Herzinsuffizienz (HI) ist ein klinisches Syndrom, bei dem das Herz den Anforderungen des Körpers nicht gerecht werden kann, was sich in einem niedrigen Herzzeitvolumen, einem erhöhten ventrikulären Füllungsdruck oder beidem äußert. Chronische Herzinsuffizienz bezieht sich auf den langfristigen Zustand dieses klinischen Syndroms. Chronische Herzinsuffizienz kann kompensiert sein, was auf einen relativ stabilen Zustand hinweist, der symptomatisch sein kann oder nicht. Wenn chronische Herzinsuffizienz eine akute oder subakute Verschlimmerung der Symptome oder Hämodynamik beinhaltet, liegt eine akut dekompensierte Herzinsuffizienz vor. Die Diagnose wird durch klinische Untersuchung, Blutuntersuchungen und Bildgebung gestellt. Die Behandlung konzentriert sich auf das Management von Lebensstil- und Risikofaktoren sowie auf eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie.
Zusätzlich zu den 6,7 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten, die an Herzinsuffizienz leiden, ist etwa ein Drittel der erwachsenen Bevölkerung gefährdet, eine Herzinsuffizienz zu entwickeln, und etwa jeder Vierte wird im Laufe seines Lebens daran erkranken (1). Die Definition, Pathophysiologie und Ursachen der Herzinsuffizienz, einschließlich der chronischen Herzinsuffizienz, werden in Übersicht über die Herzinsuffizienz erörtert.
Die chronische Herzinsuffizienz wird wie folgt klassifiziert (2):
A: Risiko für Herzinsuffizienz ohne strukturelle oder funktionelle kardiale Auffälligkeiten oder Symptome
B: Strukturelle oder funktionelle Herzfehler, aber keine Symptome
C: Strukturelle Herzerkrankung mit Symptomen
D: Refraktäre Herzinsuffizienz, die fortgeschrittene Therapien oder palliative Pflege erfordert
Der Funktionsstatus von Patienten in den Stadien B bis D kann anhand der Symptome unter Verwendung des weiter klassifiziert werden. Der Typ der Herzinsuffizienz kann weiter basierend auf der linksventrikulären Ejektionsfraktion klassifiziert werden.
Allgemeine Literatur
1. Bozkurt B, Ahmad T, Alexander K, et al. HF STATS 2024: Heart Failure Epidemiology and Outcomes Statistics An Updated 2024 Report from the Heart Failure Society of America. J Card Fail. 2025;31(1):66-116. doi:10.1016/j.cardfail.2024.07.001
2. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. Published online March 1, 2021. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022
Symptome und Anzeichen von chronischer Herzinsuffizienz
Häufige Symptome chronischer Herzinsuffizienz sind Belastungsdyspnoe, Belastungsintoleranz und periphere Ödeme (besonders an Knöcheln und Füßen) (1). Andere Symptome können Appetitlosigkeit oder frühes Sättigungsgefühl, Übelkeit, Präsynkope oder Synkope und Husten oder Giemen (im Rahmen von Herzasthma) sein.
In früheren oder leichteren Stadien tritt Dyspnoe bei unterschiedlichen Belastungsgraden auf. Wenn die Herzinsuffizienz schlechter wird, kann die Dyspnoe in Ruhe und in der Nacht auftreten und manchmal nächtlichen Husten hervorrufen. Beim Fortschreiten der Herzinsuffizienz ist eine Dyspnoe häufig, die sofort beim flach Hinlegen oder kurze Zeit später auftritt und sich prompt beim Aufsetzen bessert (Orthopnoe). Bei der paroxysmalen nächtlichen Dyspnoe weckt die Dyspnoe die Patienten einige Stunden nach dem Hinlegen auf und verbessert sich erst nach 15–20 Minuten Aufsitzen. Bei einer schweren Herzinsuffizienz können periodische Atemzyklen (Cheyne-Stokes-Atmung; nach einer kurzen Apnoephase atmen die Patienten zunehmend schneller und tiefer, dann langsamer und flacher, bis sie apnoisch werden und den Zyklus wiederholen) tagsüber oder nachts auftreten; die plötzliche Hyperpnoephase kann den Patienten aus dem Schlaf wecken. Die Cheyne-Stokes-Atmung unterscheidet sich von der paroxysmalen nächtlichen Dyspnoe dahingehend, dass die hyperpnoische Phase kurz ist und nur 10–15 Sekunden dauert, während der Zyklus regelmäßig wiederkehrt und 30 Sekunden bis 2 Minuten dauert. Die paroxysmale nächtliche Dyspnoe ist mit einer pulmonalen Kongestion assoziiert, die Cheyne-Stokes-Atmung mit einem niedrigen Herzzeitvolumen.
