Eine Extrauteringravidität kann zu lebensbedrohlichen Blutungen führen, und wenn der Verdacht besteht, sollte die Patientin so schnell wie möglich untersucht und behandelt werden. Die Inzidenz einer Eileiterschwangerschaft beträgt etwa 2 von 100 diagnostizierten Schwangerschaften (1).
Allgemeiner Hinweis
1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
Ätiologie der Eileiterschwangerschaft
Die meisten Eileiterschwangerschaften befinden sich im Eileiter, und jede Infektion oder Operation in der Vorgeschichte, die das Risiko von Eileiterverklebungen oder anderen Anomalien erhöht, erhöht das Risiko einer Eileiterschwangerschaft.
Zu den Faktoren, die das Risiko einer Extrauteringravidität besonders erhöhen, gehören:
Vorherige Extrauteringravidität
Frühere Abdomen- oder Beckenoperationen, insbesondere Eileiteroperationen, einschließlich Tubenligatur
Eileiteranomalien
Derzeitige Verwendung eines Intrauterinpessars (IUP)
In-vitro-Fertilisation bei laufender Schwangerschaft
Nach einer Tubenligatur oder dem Einsetzen eines Intrauterinpessars (IUP) ist eine Schwangerschaft sehr viel unwahrscheinlicher; wenn es jedoch zu einer Schwangerschaft kommt, ist das Risiko einer Eileiterschwangerschaft erhöht (z. B. etwa 5% bei derzeitigen IUP-Anwenderinnen).
Weitere Risikofaktoren für eine Eileiterschwangerschaft sind:
Derzeitige Verwendung von oralen Kontrazeptiva mit Östrogen/Progestin
Anamnese von Beckenentzündungen Entzündlicher Beckenerkrankung (pelvic inflammatory disease, PID) Die Adnexitis (pelvic inflammatory disease, PID) ist eine polymikrobielle Infektion des oberen weiblichen Genitaltraktes: Gebärmutterhals, Gebärmutter, Eileiter und Eierstöcke; Abszesse können... Erfahren Sie mehr oder sexuell übertragbaren Infektionen Übersicht von sexuell übertragbaren Infektionen Eine sexuell übertragbare Infektion (STI) ist eine Infektion mit einem Erreger, der durch Blut, Sperma, Vaginalflüssigkeit oder andere Körperflüssigkeiten beim oralen, analen oder genitalen... Erfahren Sie mehr (insbesondere durch Chlamydia trachomatis)
Unfruchtbarkeit
Zigarettenrauchen
Frühere spontane oder induzierte Fehlgeburt
Pathophysiologie der Eileiterschwangerschaft
Die häufigste Lokalisation einer ektopen Nidation ist der Eileiter, gefolgt von der Gebärmutterschleimhaut (als cornuale oder interstitielle Schwangerschaft bezeichnet). Schwangerschaften in der Zervix, in einer Kaiserschnittnarbe, in einem Eierstock oder im Bauchraum sind selten.
Eine heterotope Schwangerschaft (gleichzeitiges Bestehen einer ektopen und intrauterinen Schwangerschaft) kommt nur in 1/10.000 bis 1/30.000 aller Schwangerschaften vor, ist aber möglicherweise häufiger bei Frauen anzutreffen, die eine Ovulationsinduktion oder ein Verfahren der assistierten Reproduktion Techniken der assistierten Reproduktion Die Techniken der assistierten Reproduktion (assisted reproductive techniques, ART) beinhalten eine Manipulation von Spermien und Eizellen oder Embryos in vitro mit dem Ziel, eine Schwangerschaft... Erfahren Sie mehr wie In-vitro-Fertilisation und Embryotransfer in den Eileiter (gamete intrafallopian tube transfer, GIFT) erfahren haben; bei diesen Frauen wird von einer 1-2% igen Rate ektoper Schwangerschaften berichtet (1 Hinweis zur Pathophysiologie Eine Eileiterschwangerschaft ist die Implantation der Schwangerschaft an einer anderen Stelle als dem Endometriumepithel der Uterushöhle, z. B. im Eileiter, in den Uterushörnern, in der Zervix... Erfahren Sie mehr ).
