Übersicht zur gastrointestinalen Blutung

Die Anamnese der bestehenden Erkrankung sollte Menge und Häufigkeit des Blutabgangs zu überprüfen versuchen. Allerdings kann es schwierig sein, die Quantität abzuschätzen, da schon geringe Mengen (5–10 ml) Blut das Wasser in einem Toilettenbecken opak-rot einfärben und bescheidene Mengen von erbrochenem Blut einem ängstlichen Patienten als groß erscheinen. Allerdings wissen die meisten zwischen Blutschlieren, ein paar Teelöffeln und Blutgerinnseln zu unterscheiden.

Patienten mit Hämatemesis sollten gefragt werden, ob das Blut von Anfang an mit Erbrechen oder erst nach einem (oder mehrfachem) unblutigen Erbrechen abgesetzt wurde. Darüber hinaus sollte der Arzt spezifische Fragen stellen, um so zwischen Hämatemesis und Hämoptysen zu unterscheiden, da Patienten die beiden Symptome verwechseln können.

Patienten mit rektalen Blutungen sollten gefragt werden, ob reines Blut abgesetzt wurde; ob es mit Stuhl, Eiter oder Schleim vermischt war oder ob das Blut einfach dem Stuhl oder Toilettenpapier anhaftete. Diejenigen mit blutigem Durchfall sollten zu Reisen oder einer anderen möglichen Exposition mit Krankheitserregern des Gastrointestinaltrakts befragt werden.

Eine Übersicht der Symptome sollte das Auftreten von Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, leichte Blutungen oder Blutergüsse, vorherige Koloskopie-oder Endoskopiebefunde und Anämieanzeichen (z. B. Schwäche, leichte Ermüdbarkeit, Schwindel) umfassen.

Die Eigenanamnese sollte nach früheren gastrointestinalen Blutungen (diagnostizierten oder nicht diagnostizierten), bekannten entzündlichen Darmerkrankungen, Blutungsneigung und Lebererkrankungen fragen, ebenso wie nach der Einnahme von Medikamenten oder Konsum von Drogen, die die Wahrscheinlichkeit von Blutungen oder einer chronischen Lebererkrankung (z. B. Alkohol) erhöhen.

Die allgemeine Untersuchung konzentriert sich auf die Vitalzeichen und andere Anzeichen von Schock oder Hypovolämie (z. B. Tachykardie, Tachypnoe, Blässe, Schwitzen, Oligurie, Verwirrtheit) und Anämie (z. B. Blässe, Schwitzen). Patienten mit geringer ausgeprägten Blutungen haben nur eine leichte Tachykardie (Herzfrequenz > 100) oder überhaupt keine Anzeichen.

Orthostatische Veränderungen bei Puls (eine Änderung von > 10 Schläge/min) oder Blutdruck (eine Änderung von ≥ 10 mmHg) entwickeln sich häufig nach einem akuten Verlust ≥ 2 Einheiten Blut. Orthostatische Messungen sind jedoch bei Patienten mit schweren Blutungen nicht ratsam, da sie möglicherweise zu Synkopen führen können und es ihnen im Allgemeinen an Sensitivität und Spezifität als Maß für das intravaskuläre Volumen mangelt, insbesondere bei älteren Erwachsenen.

Nach externen Merkmalen für Blutungsstörungen (z. B. Petechien, Ekchymosen) ist zu suchen, ebenso wie nach Anzeichen für eine chronische Lebererkrankung (z. B. Spider-Nävi, Aszites, Palmarerythem) und portale Hypertonie (z. B. Splenomegalie, dilatierte Bauchwandvenen).

Eine digitale rektale Untersuchung ist zur Erfassung von Stuhlfarbe, Raumforderungen und Fissuren notwendig. Eine Anoskopie wird durchgeführt, um Hämorrhoiden zu diagnostizieren. Die chemische Testung einer Stuhlprobe auf okkultes Blut komplettiert die Untersuchung, falls kein Blutabgang aufgetreten ist.

Mehrere Befunde begründen den Verdacht auf eine Hypovolämie oder einen hämorrhagischen Schock:

• Synkope

• Hypotonie

• Blässe

• Schwitzen

• Tachykardie

• Oligurie

Anamnese und körperliche Untersuchung lassen bei etwa 50% der Patienten auf eine Blutungsquelle schließen, doch sind die Befunde nur selten diagnostisch, und es sind bestätigende Tests erforderlich.

