Aspergillose ist eine opportunistische Infektion, die in der Regel die unteren Atemwege betrifft und durch das Einatmen von Sporen des Fadenpilzes Aspergillus verursacht wird, der häufig in der Umwelt vorkommt. Die Sporen keimen und entwickeln sich zu Hyphen, die in die Blutgefäße gelangen und bei invasiven Erkrankungen hämorrhagische Nekrosen und Infarkte verursachen. Die Symptome entsprechen denen bei Asthma, Pneumonie, Sinusitis oder rasch progredienter systemischer Krankheit. Die Diagnose wird anhand von bildgebenden Verfahren, Histopathologie, Probenfärbung und Kultur gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Voriconazol, Posaconazol, oder Isavuconazonium.. Eine Lipidformulierung von Amphotericin B ist eine alternative Behandlung. Mykotische "Bälle" in pulmonalen Kavernen können auch eine chirurgische Resektion erfordern.
(Siehe auch Übersicht zu Pilznfektionen.)
Pathophysiologie der Aspergillose
Zu einer invasiven Infektion kommt es meist durch Inhalation von Sporen, gelegentlich auch durch direkte Invasion geschädigter Haut.
Wesentliche Risikofaktoren bei Aspergillose umfassen
Neutropenie, wenn verlängert (typischerweise > 7 Tage)
Langfristige hochdosierte Kortikosteroidtherapie
Organtransplantation (insbesondere Knochenmarktransplantation mit Graft-versus-Host-Reaktion [GVHD])
Angeborene Störungen der Neutrophilenfunktion (z. B. chronische Granulomatose)
Aspergillus-Spezies neigen dazu, offene Räume zu infizieren, wie z. B. Lungenhöhlen, die durch frühere Lungenerkrankungen (z. B. Bronchiektasien, Tumor, Tuberkulose), die Nebenhöhlen oder die äußeren Gehörgänge (Otomykose) verursacht wurden. Diese Infektionen neigen dazu lokal-invasiv und destruktiv zu verlaufen, obwohl es manchmal zu einer systemischen Ausbreitung kommt, insbesondere bei immunsupprimierten Patienten mit Neutropenie oder Immunsuppression aufgrund der Verwendung von Kortikosteroiden. Aspergillose kann auch bei Patienten mit HIV-Infektion/AIDS auftreten.
A. fumigatus ist die häufigste Ursache einer invasiven Lungenerkrankung.
Eine allergische bronchopulmonale Aspergillose ist eine Überempfindlichkeitsreaktion auf A. fumigatus und führt zu einer Lungenentzündung, die nichts mit einer Pilzinvasion von Geweben zu tun hat.
Fokale Infektionen, typischerweise in der Lunge, führen manchmal zur Ausbildung eines Fungusballes (Aspergillom), eines charakteristischen Wachstums von verknäuelten Hyphenhaufen mit fibrinösem Exsudat und wenigen entzündlichen Zellen, charakteristischerweise von fibrösem Gewebe bekapselt. Gelegentlich, gibt es lokale Gewebsinvasionen an der Peripherie des Hohlraums, aber in der Regel befindet sich der Pilz innerhalb des Hohlraums ohne merkliche lokale Invasion.
Gelegentlich tritt eine chronische Form der invasiven Aspergillose auf, insbesondere bei Patienten, die über einen langen Zeitraum Kortikostereoide einnehmen, und denjenigen mit chronischer Granulomatose, die durch einen erblich bedingten Defekt de phagozytischen Zellen gekennzeichnet ist.
Aspergillus Spezies kann nach einem Trauma oder einer Operation am Auge oder durch hämatogene Streuung auch eine Endophthalmitis hervorrufen und intravaskuläre und intrakardiale Prothesen infizieren.
Eine primär oberflächliche Aspergillose ist ungewöhnlich, kann aber bei Verbrennungen, unter Wundverbänden, nach einem kornealen Trauma (Keratitis) oder in den Nasennebenhöhlen, Mund, Nase oder Gehörgang vorkommen.
