Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, bei dem das Herz aufgrund einer strukturellen und/oder funktionellen Herzfehlfunktion nicht in der Lage ist, den Stoffwechselbedarf des Körpers zu decken, was zu einem niedrigen Herzzeitvolumen, einem erhöhten ventrikulären Füllungsdruck oder beidem führt (siehe Herzinsuffizienz).
Die wichtigsten medikamentösen Therapien zur Langzeitbehandlung und zur Verbesserung des Überlebens bei Patienten mit Herzinsuffizienz, insbesondere bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, sind:
Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Inhibitoren (ARNI) (oder Angiotensin-Converting-Enzym[ACE]-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker [ARB])
Zusätzliche Medikamentenklassen, die bei Patienten mit Herzinsuffizienz eingesetzt werden, umfassen:
Alle Patienten sollten klare und eindeutige Informationen über ihre Medikamente erhalten, einschließlich der folgenden:
Bedeutung einer rechtzeitigen Erneuerung der Verschreibung
Die Bedeutung der Therapietreue
Wie man Nebenwirkungen erkennt
Wann ein Arzt aufgesucht werde sollte
(Siehe auch Akute Herzinsuffizienz - Behandlung, Chronische Herzinsuffizienz - Behandlung und Rechtsherzinsuffizienz für weitere Informationen zur Medikamentenauswahl.)
Medikamentenklassen bei Herzinsuffizienz
Beta-Blocker
Beta-Blocker wirken durch kompetitive Hemmung beta-adrenerger Rezeptoren. Bisoprolol und Metoprolol gelten als kardioselektive Beta-Blocker und wirken primär auf Beta-1-adrenerge Rezeptoren. Carvedilol, ein nichtselektiver Beta-Blocker, ist auch ein Vasodilatator mit Alpha-blockierenden und antioxidativen Wirkungen. Betablocker entfalten eine negativ inotrope und chronotrope Wirkung, die den Sauerstoffbedarf des Herzmuskels senkt, die Nachlast des linken Ventrikels leicht verringert und die Freisetzung von Katecholaminen als Reaktion auf Stress dämpft.
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) sind Betablocker, sofern keine Kontraindikationen vorliegen (wie Asthma, atrioventrikulärer Block zweiten oder dritten Grades oder eine frühere signifikante Unverträglichkeit), ein Eckpfeiler der Behandlung (1, 2). Bei akut dekompensierter HFrEF werden Betablocker am besten erst begonnen, wenn der Patient stabilisiert ist und keine Anzeichen einer pulmonalen Kongestion mehr aufweist. Bei Patienten mit HFrEF und akuter Exazerbation der Herzinsuffizienz, die bereits einen Betablocker einnehmen, sollte die Dosis nicht reduziert oder abgesetzt werden, es sei denn, dies ist erforderlich. Spezifische Beta-Blocker wie Carvedilol und Metoprololsuccinat (d.h. lang wirkendes Metoprolol) verbessern linksventrikuläre Ejektionsfraktion, Überleben und andere wichtige kardiovaskuläre Ergebnisse bei Patienten mit chronischem HFrEF, einschließlich solcher mit schweren Symptomen. Nach der Erstbehandlung sinken Herzfrequenz und myokardialer Sauerstoffverbrauch, Schlagvolumen und Fülldruck bleiben unverändert. Mit dem Senken der Herzfrequenz verbessert sich die diastolische Funktion. Die ventrikuläre Füllung erreicht wieder eine normalere Form (beginnend in der frühen Diastole), die weniger restriktiv erscheint. Die verbesserte Myokardfunktion wird bei einigen Patienten nach 6 bis 12 Monaten, manchmal aber auch erst später, messbar; Ejektionsfraktion (EF) und Herzzeitvolumen nehmen zu und die linksventrikulären (LV)-Füllungsdrücke sinken ab. Die körperliche Leistungsfähigkeit verbessert sich.
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) werden Betablocker im Allgemeinen nicht empfohlen, obwohl sie zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern mit schneller ventrikulärer Reaktion oder zur Kontrolle von Hypertonie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder vorangegangenem Myokardinfarkt eingesetzt werden können (1, 2).
