Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Medikamente bei Herzinsuffizienz

Von

Sanjiv J. Shah

, MD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
Zur Patientenaufklärung hier klicken.

Die medikamentöse Behandlung von Herzinsuffizienz beinhaltet

  • Verbesserung der Symptome: Diuretika, Nitrate oder Herzglykoside.

  • Langfristige Behandlung und verbessertes Überleben: ACE-Hemmer, Beta-Blocker, Aldosteron-Antagonisten, Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARBs) oder Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Hemmer (ARNIs).

Die Wahl des Medikaments hängt von der Art der Herzinsuffizienz und den individuellen Eigenschaften des Patienten ab. Die gängigste Klassifikation der derzeit verwendeten Herzinsuffizienz stratifiziert Patienten in

Bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) wurden alle diese Medikamentenklassen untersucht und haben einen Nutzen für das Langzeitmanagement gezeigt.

Bei Herzinsuffizienz mit konservierter Ejektionsfraktion (HFpEF) wurden weniger Medikamente ausreichend untersucht. Jedoch werden ACE-Hemmer, ARBs, und Beta-Blocker in der Regel verwendet, um HFpEF zu behandeln. ARNIs werden derzeit untersucht. Randomisierte, kontrollierte Studien deuten darauf hin, dass Aldosteron-Antagonisten vorteilhaft sind, aber Nitrate wahrscheinlich nicht. Bei Patienten mit schwerer HFpEF kann die Senkung der Herzfrequenz (z. B. mit einem Betablocker) die Symptome verschlimmern, da sie aufgrund einer schweren diastolischen Dysfunktion ein relativ festes Schlagvolumen haben. Bei diesen Patienten ist das Herzzeitvolumen (CO) von der Herzfrequenz abhängig, und eine Senkung der Herzfrequenz kann somit CO in Ruhe und/oder mit Anstrengung verringern.

Bei Patienten mit einer hypertrophen Kardiomyopathie sind Herzglykoside nicht wirksam und können gefährlich sein.

Alle Patienten sollten klare und eindeutige Informationen über ihre Medikamente erhalten, darunter Informationen über die Bedeutung einer rechtzeitigen Erneuerung des Rezeptes und der Therapietreue, wie man Nebenwirkungen erkennt, und wann sie ihren Arzt kontaktieren sollen.

(Siehe auch Herzfehler.)

Diuretika

Diuretika werden allen Patienten mit HF (unabhängig von der zugrunde liegenden Ejektionsfraktion) verabreicht, die eine aktuelle oder frühere Volumenüberlastung aufweisen; die Dosis wird auf die niedrigste Dosis eingestellt, die das Gewicht stabilisiert und die Symptome lindert.

Schleifendiuretika sollten zunächst zur Kontrolle der Volumenüberlastung verwendet werden, aber ihre Dosis sollte nach Möglichkeit zugunsten von Aldosteronantagonisten reduziert werden .

Zu den üblicherweise verwendeten Schleifendiuretika gehören Furosemid, Bumetanid und Torsemid. Die Anfangsdosis dieser Medikamente hängt davon ab, ob der Patient zuvor Schleifendiuretika erhalten hat. Übliche Anfangsdosen sind: Furosemid 20 bis 40 mg p. o. einmal/Tag oder zweimal täglich, Bumetanid 0,5 bis 1,0 mg p. o. einmal/Tag und Torsemid 10 bis 20 mg p. o. einmal/Tag. Bei Bedarf können Schleifendiuretika bis zu Dosen von 120 mg Furosemid, Bietanid 2 mg p. o. 2-mal täglich und 2 mg Torsemid 40 mg p. o. basierend auf der Reaktion und der Nierenfunktion titriert werden. Bumetanid und Torsemid haben eine bessere Bioverfügbarkeit als Furosemid. Wenn Patienten zwischen verschiedenen Schleifendiuretika gewechselt werden, sollten diese in äquivalenten Dosen gegeben werden. Furosemid 40 mg entspricht Bumetanid 1 mg und beide entsprechen 20 mg Torsemid.

In refraktären Fällen können IV-Schleifendiuretika oder Metolazon 2,5 bis 10 mg p. o. für den additiven Effekt verwendet werden. EIne i.v. Infusion mit Furosemid (5 bis 10 mg/Stunde) oder anderen Schleifendiuretika kann bei ausgewählten Patienten mit schwerem Ödem hilfreich sein. Eine Bolusdosis von Schleifendiuretikum sollte vor Beginn einer IV-Infusion und vor jeder Erhöhung der Infusionsrate verabreicht werden.