Epigastrische Beschwerden, die nach Nahrungsaufnahme oder Antazida gelindert werden, lassen an eine Ulkuskrankheit denken. Auf der anderen Seite haben viele Patienten mit blutenden Ulzera keine Schmerzanamnese.

Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit mit oder ohne Stuhlveränderung deuten auf eine gastrointestinale Krebserkrankung hin.

Das Bestehen einer Zirrhose oder einer chronischen Hepatitis in der Anamnese weist auf eine Ösophagusvarizenblutung hin. Schluckbeschwerden geben einen Hinweis auf ein Ösophaguskarzinom oder eine Striktur. Erbrechen und Würgen vor Auftreten der Blutung lässt an einen Mallory-Weiss-Riss des Ösophagus denken, obwohl ca. 50% der Patienten mit Mallory-Weiss-Riss keine entsprechende Vorgeschichte haben.

Eine Blutungsanamnese (z. B. Purpura, Ekchymosen, Hämaturie) kann auf eine Blutungsdiathese (z. B. Hämophilie, Leberversagen) hinweisen.

Blutige Diarrhöen, Fieber und abdominelle Beschwerden sind verdächtig für das Bestehen einer ischämischen Kolitis, einer entzündlichen Darmkrankheit (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) oder für eine infektiöse Kolitis (z. B. Shigella, Salmonella, Campylobacter, Amöbiasis).

Eine Hämatochezie weist auf eine Divertikulose oder Angiodysplasie hin. Frisches Blut nur am Toilettenpapier oder an der Oberfläche von geformtem Stuhl verweist auf innere Hämorrhoiden oder Fissuren, während mit dem Stuhl vermischtes Blut auf eine mehr proximal gelegene Blutungsquelle hinweist. Okkultes Blut im Stuhl kann das erste Zeichen eines Kolonkarzinoms oder eines Polypen sein, v. a. bei Patienten > 45 Jahre.

Nasenblutungen lassen eine Blutungsquelle im Nasopharynx vermuten.

Spider-Nävi, Hepatosplenomegalie oder Aszites sind mit dem Bestehen einer chronischen Leberkrankheit und dementsprechend mit Ösophagusvarizen vereinbar. Arteriovenöse Fehlbildungen, v. a. in den Schleimhautmembranen, weisen auf die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (Rendu-Osler-Weber-Syndrom) hin. Teleangiektasien im Nagelbett und im GIT können ein Hinweis für eine Sklerodermie oder eine gemischte Bindegewebekrankheit sein.

Mehrere Tests werden durchgeführt, um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen:

• Gesamtblutbild, Gerinnungsstatus und oft andere Laboruntersuchungen

• NasogastraleSonde (NGS) für alle, außer für Patienten mit minimalen rektalen Blutungen

• Endoskopie bei Verdacht auf Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt

• Koloskopie bei Blutungen im unteren GIT (es sei denn, sie sind eindeutig durch Hämorrhoiden verursacht)

• Manchmal Angiographie für obere und untere gastrointestinale Blutungen

Ein komplettes Blutbild ist bei Patienten mit großvolumigem oder okkultem Blutverlust erforderlich. Bei Patienten mit stärkeren Blutungen müssen auch Gerinnungsuntersuchungen (z. B. Thrombozytenzahl, Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit) sowie Bestimmungen von Lebertests (z. B. Bilirubin, alkalische Phosphatase, Albumin, Aspartat-Aminotransferase, Alanin-Aminotransferase) durchgeführt werden. Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe sind bei laufender Blutung sofort erforderlich. Die Bestimmung von Hämoglobin und Hämatokrit sollte bei Patienten mit schwerer Blutung ca. alle 6 h wiederholt werden.

Eine nasogastrische Saug-Spül-Behandlung via Magensonde sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, bei denen der Verdacht auf eine obere GI-Blutung (z. B. Hämatemesis, kaffeesatzartiges Erbrechen, Meläna, massive rektale Blutung) besteht. Blut im Magenaspirat weist auf eine aktive Blutung im oberen GIT hin, allerdings zeigen ca. 10% der Patienten mit oberen GI-Blutungen kein Blut in der Magensonde. Kaffeesatzartiges Erbrechen lässt vermuten, dass die Blutung sickert oder bereits zum Stillstand gekommen ist. Wenn keine aktiven Zeichen einer Blutung bestehen, kann die transnasale Magensonde entfernt werden, andernfalls wird sie liegengelassen, um eine bestehende oder rezidivierende Blutung zu überwachen. Unblutiger, nichtbilliöser Rückfluss gilt als nichtdiagnostisches Aspirat.