Die initiale Dosierung sollte niedrig sein (ein Viertel der täglichen Zieldosis), dann schrittweise über acht Wochen erhöht werden, je nach Verträglichkeit. Die akuten negativ inotropen Effekte einer Beta-Blockade können anfänglich zu kardialer Depression und Flüssigkeitsretention führen. In solchen Fällen sind eine zeitweise Dosissteigerung der Diuretika sowie eine langsamere Dosissteigerung der Beta-Blocker erforderlich. Die Verträglichkeit kann sich im Laufe der Zeit verbessern; es sollten Anstrengungen unternommen werden, um die Zieldosen zu erreichen. Die üblichen oralen Zieldosen sind Carvedilol 25 mg zweimal täglich (50 mg zweimal täglich für Patienten ≥ 85 kg), Bisoprolol 10 mg einmal täglich oder Metoprololsuccinat (retardiert) 200 mg einmal täglich.
Renin-Angiotensin-System-hemmende Medikamente
Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Inhibitoren (ARNI)
ARNIs sind ein Kombinationsmedikament zur Behandlung von Herzinsuffizienz. Sie umfassen einen Angiotensin-II-Rezeptorblocker und einen Neprilysin-Inhibitor (z. B. Sacubitril). Die ARB-Komponente blockiert die Renin-Angiotensin-Aldosteron-Achse auf Ebene des Angiotensin II-Rezeptors. Neprilysin ist ein Enzym, das am Abbau vasoaktiver Substanzen wie dem natriuretischen Peptid (BNP) des Gehirns (B-Typ) und anderen Peptiden beteiligt ist. Durch Hemmung des Abbaus von BNP und anderer nützlicher vasoaktiver Peptide senken diese Medikamente den Blutdruck, verringern die Nachlast und verbessern die Natriurese. Da Neprilysin-Inhibitoren die BNP-Spiegel erhöhen, sollten stattdessen NTproBNP-Spiegel (die nicht durch das Medikament erhöht werden) verwendet werden, um so die Diagnose und Behandlung von Herzinsuffizienz zu erleichtern.
Bei Patienten mit HFrEF reduziert der ARNI Sacubitril/Valsartan die Gesamtmortalität und sollte bei allen Patienten mit HFrEF in Betracht gezogen werden (1, 2). Es wird einem ACE-Hemmer oder ARB vorgezogen, sofern es vertragen wird, und es gibt Belege dafür, dass eine frühzeitige Umstellung von Patienten von einem ACE-Hemmer oder ARB auf ARNI sinnvoll ist, selbst im Krankenhaus. Bei Patienten mit HFpEF kann Sacubitril/Valsartan in Betracht gezogen werden, insbesondere in spezifischen Subgruppen (Frauen und Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion unter 57 %).
Die Anfangsdosis von Sacubitril/Valsartan beträgt 49/51 mg oral zweimal täglich für Patienten, die zuvor einen ACE-Hemmer oder ARB eingenommen haben, und 24/26 mg für Patienten, die zuvor eine niedrige Dosis eines ACE-Hemmers oder ARB (z. B. ≤ 10 mg Enalapril täglich) eingenommen hatten oder für Patienten, die keinen ACE-Hemmer oder ARB eingenommen haben oder einen niedrigen oder grenzwertigen Blutdruck aufweisen. ACE-Hemmer müssen 36 Stunden vor Beginn von Sacubitril/Valsartan abgesetzt werden. Patienten, die zuvor einen Angiotensin-II-Rezeptorblocker eingenommen haben, können einfach ohne eine Auswaschperiode zu Sacubitril/Valsartan wechseln.
Zu den Komplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung von ARNI gehören Hypotonie, Hyperkaliämie, Niereninsuffizienz und Angioödem. Sacubitril wird mit Valsartan (einem Angiotensin-II-Rezeptorblocker) gekoppelt, da bei Verwendung von Sacubitril allein oder in Kombination mit einem ACE-Hemmer ein erhöhtes Risiko für Angioödeme besteht. Aus diesem Grund ist eine kombinierte ACE-Hemmer plus ARNI-Therapie absolut kontraindiziert.