Schleifendiuretika (v. a. wenn sie mit Metazolon kombiniert werden) können eine Hypovolämie mit Hypotonie, eine Hyponaträmie, Hypomagnesämie und eine schwere Hypokalämie verursachen. Die akut benötigte Dosis von Diuretika kann in der Regel schrittweise verringert werden. Ziel dabei ist die geringste Dosis, bei der das Gewicht konstant bleibt und die Symptome kontrolliert werden. Wenn sich die Herzinsuffizienz verbessert, kann die Gabe des Diuretikums gestoppt werden, wenn andere Medikamente die Herzfunktion verbessern und die Symptome der Herzinsuffizienz erleichtern. Wenn Diuretika in größeren Dosen als nötig verabreicht werden, senkt dies das HZV, beeinträchtigt die Nierenfunktion, verursacht Hypokalämie und erhöht die Sterblichkeit. Die Serumelektrolyte und Nierenfunktion werden überwacht, zunächst täglich (wenn die Diuretika i.v. gegeben werden) und nachfolgend nach Bedarf, besonders bei Dosiserhöhung.

Ein Aldosteron-Antagonist, entweder Spironolacton oder Eplerenon, sollte frühzeitig hinzugefügt werden, um die kaliumverlierende Wirkung von höher dosierten Schleifendiuretika auszugleichen. Daraus kann Hyperkaliämie resultieren, vor allem wenn zusätzlich ACE-Hemmer oder ARBs genommen werden. Daher müssen auch die Elektrolyte überwacht werden, vor allem während einer dehydrierenden Krankheit, die Nierenfunktionsstörungen verursachen könnte. Diese Medikamente können besonders vorteilhaft bei chronischem rechtsventrikuläres Versagen sein, bei dem durch eine hepatische Stauung die Aldosteronspiegel aufgrund des reduzierten Metabolismus ansteigen. Um das Risiko einer Hyperkaliämie zu reduzieren, sollten Aldosteronantagonisten im Allgemeinen nur Patienten verabreicht werden, deren Kaliumspiegel <5,0 mEq/l, Serumkreatinin < 2,5 mg/dl und GFR> 30 ml/min/1,73 m ist2. Außerdem sollte beachtet werden, dass die äquivalente Dosis von Eplerenon doppelt so hoch ist wie die von Spironolacton (d. h. Spironolacton 25 mg = Eplerenon 50 mg).

Thiaziddiuretika werden normalerweise nicht allein verwendet, es sei denn, sie werden zur Behandlung von Bluthochdruck verabreicht; ein Thiaziddiuretikum kann jedoch einem Schleifendiuretikum zur zusätzlichen Diurese und zur Verringerung der Schleifendiuretikadosis zugesetzt werden. Hydrochlorothiazid, Metolazon und Chlorthalidon können auf diese Weise verwendet werden.

Zuverlässigen Patienten wird beigebracht, wie sie zusätzliche Diuretikadosen einnehmen, wenn das Gewicht oder die peripheren Ödeme zunehmen. Sie sollten aber sofort medizinische Hilfe in Anspruch nehmen, wenn die Gewichtszunahme weiterbesteht.

Vasopressin (antidiuretisches Hormon)- Rezeptorantagonisten werden nicht häufig verwendet, obwohl sie bei schwerer refraktärer Hyponatriämie bei Patienten mit HF hilfreich sein können.

ACE-Hemmer

Alle Patienten mit HFrEF erhalten orale ACE-Hemmer, wenn keine Kontraindikationen vorliegen (z. B. Plasmacreatinin > 2,8 mg/dl [> 250 μmol/l], bilaterale Nierenarterienstenose, Nierenarterienstenose in einer Einzelniere oder Angioödem infolge eines ACE-Hemmers in der Anamnese).

ACE-Hemmer reduzieren die Bildung von Angiotensin II und den Abbau von Bradykinin, beides Mediatoren, die das sympathische Nervensystem, die endotheliale Funktion, den Gefäßtonus und die Herzleistung beeinflussen. Zu den hämodynamischen Wirkungen gehören eine arterielle und venöse Vasodilatation, eine anhaltende Abnahme der LV-Füllungsdrücke in Ruhe und bei Belastung, ein verminderter systemischer Gefäßwiderstand und vorteilhafte Wirkungen auf das ventrikuläre Remodelling. ACE-Hemmer verlängern das Überleben und reduzieren die Anzahl von Krankenhausaufenthalten. Bei Patienten mit Atherosklerose und Gefäßerkrankungen reduzieren diese Medikamente das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall. Bei Patienten mit Diabetes mellitus verzögern sie den Beginn der Nephropathie. Daher können ACE-Hemmer bei Patienten mit diastolischer Dysfunktion und bei jeder dieser Begleitkrankheiten eingesetzt werden.