Symptome und Anzeichen von Aspergillose
Eine akute invasive pulmonale Aspergillose führt in der Regel zu Husten, oft mit Hämoptysen, pleuritischen Brustschmerzen und Atemnot. Wenn unbehandelt, kann eine invasive pulmonale Aspergillose zu einer rasch fortschreitenden, letztlich tödlichen respiratorischen Insuffizienz führen.
Eine chronische pulmonale Aspergillose kann sich trotz beträchtlicher Erkrankung mit leichten, indolenten Symptomen manifestieren.
Eine extrapulmonale invasive Aspergillose tritt bei stark immungeschwächten Patienten auf. Sie beginnt mit Hautläsionen, Sinusitis oder Lungenentzündung und kann über hämatogene Dissemination die Leber, die Nieren, das Gehirn und andere Gewebe befallen; sie verläuft oft rasch tödlich.
Eine Aspergillose in den Nasennebenhöhlen kann zur Ausbildung eines Aspergilloms, einer allergischen fungalen Sinusitis oder einer chronischen, langsam invasiven granulomatösen Entzündung mit Fieber, Rhinitis und Kopfschmerzen führen. Patienten können auf der Nase oder den Nasennebenhöhlen aufliegende nekrotisierende kutane Läsionen, palatinale oder gingivale Ulzerationenn, Zeichen einer kavernösen Sinusvenenthrombose oder pulmonale oder disseminierte Läsionen haben.
Aspergillome sind in der Regel asymptomatisch, können aber leichten Husten und gelegentlich Hämoptysen verursachen.
Diagnose der Aspergillose
Gewöhnlich Pilzkulturen und Histopathologie von Gewebeproben
Galactomannan-Antigen-Test auf Serum und/oder bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit
Da Aspergillus Spezies häufig in der Umwelt vorkommen, können positive Sputumkulturen durch eine umweltbedingte Kontamination oder bei Patienten mit chronischen Lungenkrankheiten durch eine nichtinvasive Kolonisation bedingt sein; positive Kulturen sind vor allem dann signifikant, wenn das Sputum von Patienten stammt, die aufgrund einer Immunsuppression oder Neutropenie eine erhöhte Disposition aufweisen oder bei denen aufgrund typischer Befunde bildgebender Verfahren bereits ein dringender Verdacht besteht (1). Umgekehrt sind Sputumkulturen von Patienten mit Aspergillomen oder einer invasiven pulmonalen Aspergillose oft negativ.
Eine Röntgenthoraxaufnahme wird aufgenommen; allerdings ist eine Brust-CT viel sensitiver und sollte durchgeführt werden, wenn die Patienten ein hohes Risiko haben (d. h. Neutropenie). Bei Verdacht auf eine Infektion der Sinus wird eine CT der Nasennebenhöhlen gemacht. Ein beweglicher Fungusball innerhalb einer kavernösen Läsion ist für beides charakteristisch, obwohl die meisten Läsionen fokal und solide sind. Manchmal stellt sich in der bildgebenden Diagnostik ein Halo-Zeichen dar (ein trüber Schatten, der einen Knoten umgibt) oder eine Kavitation innerhalb einer nekrotischen Läsion. Bei manchen Patienten werden diffuse, generalisierte, pulmonale Infiltrate beobachtet.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Paschalis Vergidis, MD, MSc.
Zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose sind meist Gewebeproben für eine Erregerkultur und eine histopathologische Untersuchung erforderlich. Die Histopathologie hilft dabei, eine invasive Infektion von einer Kolonialisierung zu unterscheiden. Die Proben werden meist durch eine Bronchoskopie oder eine perkutane Nadelbiopsie aus den Lungen oder durch eine anteriore Rhinoskopie aus den Sinus gewonnen. Da Kulturen Zeit benötigen und histopathologische Befunde falsch-negativ sein können, muss die Therapieentscheidung meist schon aufgrund eines dringenden klinischen Verdachts getroffen werden. Blutkulturen sind fast immer negativ, sogar bei den seltenen Fällen einer Endokarditis. Bei einer Aspergillus-Endokarditis führen große Vegetationen oft zur Freisetzung von größeren Emboli, die Blutgefäße okkludieren und eventuell als Untersuchungsmaterial für eine Diagnosestellung dienen können. Echokardiogramme, insbesondere transösophageale Echokardiogramme, können trotz negativer Blutkulturen eine bewegliche intrakardiale Raumforderung zeigen, die einer Vegetation entspricht.
