Jede Herzklappe kann stenotisch oder insuffizient werden (auch als regurgitant oder inkompetent bezeichnet) und hämodynamische Veränderungen verursachen, lange bevor Symptome auftreten. Je nachdem, welche Klappe betroffen ist, sind Dyspnoe, Müdigkeit und periphere Ödeme die häufigsten Symptome. Am häufigsten entstehen Klappenstenosen oder -insuffizienzen einzeln an individuellen Klappen, es können aber auch mehrere Klappenkrankheiten gleichzeitig vorhanden sein und eine einzelne Klappe kann sowohl stenotisch als auch insuffizient sein.
Herzklappenerkrankungen umfassen:
Aortenklappeninsuffizienz: Unvollständiger Verschluss der Aortenklappe, der zu einem Blutrückfluss aus der Aorta in den linken Ventrikel während der Diastole führt.
Aortenklappenstenose: Verengung oder eingeschränkte Öffnung der Aortenklappe, die den normalen Blutfluss vom linken Ventrikel in die aufsteigende Aorta während der Systole behindert
Mitralklappeninsuffizienz: Unvollständiger Verschluss der Mitralklappe, der einen Rückfluss von Blut vom linken Ventrikel (LV) in den linken Vorhof während der Systole verursacht
Mitralklappenprolaps: Vorwölbung der Mitralklappensegel in den linken Vorhof während der Systole.
Mitralstenose: Verengung der Mitralöffnung, die den normalen Blutfluss vom linken Vorhof in den linken Ventrikel während der Diastole behindert
Pulmonalklappeninsuffizienz: Unvollständiger Verschluss der Pulmonalklappe, der einen Rückfluss des Blutes aus der Pulmonalarterie in die rechte Herzkammer während der Diastole verursacht
Pulmonalklappenstenose: Verengung oder eingeschränkte Öffnung des pulmonalen Ausflusstrakts oder der Klappe, die eine Behinderung des normalen Blutflusses vom rechten Ventrikel zur Pulmonalarterie während der Systole verursacht
Trikuspidalinsuffizienz: Unvollständiger Verschluss der Trikuspidalklappe, der einen Rückfluss von Blut aus dem rechten Ventrikel in den rechten Vorhof während der Systole verursacht
Trikuspidalklappenstenose: Verengung der Trikuspidalklappenöffnung, die den normalen Blutfluss vom rechten Vorhof zum rechten Ventrikel während der Diastole behindert
Historisch war die Diagnose von Klappenerkrankungen durch Beobachtung, Palpation und Auskultation eine Herausforderung – insbesondere für weniger erfahrene Kliniker (1). Heute, ergänzt durch die körperliche Untersuchung, ermöglicht die Echokardiographie (Herzultraschall), manchmal auch mit tragbaren Geräten, eine deutlich einfachere Diagnosestellung. Zweidimensionale und dreidimensionale Untersuchungen zeigen die Anatomie der Herzklappen und die Bewegung der Klappensegel. Durch Doppler-Echokardiographie können Druckgradienten und Durchblutung bewertet werden. Die Bewertung umfasst zusätzlich ein EKG (um Herzrhythmus und Kammerveränderungen festzustellen) und einen Röntgenthorax (um Kammerveränderungen, Lungenstauung und andere Lungenpathologien festzustellen).
Allgemeiner Hinweis
1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.
Behandlung von Herzklappenkrankheiten
Valvuloplastie (Klappenrekonstruktion, auch Valvotomie genannt) oder Klappenersatz
Bei einer Klappenläsion ist häufig nur die periodische Beobachtung nötig, ohne aktive Behandlung für viele Jahre. Im Allgemeinen verändern weder Lebensstilveränderungen noch Medikamente die natürliche Anamnese von Klappenläsionen. Eine Intervention ist in der Regel angezeigt, wenn eine mittelschwere oder schwere Klappenläsion Symptome oder eine kardiale Dysfunktion verursacht. Da die Patienten die Symptome aufgrund ihres langsamen Einsetzens eventuell nicht erkennen, nutzen viele Kliniker Belastungstests, um das Monitoring der Patienten zu unterstützen.