Eine obere Endoskopie (Untersuchung des Ösophagus, Magens und Duodenums) ist bei oberer GI-Blutung erforderlich. Weil die Endoskopie sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sein kann, sollte sie bei signifikanten Blutungen rasch ausgeführt werden, kann aber bei zum Stillstand gekommener oder minimaler Blutung für ca. 24 h aufgeschoben werden. Bariumkontrastdarstellungen des oberen GIT spielen keine Rolle bei akuten Blutungen, und das verwendete Kontrastmittel kann nachfolgende Versuche zur Angiographie verschleiern.

Eine Sigmoidoskopie oder eine Rektoskopie mit flexiblem Gerät können in der akuten Situation bei Patienten mit typischen Symptomen einer Hämorrhoidalblutung ausreichen. Bei allen anderen Patienten mit Hämatochezie ist eine Koloskopie erforderlich, die – wenn nicht eine laufende Blutung besteht – elektiv nach Routinevorbereitung durchgeführt werden kann. Bei solchen Patienten erlaubt eine schnelle Vorbereitung (5–6 l Polyethylenglykol, verabreicht via NGS über 3–4 h) eine adäquate Sicht bei der Untersuchung.

Angiographie kann zur Lokalisierung der Quelle verwendet werden, wenn diese mit der Koloskopie nicht sichtbar gemacht werden kann und die Blutung ausreichend schnell ist (> 0,5 bis 1 ml/Minute). Einige Angiographeure veranlassen zunächst eine Szintigraphie, um den Blutungsbereich einzugrenzen, weil die Angiographie weniger sensitiv ist als die Szintigraphie. Die Angiographie ist hilfreich zur Diagnose der oberen sowie de unteren gastrointestinalen Blutung und gestattet grundsätzlich bestimmte therapeutische Maßnahmen (z. B. Embolisation oder Infusion von Vasokonstriktoren). In den 2023 aktualisierten Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit akuten Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt des American Journal of Gastroenterology wird die CT-Angiographie als erste diagnostische Maßnahme bei Patienten mit anhaltenden hämodynamisch signifikanten Hämatochezien empfohlen. Die Entscheidung, ob eine Endoskopie oder eine Angiographie als erster diagnostischer oder therapeutischer Test durchgeführt werden soll, sollte auf der Grundlage des klinischen Status des Patienten und der im behandelnden Krankenhaus verfügbaren Expertise und Infrastruktur getroffen werden.

CT-Angiographie mit gastrointestinaler Blutung

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Die Diagnose einer Blutungsquelle bei okkulter Blutung kann schwierig sein, weil Häm-positiver Stuhl von Blutungen irgendwo im GIT herrühren kann. Die Endoskopie ist die bevorzugte Methode, wobei die Symptomatologie bestimmt, ob eine Untersuchung zunächst im oberen oder unteren GIT durchgeführt wird. Ein Doppelkontrasteinlauf mit Barium oder eine Sigmoidoskopie wird zur Untersuchung des unteren GIT immer dann durchgeführt, wenn eine Koloskopie nicht möglich ist oder vom Patienten verweigert wird.

Wenn die Ergebnisse der oberen Endoskopie und der Koloskopie zu keiner Diagnose führen und okkultes Blut im Stuhl persistiert, sollten ein Dünndarmkontrasteinlauf, eine CT-Enterographie, eine Dünndarmendoskopie (Enteroskopie), eine Kapselendoskopie (die eine pillengroße kleine Kamera verwendet, die verschluckt wird), eine Erythrozytenszintigraphie und eine Angiographie in Erwägung gezogen werden. Die Kapselendoskopie ist von begrenztem Wert bei einem aktiv blutenden Patienten.

Eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei Patienten mit aktiven oberen GI-Blutungen stellt die Aspiration von Blut mit folgender respiratorischer Beeinträchtigung dar. Um diese Problem zu vermeiden, sollte eine Intubation bei Patienten mit gestörten Schluckreflexen, die betäubt oder benommen sind, erwogen werden, v. a. auch wenn bei diesen Patienten eine obere Endoskopie durchgeführt werden soll.