Angiotensin-Converting-Enzym(ACE)-Hemmer
Alle Patienten mit HFrEF sollten ACE-Hemmer oral erhalten, sofern nicht kontraindiziert.
ACE-Hemmer reduzieren die Bildung von Angiotensin II und den Abbau von Bradykinin, beides Mediatoren, die das sympathische Nervensystem, die endotheliale Funktion, den Gefäßtonus und die Herzleistung beeinflussen. Hämodynamische Effekte umfassen:
arterielle und venöse Vasodilatation
Anhaltende Abnahme des LV-Füllungsdrucks in Ruhe und bei Belastung
Verminderter systemischer Gefäßwiderstand
Positive Auswirkungen auf die ventrikuläre Remodeling
ACE-Hemmer verlängern das Überleben und reduzieren Krankenhausaufenthalte aufgrund von Herzinsuffizienz (1, 2). Bei Patienten mit HRrEF wird die Therapie derzeit als Zweitlinienmedikament für diejenigen eingesetzt, die ARNi nicht vertragen oder bei denen ARNi nicht verfügbar, unerschwinglich oder aus anderen Gründen nicht durchführbar ist. Bei Patienten mit HFpEF werden ACE-Hemmer in der Regel nicht verordnet, es sei denn, sie werden bereits zur Behandlung anderer Indikationen wie Arteriosklerose, Hypertonie und diabetischer Nephropathie eingesetzt.
Die initiale Dosis sollte üblicherweise niedrig sein (meistens ein Viertel bis die Hälfte der Zieldosis in Abhängigkeit vom Blutdruck und von der Nierenfunktion); die Dosis wird schrittweise über acht Wochen je nach Verträglichkeit erhöht und dann unbegrenzt weitergeführt. Übliche Zieldosierungen repräsentativer Substanzen sind: Enalapril 10–20 mg 2-mal täglich, Lisinopril 20–30 mg/Tag und Ramipril 5 mg 2-mal täglich. Viele weitere Substanzen können eingesetzt werden.
Die Serumelektrolyte und die Nierenfunktion sollten vor der Gabe der ACE-Hemmer, nach einem Monat und bei jeder signifikanten Dosiserhöhung oder Veränderung des klinischen Zustandes bestimmt werden. Wenn sich eine Dehydratation oder Verschlechterung der Nierenfunktion aufgrund einer akuten Krankheit entwickelt, kann es nötig sein, die Dosis des ACE-Hemmers zu reduzieren oder vorübergehend abzusetzen. Kontraindikationen umfassen Plasma-Kreatinin > 2,8 mg/dL [> 250 micromol/L], beidseitige Nierenarterienstenose, Nierenarterienstenose in einer einzelnen Niere oder früheres Angioödem durch ACE-Hemmer.
Die hypotensive Wirkung (deutlicher bei Patienten mit Hyponaträmie oder Volumendefizit) kann, wenn sie zu Schwierigkeiten führt, oft durch die getrennte Verabreichung anderer blutdrucksenkender Medikamente, die Reduktion der begleitenden Diuretikadosierung, den Einsatz lang wirkender ACE-Hemmer (z. B. Perindopril) oder die Einnahme der Dosis vor dem Schlafengehen minimiert werden. ACE-Hemmer führen oft zu reversibler, leichter bis moderater Erhöhung des Serumkreatinins aufgrund der Vasodilatation der efferenten glomerulären Arteriolen. Ein initialer 20- bis 30%iger Anstieg des Kreatinins ist kein Grund für das Absetzen des Medikaments, erfordert aber genaue Beobachtung, eine langsamere Steigerung der Dosis, eine Reduktion der Diuretikadosierung oder das Vermeiden von nichtsteroidalen Antiphlogistika. Da die Wirkung von Aldosteron reduziert wird, kann es zu einer Kaliumretention (Hypokalzämie) kommen, vor allem bei Patienten, Kaliumpräparate einnehmen. Husten tritt bei vielen Patienten auf, wahrscheinlich weil sich Bradykinin akkumuliert, trotzdem sollten andere Ursachen für den Husten ebenfalls in Betracht gezogen werden. Wenn Husten die Anwendung einschränkt, ist ein ARB eine sinnvolle Alternative. Gelegentlich treten Hautausschlag oder Geschmacksstörungen auf. Ein Angioödem ist selten, kann aber lebensbedrohlich sein und ist eine Kontraindikation für ACE-Inhibitoren. Als Alternative können Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten gegeben werden, obwohl sehr selten auch eine Kreuzreaktion berichtet wird. Beide Substanzen sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.
Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten
ARB zielen auf den Angiotensin II-Rezeptor ab, anstatt auf die Angiotensin-konvertierenden Enzyme. Sie verursachen seltener Husten und Angioödeme als ACE-Hemmer und können eingesetzt werden, wenn diese Nebenwirkungen die Anwendung von ACE-Hemmern ausschließen (Heidenreich).
Bei Patienten mit HFrEF sind ACE-Hemmer und ARB wahrscheinlich gleich wirksam. Bei Patienten mit HFpEF werden ARB (ebenso wie ACE-Hemmer) in der Regel nicht eingeleitet, es sei denn, sie werden bereits aus anderen Indikationen wie Hypertonie, diabetischer Nierenerkrankung oder Mikroalbuminurie eingesetzt.
Übliche orale Zieldosierungen sind: Valsartan 160 mg 2-mal täglich, Candesartan 32 mg/Tag und Losartan 50–100 mg/Tag. Der Beginn, die Dosisanpassung und die Überwachung sind bei Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten und ACE-Hemmern ähnlich. Wie ACE-Hemmer, können Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten eine reversible renale Dysfunktion verursachen, die Dosis muss dann während einer akuten Krankheit mit Dehydratation möglicherweise reduziert oder vorübergehend ausgesetzt werden.
Das Hinzufügen eines ARB zu einer Behandlung mit einem ACE-Hemmer, Betablocker und Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten ist wahrscheinlich nicht hilfreich und sollte angesichts des Risikos einer Hyperkaliämie vermieden werden. Wenn ein Patient, der einen ACE-Hemmer oder ARB einnimmt, weiterhin Symptome aufweist, sollte ein Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist begonnen und/oder ein Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Inhibitor (ARNI) eingesetzt werden.
ARBs sInd in der Schwangerschaft kontraindiziert.
Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (Aldosteron-Antagonisten)
Mineralokortikoid‑Rezeptor‑Antagonisten blockieren Aldosteronrezeptoren im distalen Tubulus und in den Sammelrohren der Niere. Sie gelten als kaliumsparende Diuretika, da sie eine relativ schwache harntreibende Wirkung haben und im Gegensatz zu den meisten anderen Diuretika kein Kalium im Serum ausscheiden. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz bewirken diese Wirkstoffe eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, die den Wirkmechanismus von ACE-Hemmern und ARB ergänzt.
Ein Mineralokortikoidrezeptorantagonist (MRA, auch als Aldosteronantagonist bezeichnet) wird für Patienten mit HFrEF empfohlen, besonders für diejenigen mit Symptomen (New York Heart Association Klasse II bis IV) (1, 2). Bei Patienten mit HRpEF scheinen MRAs den größten Nutzen als primäre Herzinsuffizienztherapie bei Patienten am unteren Ende des Spektrums der Ejektionsfraktion zu haben und werden auch routinemäßig bei Patienten mit vorbestehender Hypertonie oder koronarer Herzkrankheit eingesetzt.
Typische Medikamente sind Spironolacton 25 bis 50 mg oral einmal täglich und Eplerenon (das keine Gynäkomastie bei Männern verursacht, wie es Spironolacton kann). Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten können die Mortalität, auch aufgrund von plötzlichem Tod, bei Patienten mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) < 30% und chronischer Herzinsuffizienz oder akuter Herzinsuffizienz als Komplikation eines akuten Myokardinfarkts senken.
