Die Entscheidung, eine Arrhythmie zu behandeln, hängt von ihren Symptomen und ihrem möglichen Schweregrad ab. Die Therapie richtet sich nach den Ursachen für die jeweilige Arrhythmieform. IIm Bedarfsfall kann eine direkte antiarrhythmische Therapie mit antiarrhythmischen Medikamenten, Kardioversion-Defibrillation, implantierbaren Cardioverter-Defibrilatoren (ICDs), Schrittmachern (und eine spezielle Form des "Pacing", kardiale Resynchronisationstherapie), Katheterablation, Operation oder auch einer Kombination der genannten Therapieformen notwendig werden.
Ein ICD kardiovertiert oder defibrilliert das Herz bei einer ventrikulären Tachykardie (VT) oder bei einer ventrikulären Fibrillation (VF). Tiered-therapy ICDs bieten auch antibradykardes Pacing und antitachykardes Pacing (zur Terminierung responsiver atrialer oder ventrikulärer Tachykardien) und speichern intrakardiale Elektrogramme (1).
Ein ICD wird subkutan oder subpektoral implantiert. Die Elektroden werden transvenös im rechten Ventrikel und manchmal im rechten Vorhof platziert. Ein biventrikulärer ICD hat auch eine linksventrikuläre epikardiale Elektrode, die über das koronare Sinusvenensystem oder über die Thorakotomie platziert wird, um die Resynchronisation einer kardialen Resynchronisationstherapie zu ermöglichen (CRT-D). ICD-Plattformen umfassen auch einen vollständig subkutan implantierten ICD (S-ICD) ohne intravaskuläre Komponenten (2) und einen tragbaren westeartigen Defibrillator für den kurzfristigen Gebrauch (3).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Impulsgeneratoren für ICDs halten in der Regel 5 bis 7 Jahre.
Indikationen für ICDs
ICDs sind die bevorzugte Behandlung für Patienten, die Folgendes hatten
Eine Episode von VF oder hämodynamisch signifikanter VT, die nicht auf reversible oder transiente Zustände zurückzuführen ist (z. B. Elektrolytstörung, antiarrhythmische Drogenproarrhythmie, akuter Myokardinfarkt).
Die Implantation eines ICD kann auch bei Patienten indiziert sein, bei denen während einer elektrophysiologischen Untersuchung eine Ventrikeltachykardie oder Kammerflimmern ausgelöst werden konnte, oder bei Patienten mit idiopathischer oder ischämischer Kardiomyopathie, linksventrikulärer Auswurffraktion von < 35% und einem hohen Risiko, eine Ventrikeltachykardie oder Kammerflimmern zu entwickeln. Andere Indikationen (siehe Tabelle Indikationen für implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren) sind weniger eindeutig.
Ein ICD dient eher der Therapie als der Prophylaxe von Ventrikeltachykardie oder Kammerflimmern. Daher benötigen Patienten mit einer Neigung zu Ventrikeltachykardie oder Kammerflimmern möglicherweise eine Kombination aus einem ICD und einer Antiarrhythmikatherapie, um die Anzahl der arrhythmischen Attacken und die Notwendigkeit zu unangenehmen Elektroschocks zu reduzieren. Auch die Funktionsdauer des ICD wird dadurch verlängert.