Die anatomische Struktur, die den Fötus enthält, rupturiert in der Regel etwa nach der 6.–16. Schwangerschaftswoche. Die Ruptur führt zu einer Blutung, die nur leicht, aber auch stark genug sein kann, um einen hämorrhagischen Schock Schock Schock ist ein Geschehen der Organhypoperfusion mit daraus resultierender zellulärer Dysfunktion und Zelltod. Zu den Pathomechanismen können vermindertes zirkulierendes Volumen, reduzierter... Erfahren Sie mehr zu verursachen. Je später in der Schwangerschaft die Ruptur auftritt, desto schneller ist der Blutverlust und desto höher ist das Sterberisiko.
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
Symptome und Anzeichen einer ektopischen Schwangerschaft
Die Symptome einer ektopen Schwangerschaft sind unterschiedlich und können bis zur Ruptur ausbleiben.
Die meisten Patientinnen haben Beckenschmerzen (die dumpf, stechend oder krampfartig sein können), vaginale Blutungen oder beides. Patienten mit unregelmäßiger Menstruation wissen möglicherweise nicht, dass sie schwanger sind.
Eine Ruptur kann sich durch plötzlichen, starken Schmerz ankündigen, gefolgt von einer Synkope oder anderen Symptomen und Zeichen eines hämorrhagischen Schocks oder einer Peritonitis. Eine heftige Blutung tritt eher bei Rupturen einer intramuralen Gravidität auf.
Portio-Schiebeschmerz, einseitiger oder beidseitiger Adnex-Druckschmerz oder eine Resistenz im Adnexbereich können vorhanden sein. Die gynäkologische Untersuchung sollte sorgfältig durchgeführt werden, da ein übermäßiger Druck zu einem Abbruch der Schwangerschaft führen kann. Der Uterus ist möglicherweise leicht vergrößert (aber oft weniger, als aufgrund des Datums der letzten Menstruationsblutung zu erwarten wäre).
Diagnose von Extrauteringravidität
Quantitative Bestimmung der beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins (Beta-hCG)
Beckensonographie
Gelegentlich Laparoskopie
Eine Extrauteringravidität ist bei einer Frau im reproduktiven Alter mit Unterbauchschmerzen, vaginaler Blutung oder unerklärlicher Synkope oder hämorrhagischem Schock zu vermuten, ungeachtet ihrer sexuellen, kontrazeptiven und menstruellen Anamnese. Befunde der körperlichen Untersuchung (einschließlich des Unterbauchs) sind weder sensitiv noch spezifisch.
Eine rupturierte Eileiterschwangerschaft ist ein chirurgischer Notfall, weil sie eine Blutung der Mutter und das Sterberisiko verursacht. Eine sofortige Diagnose ist unerlässlich.
Der erste Schritt ist ein Urin-Schwangerschaftstest, der zu 99% eine Schwangerschaft (ektopische und andere) nachweisen kann. Wenn das Beta-hCG im Urin negativ ist und wenn die klinischen Befunde nicht eindeutig für eine ektope Gravidität sprechen, ist eine weitere Abklärung unnötig, es sei denn, die Symptome kehren wieder oder verschlechtern sich. Wenn das Beta-hCG im Urin positiv ist oder wenn der klinische Befund stark auf eine Eileiterschwangerschaft hindeutet und die Schwangerschaft anhand des Beta-hCG im Urin möglicherweise noch nicht erkannt werden kann, sind quantitatives Beta-hCG im Serum und eine Beckensonographie indiziert.
Wenn bei der Ultraschalluntersuchung eine intrauterine Schwangerschaft festgestellt wird, ist eine Eileiterschwangerschaft äußerst unwahrscheinlich, außer bei Frauen, die assistierte Reproduktionstechniken angewandt haben (die das Risiko einer Heterotopie-Schwangerschaft erhöhen, auch wenn sie bei diesen Patientinnen noch selten ist). Allerdings können Kornual- und interstitielle Schwangerschaften als intrauterine Schwangerschaften erscheinen. Diagnostische Befunde für eine intrauterine Schwangerschaft sind ein Schwangerschaftssack mit Dottersack oder ein Embryo (mit oder ohne Herzschlag) in der Gebärmutterhöhle. Neben dem Nichtvorhandensein einer intrauterinen Schwangerschaft weisen ultraschalltechnische Befunde auf eine Eileiterschwangerschaft hin, wie z. B. eine komplexe (gemischt solide und zystische) Beckenmasse, insbesondere in den Adnexen, und echogene freie Flüssigkeit im Douglas-Raum.
