Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Es wird angenommen, dass BPPV durch die Verlagerung von Otokonienkristallen (Kalziumkarbonat-Kristalle, die normalerweise in Sacculus und Utriculus eingebettet sind) in die Bogengänge verursacht wird, ein Prozess, der als Kanalolithiasis bezeichnet wird. Diese verschobenen Kristalle, die auch als Canalithen bezeichnet werden, stimulieren die Haarzellen am häufigsten im hinteren Bogengang, gelegentlich im seitlichen Bogengang und selten im oberen Bogengang; dieser Vorgang erzeugt beim Patienten die Illusion einer Bewegung. Physiologische Prozesse, die während des Alterungsprozesses auftreten, können zur Fragmentierung der Otokonien führen, die sich dann lösen und in die Bogengänge wandern können (1).

Zu den Risikofaktoren gehören:

• Spontane Degeneration der schlauchartigen Otolith-Membranen

• Labyrinthine Gehirnerschütterung

• Otitis media

• Ohroperation

• Kürzliche virale Infektion (z. B. virale Neuronitis)

• Schädeltrauma

• Prolongierte Immobilisierung (Anästhesie oder Bettruhe)

• Zurückliegende Vestibularisstörung (z. B. Menière-Krankheit)

• Okklusion der vorderen vestibulären Arterie

• Riesenzellarteriitis (2)

• Osteoporose (3)

• Komponenten des metabolischen Syndroms (Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie) (4)

Im Ohr

Patienten mit BPPV berichten typischerweise von einem kurzen Drehschwindel oder einer Rotationsempfindung bei Kopfbewegung. Es kann zwar zu Übelkeit und Erbrechen kommen, doch Hörverlust und Tinnitus sind nicht vorhanden. Ausgelöst wird der Schwindel durch Kopfbewegungen (z. B. wenn sich der Patient im Bett umdreht oder vornüberbeugt, um etwas aufzuheben). Ein akuter Schwindelanfall dauert nur Sekunden bis Minuten; nach dem morgendlichen Häufigkeitsgipfel lassen die Episoden im Laufe des Tages nach. Die Episoden können jedoch über Wochen oder sogar Monate rezidivieren; in einigen Fällen bilden sie sich anschließend spontan zurück.

• Primär Anamnese und körperliche Untersuchung

• Manchmal Gadolinium-verstärkte MRT bei Verdacht auf eine Läsion des Zentralnervensystems

Die Diagnose des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels basiert auf charakteristischen Symptomen, einem Nystagmus, der durch das Dix-Hallpike-Manöver (auch Barany-Manöver genannt) hervorgerufen wird, und dem Fehlen anderer Anomalien, die bei der neurologischen Untersuchung festgestellt werden (1). Patienten mit BPPV müssen nicht noch weiter untersucht werden. Die Audiometrie ist in der Regel unauffällig.

Beim Dix-Hallpike-Test (einem Provokationstest für Positionsnystagmus) treten folgende Erscheinungen auf:

• Der Patient sitzt aufrecht auf einem Untersuchungstisch, sodass der Kopf in Rückenlage über das Ende des Untersuchungstisches hinausragt.

• Der Patient wird mit Unterstützung schnell in eine horizontale Position gebracht, der Kopf wird um 45° unter die Horizontale zurückgezogen und um 45° nach links gedreht.

• Der Patient wird angewiesen, die Augen auf eine einzige Stelle zu fixieren. Die visuelle Fixierung kann den Nystagmus verkürzen oder sogar aufheben, daher wird das Manöver idealerweise mit Frenzel-Linsen durchgeführt, um die visuelle Fixierung auf etwas anderes unmöglich zu machen.

• Nach dem Wiederaufrichten des Patienten wird das Manöver wiederholt, diesmal mit Kopfdrehung nach rechts.

• Schwindel und Nystagmus können innerhalb von 5 bis 10 Sekunden (manchmal bis zu 30 Sekunden) auftreten (Latenzzeit). Die Symptome halten 10–30 Sekunden an, nehmen dann ab und verschwinden (d. h. Müdigkeit).

Die Dauer des Nystagmus und die Entwicklung des Schwindels werden vermerkt. Der Nystagmus ist eine Torsionsbewegung und tritt auf, wenn der Kopf zum betroffenen Ohr gedreht wird. Jede Position oder Manöver, die einen Nystagmus verursachen, sollten wiederholt werden, um zu sehen, ob der Nystagmus nachlässt.