Ein stark eingeschränkter zerebraler Blutfluss und eine Hypoxämie können eine chronische Verwirrtheit hervorrufen und die mentale Leistungsfähigkeit einschränken.
Schlafbezogene Atmungsstörungen, wie die Schlafapnoe (zentral und obstruktiv), sind bei Herzinsuffizienz häufig und können sowohl die Herzinsuffizienz verschlechtern als auch durch sie verstärkt werden.
Zu den für Herzinsuffizienz typischen körperlichen Anzeichen zählten eine Jugularvenen-Distension oder verstärkte Pulsationen der Jugularvenen, ein dritter Herzton (S3) oder ein Summationsgalopp, ein durch Kardiomegalie verschobener Herzspitzenstoß sowie der Hepatojugularreflex (1). Es können auch Anzeichen eines Lungenödems (Rasselgeräusche, Hypoxämie), einer schlechten Durchblutung (kalte Extremitäten, verzögerte Kapillarwiederfüllung), eines verminderten Schlagvolumens (geringer Pulsdruck) oder einer kompensatorischen Reaktion (Tachykardie, Hypertonie) auftreten. Gewichtsverlust und kardiale Kachexie können bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz auftreten.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. Published online March 1, 2021. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022
Diagnose der chronischen Herzinsuffizienz
Diagnostische Techniken bei Herzinsuffizienz werden im Detail unter Akute Herzinsuffizienz erörtert. Die Beobachtung von Symptomen, des Gewichts, serielle Bildgebungsverfahren (z. B. Echokardiographie) sowie die Messung natriuretischer Peptide und anderer Biomarker können dabei helfen, die Behandlung zu steuern und eine akute Dekompensation zu erkennen.
Behandlung von chronischer Herzinsuffizienz
Änderung von Ernährung und Lebensstil
Behandlung der Ursache
Medikamentöse Therapie
Interdisziplinäre Versorgung
Manchmal Gerätetherapie (z. B. implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, kardiale Resynchronisationstherapie, mechanische Kreislaufunterstützung)
Ggfs. Herztransplantation
Behandlungsziele bei chronischer Herzinsuffizienz umfassen die Einstellung einer Hypertonie, die Prävention von Myokardinfarkt und Progression der Arteriosklerose, die Verbesserung der Herzfunktion, die Reduktion von Krankenhausaufenthalten, die Verbesserung der Lebensqualität und die Verlängerung des Überlebens.
Die Behandlung umfasst diätetische Maßnahmen und Lebensstiländerungen, Medikamente, technische Geräte und manchmal perkutane Koronarinterventionen oder chirurgische Eingriffe.
Die Behandlung ist multidisziplinär und wird dem Patienten angepasst, wobei die Ursachen, Symptome und das Ansprechen auf Medikamente ebenso wie Nebenwirkungen berücksichtigt werden müssen. Es gibt mehrere evidenzbasierte Therapien für die chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) (1, 2). Es gibt nur wenige evidenzbasierte Behandlungsmethoden für chronische Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF), chronische Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter Ejektionsfraktion und verbesserter Ejektionsfraktion (HFmrEF und HRimpEF) sowie chronische Rechtsherzinsuffizienz (3).
Medikamente
Siehe Medikamente für Herzinsuffizienz für detaillierte Informationen zu spezifischen Medikamenten und Klassen.
Leitliniengerechte medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)
Die leitliniengerichtete medikamentöse Therapie besteht aus evidenzbasierten Medikamenten, die nachweislich die klinischen Ergebnisse bei Patienten mit Herzinsuffizienz verbessern. Die medizinische Behandlung der chronischen HRrEF umfasst in der Regel vier grundlegende Therapieklassen für alle Patienten, da nachweislich alle diese Klassen die Mortalität senken (1, 2, 4). Hierzu gehören:
Betablocker
Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Inhibitoren (ARNI)
Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist (MRA)
Natrium-Glukose-Co-Transporter 2-(SGLT2)-Hemmer
Die Dosierungen von Medikamenten in diesen pharmakologischen Klassen werden in der Regel bis zur maximal verträglichen Dosis titriert, um einen optimalen Nutzen zu erzielen.