Eine Kaliumsubstitution sollte abgesetzt werden. Kalium und Kreatinin i. S. sollten in den ersten 4–6 Wochen alle 1–2 Wochen überprüft werden und auch dann, wenn die Dosis verändert wird. Die Dosis wird gesenkt, wenn das Kalium zwischen 5,0 und 5,5 mEq/l (5,5 mmol/l) liegt, und abgesetzt, wenn das Kalium > 5,5 mEq/l (5,5 mmol/l) ist, wenn das Kreatinin auf > 2,5 mg/dl (220 Mikromol/l) ansteigt oder wenn EKG-Veränderungen einer Hyperkalämie vorliegen.
Natrium-Glukose-Co-Transporter 2-Hemmer (SGLT2i)
SGLT2i wurden ursprünglich bei der Behandlung von Diabetes eingesetzt, um die Glukoserückresorption zu blockieren und dadurch eine Glykosurie zu verursachen und den Plasmaglukosegehalt zu senken; sie können auch Auswirkungen auf das Myokard und das Gefäßsystem haben. Diese Medikamente hatten zuvor gezeigt, dass sie das Auftreten von Herzversagen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes verhindern können. Es zeigte sich anschließend, dass die SGLT2-Hemmer Dapagliflozin und Empagliflozin die kardiovaskuläre Mortalität und die Zahl der Krankenhausaufenthalte bei Patienten mit HFrEF senken, die symptomatisch sind (New York Heart Association Klasse II bis IV). Daher wird eine SGLT2i-Therapie für alle symptomatischen Patienten mit HFrEF empfohlen. Die SGLT2i-Therapie scheint auch bei Patienten mit HRpEF vorteilhaft zu sein.
Dapagliflozin und Empagliflozin können einmal täglich in einer Dosierung von 10 mg oral verabreicht werden. Unter der Behandlung kommt es zu einer leichten (10 bis 15%) Verringerung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR), die nicht fortschreitet, zu einer Glukosurie und zu einer geringen Abnahme des Körpergewichts. Zu den Risiken gehören genitale Pilzinfektionen und bei Patienten mit Diabetes ein sehr geringes Risiko für Hypoglykämie und diabetische Ketoazidose. Diese Medikamente sind in der Regel nicht indiziert bei Patienten mit Typ-I-Diabetes, niedrigem Blutdruck oder niedriger eGFR (< 30 ml/min/1,73 m2).
Digoxin
Digoxin hemmt die Natrium-Kalium-Pumpe (Na+, K+-ATPase) und bewirkt dadurch eine schwache positive Inotropie, reduziert die Sympathikusaktivität, blockiert den AV-Knoten (wodurch die Ventrikelfrequenz bei Vorhofflimmern gesenkt wird oder das PR-Intervall im Sinusrhythmus verlängert wird), reduziert die Vasokonstriktion und verbessert den renalen Blutfluss.
Digoxin hat keinen nachgewiesenen Überlebensvorteil, aber wenn es zusätzlich zur standardmäßigen leitliniengerechten medikamentösen Therapie eingesetzt wird, kann es helfen, die Symptome zu kontrollieren und die Wahrscheinlichkeit einer Krankenhauseinweisung bei Patienten mit HFrEF zu verringern (1, 2). Digoxin kann auch zur Frequenzkontrolle bei Patienten mit Vorhofflimmern sowie bei HFrEF und HFpEF verwendet werden.
Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion erreicht Digoxin (0,125 bis 0,25 mg/Tag p.o. in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Körpergröße) in etwa einer Woche eine volle Digitalisierung (fünf Halbwertszeiten). Eine schnellere Digitalisierung kann erreicht werden, aber anders als bei der Behandlung von Vorhofflimmern gibt es in der Regel wenig Grund, Patienten mit Herzinsuffizienz schnell zu digitalisieren (d. h. mit Digoxin aufzusättigen). Daher ist es einfach, Digoxin bei 0,125 mg p.o. einmal täglich (bei Patienten mit normaler Nierenfunktion) oder Digoxin 0,125 mg p.o. bei Patienten mit Herzinsuffizienz jeden Montag, Mittwoch und Freitag (bei Patienten mit einer abnormalen Nierenfunktion) zu starten.