Im Gegensatz zu dem durch den benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel verursachten Positionsnystagmus weist der durch eine Läsion des Zentralnervensystems verursachte Positionsnystagmus folgende Merkmale auf:

• Es fehlen Latenz, Ermüdbarkeit und schwere subjektive Empfindung

• Kann so lange fortgesetzt werden, wie die Position beibehalten wird

• Kann vertikal sein oder die Richtung ändern

• Wenn rotierend, dann wahrscheinlich in eine unerwartete Richtung

Generell sollten Ärzte bei Patienten, die die diagnostischen Kriterien für einen BPPV erfüllen, keine bildgebenden Untersuchungen durchführen, sofern keine zusätzlichen Anzeichen und/oder Symptome vorliegen, die nicht mit einem BPPV vereinbar sind und eine bildgebende Untersuchung rechtfertigen. Wenn Patienten einen Nystagmus haben, der auf eine ZNS-Läsion hindeutet, wird eine gadoliniumverstärkte MRT des Gehirns und des inneren Gehörgangs durchgeführt.

• Provokative Manöver bei Ermüdungserscheinungen

• Otolithen-Repositionsmanöver

Der BPPV ist in der Regel selbstlimitierend und klingt innerhalb von mehreren Wochen oder Monaten spontan ab. Medikamente (wie sie bei Morbus Menière eingesetzt werden) werden nicht routinemäßig empfohlen (1). Oft können die Arzneimittelnebenwirkungen die Gleichgewichtsstörung verschlimmern. In seltenen Fällen können Patienten mit schweren Symptomen mit Benzodiazepinen oder Antihistaminika behandelt werden, bis eine definitive Repositionierung durchgeführt werden kann. In diesen Fällen ist es wichtig, andere Diagnosen in Betracht zu ziehen und zu berücksichtigen, dass Medikamente den durch Dix-Hallpike ausgelösten Nystagmus unterdrücken, was eine definitive Diagnose erschweren kann.

Da sich ein Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel erschöpft, besteht ein therapeutischer Ansatz darin, den Patienten früh am Tag in einer sicheren Umgebung Provokationsmanöver durchführen zu lassen. Die Symptome sind dann normalerweise für den Rest des Tages minimal.

Bei den Canalith-Repositionsmanövern (am häufigsten das Epley-Manöver oder seltener das Semont-Manöver oder Brandt-Daroff-Übungen) wird der Kopf durch eine Reihe spezifischer Positionen bewegt, um den fehlgeleiteten Canalith in den Utrikulus zurückzubringen. Nach der Durchführung des Epley- oder Semont-Manövers sollte der Patient versuchen, die Beugung oder Streckung des Halses für 1 bis 2 Tage zu vermeiden. Diese Manöver können bei Bedarf wiederholt werden. Alle diese Manöver können vom Patienten zu Hause durchgeführt werden.

Epley-Manöver: Eine einfache Behandlung für eine häufige Ursache von Schwindel

Das Manöver wird in der Reihenfolge der roten Pfeile im Uhrzeigersinn durchgeführt.

Für das Semont-Manöver wird der Patient aufrecht in der Mitte eines Untersuchungstisches platziert. und dreht den Kopf zur Seite des nichtbetroffenen Ohres hinüber; diese Kopfstellung wird während des gesamten Manövers beibehalten. Anschließend wird der Oberkörper seitlich auf den Untersuchungstisch abgesenkt, so dass der Patient mit der Nase nach oben auf der Seite des betroffenen Ohrs liegt. Nach mindestens 30 Sekunden wird er aus dieser Lage schnell aufgerichtet, ohne jedoch den Kopf wieder geradeaus zu richten, und so auf die andere Seite gelagert, dass die Nase diesmal nach unten zeigt. Nach mindestens 30 Sekunden in dieser Position wird der Patient langsam wieder in die aufrechte Position gebracht und der Kopf wird zurück in die Normalstellung gedreht.

Die Brandt-Daroff-Übung kann dem Patienten beigebracht werden. Der Patient sitzt aufrecht und liegt dann auf einer Seite, wobei die Nase in einem Winkel von 45 Grad zeigt. Der Patient bleibt etwa 30 Sekunden in dieser Position oder bis der Schwindel abklingt und bewegt sich dann in die sitzende Position zurück. Die gleiche Bewegung wird auf der gegenüberliegenden Seite wiederholt. Dieser Zyklus wird 5-mal in Folge, 3-mal/Tag, für etwa 2 Wochen wiederholt, oder bis es keinen Schwindel mehr mit der Übung gibt.