Jede Herzklappe kann stenotisch oder insuffizient werden (auch als regurgitant oder inkompetent bezeichnet) und hämodynamische Veränderungen verursachen, lange bevor Symptome auftreten. Je nachdem, welche Klappe betroffen ist, sind Dyspnoe, Müdigkeit und periphere Ödeme die häufigsten Symptome. Am häufigsten entstehen Klappenstenosen oder -insuffizienzen einzeln an individuellen Klappen, es können aber auch mehrere Klappenkrankheiten gleichzeitig vorhanden sein und eine einzelne Klappe kann sowohl stenotisch als auch insuffizient sein.
Herzklappenerkrankungen umfassen
Aortenklappenregurgitation: Insuffizienz der Aortenklappe, die zu einem Blutrückfluss aus der Aorta in den linken Ventrikel während der Diastole führt.
Die Aortenklappenstenose: (AS) Einengung der Aortenklappe, die zur Behinderung des systolischen Blutflusses aus dem LV in die aszendierende Aorta führt.
Mitralklappenregurgitation: Insuffizienz der Mitralklappe, die einen Blutfluss vom LV in den linken Vorhof während der ventrikulären Systole verursacht.
DieMitralklappenstenose:Einengung der Mitralklappenöffnung, die den Einstrom des Blutes vom LA in den LV behindert.
Mitralklappenprolaps: Vorwölbung der Mitralklappensegel in den linken Vorhof während der Systole.
Pulmonalklappenregurgitation:Insuffizienz der Pulmonalklappe, die einen Rückstrom des Blutes aus der Pulmonalarterie in den RV während der Diastole verursacht.
Die Pulmonalklappenstenose: Einengung des pulmonalen Ausflusstraktes, die zu einer Blutstrombehinderung vom RV in die Pulmonalarterie während der Systole führt.
Die Trikuspidalinsuffizienz: Schlussunfähigkeit der Trikuspidalklappe und führt zum Blutfluss aus dem RV in den RA während der Systole.
Die Trikuspidalklappenstenose: Einengung der Trikuspidalklappenöffnung, die den Blutfluss vom RA in den RV behindert.
Historisch gesehen, war die Diagnose von Herzklappenerkrankungen durch Beobachtung, Palpation und Auskultation ein harter Test für aufstrebende Ärzte (1). Heute, mit der körperlichen Untersuchung ergänzt durch Herzultraschall (einschließlich manchmal tragbarer Ultraschalluntersuchung durch den untersuchenden Arzt), ist die Diagnose vergleichsweise einfach. Die Anatomie wird in standardmäßigen, zweidimensionalen Untersuchungen ersichtlich. Durch Doppler-Echokardiographie können Druckgradienten und Durchblutung bewertet werden. Die Bewertung umfasst zusätzlich ein EKG (um Herzrhythmus and Kammerveränderungen festzustellen) und einen Röntgenthorax (um Kammerveränderungen, Lungenstauung und andere Lungenpathologien festzustellen).
Allgemeiner Hinweis
1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.
Behandlung von Herzklappenkrankheiten
Valvuloplastie oder Herzklappenersatz
Bei einer Klappenläsion ist häufig nur die periodische Beobachtung nötig, ohne aktive Behandlung für viele Jahre. Im Allgemeinen verändern weder Lebensstilveränderungen noch Medikamente die natürliche Anamnese von Klappenläsionen. Eine Intervention ist in der Regel nur angezeigt, wenn eine mittelschwerer oder schwere Klappenläsion Symptome oder eine kardiale Dysfunktion verursacht. Da die Patienten die Symptome aufgrund ihres langsamen Einsetzens eventuell nicht erkennen, nutzen viele Kliniker Belastungstests, um das Monitoring der Patienten zu unterstützen.
Der Eingriff kann eine Valvuloplastie, die Rekonstruktion oder den Ersatz einer Herzklappe umfassen. Alles kann entweder perkutan oder chirurgisch durchgeführt werden. Valvuläre Erkrankungen sind derzeit Gegenstand intensiver Forschung, um perkutanen Klappenersatz zu entwickeln. Darüber hinaus werden randomisierte, kontrollierte Studien verschiedener valvulärer Interventionen durchgeführt. Das Ergebnis für die Patienten sind eine zunehmende Anzahl von therapeutischen Optionen und bessere Belege dafür, wie man eine wählen sollte. Die zunehmende Komplexität erfordert ein multidisziplinäres Herzklappen-Team, das sich aus Chirurgen, Kardiologen und anderen Spezialisten zusammensetzt, um zu entscheiden, welcher Eingriff für einen bestimmten Patienten am besten geeignet ist.
Wenn eine koronaren Bypass-Operation durchgeführt wird, ist es üblich, alle mittelschweren oder schweren Klappenläsionen, auch wenn asymptomatisch, chirurgisch zu behandeln (während derselben Operation).
Endokarditisprophylaxe ist angezeigt, wenn eine Vorgeschichte der Endokarditis vorliegt, oder bei Patienten mit prothetischen Herzklappen.
Wahl der Herzklappenprothese
Zwei Arten von Klappenprothesen werden verwendet:
Bioprothetisch (aus Gewebe vom Schwein oder Rind)
Mechanisch (künstlich hergestellt)
Beide Typen haben ähnliche Überlebensraten und Ventilthromboseraten. Mechanische Prothesen weisen eine höhere Rate an Blutungskomplikationen auf, und bei Bioprothesen ist ein erneuter Eingriff wahrscheinlicher, da sie sich schneller abnutzen als mechanische Klappen.