Die initiale Dosis sollte üblicherweise niedrig sein (meistens ein Viertel bis die Hälfte der Zieldosis in Abhängigkeit vom Blutdruck und von der Nierenfunktion); die Dosis wird schrittweise über acht Wochen erhöht, wie es toleriert wird, und dann unbegrenzt weitergeführt. Übliche Zieldosierungen repräsentativer Substanzen sind: Enalapril 10–20 mg 2-mal täglich, Lisinopril 20–30 mg/Tag und Ramipril 5 mg 2-mal täglich. Viele weitere Substanzen können eingesetzt werden.

Wenn die hypotensive Wirkung (deutlicher bei Patienten mit Hyponaträmie oder Volumendefizit) zu Schwierigkeiten führt, können diese oft durch das Beenden der Einnahme anderer blutdrucksenkender Medikamente, die Reduktion der begleitenden Diuretikadosierung, den Einsatz lang wirkender ACE-Hemmer (z. B. Perindopril) oder die Einnahme der Dosis vor dem Schlafengehen minimiert werden. ACE-Hemmer führen oft zu reversibler, leichter bis moderater Erhöhung des Serumkreatinins aufgrund der Vasodilatation der efferenten glomerulären Arteriolen. Ein initialer 20- bis 30%iger Anstieg des Kreatinins ist kein Grund für das Absetzen des Medikaments, erfordert aber genaue Beobachtung, eine langsamere Steigerung der Dosis, eine Reduktion der Diuretikadosierung und das Vermeiden von NSARs. Da die Wirkung von Aldosteron reduziert wird, kann es zu einer Kaliumretention kommen, vor allem bei Patienten, Kaliumpräparate einnehmen. Husten tritt bei 5 bis 15% der Patienten auf, wahrscheinlich da Bradykinin akkumuliert, trotzdem sollten andere Ursachen für den Husten ebenfalls in Betracht gezogen werden. Gelegentlich treten Hautausschlag oder Geschmacksstörungen auf. Ein Angioödem ist selten, kann aber lebensbedrohlich sein und ist eine Kontraindikation für ACE-Inhibitoren. Als Alternative können Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten gegeben werden, obwohl sehr selten auch eine Kreuzreaktion berichtet wird. Beide Substanzen sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Die Serumelektrolyte und die Nierenfunktion sollten vor der Gabe der ACE-Hemmer, nach einem Monat und bei jeder signifikanten Dosiserhöhung oder Veränderung des klinischen Zustandes bestimmt werden. Wenn sich eine Dehydratation oder Verschlechterung der Nierenfunktion aufgrund einer akuten Krankheit entwickelt, kann es nötig sein, die Dosis des ACE-Hemmers zu reduzieren oder das Medikament vorübergehend abzusetzen.

Bei HFpEF, zeigte eine randomisierte kontrollierte Studie des ACE-Hemmers Perindopril eine verbesserte Belastungskapazität. Es verbesserte nicht das Überleben, obwohl es in diesem Versuch eine hohe Rate an Crossover von Placebo zu ACE-Hemmer gab (1). Angesichts der sehr hohen Prävalenz von Bluthochdruck bei HFpEF ist es sinnvoll, einen ACE-Hemmer zur Kontrolle der Hypertonie bei diesen Patienten zu verwenden, da diese Medikamente bei diesen Patienten sekundäre positive Auswirkungen auf die körperliche Leistungsfähigkeit haben können.

Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (ARBs)

Diese Medikamente sind den ACE-Hemmern bezüglich der Blutdrucksenkung nicht überlegen, verursachen aber mit geringerer Wahrscheinlichkeit Husten und ein Angioödem; sie können eingesetzt werden, wenn diese Nebenwirkungen die Anwendung von ACE-Hemmern verbieten.

Bei chronischer HFrEF, sind ACE-Hemmer und ARBs wahrscheinlich gleich wirksam. Übliche orale Zieldosierungen sind: Valsartan 160 mg 2-mal täglich, Candesartan 32 mg/Tag und Losartan 50–100 mg/Tag. Der Beginn, die Dosissteigerung und die Überwachung sind bei Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten und ACE-Hemmern ähnlich. Wie ACE-Hemmer, können Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten eine reversible renale Dysfunktion verursachen, die Dosis muss dann während einer akuten Krankheit mit Dehydratation möglicherweise reduziert oder vorübergehend ausgesetzt werden.