Betablocker (z. B. Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol) senken den Tonus des sympathischen Nervensystems und die allgemeine neurohormonelle Aktivität und sind seit Langem ein Eckpfeiler der Therapie bei chronischer Herzinsuffizienz (1, 2). Betablocker können auch helfen, Arrhythmien im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz zu kontrollieren, zusätzlich zu ihrer antianginösen Wirkung bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie. Die Senkung der Ruhefrequenz hat sich als wichtiger prognostischer Marker erwiesen. Aufgrund ihrer negativ inotropen Wirkung werden Betablocker in der akuten dekompensierten Phase der Herzinsuffizienz gemieden; sie werden erst dann eingeleitet, wenn der Patient stabil und gut kompensiert ist. Betablocker sind die einzige grundlegende Klasse von Medikamenten zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz, deren Nutzen sich ausschließlich bei Patienten mit verminderter Ejektionsfraktion und nicht bei Patienten mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion gezeigt hat. Bei Patienten, die Betablocker nicht vertragen oder bei denen die Ruheherzfrequenz nicht ausreichend gesenkt werden kann (> 77 Schläge/Minute bei Patienten im Sinusrhythmus), kann Ivabradin, ein Sinusknotenhemmer, zur Senkung der Herzfrequenz eingesetzt werden.
Die Behandlung mit einem Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (Sacubitril/Valsartan) stellt den Standard für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz dar (1, 2, 5, 6, 7). Diese Wirkstoffkombination ist ein potenter Vasodilatator und kann eine symptomatische Hypotonie auslösen. Daher wird Vorsicht empfohlen, wenn Sacubitril/Valsartan eingeleitet oder auftitriert wird, besonders bei Patienten mit einem systolischen Blutdruck unter 100 mmHg. Sacubitril/Valsartan hat im Vergleich zu ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorblockern eine deutlich stärkere Senkung der Sterblichkeitsrate gezeigt, obwohl beide Wirkstoffklassen nach wie vor routinemäßig eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten, die Sacubitril/Valsartan nicht vertragen.
Spironolacton und Eplerenon sind Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten, die zur Behandlung von chronischer Herzinsuffizienz eingesetzt werden (1, 2, 8). Wirkstoffe wie Finerenon werden derzeit in verschiedenen Patientensubpopulationen untersucht, einschließlich solcher mit signifikantem Diabetes und solcher mit signifikanter Nierenfunktionsstörung. Spironolacton hat eine relativ schwache diuretische Wirkung, ist aber kaliumsparend und kann mit Hyperkaliämie assoziiert sein. Die Kaliumspiegel müssen bei Patienten überwacht werden, wenn Spironolacton eingeleitet oder die Dosis erhöht wird. Spironolacton kann auch mit Gynäkomastie assoziiert sein und sollte bei Auftreten dieser unerwünschten Wirkung abgesetzt werden. Eplerenon weist ein günstigeres Nebenwirkungsprofil auf, insbesondere eine geringere Rate an Hyperkaliämie und Gynäkomastie.
SGLT2-Inhibitoren (z. B. Dapagliflozin, Empagliflozin) haben einen signifikanten Überlebensvorteil für Patienten mit Herzinsuffizienz gezeigt, unabhängig von der Ejektionsfraktion (1, 2, 9, 10). Sie werden in der Regel gut vertragen und weisen eine relativ geringe diuretische Wirkung auf. Ursprünglich als orale Antidiabetika entwickelt, können sie den Blutzuckerspiegel senken.
Für bestimmte Patientengruppen mit chronischer Herzinsuffizienz stehen weitere medikamentöse Therapien zur Verfügung, insbesondere für diejenigen, bei denen trotz optimaler Dosierung der grundlegenden medikamentösen Therapieklassen weiterhin Symptome bestehen (1, 2).
Digoxin kann eingesetzt werden, um das Risiko von Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz bei Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion zu senken. Digoxin ist bei Patienten mit moderater bis schwerer chronischer Nierenerkrankung aufgrund des Risikos einer Toxizität kontraindiziert.
Bei Patienten mit anhaltenden Stauungssymptomen wird trotz optimaler medikamentöser Therapie der chronischen Herzinsuffizienz häufig eine zusätzliche diuretische Therapie, insbesondere mit Schleifendiuretika, eingesetzt.