Die Toxizität von Digoxin ist aufgrund des schmalen therapeutischen Fensters ein Problem, insbesondere bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung und möglicherweise bei Frauen. Diese Patienten können eine niedrigere orale Dosis benötigen, ebenso wie ältere Patienten, Patienten mit einer niedrigen mageren Körpermasse und Patienten, die ebenfalls Amiodaron einnehmen. Die wichtigsten toxischen Nebenwirkungen sind lebensbedrohliche Arrhythmien (z. B. Kammerflimmern, ventrikuläre Tachykardien, ein vollständiger AV-Block). Bidirektionale ventrikuläre Tachykardien, nichtparoxysmale junktionale Tachykardien bei Vorhandensein eines Vorhofflimmerns und eine Hyperkalämie sind schwerwiegende Zeichen einer Digitalisintoxikation. Es können auch Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Diarrhoe, Verwirrung, Amblyopie und selten eine Xerophthalmie auftreten. Wenn Hypokaliämie oder Hypomagnesämie (häufig aufgrund der Verabreichung von Diuretika) vorliegt, können bereits niedrigere Dosen und Serumspiegel eine Toxizität verursachen; daher sollten die Elektrolytspiegel bei Patienten, die Diuretika und Digoxin einnehmen, überwacht werden.
Diuretika
Während Spironolacton für alle Patienten mit HFrEF empfohlen wird und bei vielen mit HFpEF zum Einsatz kommt, werden zusätzliche Diuretika bei Patienten mit Herzinsuffizienz (unabhängig von der zugrunde liegenden Ejektionsfraktion) verabreicht, die aktuelle oder frühere Volumenüberladung haben; die Dosis wird auf die niedrigste Dosis eingestellt, die das Gewicht stabilisiert und die Symptome lindert (1, 2). Chronische Diuretika können nach Zeitplan oder nach Bedarf von Patienten abhängig von peripheren Ödemen oder Gewichtsveränderungen verwendet werden. Diuretika stellen eine primäre Therapie bei symptomatischer HRpEF dar. Sie werden mit Vorsicht bei Rechtsherzinsuffizienz eingesetzt, insbesondere beim Cor pulmonale, aufgrund der Empfindlichkeit gegenüber kleinen Änderungen der Vorlast.
Schleifendiuretika sollten zunächst zur Kontrolle der Volumenüberladung verwendet werden, aber ihre Dosis sollte nach Möglichkeit zugunsten von Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten reduziert werden.
Thiaziddiuretika werden normalerweise nicht allein verwendet, es sei denn, sie werden zur Behandlung von Bluthochdruck verabreicht; ein Thiaziddiuretikum kann jedoch einem Schleifendiuretikum zur zusätzlichen Diurese und zur Verringerung der Schleifendiuretikadosis zugesetzt werden. Hydrochlorothiazid, Metolazon und Chlorthalidon können auf diese Weise verwendet werden.
Zu den üblicherweise verwendeten Schleifendiuretika gehören Furosemid, Bumetanid und Torsemid. Die Anfangsdosis dieser Medikamente hängt davon ab, ob der Patient zuvor Schleifendiuretika erhalten hat. Übliche Anfangsdosen sind:
Furosemid 20 bis 40 mg oral einmal täglich oder zweimal täglich
Bumetanid 0,5 bis 1,0 mg oral einmal täglich
Torsemid 10 bis 20 mg oral einmal täglich
Bei Bedarf können Schleifendiuretika je nach Ansprechen und Nierenfunktion bis zu Dosen von Furosemid 120 mg oral 2-mal täglich, Bumetanid 2 mg oral 2-mal täglich und Torsemid 40 mg oral 2-mal täglich titriert werden. Bumetanid und Torsemid haben eine bessere Bioverfügbarkeit als Furosemid. Wenn Patienten zwischen verschiedenen Schleifendiuretika gewechselt werden, sollten diese in äquivalenten Dosen gegeben werden. Furosemid 40 mg entspricht Bumetanid 1 mg und beide entsprechen 20 mg Torsemid.
In refraktären Fällen können IV-Schleifendiuretika oder Metolazon 2,5 bis 10 mg p.o. für den additiven Effekt verwendet werden. Eine IV Infusion mit Furosemid (5 bis 10 mg/Stunde) oder anderen Schleifendiuretika kann bei ausgewählten Patienten mit schwerem Lungenödem hilfreich sein. Eine Bolusdosis von Schleifendiuretikum sollte vor Beginn einer IV-Infusion und vor jeder Erhöhung der Infusionsrate verabreicht werden.
Schleifendiuretika (insbesondere wenn sie in Kombination mit Thiaziddiuretika eingesetzt werden) können eine Hypovolämie mit Hypotonie, eine Hyponaträmie, Hypomagnesämie und eine schwere Hypokaliämie verursachen. Die akut benötigte Dosis von Diuretika kann in der Regel schrittweise verringert werden. Ziel dabei ist die geringste Dosis, bei der das Gewicht konstant bleibt und die Symptome kontrolliert werden. Wenn sich die Herzinsuffizienz verbessert, kann die Gabe des Diuretikums gestoppt werden, wenn andere Medikamente die Herzfunktion verbessern und die Symptome der Herzinsuffizienz erleichtern. Die Verwendung von Diuretikadosen, die höher als erforderlich sind, senkt das Herzzeitvolumen, beeinträchtigt die Nierenfunktion, verursacht Hypokaliämie und erhöht die Mortalität. Die Serumelektrolyte und Nierenfunktion werden überwacht, zunächst täglich (wenn die Diuretika IV gegeben werden) und nachfolgend nach Bedarf, besonders bei Dosiserhöhung.
Vasopressin (antidiuretisches Hormon)- Rezeptorantagonisten werden nicht häufig verwendet, obwohl sie bei schwerer refraktärer Hyponatriämie bei Patienten mit Herzinsuffizienz hilfreich sein können.
Inotropika
Verschiedene positiv inotrop wirksame Substanzen sind bei der Herzinsuffizienz untersucht worden, aber mit Ausnahme von Digoxin erhöhen sie das Mortalitätsrisiko. Diese Medikamente können nach Wirkmechanismus eingeteilt werden als:
Adrenergika (Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin, Dopamin)
Nichtadrenerg (Enoximonund Milrinon [Phosphodiesterase-Typ-3-Inhibitoren], Levosimendan [Kalziumsensitizer])
Die inotrope Unterstützung ist wichtig für die Behandlung von akuter Herzinsuffizienz mit kardiogenem Schock. Die Wahl des Inotropikums hängt von der Verfügbarkeit, der lokalen Praxis und der Nachlast ab. Beispielsweise kann bei einem Patienten mit stark verminderter LV-Ejektionsfraktion, peripherer Vasokonstriktion und hohem oder normalem Blutdruck die initiale inotrope Unterstützung mit einem intravenösen Vasodilatator wie Nitroprussid kombiniert und anschließend auf Milrinon (das eine leicht vasodilatatorische Wirkung hat) umgestellt werden. Andererseits kann bei einem Patienten mit verminderter Ejektionsfraktion und Hypotonie bei gleichzeitiger peripherer Vasodilatation ein Inotropikum mit vasopressorischer Wirkung (Noradrenalin, hochdosiertes Adrenalin) oder eine Kombination aus einem Inotropikum und einem reinen Vasokonstriktor erforderlich sein. Eine Synergie kann durch die Verwendung sowohl eines adrenergen als auch eines nicht-adrenergen Inotropikums erreicht werden.
Bei Patienten mit fortgeschrittener (Stadium D) HRpEF, die auf Standardtherapien nicht ansprechen, können langfristige kontinuierliche Inotropika-Infusionen als Überbrückung bis zur Transplantation oder als palliative Therapie eingesetzt werden (2).