Indikation für implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren bei ventrikulärer Tachykardie und Kammerflimmern
Klasse von Nachweisen* | Spezifische Indikationen |
|---|---|
Klasse I (Evidenz oder unterstützende Expertenmeinung) | Hämodynamisch instabile ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern, wenn keine vorübergehende oder reversible Ursache vorliegt Hämodynamisch stabile, anhaltende ventrikuläre Tachykardie bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung Synkope unbestimmten Ursprungs mit anhaltender monomorpher VT, ausgelöst während einer elektrophysiologischen Untersuchung Ischämische Kardiomyopathie, Symptome einer Herzinsuffizienz nach NYHA-Klasse II oder III bei optimaler medizinischer Behandlung und linksventrikulärer Ejektionsfraktion von ≤ 0,35, gemessen mindestens 40 Tage nach einem Myokardinfarkt und mindestens 90 Tage nach der Revaskularisierung Ischämische Kardiomyopathie, Herzinsuffizienzsymptome der NYHA-Klasse I bei optimaler medizinischer Therapie und linksventrikulärer Ejektionsfraktion ≤ 30%, gemessen mindestens 40 Tage nach einem Myokardinfarkt und mindestens 90 Tage nach der Revaskularisierung Nicht-ischämische dilatative Kardiomyopathie, Symptome einer Herzinsuffizienz nach NYHA-Klasse II oder III bei optimaler medizinischer Behandlung und linksventrikuläre Ejektionsfraktion von ≤ 0,35 Ischämische Kardiomyopathie, nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie, linksventrikuläre Ejektionsfraktion von ≤ 40%, gemessen mindestens 40 Tage nach einem Myokardinfarkt und induzierbares Kammerflimmern oder anhaltende ventrikuläre Tachykardie, nachgewiesen während einer elektrophysiologischen Untersuchung Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) mit anhaltender VT, reanimiertem Herzstillstand oder schwerer rechts- oder linksventrikulärer systolischer Dysfunktion Langes-QT-Syndrom mit dokumentierter VT oder mit Symptomen, die darauf hindeuten, während der Behandlung mit Betablockern Kurzes QT-Intervall mit anhaltender VT oder Herzstillstand Brugada-Syndrom mit Typ-1-EKG-Muster und Synkope, die vermutlich auf eine VT zurückzuführen ist Katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie (CPVT) mit anhaltender VT oder Synkope während der Verabreichung einer Betablockertherapie Frühe Repolarisation mit anhaltender VT oder Herzstillstand |
Klasse IIa (Evidenz oder befürwortende Expertenmeinung) | Idiopathische dilatative Kardiomyopathie, signifikanterlinksventrikuläre (LV)-Dysfunktion bei optimaler medizinischer Behandlung, und ungeklärte Synkope Kardiomyopathie aufgrund einer Lamin A/C-Mutation mit ungeklärter Synkope oder einer unabhängigen Indikation für einen permanenten Schrittmacher oder ≥ 2 Hochrisikofaktoren (nicht anhaltende VT, intermediäre LVEF 35–44%, Nicht-Missense-Mutation, männliches Geschlecht) Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) mit ≥ 1 hohem Risikofaktor außer anhaltender VT/VF (Familienanamnese mit vorzeitigem plötzlichem Tod, unerklärliche kürzliche Synkope, LV-Dicke ≥ 30 mm), kürzlicher Synkope mit Verdacht auf arrhythmischen Ursprung, LV-apikalem Aneurysma oder LVEF < 50% ARVC ohne anhaltende VT/VF oder schwere rechts- oder linksventrikuläre systolische Dysfunktion, aber mit vorheriger Synkope oder mit mehreren anderen Risikofaktoren für ventrikuläre Tachyarrhythmien (Towbin JA et al). Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse IV bei nicht hospitalisierten Patienten, die auf eine Herztransplantation warten Kardiale Sarkoidose mit LV-Ejektionsfraktion > 35%, die ≥ 1 der folgenden Punkte aufweisen: ungeklärte Synkope, signifikante myokardiale Narbe, die auf einem kardialen MRT oder PET-Scan sichtbar ist, induzierbare anhaltende VT oder VF oder eine unabhängige Indikation für einen permanenten Herzschrittmacher Riesenzellmyokarditis mit VF oder instabiler VT bei optimaler medizinischer Therapie |
Klasse IIb (weniger gut gestützt durch Evidenz oder Meinung) | Idiopathische dilatative Kardiomyopathie, Symptome einer Herzinsuffizienz der New York Heart Association (NYHA) Klasse I unter optimaler medizinischer Therapie, linksventrikuläre- (LV)-Ejektionsfraktion≤ 0,35 Langes QT-Syndrom ohne Symptome, aber mit einem QTc > 0,50 Sekunden während einer Betablockertherapie Synkope und eine fortgeschrittene strukturelle Herzerkrankung, wenn invasive und nicht-invasive Untersuchungen keine Ursache ergeben haben HCM ohne die oben genannten Risikofaktoren, aber mit nicht anhaltender VT oder ausgedehntem späten Gadolinium-Enhancement in der kardialen Magnetresonanztomographie ARVC ohne anhaltende VT/VF oder schwere rechts- oder linksventrikuläre systolische Dysfunktion, aber mit weniger anderen Risikofaktoren für ventrikuläre Tachyarrhythmien (Towbin et al.) |