Ivabradin kann zur Kontrolle der Ruheherzfrequenz bei Patienten mit Sinusrhythmus eingesetzt werden, die entweder Betablocker schlecht vertragen oder mit diesen keine zufriedenstellende Kontrolle der Ruheherzfrequenz erreichen. Ivabradin wird als Therapie für Patienten mit HRrEF und einer EF < 35% mit einer Ruheherzfrequenz ≥ 70 Schlägen pro Minute unter Betablocker-Therapie empfohlen (11).
Vericiguat ist ein oraler Agonist der löslichen Guanylatcyclase mit vasodilatorischen Effekten. Es kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion, die weiterhin Symptome aufweisen und bei denen innerhalb der letzten 6 Monate eine akute Dekompensation aufgetreten ist, zusätzlich zu anderen Therapien gegen Herzinsuffizienz verabreicht werden (12).
Vasodilatatoren in Form einer Kombination aus Isosorbiddinitrat und Hydralazin können bei Patienten mit anhaltenden Symptomen einer Stauung eingesetzt werden, insbesondere bei solchen, die ARNIs nicht vertragen oder bei denen diese aufgrund einer eingeschränkten Nierenfunktion kontraindiziert sind.
Kalziumkanalblocker, nichtsteroidale Antirheumatika, Thiazolidindione und Klasse-IC-Antiarrhythmika können die Herzinsuffizienz verschlechtern und sollten vermieden werden, sofern keine Alternative besteht; Patienten, die diese Medikamente einnehmen müssen, sollten engmaschig überwacht werden.
Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter oder verbesserter Ejektionsfraktion (HFmrEF und HFimpEF)
Im Allgemeinen ähnelt der therapeutische Ansatz bei HRmrEF und HRimpEF dem bei HRrEF, obwohl weitaus weniger Evidenz zur Unterstützung bestimmter Medikamente oder Wirkstoffklassen vorliegt (1, 2). Diuretika werden zur antikongestiven Therapie empfohlen. SGLT2-Inhibitoren können bei der Verhinderung von Hospitalisierungen bei HRmrEF vorteilhaft sein. Direkte Daten zur Unterstützung einer Betablockade, einer Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems sowie von Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten fehlen; die Empfehlungen basieren auf Beobachtungsstudien oder Post-hoc-Analysen.
Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF)
Zu den empfohlenen Therapien bei HFpEF gehören ein SGLT2-Hemmer für alle Patienten, Diuretika für Patienten mit Stauung und entsprechenden Symptomen sowie Mineralokortikoidantagonisten und eine Hemmung des Angiotensin-Renin-Systems für ausgewählte Patientengruppen (1, 2, 13). Kardiovaskuläre Komorbiditäten, einschließlich Hypertonie, atherosklerotische Erkrankung und Vorhofflimmern, sollten behandelt werden. Wie bei HRmrEF können SGLT2-Inhibitoren, Beta-Blocker, Angiotensin-Renin-System-Hemmer und Mineralokortikoidantagonisten in Betracht gezogen werden.
Siehe Medikamente bei Herzinsuffizienz für detailliertere Informationen zu spezifischen Arzneimittelklassen.
Krankheitsbehandlung
Allgemeine Behandlungsmaßnahmen, vor allem die Aufklärung von Patienten und Pflegepersonal und Modifikationen von Ernährung und Lebensstil sind für alle Patienten mit Herzinsuffizienz wichtig (1).
Aufklärung
Natriumrestriktion
Bestimmung von Gewicht und Trainingszustand
Beheben der zugrunde liegenden Ursachen
Die Aufklärung von Patienten und Pflegepersonal ist entscheidend für den langfristigen Erfolg. Der Patient und die Familie sollten bei der Auswahl der Behandlung involviert werden. Sie sollten über die Bedeutung der Einhaltung der Medikamentierung informiert werden, über Warnsignale für eine Exazerbation und wie man Ursache und Wirkung verknüpfen kann (z. B. erhöhte Salzaufnahme und Gewichtszunahme oder Symptome).
Viele Zentren (z. B. spezielle Kliniken für ambulante Patienten) haben verschiedene im Gesundheitswesen Tätige aus verschiedenen Fachrichtungen (z. B. auf Herzinsuffizienz spezialisierte Krankenpfleger, Pharmazeuten, Sozialarbeiter, Rehabilitationsspezialisten) in multidisziplinäre Teams oder ambulante Herzinsuffizienz-Management-Programme integriert. Diese Ansätze können die Ergebnisse verbessern, die Zahl der Krankenhausaufenthalte reduzieren und sind bei den kränksten Patienten am besten wirksam.