Serum Aspergillus-Galactomannan ist spezifisch, aber oft nicht ausreichend sensitiv, um die meisten Fälle in ihren frühen Stadien zu identifizieren. Bei invasiver pulmonaler Aspergillose ist der Galactomannan-Test auf bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit viel sensitiver als der Test im Serum und oft die einzige diagnostische Option für Patienten mit Thrombozytopenie, bei denen eine Biopsie kontraindiziert ist. Polymerasekettenreaktions- (PCR) -Assays sind im Handel erhältlich.
Diagnosehinweis
1. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 63(4):e1–e60, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw326
Behandlung der Aspergillose
Voriconazol
Posaconazol
Isavuconazonium
Amphotericin B (einschließlich Lipidformulierungen)
Echinocandine als Rettungstherapie
Bei Aspergillomen manchmal Operation
(Siehe auch Antimykotische Medikamente).
Invasive Infektionen erfordern in der Regel eine aggressive Behandlung mit Voriconazol (1), Posaconazol (2) oder Isavuconazonium (3). Posaconazol und Isavuconazonium haben die gleiche Wirksamkeit und weniger Nebenwirkungen als Voriconazol (2, 3). Amphotericin B (insbesondere Lipidformulierungen) ist auch wirksam, obwohl es toxisch ist (4). Itraconazol (aber nicht Fluconazol) kann in einigen Fällen wirksam sein. Caspofungin oder andere Echinocandine können als Rettungstherapie in Kombination mit schimmelaktivem Azol oder verwendet werden Amphotericin B.. Eine Kombinationstherapie mit Voriconazol und Echinocandinen kann bei bestimmten Patienten wirksam sein.
In der Regel erfordert die Behandlung eine Umkehrung der Immunsuppression (z. B. Behebung der Neutropenie, Absetzen der Kortikosteroide). Rezidive kommen bei Wiederauftreten einer Neutropenie häufig vor.
Aspergillomaserfordern keine antimykotische Therapie und reagieren darauf auch nicht. Sie können aber aufgrund lokaler Effekte, insbesondere Hämoptysen, eine Resektion erforderlich machen.
Eine Prophylaxe mit Posaconazol oder Itraconazol kann für Hochrisiko-Patienten (diejenigen mit Graft-vs-Host-Krankheit oder Neutropenie infolge einer akuten myeloischen Leukämie) in Erwägung gezogen werden.
Literatur zur Behandlung
1. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al: Voriconazole versus amphotericin B for primary treatment of invasive aspergillosis. N Engl J Med 347(6):408–415, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa020191
2. Maertens JA, Rahav G, Lee DG, et al: Posaconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive aspergillosis: A phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 397(10273):499–509, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00219-1. Clarification and additional information. Lancet 398(10299):490, 2021.
3. Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al: Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial. Lancet 387(10020):760–769, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01159-9
4. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 63(4):e1–e60, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw326
Wichtige Punkte
Das Einatmen von Sporen des Schimmelpilzes Aspergillus kann eine lokalisierte oder invasive Lungenerkrankung und in seltenen Fällen eine disseminierte Infektion (z. B. in das Gehirn) bei stark immungeschwächten Patienten verursachen.
Invasive Aspergillose tritt häufiger bei Patienten auf, deren Immunsystem durch Neutropenie oder Immunsuppression aufgrund von Kortikosteroideinnahme geschwächt ist, sie kann aber auch bei HIV-Infizierten/AIDS-Patienten auftreten.
Gewebeproben für eine Erregerkultur und eine histopathologische Untersuchung sind in der Regel erforderlich, aber der Galactomannan-Test auf bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit kann bei der Diagnose einer pulmonalen Infektion helfen.
Behandeln Sie invasive Infektionen mit Voriconazol, Posaconazol oder Isavuconazonium; Amphotericin B ist eine Alternative.
Aspergillome benötigen keine Antimykotika und sprechen auch nicht auf diese an, sondern erwägen eine chirurgische Resektion, wenn sie Blutungen oder andere Symptome verursachen.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus (2016)