Eine Herztransplantation ist eine Option für Patienten, die eine der folgenden Bedingungen erfüllen und weiterhin sterblich gefährdet sind sowie unerträgliche Symptome trotz optimaler medikamentöser Behandlung und Anwendung medizinischer Geräte aufweisen.
Endstadium Herzinsuffizienz
Hypertrophe Kardiomyopathie oder andere Kardiomyopathie
Eine Transplantation kann auch bei Patienten indiziert sein, die:
nicht von temporären Herzunterstützungsvorrichtungen nach Myokardinfarkt oder Herzchirurgie ohne Transplantation entwöhnt werden können
Leiden unter kardialen Folgeerscheinungen einer Lungenerkrankung, die eine Lungentransplantation erfordert
Absolute Kontraindikationen für eine Herztransplantation sind (1):
Schwere pulmonale Hypertonie, die nicht auf präoperative Behandlungen anspricht (wobei eine Herz-Lungen-Transplantation eine Option sein kann)
Anatomische Inkompatibilität der zentralen Pulmonalarterie oder der Pulmonalvenen (obwohl eine Herz-Lungen-Transplantation eine Option sein kann)
Übermäßiger Alkoholkonsum und mangelnde Medikamentenadhärenz
Relative Kontraindikationen umfassen (1):
Alter > 70 Jahre
Adipositas
Lebenslimitierende Systemerkrankungen: Malignom; Diabetes; pulmonale, renale, zerebrovaskuläre Erkrankungen
Lokale oder systemische infiltrative Erkrankungen (z. B. Herzsarkom, Amyloidose)
Allgemeine Kontraindikationen für eine Transplantation (z. B. aktive Malignität, unkontrollierte systemische Infektion, aktive Substanzgebrauchsstörung, mangelnde Therapietreue, begrenzte Lebenserwartung aus Gründen, die nicht mit der Transplantation zusammenhängen) sollten ebenfalls berücksichtigt werden.
Alle Spenderherzen stammen von hirntoten Spendern, die gewöhnlich < 70 Jahre alt sein müssen, eine normale Herz- und Lungenfunktion haben und keine koronare Herzkrankheit oder andere Herzerkrankungen in der Vorgeschichte aufweisen. Spender und Empfänger müssen kompatible AB0-Typen besitzen und eine übereinstimmende Herzgröße haben. Die Mortalität auf der Warteliste vor Transplantation betrug im Jahr 2023 in den Vereinigten Staaten 8,5 Todesfälle pro 100 Personenjahre (2).
(Siehe auch Übersicht Transplantation.)
Bridging- und Destination-Herzunterstützungssysteme
Linksventrikuläre Unterstützungssysteme und Kunstherzen bieten eine vorübergehende hämodynamische Unterstützung für Patienten, die auf eine Transplantation warten (Bridge-to-Transplantation). Darüber hinaus werden ventrikuläre Unterstützungssysteme zur Behandlung einiger Patienten eingesetzt, die keine Kandidaten für eine Transplantation sind (Destination-Therapie). Infektionen, die von der Insertionsstelle der Antriebsstränge (drivelines) auf der Haut stammen können, sind ein Problem. Weitere Risiken umfassen Rechtsherzinsuffizienz (akut oder chronisch), Sepsis, Geräteversagen und Thromboembolien. Trotz der Risiken gibt es auch Patienten, die überlebt haben und denen es seit einigen Jahren, nachdem diese Geräte implantiert wurden, gut geht.
Allgemeine Literatur
1. Peled Y, Ducharme A, Kittleson M, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Evaluation and Care of Cardiac Transplant Candidates-2024. J Heart Lung Transplant. 2024;43(10):1529-1628.e54. doi:10.1016/j.healun.2024.05.010
2. Colvin MM, Smith JM, Ahn YS, et al. OPTN/SRTR 2023 Annual Data Report: Heart. Am J Transplant. 2025;25(2S1):S329-S421. doi:10.1016/j.ajt.2025.01.024
Verfahren für Herztransplantation
Die Funktion der Spenderherzen wird durch hypothermische Aufbewahrung erhalten. Sie müssen innerhalb von 4–6 h transplantiert werden. Die Ex-situ-Herzperfusion, ein In-vitro-Pumpsystem, das das explantierte Spenderherz mit dem Ziel perfundiert, das Transplantatüberleben zu verbessern und möglicherweise die Transplantationsviabilität über 4 bis 6 Stunden hinaus zu verlängern, befindet sich in früher Anwendung und Entwicklung (1). Diese Systeme haben auch die Verwendung von Herztransplantaten ermöglicht, die von Spendern nach einem Herzstillstand entnommen wurden.
Der Herzempfänger wird an eine Bypass-Pumpe angeschlossen und sein Herz entfernt, die Hinterwand des rechten Vorhofs aber in situ erhalten. Dann wird das Spenderherz an orthotoper Stelle (in seiner normalen Position) mit Aorten-, Pulmonalarterien und Pulmonalvenen-Anastomosen transplantiert; eine einzige Anastomose verbindet die Hinterwand des rechten Empfängervorhofs mit der des Spenderorgans.
Die immunsuppressiven Regime variieren, umfassen aber normalerweise monoklonale anti-IL-2-Rezeptor-Antikörper, einen Calcineurininhibitor und Glukokortikoide (siehe Tabelle Immunsuppressiva zur Behandlung einer Transplantatabstoßung).
Verfahrensreferenz
1. Wang L, MacGowan GA, Ali S, Dark JH. Ex situ heart perfusion: The past, the present, and the future. J Heart Lung Transplant. 2021;40(1):69-86. doi:10.1016/j.healun.2020.10.004
Komplikationen der Herztransplantation
(Siehe auch Posttransplantationskomplikationen.)