Eine diätetische Natriumrestriktion hilft die Flüssigkeitsretention zu begrenzen. Alle Patienten sollten Kochsalz beim Kochen und bei Tisch weglassen und gesalzene Speisen vermeiden; die Schwerstkranken sollten die Natriumaufnahme auf < 2 g/Tag durch den ausschließlichen Verzehr von Speisen mit niedrigem Natriumgehalt begrenzen (1, 2).
Eine tägliche Gewichtskontrolle am Morgen hilft, eine Natrium- und Wasseransammlung früh zu erkennen (1, 2). Wenn das Gewicht innerhalb einiger Tage um > 2 kg ansteigt, sollten die Patienten in der Lage sein die Diuretikadosis selbst anzupassen, aber sie sollten medizinische Hilfe in Anspruch nehmen, wenn die Gewichtszunahme weitergeht oder weiter Symptome auftreten.
Ein intensives Fall-Management, kann insbesondere durch die Überwachung der Medikamentenadhärenz, der Häufigkeit ungeplanter Arztbesuche, Notaufnahmen und Krankenhausaufnahmen erkennen lassen, wann eine Intervention erforderlich ist (1, 2). Pflegefachkräfte mit Spezialisierung auf die Betreuung von Patienten mit Herzinsuffizienz sind wertvoll für Aufklärung, Nachsorge und Dosisanpassungen gemäß vordefinierten Protokollen.
Patienten mit einer Arteriosklerose oder einem Diabetes mellitus sollten eine für sie geeignete Diät strikt befolgen. Adipositas kann die Symptome von HF verursachen und verschlimmern; Patienten sollten einen Body-Mass-Index (BMI) erreichen ≤ 30 kg/m2 (idealerweise 21 bis 25 kg/m2).
Regelmäßige leichte Aktivität (z. B. Spazierengehen), angepasst an die Symptomatik, wird empfohlen (1, 2). Die Aktivität verhindert eine Dekonditionierung der Skelettmuskulatur, die den funktionellen Zustand verschlechtern würde. Die Aktivität scheint allerdings nicht lebensverlängernd zu sein oder die Hospitalisierung zu verringern (1, 2). Körperliche Schonung ist während akuter Verschlechterungen angezeigt. Ein strukturiertes Trainingsprogramm im Rahmen der kardiologischen Rehabilitation ist für Patienten mit chronischer HFrEF nützlich und ist wahrscheinlich für Patienten mit chronischer HFpEF hilfreich.
Patienten sollten eine jährliche Grippeschutzimpfung erhalten, da die Grippe vor allem bei institutionalisierten oder älteren Menschen auslösen kann. Die Patienten sollten gegen SARS-CoV-2 geimpft werden.
Wenn Ursachen wie Hypertonie, persistente Tachyarrhythmie, schwere Anämie, Hämochromatose, unkontrollierter Diabetes mellitus, Thyreotoxikose, Beriberi, Alkoholkonsumstörung oder Toxoplasmose erfolgreich behandelt werden, kann sich der Zustand der Patienten dramatisch verbessern.
Die Anämie ist bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz häufig multifaktoriell bedingt. Anämie ist mit schlechteren Symptomen und Ergebnissen bei Herzinsuffizienz assoziiert, daher sollten reversible Ursachen gesucht und behandelt werden. Eisenmangel gehört zu den häufigsten Ursachen einer Anämie bei Herzinsuffizienz, und eine Eisenersatztherapie sollte in Betracht gezogen werden, sobald behandelbare Ursachen wie Blutverlust (gastrointestinal oder andere) ausgeschlossen wurden (2). Die orale Eisensubstitution ist aufgrund der schlechten Absorption und anderer Gründe oft weniger effektiv, daher wird die intravenöse Eisensubstitution bevorzugt.
Die Behandlung der umfangreichen ventrikulären Infiltration (z. B. bei Amyloidose) hat sich erheblich verbessert. Behandlungen der Amyloidose haben die Prognose für viele dieser Patienten deutlich verbessert.
Behandlung mit technischen Geräten (sog. DeviceTherapie)
Die Verwendung eines implantierbaren Kardioverterdefibrillator (ICD) oder der kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) ist für einige Patienten angebracht.
Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator wird für Patienten mit ansonsten guter Lebenserwartung empfohlen, wenn sie eine symptomatische anhaltende ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern aufweisen oder wenn sie trotz leitliniengerechter medikamentöser Therapie symptomatisch bleiben und eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von persistierend < 35% haben (2). Die Daten für ICD-Verwendung bei HFrEF sind stärker für ischämische Kardiomyopathie als für nicht-ischämische Kardiomyopathie. Eine klinische Studie, die HFrEF-Patienten mit nichtischämischer Kardiomyopathie einschloss, zeigte keinen Mortalitätsvorteil durch prophylaktische (Primärprävention) ICD-Platzierung (14).
Kardiale Resynchronisationstherapie ist ein Schrittmachermodus, der die Kontraktion der linken Herzkammer durch gleichzeitige Stimulation der gegenüberliegenden Wand synchronisiert und so das Schlagvolumen verbessert. CRT kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz, einer linksventrikulären Ejektionsfraktion < 35% und einem erweiterten QRS-Komplex mit einem Linksschenkelblockmuster (> 0,15 Sekunden – je breiter der QRS, desto größer der potenzielle Nutzen) (2) die Symptome lindern und die Zahl der Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz verringern. Viele CRT-Geräte umfassen in ihrem Mechanismus auch eine ICD.
Ein implantierbares Gerät, das die invasive Hämodynamik (z. B. den Pulmonalarteriendruck) fernüberwacht, um die Therapie zu steuern, kann die Häufigkeit von Herzinsuffizienz-Exazerbationen und Hospitalisierungen bei ausgewählten Patienten reduzieren (4, 15).
Dauerhafte oder ambulante linksventrikuläre Herzunterstützungssysteme sind längerfristig implantierbare Pumpen, die die LV-Leistung verstärken. Sie werden häufig verwendet, um Patienten mit schwerer HF aufrechtzuerhalten, die auf eine Transplantation warten, und sie werden auch als "Zieltherapie" (d. h. als langfristige oder dauerhafte Lösung) bei einigen Patienten verwendet, die nicht für eine Transplantation geeignet sind.
Chirurgie und perkutane Verfahren
Ein chirurgisches Vorgehen kann angezeigt sein, wenn bestimmte Grunderkrankungen vorhanden sind. Operationen bei Patienten mit fortgeschrittener HF sollten in einem spezialisierten Zentrum durchgeführt werden.
Ein chirurgischer Verschluss von kongenitalen oder erworbenen intrakardialen Shunts kann kurativ sein.
Ein Koronararterien-Bypass (CABG) bei Patienten mit systolischer LV-Dysfunktion infolge einer koronaren Herzerkrankung und nachweislicher Myokardvitalität kann von Vorteil sein (1, 2); bei Patienten mit früherem Myokardinfarkt und nicht lebensfähigem Myokard ist die Wahrscheinlichkeit jedoch geringer, dass sie von einem Koronararterien-Bypass profitieren. Daher sollte die Entscheidung für eine Revaskularisation bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz und Mehrgefäß-Koronarerkrankung von Fall zu Fall getroffen werden.
Wenn die Herzinsuffizienz primär aufgrund einer Klappenkrankheit entsteht, sollte eine Klappenkorrektur oder ein Klappenersatz in Erwägung gezogen werden (1, 2). Patienten mit einer primären Mitralklappeninsuffizienz haben eine höhere Wahrscheinlichkeit von einer Klappenoperation zu profitieren als Patienten mit einer Mitralklappeninsuffizienz, die sekundär als Folge der Ventrikeldilatation entstanden ist und bei der die schlechte Myokardfunktion wahrscheinlich postoperativ bleibt. Ein chirurgischer Eingriff sollte vorzugsweise vorgenommen werden, bevor die myokardiale Dilatation und Schädigung irreversibel werden. Die perkutane Mitralklappenreparatur (auch Transkatheter-End-to-End-Reparatur [TEER] genannt), bei der ein Clip zur Annäherung des vorderen und hinteren Mitralblättchens eingesetzt wird, hat sich bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz trotz optimaler medizinischer Behandlung und mittelschwerer bis schwerer oder schwerer Mitralinsuffizienz bei erhaltener linksventrikulärer (LV) Größe (endsystolische Dimension ≤ 70 mm) als wirksam erwiesen, um Tod und Hospitalisierung bei Herzinsuffizienz zu reduzieren (16).
Herztransplantation ist die Behandlung der Wahl für Patienten < 70 Jahre mit schwerer, gegenüber der leitliniengerechten medikamentösen Therapie refraktärer Herzinsuffizienz (1, 2). Einige ältere Patienten mit ansonsten guter Gesundheit werden ebenfalls in Betracht gezogen, wenn sie andere Kriterien für eine Transplantation erfüllen.