Liegt der Spiegel des humanen Choriongonadotropins im Serum über einem bestimmten Wert (der so genannten Diskriminationszone), sollte bei Patientinnen mit einer intrauterinen Schwangerschaft durch Ultraschall ein Schwangerschaftssack mit Dottersack nachgewiesen werden. Bei der transvaginalen Ultraschalluntersuchung kann dieser Wert bis zu 3500 mIU/ml betragen, obwohl viele Einrichtungen 2000 mIU/ml verwenden (1 Diagnosehinweis Eine Eileiterschwangerschaft ist die Implantation der Schwangerschaft an einer anderen Stelle als dem Endometriumepithel der Uterushöhle, z. B. im Eileiter, in den Uterushörnern, in der Zervix... Erfahren Sie mehr ). Liegt der Spiegel des humanen Choriongonadotropins (beta-hCG) über der diskriminierenden Zone und kann keine intrauterine Schwangerschaft identifiziert werden, ist eine Extrauteringravidität wahrscheinlich.
Liegt der Beta-hCG-Wert unterhalb der diskriminierenden Zone und ist die Sonographie unauffällig, kann eine frühe intrauterine Schwangerschaft oder eine Extrauteringravidität vorliegen. Besteht nach der klinischen Untersuchung Verdacht auf eine Extrauteringravidität (z. B. Anzeichen einer signifikanten Blutung oder peritonealen Reizung), kann eine diagnostische Laparoskopie zur Diagnose und Behandlung erforderlich sein.
Wenn die Eileiterschwangerschaft nicht bestätigt wurde und die Patientinnen stabil sind, werden die Serumspiegel von humanem Choriongonadotropin (Beta-hCG) ambulant in regelmäßigen Abständen (in der Regel alle 2 Tage) gemessen. Normalerweise verdoppelt sich der Wert alle 1,4 bis 2,1 Tage bis zum 41. Tag; bei einer ektopen Schwangerschaft (und bei einem möglichen Spontanabort) kann der Wert niedriger sein als nach dem Datum erwartet und verdoppelt sich normalerweise nicht so schnell. Wenn die Werte des humanen Choriongonadotropins (beta-hCG) nicht wie erwartet ansteigen oder abfallen, ist die Diagnose eines Spontanaborts Spontanabort Ein Spontanabort ist ein Schwangerschaftsverlust vor der 20. Schwangerschaftswoche. Ein drohender Abort ist eine vaginale Blutung ohne Zervixdilatation vor der 20. Woche bei einer bestätigten... Erfahren Sie mehr oder einer Eileiterschwangerschaft wahrscheinlich.
Diagnosehinweis
1. Connolly AM, Ryan DH, Stuebe AM, Honor M Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121 (1):65–70, 2013. doi: 10.1097/aog.0b013e318278f421
Prognose für Eileiterschwangerschaft
Eine Extrauteringravidität ist für den Fetus tödlich, aber wenn die Behandlung vor dem Blasensprung erfolgt, ist der Tod der Mutter selten. In den Vereinigten Staaten lag die Mortalitätsrate aufgrund einer Extrauteringravidität im Jahr 2007 bei < 1/100.000 Frauen; die Raten waren bei schwarzen Frauen höher als bei weißen Frauen und waren höher bei Frauen > 35 Jahren (1).
Hinweis zur Prognose
1. Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, et al: Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States: 1980-2007. Obstet Gynecol 117 (4):837–843 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182113c10
Behandlung von Eileiterschwangerschaft
In der Regel Methotrexat bei kleinen, nicht rupturierten ektopen Schwangerschaften
Chirurgische Resektion bei Verdacht auf Ruptur oder wenn die Kriterien für eine Behandlung mit Methotrexat nicht erfüllt sind
Rho(D)-Immunglobulin bei Rh-negativer Frau
Methotrexat
Patientinnen mit einer Eileiterschwangerschaft können mit Methotrexat behandelt werden, wenn alle der folgenden Punkte vorliegen:
Der Patient ist hämodynamisch stabil, ohne Anzeichen einer aktuellen oder drohenden Ruptur.
Das vollständige Blutbild und die Ergebnisse der Nieren- und Leberfunktionstests sind normal, und der Patient hat keine anderen Kontraindikationen.
Die Schwangerschaft hat einen Durchmesser von < 3–4 cm.
Keine fetalen Herztöne sind festgestellt
Der Beta-hCG-Spiegel beträgt ≤ 5.000 mI.E./ml.
Der Patient ist bereit und in der Lage, an der Nachsorge teilzunehmen.