Der intravenöse Zugang sollte sofort gelegt werden. Kurze, großkalibrige (beispielsweise 14- bis 16-Gauge) IV-Katheter in den Ellenbeugenvenen werden gegenüber einem zentralen Venenkatheter bevorzugt, es sei denn, eine große (8,5 French) Hülle wird verwendet. Infusionen werden sofort eingeleitet, wie bei jedem Patienten mit Hypovolämie oder hämorrhagischem Schock (siehe Intravenöser Volumenersatz). IGesunden Erwachsenen werden normale Kochsalzlösungen in 500- bis 1000-ml-Portionen verabreicht, bis sich die Zeichen der Hypovolämie zurückgebildet haben – bis zu einem Maximum von 2 l (bei Kindern 20 ml/kg, was einmal wiederholt werden kann).

Patienten, die auf diese Weise nicht ausreichend stabilisiert werden können, erhalten Erythrozytenkonzentrate transfundiert. Die Transfusionen werden fortgesetzt, bis das intravasale Volumen wiederhergestellt ist, anschließend entsprechend dem laufenden Blutverlust. Transfusionen bei älteren Erwachsenen oder Patienten mit koronarer Herzkrankheit können gestoppt werden, wenn der Hämoglobinwert stabil bei 8 liegt, es sei denn, der Patient ist symptomatisch. Jüngere Patienten oder solche mit chronischer Blutung erhalten in der Regel keine Transfusion, es sei denn, der Hämoglobinwert fällt unter < 7 oder es treten Symptome wie Dyspnoe oder koronare Ischämie auf.

Die Thrombozytenzahl sollte engmaschig überwacht werden, eine Transfusion von Thrombozyten kann bei schweren Blutungen erforderlich werden. Patienten, die Thrombozytenaggregationsshemmer einnehmen (z. B. Clopidogrel, Acetylsalicylsäure), haben eine Plättchendysfunktion, die häufig zu verstärkten Blutungen führt. Plättchentransfusionen sollten erwogen werden, wenn bei Patienten, die diese Medikamente einnehmen, schwere laufende Blutungen persistieren, obwohl residuale Mengen des zirkulierenden Medikaments (v. a. bei Clopidogrel) die transfundierten Plättchen inaktivieren können. Wenn Patienten bei einer kürzlichen kardiovaskulären Indikation einen Thrombozytenaggregationshemmer oder ein Antikoagulans einnehmen, sollte nach Möglichkeit ein Kardiologe konsultiert werden, bevor das Medikament abgesetzt, das Medikament reversiert oder eine Thrombozytentransfusion verabreicht wird.

Wenn eine signifikante Bluttransfusion erforderlich ist, sollten frisches gefrorenes Plasma und Thrombozyten zusammen mit gepackten Erythrozyten gemäß den massiven Transfusionsprotokollen der Einrichtung transfundiert werden. Wenn der Patient eine Koagulopathie hat, sollte eine Korrektur mit frischem gefrorenem Plasma oder Prothrombinkomplex-Konzentrat in Betracht gezogen werden.

Die Entscheidung, die Antikoagulation oder Thrombozytentherapie eines Patienten umzustellen, sollte auf der Grundlage des bewerteten Blutungsrisikos unter Abwägung des Thromboserisikos des Patienten getroffen werden. Die derzeit veröffentlichten Leitlinien sind nicht in der Lage, Richtlinien für die Behandlung mit gefrorenem Frischplasma, Prothrombinkomplexkonzentraten oder anderen Umkehrmitteln zu geben, da es in der Literatur nur wenige Belege gibt (siehe auch American College of Gastroenterology – Canadian Association of Gastroenterology: 2022 Leitlinie für die klinische Praxis: Management von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern bei akuten gastrointestinalen Blutungen und in der periendoskopischen Phase).

Bei möglichen Blutungen im oberen Teil des Magen-Darm-Trakts kann ein intravenöser Protonenpumpenhemmer (PPI) verabreicht werden, der auch dann eingesetzt werden sollte, wenn ein gastroduodenales Ulkus als Ursache der Blutung bestätigt wird.

Octreotid (ein synthetisches Analogon von Somatostatin) wird bei Patienten mit Verdacht auf Varizenblutung verwendet. Octreotid wird als 50-mcg-IV-Bolus verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 50 mcg/h.