Behandlung persistierender Symptome der Herzinsuffizienz
Die Behandlung muss möglicherweise angepasst werden, wenn Symptome trotz Behandlung persistieren. Ursachen und geeignete Maßnahmen umfassen:
Persistenz einer zugrunde liegenden Erkrankung (z. B. Hypertonie, Ischämie oder Infarkt, Herzklappenerkrankung) trotz Behandlung: Optimieren Sie die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung
Suboptimale Behandlung der Herzinsuffizienz: Eskalieren oder optimieren Sie das Herzinsuffizienz-Behandlungsschema
Medikamentennichtadhärenz: Adhärenzstrategien
Übermäßige Aufnahme von Natrium oder Alkohol über die Ernährung: Reduktion der Natriumzufuhr, der Alkoholzufuhr oder beider; bei Bedarf Überweisung an eine Ernährungsfachkraft oder einen Suchtspezialisten.
Vorhandensein einer nicht diagnostizierten Schilddrüsenerkrankung, einer Anämie oder einer hinzukommenden Arrhythmie (z. B. Vorhofflimmern mit schneller ventrikulärer Reaktion, intermittierende ventrikuläre Tachykardie): Testen und behandeln Sie nicht diagnostizierte Erkrankungen
Behandlung in der Terminalphase
Alle Patienten und Familienangehörigen sollten über das Fortschreiten der Krankheit und das Risiko eines plötzlichen kardialen Todes unterrichtet sein. Für manche Patienten ist es genauso wichtig, die Lebensqualität zu verbessern wie das Leben zu verlängern. Daher ist es wichtig, die Wünsche der Patienten hinsichtlich einer Wiederbelebung (z. B. endotracheale Intubation, kardiopulmonale Reanimation) zu kennen, wenn sich ihr Zustand verschlechtert, v. a. wenn eine schwere Herzinsuffizienz vorliegt.
Alle Patienten sollten darin bestärkt werden, dass ihre Symptome beseitigt werden können, sie sollten dazu aufgefordert werden, früh medizinische Hilfe aufzusuchen, wenn sich ihr Zustand erheblich verändert. Die Einbindung von Pharmazeuten, Pflegekräften, Sozialarbeitern und Geistlichen (sofern erwünscht), als Teil einesinterdisziplinären Teams oder Disease-Management-Programms, ist besonders inder Versorgung am Lebensende wichtig.
Literatur zur Behandlung
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e895–e1032, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001063
3. Shah SJ, Kitzman D, Borlaug B, et al: Phenotype-specific treatment of heart failure with preserved ejection fraction: A multiorgan roadmap. Circulation 134(1):73–90, 2016. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021884
4. Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, et al: 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 83(15):1444–1488, 2024. doi:10.1016/j.jacc.2023.12.024
5. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 371(11):993–1004, 2014. doi:10.1056/NEJMoa1409077
6. Solomon SD, McMurray JJ, Anand IS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 381:1609–1620, 2019. doi:10.1056/NEJMoa1908655
7. McMurray JJV, Jackson AM, Lam CSP, et al: Effects of Sacubitril-Valsartan Versus Valsartan in Women Compared With Men With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: Insights From PARAGON-HF. Circulation 141(5):338–351, 2020. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044491
8. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al: Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 370(15):1383–1392, 2014. doi:10.1056/NEJMoa1313731
9. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al: Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 381(21):1995–2008, 2019. doi:10.1056/NEJMoa191130
10. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 385(16):1451–1461, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2107038
11. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al: Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 376(9744):875–885, 2010. doi:10.1016/S0140-6736(10)61198-1
12. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al: Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 382(20):1883–1893, 2020. doi:10.1056/NEJMoa1915928
13. Kittleson MM, Panjrath GS, Amancherla K, et al: 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 81(18):1835–1878, 2023. doi:10.1016/j.jacc.2023.03.393
14. Kober L, Thune JJ, Nielsen JC, et al: Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 375(13):1221–2130, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1608029
15. Clephas PRD, Radhoe SP, Boersma E, et al: Efficacy of pulmonary artery pressure monitoring in patients with chronic heart failure: a meta-analysis of three randomized controlled trials. Eur Heart J 44(37):3658–3668, 2023. doi:10.1093/eurheartj/ehad346
16. Stone GW, Lindenfield J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 379(24):2307–2318, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806640
Prognose für chronische Herzinsuffizienz
Die Herzinsuffizienz verschlechtert sich üblicherweise schrittweise, unterbrochen von Schüben mit schwerer Dekompensation, und führt schließlich zum Tod. Der Verlauf kann durch moderne Behandlungsmethoden jedoch verzögert werden. Der Tod kann jedoch auch plötzlich und unerwartet ohne vorherige Verschlechterung der Symptome eintreten. Die Gesamt‑1‑Jahres‑Mortalität bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz beträgt etwa 7–14 % (1, 2, 3).