EIN mechanisches Ventil wird normalerweise (1) bei Patienten verwendet, die nicht erwägen, schwanger zu werden und die eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllen:
Sie nehmen bereits einen Vitamin-K-Antagonisten (z. B. für Vorhofflimmern) und haften gut an der Therapie
Unter 50 Jahren (für Aortenklappe)
Unter 65 Jahren (für Mitralklappe)
A bioprothetische Klappe wird empfohlen, um die Aortenklappe bei Patienten > 65 Jahre zu ersetzen. Für Patienten im Alter von 50 bis 65 Jahren sind die Empfehlungen nur Richtwerte, da die Präferenzen der Patienten abweichen können, insbesondere je nachdem, wie sie Blutungskomplikationen und die Notwendigkeit einer erneuten Intervention einschätzen.
Antikoagulation für Patienten mit einer prothetischen Herzklappe
Eine Antikoagulation ist erforderlich, um Thromboembolien zu verhindern. Die Dauer und der Medikamenteneinsatz variieren je nach Art der Prothese.
Mechanische Klappe: Eine lebenslange Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) ist gemäß den nachstehenden Zielwerten für die International Normalized Ratio [INR] erfordelich.
Bioprothese: lebenslange Einnahme von Aspirin ist erforderlich (bei geringem Blutungsrisiko kann eine 3- bis 6-monatige Antikoagulation mit einem VKA erfolgen, bevor auf Aspirin umgestellt wird).
Transkatheter-Aortenklappe: Lebenslange Einnahme von Aspirin ist erforderlich. Bei Patienten mit erhöhtem Thromboserisiko kann für 3 bis 6 Monate nach der Implantation die zusätzliche Gabe von Clopidogrel oder eines VKA (INR-Zielwert 2,5) erwogen werden.
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAC) sind bei den oben genannten Indikationen unwirksam und sollten nicht verwendet werden.
Der Ziel-INR für die meisten modernen mechanischen Bileaflet-Prothesen liegt bei 2,5 und erhöht sich auf 3,0, wenn eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist:
Vorhofflimmern
Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) < 35%
Mitral- oder Trikuspidalstellung
Frühere Thromboembolie
Patienten, die ihre INR selbst überwachen oder sich an spezielle Antikoagulationskliniken wenden, haben weniger Schwankungen in ihrer INR und weniger unerwünschte Ereignisse.
Wenn Patienten trotz einer ausreichenden INR eine Thromboembolie haben, ziehen Sie die Zugabe einer niedrigen Dosis Aspirin in Betracht.
Wenn die VKA-Behandlung unterbrochen wird, ist eine Überbrückung mit unfraktioniertem Heparin mit niedrigem Molekulargewicht angezeigt, außer bei Patienten mit einem mechanischen Aortenklappenersatz (Bileaflet) und ohne andere Risikofaktoren für Thrombosen (vorheriger Thromboembolismus, Vorhofflimmern, LVEF < 35% > 1 mechanisches Ventil, 1).
Tipps und Risiken
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Frauen im gebärfähigen Alter, die einen Klappenersatz benötigen und planen schwanger zu werden, müssen das teratogene Risiko aufgrund der Antikoagulation mit Marcumar bei der mechanischen Klappe gegen die beschleunigte Klappendegeneration von Bioprothesen abwägen. Die teratogenen Risiken können durch die Verwendung von Heparin anstelle von Warfarin in den ersten 12 Wochen und den letzten 2 Wochen der Schwangerschaft verringert werden, aber das Management ist schwierig, es kommt häufiger zu Komplikationen, und vor der Operation ist eine sorgfältige Diskussion erforderlich.
Nachsorge von Herzklappenprothesen
Die Nachsorge von Klappenprothesen wird durch ein frühes postoperatives transthorakales Echokardiogramm (TTE) und durch den Hinweis auf normale echokardiographische Parameter (z. B. transvalvuläre Gradienten) für den Prothesentyp und die Größe des Patienten erleichtert. Wenn die postoperative Ausgangsuntersuchung zufriedenstellend ist und keine klinischen Veränderungen im Intervall aufgetreten sind, ist für mechanische Klappen keine Routine-TTE erforderlich. Bei Patienten mit bioprothetischen Klappen sollte nach 5 und 10 Jahren und dann jährlich eine TTE durchgeführt werden. Bei Patienten mit Transkatheter-Aortenklappenprothesen sollte jährlich eine TTE durchgeführt werden, da die langfristige Haltbarkeit dieser Prothesen noch nicht gesichert ist.
Eine Thrombusbildung auf bioprothetischen Klappen kann eine hämodynamische Verschlechterung verursachen. Die Thrombusbildung ist schwer zu diagnostizieren; neben der TTE sind häufig eine CT und eine transösophageale Echokardiographie (TEE) erforderlich. Die Thrombusbildung sollte von anderen Ursachen der Klappenstenose unterschieden werden, da der Vitamin-K-Antagonismus in der Regel zu einer Entlastung der durch die Thrombusbildung verursachten Obstruktion führt.
Literatur zur Therapie
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932