Klasse III (nicht indiziert oder schädlich) | Synkopen unklarer Ätiologie bei Abwesenheit von induzierbarer ventrikulärer Tachykardie, Kammerflimmern und ohne strukturelle Herzerkrankung Beständige ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern Ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern mit Mechanismen, die für Katheterablation oder chirurgische Ablation zugänglich sind Ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern aufgrund vorübergehender oder reversibler Störungen, wenn eine Korrektur möglich ist und wahrscheinlich ein Rezidiv vermeidet Psychiatrische Störungen, die sich durch eine ICD-Implantation verschlechtern können, oder die ein Follow-up ausschließen Patienten ohne begründete Überlebenschance mit einem akzeptablen funktionellen Status für ≥ 1 Jahr Patienten mit medikamentenresistenten Symptomen einer Herzinsuffizienz nach NYHA-Klasse IV, die keine Kandidaten für eine Herztransplantation oder die Implantation eines CRT-/ICD-Gerätes sind |
* Klasse I: Erkrankungen, für die es Evidenz und/oder allgemeine Übereinstimmung darüber gibt, dass das Verfahren oder die Behandlung nützlich und wirksam ist Klasse IIa: Die Stärke der Evidenz oder Expertenmeinung spricht für das Verfahren oder die Behandlung Klasse IIb: Nutzen/Wirksamkeit ist weniger gut durch Evidenz oder Expertenmeinung belegt Klasse III: Erkrankungen, bei denen nachgewiesen und/oder allgemein anerkannt ist, dass das Verfahren oder die Behandlung nicht nützlich/wirksam ist und in einigen Fällen sogar schädlich sein kann Daten zu Evidenzklassen aus Jacobs AK, Kushner FG, Ettinger SM, et al. ACCF/AHA clinical practice guideline methodology summit report: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(2):268-310. doi:10.1161/CIR.0b013e31827e8e5f | |
ARVC = arrhythmogenene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie; BP = Blutdruck; CPVT = katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie; CRT = kardiale Resynchronisationstherapie; HCM = hypertrophe Kardiomyopathie; ICD = implantierbarer Kardioverter-Defibrillator; LV = linksventrikulär; MI = Myokardinfarkt, NYHA = New York Heart Association; QTc = korrigiertes QT-Intervall; RV = rechtsventrikulär; VF = Kammerflimmern; VT = ventrikuläre Tachykardie. | |
Data from Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden death: a report of the American College of Cardiology Foundation, American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018 doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054, Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019, and Ommen SR, Ho CY, Asif IM, et al: 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 150(8):e198, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001277]. Circulation 149(23):e1239–e1311, 2024. doi:10.1161/CIR.0000000000001250 | |
ICD-Fehlfunktion
ICDs können Fehlfunktionen aufweisen
Unangemessene Stimulation oder Schocks liefern
Liefert keine Stimulation oder Schocks bei Bedarf
ICDs können als Reaktion auf Sinusrhythmus, supraventrikuläre Tachykardie, Vorhofflimmern, Vorhofflattern oder unphysiologisch erzeugte Impulse (z. B. aufgrund einer Bleifraktur) eine unangemessene Stimulation oder Schocks abgeben.
ICDs liefern unter Umständen keine angemessene Stimulation oder Schocks, wenn dies aufgrund von Faktoren wie Blei- oder Impulsgenerator-Migration, Untererfassung, Erhöhung der Stimulationsschwelle aufgrund von Fibrose an der Stelle früherer Schocks und Batterieentladung erforderlich ist.
Wenn ein ICD entladen wird
Bei Patienten, die berichten, dass sich der ICD entladen hat, aber keine Symptome wie Synkope, Dyspnoe, Brustschmerzen oder persistierende Palpitationen aufweisen, sollte so bald wie möglich eine Nachuntersuchung mit der ICD-Klinik und/oder dem Elektrophysiologen vereinbart werden. Der ICD kann elektronisch abgefragt werden, um den Grund für die Entladung zu bestimmen. Wenn solche Begleitsymptome aufgetreten sind oder der Patient mehrere Schocks erhielt, ist eine dringende Überweisung angezeigt, um nach einer behandelbaren Ursache (z. B. koronare Ischämie, Elektrolyt-Anomalie) oder einer Fehlfunktion des Gerätes zu suchen.
Literatur
1. Leong AM, Arnold AD, Whinnett ZI. Implantable Cardioverter Defibrillator Tachycardia Therapies: Past, Present and Future Directions. J Cardiovasc Dev Dis 2024;11(3):92. Published 2024 Mar 20. doi:10.3390/jcdd11030092
2. Weinstock J, Madias C. The Subcutaneous Defibrillator. Card Electrophysiol Clin 2017;9(4):775-783. doi:10.1016/j.ccep.2017.08.007
3. Sandhu U, Rajyaguru C, Cheung CC, Morin DP, Lee BK. The wearable cardioverter-defibrillator vest: Indications and ongoing questions. Prog Cardiovasc Dis 2019;62(3):256-264. doi:10.1016/j.pcad.2019.05.005