Das Hinzufügen eines ARB zu einer Behandlung mit einem ACE-Hemmer, Betablocker und Aldosteron-Antagonisten ist wahrscheinlich nicht hilfreich und sollte angesichts des Risikos einer Hyperkaliämie vermieden werden. Wenn ein Patient, der einen ACE-Hemmer oder ARB einnimmt, immer noch symptomatisch ist, sollte ein Aldosteron-Antagonist begonnen und/oder ein Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Hemmer (ARNI) verwendet werden.

Bei HFpEF, zeigte eine große randomisierte kontrollierte Studie von Candesartan (2 eine) reduzierte Anzahl von Krankenhausaufenthalten für wiederkehrende HF; der Krankenhausaufenthalt war jedoch ein sekundärer Endpunkt. Bei einem anderen Versuch (3) war Irbesartan nicht mit einer Verbesserung der HFpEF-Ergebnisse assoziiert. Daher sollten ARBs nur bei HFpEF verwendet werden, wenn sie bereits zur Behandlung von Bluthochdruck, diabetischer Nierenerkrankung oder Mikroalbuminurie eingesetzt werden.

ARBs sInd in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Inhibitor (ARNI)

ARNIs sind ein neues Kombinationsmedikament zur Behandlung von Herzinsuffizienz. Sie umfassen eine ARB und eine neue Klasse von Medikamenten, nämlich die Neprilysin-Inhibitoren (Sacubitril ist das einzige derzeit verfügbare Mitglied). Neprilysin ist ein Enzym, das am Abbau von vasoaktiven Substanzen wie BNP und anderen Peptiden beteiligt ist. Durch Hemmung des Abbaus von BNP und anderer nützlicher vasoaktiver Peptide senken diese Medikamente den Blutdruck, verringern die Nachlast und verbessern die Natriurese. Da Neprilysin-Inhibitoren die BNP-Spiegel erhöhen, sollten stattdessen NTproBNP-Spiegel (die nicht durch das Medikament erhöht werden) verwendet werden, um so die Diagnose und Behandlung von HF zu erleichtern.

In einer großen randomisierten, kontrollierten Studie (4) wurden kürzlich Sacubitril/Valsartan mit Enalapril bei Patienten mit NYHA Klasse II bis IV HFrEF verglichen. Sacubitril/Valsartan reduzierte die primären Endpunkte der kombinierten kardiovaskulären Mortalität oder Krankenhausaufenthalte für HF; die Zahl, die benötigt wurde, um zu behandeln, war 21. Sacubitril/Valsartan reduzierte auch die Gesamtmortalität. Daher sollte der ARNI-Wirkstoff Sacubitril/Valsartan bei allen Patienten mit stabiler HFrEF berücksichtigt werden, insbesondere bei Patienten mit NYHA-Klasse-II- oder -III-Symptomen bei optimaler leitliniengestützter medikamentöser Therapie.

Es gibt 3 Stärken von Sacubitril/Valsartan: 24/26 mg, 49/51 mg und 97/103 mg, alle werden zweimal täglich p. o. eingenommen. Die Anfangsdosis beträgt 49/51 mg p. o. für Patienten, die zuvor einen ACE-Hemmer oder ARB einnahmen, und 24/26 mg für Patienten, die zuvor eine niedrige Dosis eines ACE-Hemmers oder ARB (z. B. ≤ 10 mg Enalapril täglich) genommen hatten oder bei denjenigen Patienten, die ACE-Hemmer/ARB naiv sind oder einen niedrigen/grenzwertigen Blutdruck haben. ACE-Hemmer müssen 36 Stunden vor Beginn von Sacubitril/Valsartan abgesetzt werden. Patienten, die zuvor einen ARB eingenommen haben, können einfach ohne eine Auswaschperiode zu Sacubitril/Valsartan wechseln.

Zu den Komplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung von ARNI gehören Hypotonie, Hyperkaliämie, Niereninsuffizienz und Angioödem. Sacubitril muss mit Valsartan (einem ARB) gekoppelt werden, da bei Verwendung von Sacubitril allein oder in Kombination mit einem ACE-Hemmer ein erhöhtes Risiko für Angioödeme besteht. Aus diesem Grund ist eine kombinierte ACE/ARNI-Therapie absolut kontraindiziert.

Bei HFpEF, zeigte eine Phase-2-Studie, dass ARNI-Valsartan/Sacubitril die NTproBNP-Spiegel innerhalb von 12 Wochen verringerte und das Vorhofvolumen innerhalb von 36 Wochen verließ. Eine große randomisierte, kontrollierte Phase-3-Studie mit diesem Medikament ist noch nicht abgeschlossen und sollte klären, ob es die Ergebnisse bei HFpEF verbessert.

