-Endokarditis führen große Vegetationen oft zur Freisetzung von größeren Emboli, die Blutgefäße okkludieren und eventuell als Untersuchungsmaterial für eine Diagnosestellung dienen können.

Der Nachweis von Antigenen wie z. B. Galaktomannan kann spezifisch sein, ist aber im Serum oft nicht ausreichend sensitiv, um die meisten Fälle schon im Frühstadium zu erkennen. Bei invasiver pulmonaler Aspergillose ist der Galactomannan-Test auf bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit viel sensitiver als derjenige auf Serum und stellt oft die einzige Option für Patienten mit Thrombozytopenie dar, für die eine Biopsie kontraindiziert ist. Blutkulturen sind fast immer negativ, sogar bei den seltenen Fällen einer Endokarditis.

Therapie

  • Voriconazol

  • Isavuconazol

  • Amphotericin B (einschließlich Lipidformulierungen)

  • Echinocandine als Rettungstherapie

  • Bei Aspergillomen manchmal Operation

Invasive Infektionenerfordern in der Regel eine aggressive Behandlung mit Voriconazol oder Isavuconazol, das die gleiche Wirksamkeit und weniger Nebenwirkungen hat wie Voriconazol (1). Amphotericin B (insbesondere Lipidformulierungen) ist auch wirksam, obwohl es toxisch ist. Orales Posaconazol oder Itraconazol (aber nicht Fluconazol) kann in manchen Fällen auch wirksam sein. Caspofungin kann als Salvage-Therapie verwendet werden. Eine Kombinationstherapie mit Voriconazol und Echinocandinen kann bei bestimmten Patienten wirksam sein.

Für eine komplette Ausheilung ist gewöhnlich eine Aufhebung der Immunsuppression erforderlich (z. B. Verschwinden einer Neutropenie, Absetzen von Corticosteroiden). Rezidive kommen bei Wiederauftreten einer Neutropenie häufig vor.

Aspergillomaserfordern keine antimykotische Therapie und reagieren darauf auch nicht. Sie können aber aufgrund lokaler Effekte, insbesondere Hämoptysen, eine Resektion erforderlich machen.

Eine Prophylaxe mit Posaconazol oder Itraconazol kann für Hochrisiko-Patienten (diejenigen mit Graft-vs-Host-Krankheit oder Neutropenie infolge einer akuten myeloischen Leukämie) in Erwägung gezogen werden.

Behandlungshinweise

  • 1. Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al: Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial. Lancet 387(10020):760–769, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01159-9.

Wichtige Punkte

  • Das Einatmen von Sporen des Schimmelpilzes Aspergillus kann eine lokalisierte oder invasive Lungenerkrankung und in seltenen Fällen eine disseminierte Infektion (z. B. in das Gehirn) bei stark immungeschwächten Patienten verursachen.

  • Aspergillose ist häufiger bei immunsupprimierten Patienten mit Neutropenie oder Immunsuppression aufgrund von Kortikosteroiden, obwohl sie bei Patienten mit HIV-Infektion ungewöhnlich ist.

  • Fokale Infektionen, typischerweise in der Lunge oder den Sinus, bilden manchmal einen Fungusball (Aspergillom).

  • Gewebeproben für eine Erregerkultur und eine histopathologische Untersuchung sind in der Regel erforderlich, aber der Galactomannan-Test auf bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit kann bei der Diagnose einer pulmonalen Infektion helfen.

  • Behandeln Sie invasive Infektionen mit Voriconazol oder Isavuconazol; Amphotericin B ist eine Alternative.

  • Aspergillome benötigen keine Antimykotika und sprechen auch nicht auf diese an, sondern erwägen eine chirurgische Resektion, wenn sie Blutungen oder andere Symptome verursachen.

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