Zu den spezifischen Faktoren, die auf eine schlechte Prognose hindeuten, gehören ein höheres Alter bei der Diagnose, männliches Geschlecht, Symptome der New York Heart Association Klasse III oder IV, eine Ejektionsfraktion < 30 %, häufige oder kürzliche Krankenhausaufenthalte, das Vorliegen einer chronischen Nieren-, Lungen- oder Atemwegserkrankung, Diabetes, niedrigere Werte der Belastungstoleranz (wie maximale Sauerstoffaufnahme oder 6-Minuten-Gehstrecke), erhöhte Natriuretische Peptidwerte und Hyponatriämie (4, 5, 6).
Natriuretisches Peptid vom B-Typ (B = brain) (BNP), N-terminales Pro-Brain Natriuretisches Peptid (NTproBNP) und Risikoscores wie Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) Risk Score und Seattle Heart Failure model, sind hilfreich, um die Prognose bei Patienten mit Herzinsuffizienz als Gesamtgruppe vorherzusagen, auch wenn es erhebliche Unterschiede im Überleben der einzelnen Patienten gibt (7, 8).
Literatur zur Prognose
1. Crespo-Leiro MG, Anker SD, Maggioni AP, et al. European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry (ESC-HF-LT): 1-year follow-up outcomes and differences across regions [published correction appears in Eur J Heart Fail. 2017 Mar;19(3):438. doi: 10.1002/ejhf.772]. Eur J Heart Fail. 2016;18(6):613-625. doi:10.1002/ejhf.566
2. Jones NR, Roalfe AK, Adoki I, Hobbs FDR, Taylor CJ. Survival of patients with chronic heart failure in the community: a systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2019;21(11):1306-1325. doi:10.1002/ejhf.1594
3. Pongiglione B, Torbica A, Gale CP, Tavazzi L, Vardas P, Maggioni AP. Patient, hospital and country-level risk factors of all-cause mortality among patients with chronic heart failure: Prospective international cohort study. PLoS One. 2021;16(5):e0250931. Published 2021 May 10. doi:10.1371/journal.pone.0250931
4. Hollenberg SM, Warner Stevenson L, Ahmad T, et al. 2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 7;75(1):132. doi: 10.1016/j.jacc.2019.11.020]. J Am Coll Cardiol. 2019;74(15):1966-2011. doi:10.1016/j.jacc.2019.08.001
5. Peura JL, Colvin-Adams M, Francis GS, et al. Recommendations for the use of mechanical circulatory support: device strategies and patient selection: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;126(22):2648-2667. doi:10.1161/CIR.0b013e3182769a54
6. Pocock SJ, Wang D, Pfeffer MA, et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2006;27(1):65-75. doi:10.1093/eurheartj/ehi555
7. Rich JD, Burns J, Freed BH, Maurer MS, Burkhoff D, Shah SJ. Meta-Analysis Global Group in Chronic (MAGGIC) Heart Failure Risk Score: Validation of a Simple Tool for the Prediction of Morbidity and Mortality in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2018;7(20):e009594. doi:10.1161/JAHA.118.009594
8. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation. 2006;113(11):1424-1433. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.584102
Wichtige Punkte
Chronische Herzinsuffizienz betrifft über 6 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten.
Chronische Herzinsuffizienz wird anhand struktureller und funktioneller Anomalien sowie des Vorhandenseins und Schweregrades der Symptome klassifiziert.
Die medikamentöse Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion umfasst vier wichtige Wirkstoffklassen: Betablocker, Renin-Angiotensin-System-Neprilysin-Antagonisten, Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Hemmer (SGLT2-Hemmer) sowie Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten.
Multidisziplinäre Versorgung und Lebensstiländerungen sind wesentliche Bestandteile der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz.
Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren und kardiale Resynchronisationstherapie werden bei ausgewählten Patienten eingesetzt.