Aldosteron-Antagonisten

Da Aldosteron unabhängig vom Renin-Angiotensin-System gebildet werden kann, sind seine unerwünschten Wirkungen auch bei der maximalen Gabe von ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten nicht vollständig ausgeschaltet. Entsprechend werden Aldosteron-Antagonisten (auch Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten genannt) oft eingesetzt, besonders bei Patienten mit moderaten bis schweren Symptomen oder solchen mit Herzfehler. Zu den typische Substanzen gehören Spironolacton, 25–50 mg/Tag p.o. und Eplerenon 25 bis 100 mg/Tag p.o. (löst bei Männern keine Gynäkomastie aus). Aldosteron-Antagonisten können die Mortalität, auch aufgrund von plötzlichem Tod, bei Patienten mit LVEF < 30% und chronischer oder akuter Herzinsuffizienz, die einen akuten Myokardinfarkt verschlimmert, reduzieren.

Eine Kaliumsubstitution sollte abgesetzt werden. Kalium und Kreatinin i. S. sollten in den ersten 4–6 Wochen alle 1–2 Wochen überprüft werden und auch dann, wenn die Dosis verändert wird. Die Dosis wird gesenkt, wenn das Kalium zwischen 5,0 und 5,5 mEq/l liegt, und abgesetzt, wenn das Kalium > 5,5 mEq/l ist, wenn das Kreatinin auf > 2,5 mg/dl (220 μmol/l) ansteigt oder wenn EKG-Veränderungen einer Hyperkalämie vorliegen. Aldosteron-Antagonisten sollten wegen des hohen Risikos von Hyperkaliämie und Nierenfunktionsstörungen nicht bei Patienten eingesetzt werden, die sowohl einen ACE-Hemmer als auch ein ARB erhalten.

Bei Patienten mit HFrEF, wird ein Aldosteronantagonist plus entweder ein ACE-Hemmer oder ARB gegenüber der Kombination eines ACE-Hemmers und ARB bevorzugt.

Bei Patienten mit HFpEF reduziert Spironolacton den Krankenhausaufenthalt für HF und senkt wahrscheinlich die kardiovaskuläre Mortalität (5). Daher sollten Aldosteron-Antagonisten bei Patienten mit HFpEF verwendet werden, insbesondere wenn sie überlastet sind und/oder eine HF-Hospitalisierung in der Vorgeschichte haben. Schleifendiuretika können bei Bedarf minimiert werden, um die Verwendung von Aldosteronantagonisten zu ermöglichen.

Betablocker

Bei Patienten mit HFrEF, sind Betablocker, sofern nicht anders kontraindiziert (durch Asthma, 2. oder 3. Grad AV-Block, oder vorhergehende signifikante Intoleranz), entscheidend für die Behandlung und eine wichtige Ergänzung zu ACE-Hemmern. Bei HFrEF werden Betablocker am besten dann eingesetzt, wenn der Patient keine Anzeichen einer Lungenverstopfung hat. Spezifische Beta-Blocker wie Carvedilol und Metoprololsuccinat (d.h. lang wirkendes Metoprolol) verbessern LVEF, Überleben und andere wichtige kardiovaskuläre Ergebnisse bei Patienten mit chronischem HFrEF, einschließlich solcher mit schweren Symptomen.

Bei Patienten mit HFpEF, wurden Beta-Blocker in klinischen Studien nicht ausreichend getestet, aber große Register haben gezeigt, dass der Einsatz von Beta-Blockern trotz der relativ hohen Prävalenz chronotroper Inkompetenz bei HFpEF mit verbesserten Ergebnissen bei HFpEF assoziiert ist.

Die initiale Dosierung sollte niedrig sein (ein Viertel der täglichen Zieldosis), dann schrittweise über acht Wochen erhöht werden, je nach Verträglichkeit. Die akuten negativ inotropen Effekte einer Beta-Blockade können anfänglich zu kardialer Depression und Flüssigkeitsretention führen. In solchen Fällen sind eine zeitweise Dosissteigerung der Diuretika sowie eine langsamere Dosissteigerung der Beta-Blocker erforderlich. Die Verträglichkeit kann sich im Laufe der Zeit verbessern; es sollten Anstrengungen unternommen werden, um die Zieldosen zu erreichen. Die übliche orale Zieldosis von Carvedilol liegt bei 25 mg 2-mal täglich (50 mg 2-mal täglich bei Patienten 85 kg), von Bisoprolol bei 10 mg/Tag, von Metoprololtartrat bei 50–75 mg 2-mal täglich oder von Metropololsuccinat bei 200 mg/Tag (mit langanhaltender Freisetzung). Carvedilol, ein nichtselektiver Beta-Blocker der 3. Generation, ist auch ein Vasodilatator mit α-blockierenden und antioxidativen Wirkungen; er ist der bevorzugte und am besten untersuchte Beta-Blocker, aber in vielen Ländern teurer. Einige Beta-Blocker (z. B. Bucindolol, Xamoterol) scheinen nicht günstig und eventuell gefährlich zu sein.