Der Eingriff kann eine Valvuloplastie (Klappenrekonstruktion) oder einen Klappenersatz umfassen, die perkutan oder chirurgisch durchgeführt werden können. Die Untersuchung verschiedener Herzklappeninterventionen, einschließlich des perkutanen Herzklappenersatzes, hat zu einer zunehmenden Anzahl von Behandlungsoptionen und Erkenntnissen darüber geführt, wie die richtige Wahl getroffen werden kann. Die zunehmende Komplexität erfordert ein multidisziplinäres Herzklappen-Team, das sich aus Chirurgen, Kardiologen und anderen Spezialisten zusammensetzt, um zu entscheiden, welcher Eingriff für einen bestimmten Patienten am besten geeignet ist.
Wenn eine koronaren Bypass-Operation durchgeführt wird, ist es üblich, alle mittelschweren oder schweren Klappenläsionen, auch wenn asymptomatisch, chirurgisch zu behandeln (während derselben Operation).
Endokarditisprophylaxe ist angezeigt, wenn eine Vorgeschichte der Endokarditis vorliegt, oder bei Patienten mit prothetischen Herzklappen.
Wahl der Herzklappenprothese
Zwei Arten von Klappenprothesen werden verwendet:
Biologische Prothese (vom Schwein, vom Rind oder Homograft)
Mechanisch (künstlich hergestellt)
Beide Typen haben ähnliche Überlebensraten und Ventilthromboseraten. Mechanische Prothesen weisen eine höhere Rate an Blutungskomplikationen auf, und bei Bioprothesen ist ein erneuter Eingriff wahrscheinlicher, da sie sich schneller abnutzen als mechanische Klappen.
EIN mechanisches Ventil wird normalerweise (1) bei Patienten verwendet, die nicht erwägen, schwanger zu werden und die eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllen:
Sie nehmen bereits einen Vitamin-K-Antagonisten (z. B. für Vorhofflimmern) und haften gut an der Therapie
Unter 50 Jahren (für Aortenklappe)
Unter 65 Jahren (für Mitralklappe)
A bioprothetische Klappe wird empfohlen, um die Aortenklappe bei Patienten > 65 Jahre zu ersetzen. Für Patienten im Alter von 50 bis 65 Jahren sind die Empfehlungen nur Richtwerte, da die Präferenzen der Patienten abweichen können, insbesondere je nachdem, wie sie Blutungskomplikationen und die Notwendigkeit einer erneuten Intervention einschätzen.
Antikoagulation bei Patienten mit prothetischen Herzklappen oder nativer Herzklappenerkrankung
Eine Antikoagulation ist indiziert zur Vermeidung von Thromboembolien nach Herzklappenersatz sowie bei Patienten mit Vorhofflimmern oder anderen Indikationen für eine Antikoagulation. Dauer und Art der Medikation variieren je nach Typ der prothetischen Klappe bzw. der betroffenen nativen Herzklappe sowie dem Vorliegen eines zugrunde liegenden Vorhofflimmerns.
Antikoagulation für Patienten mit prothetischen Herzklappen
Mechanische Klappe: Eine lebenslange Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) ist gemäß den nachstehenden Zielwerten für die International Normalized Ratio [INR] erforderlich.
Bioprothetische Klappe: eine lebenslange Einnahme von Aspirin wird empfohlen (bei jenen mit geringem Blutungsrisiko kann zunächst für 3 bis 6 Monate eine Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) erfolgen, bevor auf Aspirin umgestellt wird).
Transkatheter-Aortenklappe: Lebenslange Einnahme von Aspirin ist erforderlich. Bei Patienten mit erhöhtem Thromboserisiko kann für 3 bis 6 Monate nach der Implantation die zusätzliche Gabe von Clopidogrel oder eines VKA (INR-Zielwert 2,5) erwogen werden.
Bioprothetische Herzklappe (einschließlich Transkatheter) bei Patienten mit Vorhofflimmern: Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) sind gegenüber VKA vorzuziehen, es sei denn, während der Einnahme eines DOAK ist eine Thromboembolie aufgetreten. (siehe auch Thromboembolieprophylaxe (1, 2, 3).
DOAK (auch als orale Antikoagulanzien ohne Vitamin-K-Antagonisten oder NOAK bezeichnet) sind bei mechanischen Herzklappen unwirksam und sollten nicht angewendet werden.