In einem häufig verwendeten Protokoll wird Beta-hCG an Tag 1 gemessen, und der Patient erhält eine Einzeldosis von Methotrexat 50 mg/m2 i.m. Beta-hCG-Bestimmung wird an Tag 4 und Tag 7 wiederholt. Sinkt der Spiegel des humanen Choriongonadotropins (beta-hCG) zwischen Tag 4 und 7 nicht um 15%, ist eine zweite Dosis Methotrexat oder eine Operation erforderlich. Alternativ können andere Protokolle eingesetzt werden.
Der beta-humanes Choriongonadotropin- (beta-hCG)-Spiegel wird dann wöchentlich gemessen, bis er nicht mehr nachweisbar ist. Die Erfolgsraten mit Methotrexat liegen bei 87%; dabei treten bei 7% der Patientinnen ernsthafte Komplikationen (z. B. eine Ruptur) auf.
In der Regel kann Methotrexat eingesetzt werden, eine Operation ist jedoch indiziert, wenn der Verdacht auf eine Ruptur besteht, der Patient nicht in der Lage ist, die Nachsorge nach einer Methotrexat-Therapie einzuhalten, oder Methotrexat unwirksam ist.
Chirurgische Resektion
Bei hämodynamisch instabilen Patientinnen ist eine sofortige Laparotomie und eine Behandlung des hämorrhagischen Schocks Behandlung des hämorrhagischen Schocks Schock ist ein Geschehen der Organhypoperfusion mit daraus resultierender zellulärer Dysfunktion und Zelltod. Zu den Pathomechanismen können vermindertes zirkulierendes Volumen, reduzierter... Erfahren Sie mehr erforderlich.
Bei stabilen Patienten erfolgt die chirurgische Behandlung in der Regel laparoskopisch; manchmal ist eine Laparotomie erforderlich. Wenn möglich, wird eine Salpingotomie durchgeführt, um den Eileiter zu erhalten, und die Eileiterschwangerschaft wird entfernt.
Eine Salpingektomie ist in folgenden Fällen indiziert:
Die Eileiterschwangerschaft ist gerissen.
Die Blutung setzt sich nach der Salpingotomie fort.
Die Röhre wurde rekonstruiert.
Die Extrauteringravidität stellt ein Versagen eines früheren Sterilisationsverfahrens dar, insbesondere wenn die Schwangerschaft im blind endenden distalen Segment bei Frauen liegt, die zuvor eine partielle Salpingektomie hatten.
Die Röhre wurde rekonstruiert.
Um die Chance zu maximieren, dass bei einer Rekonstruktion der Tube die Fertilität wiedererlangt wird, sollte nur der irreversibel geschädigte Anteil der Tube entfernt werden. Die Tube kann ggf. rekonstruiert werden. Bei einer intramuralen Gravidität werden Tube und Ovar der betroffenen Seite normalerweise gerettet. Manchmal ist eine Rekonstruktion allerdings ausgeschlossen, was eine Hysterektomie notwendig macht.
Alle Patienten, die Rh-negativ sind, erhalten unabhängig davon, ob sie mit Methotrexat oder einer Operation behandelt werden, Rho (D)-Immunglobulin Vorbeugung .
Wichtige Punkte
Eine Eileiterschwangerschaft ist die Einnistung einer Schwangerschaft an einer anderen Stelle als der Gebärmutterschleimhaut in der Gebärmutterhöhle; die häufigste Stelle für Eileiterschwangerschaften ist ein Eileiter.
Zu den Symptomen können Beckenschmerzen und vaginale Blutungen bei einer schwangeren Frau gehören, aber es kann sein, dass die Frau nicht weiß, dass sie schwanger ist, und dass die Symptome fehlen, bis es zum Blasensprung kommt, manchmal mit katastrophalen Folgen.
Verdacht auf Extrauteringravidität bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter mit Beckenschmerzen, vaginalen Blutungen oder ungeklärter Synkope oder hämorrhagischem Schock.
Wenn ein Urinschwangerschaftstest positiv ist oder die klinischen Untersuchungsbefunde eine Extrauteringravidität vermuten lassen, sollte eine quantitative Bestimmung des Beta-hCG im Serum und eine Unterbauchsonographie erfolgen.
Die Behandlung erfolgt in der Regel mit Methotrexat, doch wird eine chirurgische Resektion durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine Ruptur besteht oder die Kriterien für eine Methotrexatbehandlung nicht erfüllt sind.