Während einer schweren, akuten Dekompensation sollte nicht mit der Einnahme von Beta-Blockern begonnen werden, bis die Patienten stabilisiert sind und wenig Anzeichen einer Flüssigkeitsretention zeigen. Bei HFrEF-Patienten mit akuter HF-Exazerbation, die bereits einen Betablocker einnehmen, sollte die Dosis nicht verringert oder gestoppt werden, es sei denn, dies ist absolut notwendig. Bei Patienten mit akuter HF-Exazerbation kann die Betablocker-Dosis oft fortgesetzt werden, wenn die diuretische Dosis vorübergehend erhöht wird.

BeiHFrEF, nach der Erstbehandlung sinken Herzfrequenz und myokardialer Sauerstoffverbrauch, Schlaganfallvolumen und Fülldruck bleiben unverändert. Mit dem Senken der Herzfrequenz verbessert sich die diastolische Funktion. Die ventrikuläre Füllung erreicht wieder eine normalere Form (beginnend in der frühen Diastole), die weniger restriktiv erscheint. Die verbesserte Myokardfunktion wird bei einigen Patienten nach 6 bis 12 Monaten, manchmal aber auch erst später, messbar; EF und HZV nehmen zu und die LV-Füllungsdrücke sinken ab. Die körperliche Leistungsfähigkeit verbessert sich.

Vasodilatatoren

Hydralazin plus Isosorbiddinitrat können bei Patienten hilfreich sein, die ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten überhaupt nicht tolerieren (üblicherweise aufgrund einer erheblichen renalen Dysfunktion), obwohl der Langzeitnutzen dieser Kombination begrenzt ist. Bei Hinzunahme dieser Kombination zur Standardbehandlung bei dunkelhäutigen Patienten haben sich eine Reduktion der Mortalität und Hospitalisation sowie eine erhöhte Lebensqualität gezeigt. Als Vasodilatatoren verbessern diese Medikamente die Hämodynamik, verringern die Klappeninsuffizienzen und erhöhen die körperliche Leistungsfähigkeit, ohne eine signifikante renale Störung hervorzurufen.

Hydralazin wird mit 25 mg p.o. 4-mal täglich begonnen und alle 3–5 Tage bis zu einer Gesamtdosis von 300 mg/Tag erhöht, obwohl viele Patienten eine Dosis > 200 mg/Tag aufgrund der Hypotonie nicht tolerieren. Isosorbiddinitrat wird mit 20 mg 2-mal täglich p.o. (mit einem nitratfreien Interval von 12 h) begonnen und bis zu einer Zieldosis von 40–50 mg 2-mal täglich erhöht. Ob niedrigere Dosen (häufig in der klinischen Praxis verwendet) einen Langzeitnutzen bewirken, ist nicht bekannt. Grundsätzlich wurden die Vasodilatatoren durch ACE-Hemmer ersetzt, da diese einfacher anzuwenden sind, üblicherweise besser toleriert werden und einen höheren nachgewiesenen Nutzen haben.

Nitrate allein können die Symptome der Herzinsuffizienz bei Patienten mit HFrEF verbessern. Die Patienten werden geschult, wie sie das sublinguale Nitroglycerinspray bei akuter Dyspnoe und das transdermale Pflaster bei der nächtlichen Dyspnoe und der Anstrengungsdyspnoe einsetzen. Bei HFrEF sind Nitrate sicher, wirksam und gut verträglich und besonders hilfreich bei Patienten mit HF und Angina. Unerwünschte Wirkungen sind unter anderem Hypotonie und Kopfschmerzen. Isosorbidmononitrat wurde bei HFpEF getestet (6), bei denen erhöhte Nebenwirkungen (z. B. Kopfschmerzen) und verminderte körperliche Aktivität nachgewiesen wurden. Daher sollte der routinemäßige Einsatz von lang wirksamen Nitraten bei HFpEF vermieden werden.