Sinusknoten-Inhibitoren
Ivabradin ist ein If-Kanal-Blocker (einwärts gerichteter „funny channel“ im Sinusknoten), der am Sinusknoten angreift und die Herzfrequenz senkt. Da diese Kanäle hauptsächlich in kardialen Schrittmacherzellen vorkommen, sind diese Medikamente für die Behandlung von Patienten ohne Sinusrhythmus nicht geeignet. Ivabradin wird für die Anwendung bei Patienten mit HFrEF mit symptomatischer Herzinsuffizienz (New York Heart Association Klasse II oder III), normalem Sinusrhythmus und einer Herzfrequenz > 70 Schläge/Minute trotz leitliniengerechter medikamentöser Therapie (in der Ziel-Betablockerdosis oder bei Unverträglichkeit einer weiteren Betablocker-Dosiserhöhung) empfohlen (1, 2).
Die Anfangsdosis von Ivabradin beträgt 2,5–5 mg 2-mal täglich oral und wird in 2-Wochen-Intervallen auf eine Herzfrequenz von 50–60 Schlägen/Minute titriert. Die maximale Dosis beträgt 7,5 mg 2-mal täglich.
Löslicher Guanylatzyklase-Stimulator
Vericiguat ist ein oraler Stimulator der löslichen Guanylatcyclase, der den Weg des zyklischen Guanosinmonophosphats (GMP) verstärkt und die lösliche Guanylatcyclase für endogenes Stickoxid sensibilisiert, was zu einer pulmonalen Vasodilatation führt. Vericiguat ist eine Option zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse bei Patienten mit HFrEF, deren Herzinsuffizienzsymptome sich trotz einer maximalen, an Leitlinien orientierten medikamentösen Therapie verschlimmern, und bietet das Potenzial, die Mortalität oder die Zahl der Krankenhausaufenthalte zu senken.
Vasodilatatoren
Hydralazin und Nitrate (wie Isosorbiddinitrat) sind direkte Vasodilatatoren, die die Hämodynamik verbessern, die Klappeninsuffizienz reduzieren und die Belastungskapazität erhöhen können, ohne eine signifikante Nierenfunktionsbeeinträchtigung zu verursachen.
Bei Patienten mit HRrEF, die ACE-Hemmer oder ARBs nicht vertragen (in der Regel aufgrund einer erheblichen Nierenfunktionsstörung), kann die Kombination von Hydralazin und Isosorbiddinitrat in Betracht gezogen werden (1, 2). Darüber hinaus kann diese Kombination bei Patienten afrikanischer Abstammung, zusätzlich zur Standardtherapie gegeben, die Mortalität und Krankenhausaufenthalte reduzieren und die Lebensqualität verbessern.
Wenn Hydralazin anstelle einer ACE-Hemmer- oder ARB-Therapie eingesetzt wird, beginnt man mit 25 mg oral 4-mal täglich und erhöht die Dosis alle 3–5 Tage auf eine Zieldosis von insgesamt 300 mg/Tag; jedoch können viele Patienten > 200 mg/Tag aufgrund der Hypotonie nicht tolerieren. Isosorbiddinitrat wird mit 20 mg 3-mal täglich p.o. (mit einem nitratfreien Interval von 12 h) begonnen und bis zu einer Zieldosis von 40–50 mg 3-mal täglich erhöht. Zusätzlich zur ACE-Hemmer- oder AT1-Antagonistentherapie wird eine Therapie mit Hydralazin plus Nitrat mit 37,5 mg Hydralazin und 20 mg Isosorbiddinitrat oral dreimal täglich begonnen, die Höchstdosis beträgt 75 mg Hydralazin und 40 mg Isosorbiddinitrat dreimal täglich. Diese Dosierungen sind auch als Festdosiskombination erhältlich.
Nitrate und Phosphodiesterase-5-Inhibitoren wurden zur Symptomlinderung bei Patienten mit HFpEF eingesetzt, jedoch wird keines dieser Mittel für den routinemäßigen Einsatz bei diesen Patienten empfohlen (2).
Literatur zu Medikamentenklassen
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e895–e1032, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001063