GI-Blutungen sistieren spontan bei ca. 80% der Patienten. Die übrigen Patienten erfordern eine Intervention. Die Art der Therapie hängt von der Blutungslokalisation ab. Eine frühe Intervention zur Kontrolle der Blutung ist v. a. bei älteren Patienten wichtig, um die Mortalität niedrig zu halten.

Bei peptischem Ulkus, werden anhaltende Blutungen oder erneute Blutungen mit endoskopischer Koagulation (mit bipolarer Elektrokoagulation, Injektionssklerotherapie, Heizsonden oder Clips) behandelt (siehe die 2021 ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding des American Journal of Gastroenterology). Hämostatisches Pulver kann als temporäres Mittel verwendet werden, insbesondere bei peptischen Ulzera oder Krebs. Nichtblutende Gefäße, die im Ulkusgrund sichtbar sind, werden ebenfalls behandelt. Wenn die endoskopische Behandlung die Blutung nicht stoppt, sollte die obere Endoskopie wiederholt werden. Wenn eine erneute Intervention fehlschlägt, kann eine angiografische Embolisation des blutenden Gefäßes versucht werden, oder es ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, um die Blutungsstelle zu vernähen. Die angiographische Embolisation hat eine höhere Rezidivblutungsrate als die Operation, hat aber den Vorteil einer geringeren Komplikationsrate und eines kürzeren Krankenhausaufenthalts. Wenn der Patient wegen einer Ulkuskrankheit medizinisch behandelt wurde, aber rezidivierende Blutungen hat, führen Chirurgen gleichzeitig eine säurereduzierende Operation durch.

Eine aktive Varizenblutung kann mit endoskopischer Bändelung, Sklerosierungstherapie oder mit einem transjugulären intrahepatischen Shunt (TIPS) versorgt werden (1).

Schwere, anhaltende Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt, die durch Divertikel oder Angiome verursacht werden, können manchmal koloskopisch durch Clips, Elektrokauterisation, Koagulation mit einer Heizsonde oder Injektion mit verdünntem Adrenalin kontrolliert werden (siehe American Journal of Gastroenterology's 2023 Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline). Sollten diese Methoden ineffektiv oder unmöglich sein, kann eine Angiographie mit Embolisation oder eine Infusion von Vasopressin zum Erfolg führen. Da jedoch die kollaterale Blutversorgung im Darm begrenzt ist, stellen angiographische Techniken ein signifikantes Risiko hinsichtlich einer Darmischämie oder Infarzierung dar, es sei denn, superselektive Kathetertechniken kommen zum Einsatz. In den meisten Studien beträgt die Rate von ischämischen Komplikationen < 5%. Mit Vasopressininfusionen liegt die Chance auf eine Blutstillung bei ca. 80%, allerdings kommt es bei ca. 50% der Patienten zu Rezidivblutungen. Darüber hinaus besteht das Risiko einer Blutdrucksteigerung und einer koronaren Ischämie. Darüber hinaus kann die Angiographie zur Lokalisierung der genauen Blutungsquelle eingesetzt werden.

Polypen können mittels einer Schlinge oder Kauterisierung entfernt werden.

Ein operatives Eingreifen kann bei Patienten mit laufenden Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt (die > 6 Transfusionseinheiten benötigen) erforderlich sein; die Lokalisierung der Blutung ist in diesen Fällen besonders bedeutend. Wenn die Blutungsquelle nicht lokalisiert werden kann, wird eine subtotale Kolektomie empfohlen. Eine blinde Hemikolektomie (ohne präoperative Identifikation der Blutungsquelle) stellt ein wesentlich höheres Mortalitätsrisiko dar als eine gezielte Segmentresektion und entfernt nicht die Blutungsstelle; die Rate an Rezidivblutungen beträgt 40%. Allerdings müssen die Untersuchungsmaßnahmen schnell durchgeführt werden, um den operativen Eingriff nicht unnötig zu verzögern. Bei Patienten, die > 10 Einheiten Erythrozytenkonzentrate erhalten haben, liegt die Mortalitätsrate bei etwa 30%.

Akute oder chronische Blutungen infolge von inneren Hämorrhoiden sistieren in der Regel spontan. Patienten mit rezidivierenden Blutungen werden anoskopisch mit Gummibandligatur, Injektion, Koagulation oder operativ versorgt.

1. 1. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023