Andere Vasodilatatoren wie Kalziumantagonisten werden nicht zur Behandlung der LV-systolischen Dysfunktion eingesetzt. Kurzwirksame Dihydropyridine (z. B. Nifedipin) und Nichtdihydropyridine (z. B. Diltiazem, Verapamil) können schädlich sein. Amlodipin und Felodipin hingegen werden besser toleriert und können bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz und einer assoziierten Angina pectoris oder Hypertonie sinnvoll sein. Beide Medikamente können periphere Ödeme verursachen; selten verursacht Amlodipin ein Lungenödem. Felodipin sollte nicht zusammen mit Grapefruitsaft eingenommen werden, der durch die Hemmung des Cytochrom-P 450-Stoffwechsels die Plasmaspiegel und Nebenwirkungen erheblich erhöht. Bei Patienten mit HFpEF können Dihydropyridin-Calciumkanalblocker wie Amlodipin zur Behandlung von Bluthochdruck oder Ischämie eingesetzt werden. Nicht-Dihydropyridine wie Diltiazem oder Verapamil können zur Kontrolle der ventrikulären Rate bei Vorhofflimmern eingesetzt werden. Verapamil wird oft bei der hypertrophen Kardiomyopathie eingesetzt.

Digoxin

Diese Medikamente hemmen die Natrium-Kalium-Pumpe (Na+, K+, ATPase). Als Ergebnis bewirkt es eine schwache positive Inotropie, reduziert die Sympathikusaktivität und blockiert den AV-Knoten (wodurch die Ventrikelfrequenz bei Vorhofflimmern gesenkt wird oder das PR-Intervall im Sinusrhythmus verlängert wird), reduziert die Vasokonstriktion und verbessert den renalen Blutfluss. Digoxin wird über die Nieren ausgeschieden, die Eliminationshalbwertszeit beträgt 36–40 h bei Patienten mit normaler Nierenfunktion.

Digoxin hat keinen nachgewiesenen Überlebensvorteil, aber wenn es mit Diuretika und ACE-Hemmern kombiniert eingesetzt wird, kann es helfen, die Symptome zu kontrollieren und eine Einweisung in ein Krankenhaus bei Patienten mit HFrEF weniger wahrscheinlich zu machen. Aufgrund der Verfügbarkeit einer großen Anzahl evidenzbasierter Behandlungen für HFrEF ist die Digoxin-Anwendung jedoch signifikant zurückgegangen und bleibt Patienten vorbehalten, die trotz optimaler Behandlung mit anderen mortalitätssenkenden Medikamenten signifikante Symptome aufweisen. Digoxin sollte nicht ibeiHFpEF verwendet werden, es sei denn, es wird zur Kontrolle der Herzfrequenz bei gleichzeitigem Vorhofflimmern oder zur Verbesserung der RV-Funktion bei Patienten mit RV-Versagen eingesetzt. Digoxin ist besonders wirksam bei Patienten mit großen linksventrikulären enddiastolischen Volumina und einem S3. Ein akutes Absetzen von Digoxin kann die Krankenhausaufnahmerate erhöhen und die Symptome verschlechtern.

Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion erreicht Digoxin (0,125 bis 0,25 mg/Tag p.o. in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Körpergröße) in etwa einer Woche eine volle Digitalisierung (fünf Halbwertszeiten). Eine schnellere Digitalisierung kann mit der i.v. Gabe von 0,5 mg Digoxin über 15 min hinweg gefolgt von 0,25 mg i.v. nach 8 und 16 h oder mit 0,5 mg p.o. gefolgt von 0,25 mg p.o. nach 8, 16 und 24 h erreicht werden. Die Verschreibungsmuster variieren je nach Arzt und Land stark, aber im Allgemeinen werden niedrigere Dosen als in der Vergangenheit verwendet, und ein minimales Digoxinlevel (8–12 h nach der letzten Dosis) von 0,8–1,2 ng/ml wird bevorzugt. Darüber hinaus gibt es, anders als bei der Behandlung von Vorhofflimmern, typischerweise wenig Grund, Patienten mit HF schnell zu digitalisieren (d. h. Digoxinbelastung). Daher ist es einfach, Digoxin bei 0,125 mg p. o. einmal täglich (bei Patienten mit normaler Nierenfunktion) oder Digoxin 0,125 mg p. o. bei Patienten mit Herzinsuffizienz jeden Montag, Mittwoch und Freitag (bei Patienten mit einer abnormalen Nierenfunktion) zu starten.