Der Ziel-INR für die meisten modernen mechanischen Bileaflet-Prothesen liegt bei 2,5 und erhöht sich auf 3,0, wenn eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist:
Vorhofflimmern
Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) < 35%
Mitral- oder Trikuspidalstellung
Frühere Thromboembolie
Patienten, die ihre INR selbst überwachen oder sich an spezielle Antikoagulationskliniken wenden, haben weniger Schwankungen in ihrer INR und weniger unerwünschte Ereignisse.
Wenn Patienten trotz einer ausreichenden INR eine Thromboembolie haben, ziehen Sie die Zugabe einer niedrigen Dosis Aspirin in Betracht.
Wenn die VKA-Behandlung unterbrochen wird, ist eine Überbrückung mit unfraktioniertem Heparin mit niedrigem Molekulargewicht angezeigt, außer bei Patienten mit einem mechanischen Aortenklappenersatz (Bileaflet) und ohne andere Risikofaktoren für Thrombosen (vorheriger Thromboembolismus, Vorhofflimmern, LVEF < 35% > 1 mechanisches Ventil, 1).
Frauen, die einen Herzklappenersatz benötigen und eine Schwangerschaft planen, müssen das teratogene Risiko von Warfarin bei mechanischen Klappen gegen das Risiko einer beschleunigten Klappendegeneration bei bioprothetischen Herzklappen abwägen. Die teratogenen Risiken können durch die Verwendung von Heparin anstelle von Warfarin in den ersten 12 Wochen und den letzten 2 Wochen der Schwangerschaft verringert werden, aber das Management ist schwierig, es kommt häufiger zu Komplikationen, und vor der Operation ist eine sorgfältige Diskussion erforderlich.
Tipps und Risiken
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Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern und nativer Herzklappenerkrankung
Patienten mit rheumatischer Mitralstenose sollten eine Antikoagulation mit einem VKA erhalten.
Für Patienten mit anderen nativen Herzklappenerkrankungen sind DOAK eine Alternative zu VKA und können bei bestimmten Patientengruppen vorzuziehen sein, wobei die Empfehlungen je nach der betroffenen Herzklappe und dem CHA2DS2-VASc-Score variieren (siehe auch Thromboembolieprophylaxe) (1, 3).
Nachsorge von Herzklappenprothesen
Die Nachsorge von Herzklappenprothesen wird durch ein frühes postoperatives transthorakales Echokardiogramm (TTE) sowie durch die Orientierung an normalen echokardiographischen Parametern (z. B. transvalvuläre Gradienten) entsprechend Typ, Größe und Position der Prothese des Patienten erleichtert. Wenn die postoperative Ausgangsuntersuchung zufriedenstellend ist und keine klinischen Veränderungen im Intervall aufgetreten sind, ist für mechanische Klappen keine Routine-TTE erforderlich. Bei Patienten mit bioprothetischen Klappen sollte nach 5 und 10 Jahren und dann jährlich eine TTE durchgeführt werden. Bei Patienten mit Transkatheter-Aortenklappenprothesen sollte jährlich eine TTE durchgeführt werden, da die langfristige Haltbarkeit dieser Prothesen nicht gesichert ist.
Eine Thrombusbildung auf bioprothetischen Klappen kann eine hämodynamische Verschlechterung verursachen. Die Thrombusbildung ist schwer zu diagnostizieren; neben der TTE sind häufig eine Computertomographie (CT) und eine transösophageale Echokardiographie (TEE) erforderlich. Die Thrombusbildung sollte von anderen Ursachen der Klappenstenose unterschieden werden, da der Vitamin-K-Antagonismus in der Regel zu einer Entlastung der durch die Thrombusbildung verursachten Obstruktion führt.
Literatur zur Behandlung
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
2. Selvaraj V, Khan MS, Mufarrih SH, et al: Meta-Analysis Assessing Efficacy and Safety of Vitamin K Antagonists Versus Direct Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol 201:260–267, 2023. doi:10.1016/j.amjcard.2023.06.049
3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [published correction appears in Eur Heart J.2022 Jun 1;43(21):2022. doi: 10.1093/eurheartj/ehac051]. Eur Heart J. 43(7):561–632, 2022. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