Abstoßung
Einen Monat nach der Transplantation erreicht die Inzidenz einer akuten Abstoßung einen Höhepunkt. Im Laufe der nächsten 5 Monate nimmt sie ab und hat sich ein Jahr nach der Transplantation stabilisiert. Etwa 15% der erwachsenen Herztransplantatempfänger erleiden innerhalb des ersten Jahres nach der Transplantation eine Episode einer Abstoßung (1). Viele Patienten sind asymptomatisch, aber einige entwickeln eine linksventrikuläre Dysfunktion oder Vorhofrhythmusstörungen.
Eine Transplantatschädigung kann irreversibel und somit für den Patienten katastrophal sein. Zur Beobachtung wird daher in der Regel einmal im Jahr eine Biopsie des Myokards durchgeführt, ferner werden Grad und Verteilung mononukleärer Zellinfiltrate sowie die Anwesenheit geschädigter Myozyten in den Proben bestimmt. Zur Differenzialdiagnose gehören perioperative Ischämie, Zytomegalievirus-Infektion und idiopathische B-Zell-Infiltration (Quilty-Läsionen).
Klinische Manifestationen der Abstoßung können nach Beginn und Dauer klassifiziert werden (siehe Tabelle ). Die histologische Klassifizierung der Abstoßung erfolgt in Stufen von 1 bis 4. Leichte Abstoßung (Grad 1) ohne nachweisbare klinische Folgen erfordert keine Behandlung; mäßige oder schwere Abstoßung (Grad 2 bis 4) oder leichte Abstoßung mit klinischen Folgeerscheinungen wird mit Glukokortikoidpulsen (z. B. Methylprednisolon) und Antithymozytenglobulin nach Bedarf behandelt. Die Abstufungsskala für die Abstoßung spiegelt den progressiven Grad der Abnormalität bei der histologischen Untersuchung von Biopsieproben wider.
Manifestationen der Herztransplantatabstoßung nach Kategorie*
Abstoßungskategorie | Manifestationen |
|---|---|
Hyperakut | Kardiogener Schock |
Beschleunigt | Vorhofarrhythmie, kardiogener Schock |
Akuttherapie | Herzinsuffizienz, Vorhofarrhythmie |
Chronisch | Atemnot bei Anstrengung, geringe Stresstoleranz |
* Die meisten Patienten mit Herztransplantatabstoßung sind asymptomatisch. | |
Herztransplantat-Vaskulopathie
Die wichtigste langfristige Komplikation einer Herztransplantation ist eine Vaskulopathie des Herzallotransplantats. Es handelt sich um eine Form der Atherosklerose, die die Gefäßlumina diffus verengt oder verschließt. Etwa 30 % der erwachsenen Herztransplantationspatienten entwickeln innerhalb von 5 Jahren nach der Transplantation eine gewisse Form der kardialen Allograft‑Vaskulopathie (2). Die Ursachen sind wahrscheinlich multifaktoriell. Es bestehen Zusammenhänge mit dem Alter des Spenders, mit kälte- und perfusionsbedingten Ischämien, Dyslipidämie, Immunsuppressiva, chronischer Abstoßungsreaktion und mit viralen Infektionen (Adenovirus bei Kindern, Zytomegalievirus bei Erwachsenen).
Zur frühzeitigen Erkennung werden zum Zeitpunkt der Myokardbiopsie oft Überwachungs-Belastungstests oder Koronarangiographien mit oder ohne intravaskulären Ultraschall durchgeführt.
Die Behandlung besteht aus einer aggressiven Lipidsenkung mit Statinen und einer Kontrolle der Hypertonie mit Kalziumkanalblockern oder anderen Wirkstoffen (2).
Komplikationen Referenzen
1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 18;81(15):1551. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.002]. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012
2. Mallah SI, Atallah B, Moustafa F, et al. Evidence-based pharmacotherapy for prevention and management of cardiac allograft vasculopathy. Prog Cardiovasc Dis. 2020;63(3):194-209. doi:10.1016/j.pcad.2020.03.007
Prognose für Herztransplantation
Die Überlebensraten ein Jahr nach einer Herztransplantation werden auf etwa 90% geschätzt; nach 5 Jahren liegen sie bei etwa 80% (1).
Akute Abstoßungsreaktionen und Infektionen sind im Jahr nach der Transplantation die häufigsten Todesursachen; nach 1 Jahr versterben die Patienten am häufigsten an einer Vaskulopathie des Herzallotransplantats oder einer lymphoproliferativen Krankheit.
Der Funktionsstatus bei herztransplantierten Patienten, die ein Jahr überleben, ist hervorragend; wenn auch die Belastungskapazität noch unter den Normalwerten liegt, ist sie für die täglichen Aktivitäten zunächst ausreichend und kann sich im Laufe der Zeit im Zuge der erneuten Innervation mit sympathischen Nerven sogar verbessern. Mehr als 90 % der Patienten erreichen einen kardialen Status der Klasse I der New York Heart Association, und die Mehrheit kehrt innerhalb von 1 Jahr nach der Transplantation zur Arbeit zurück (2, 3).
Literatur zur Prognose
1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 18;81(15):1551. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.002]. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012
2. Cramer CL, Marsh K, Krebs ED, et al. Long term employment following heart transplantation in the United States. J Heart Lung Transplant. 2023;42(7):880-887. doi:10.1016/j.healun.2022.12.025
3. Grady KL, Jalowiec A, White-Williams C. Patient compliance at one year and two years after heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 1998;17(4):383-394.
Wichtige Punkte
Eine Herztransplantation ist bei refraktärer Herzinsuffizienz indiziert.
Eine Herztransplantation erfordert lebenslange Immunsuppression und Betreuung, hat aber eine insgesamt günstige Prognose.