Bedenklich ist die Toxizität von Digoxin, v. a. bei Patienten mit renaler Dysfunktion und möglicherweise bei Frauen. Diese Patienten können eine niedrigere orale Dosis benötigen, ebenso wie ältere Patienten, Patienten mit einer niedrigen mageren Körpermasse und Patienten, die ebenfalls Amiodaron einnehmen. Digoxin hat ein enges therapeutisches Fenster. Die wichtigsten toxischen Nebenwirkungen sind lebensbedrohliche Arrhythmien (z. B. Kammerflimmern, ventrikuläre Tachykardien, ein vollständiger AV-Block). Bidirektionale ventrikuläre Tachykardien, nichtparoxysmale junktionale Tachykardien bei Vorhandensein eines Vorhofflimmerns und eine Hyperkalämie sind schwerwiegende Zeichen einer Digitalisintoxikation. Es können Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Diarrhoe, Verwirrung, Amblyopie und selten eine Xerophthalmie auftreten. Wenn eine Hypokalämie oder Hypomagnesämie (häufig aufgrund der Gabe von Diuretika) vorhanden ist, können bereits niedrigere Dosen und Serumspiegel toxisch wirken. Die Elektrolytspiegel sollten bei Patienten, die Digoxin und Diuretika einnehmen, überwacht werden, so dass Veränderungen, wenn möglich vermieden werden; kaliumsparende Diuretika können dabei hilfreich sein.

Wenn eine Digoxinintoxikation auftritt, sollte das Medikament abgesetzt werden, die Elektrolytveränderungen müssen korrigiert werden (i.v., wenn die Veränderungen schwer sind und eine akute Toxizität vorliegt). Patienten mit schwerer Intoxikation werden auf eine Überwachungsstation gelegt und es wird das Digoxin-Antikörper-Fab-Fragment (Schaf-anti-Digoxin-Antikörperfragment) gegeben, wenn Arrhythmien vorhanden sind oder wenn eine erhebliche Überdosierung angenommen und von einem Serumkalium > 5 mEq/l begleitet wird. Digoxin immune Fab ist auch für die Glykosidtoxizität aufgrund der Einnahme von Pflanzen nützlich. Die Dosis wird am Serumdigoxinspiegel im Steady-state oder an der gesamten eingenommen Menge ausgerichtet. Ventrikuläre Arrhythmien werden mit Lidocain oder Phenytoin behandelt. Ein AV-Block mit einer langsamen ventrikulären Frequenz kann das Einsetzen eines vorübergehendes transvenösen Herzschrittmachers erforderlich machen. Isoproterenol ist kontraindiziert, weil es das Risiko für ventrikuläre Arrhythmien erhöht. (Anmerkung der Redaktion: Isoproterenol gibt es nicht in Deutschland!)

Weitere Medikamente

Ivabradine ist ein innerer "lustiger" (If) Kanalblocker, der am AV-Knoten agiert, um die Herzfrequenz zu verlangsamen. Er ist derzeit zur Anwendung bei HFrEF-Patienten zugelassen, die trotz leitliniengesteuerter medizinischer Therapie (die Betablocker einschließen sollte) symptomatische HF, normalen Sinusrhythmus und eine Herzfrequenz > 70 Schläge/Minute aufweisen. Patienten, die von Ivabradin profitieren können, sind Patienten mit HFrEF mit NYHA-Symptomen der Klasse II oder III und einer Herzfrequenz > 70 Schläge/Minute, die eine Beta-Blocker-Zieldosis einnehmen oder eine weitere Erhöhung der Beta-Blocker-Dosis nicht tolerieren.

Verschiedene positiv inotrop wirksame Substanzen sind bei der Herzinsuffizienz untersucht worden, aber mit Ausnahme von Digoxin erhöhen sie das Mortalitätsrisiko. Diese Substanzen können hinsichtlich ihrer adrenergen ( Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin, Dopamin) oder nicht-adrenergen Wirkungsweise (Enoximon, Milrinon, Levosimendan [Kalziumsensitizer]) gruppiert werden. Regelmäßige ambulant durchgeführte i.v. Infusionen von inotropen Substanzen (z. B. Dobutamin) erhöhen die Mortalität und werden nicht empfohlen. Ambulante kontinuierliche Infusionen von Inotropen wie Dobutamin oder Milrinon können jedoch bei Patienten mit schwerer HFrEF für palliative Zwecke verwendet werden.

Antikoagulantien können bei Patienten mit sehr großen Ventrikeln und Risiko eines muralen Thrombus in Erwägung gezogen werden.

Hinweise zur medikamentösen Behandlung

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

Videos

Alle anzeigen
Kardialer Zyklus
Video
Kardialer Zyklus
Während eines kardialen Zykluses durchgehen alle vier Herzkammern eine Kontraktionsphase,...
3D-Modelle
Alle anzeigen
Aortendissektion
3D-Modell
Aortendissektion

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN