Die portosystemische Enzephalopathie ist ein neuropsychiatrisches Syndrom, das bei Patienten mit Lebererkrankungen auftreten kann. Es ist meist die Folge einer hohen oralen Eiweißzufuhr oder von akutem metabolischem Stress (z. B. gastrointestinale Blutung, Infektion, Elektrolytverschiebung) bei Patienten mit portosystemischen Shunts. Die Symptome sind neuropsychiatrisch (z. B. Benommenheit, Asterixis, Koma). Die Diagnose erfolgt aufgrund von klinischen Kriterien. Die Behandlung besteht in der Korrektur der akuten Ursache, oraler Lactulose und nichtresorbierbarer Antibiotika wie Rifaximin.
(Siehe auch Leber-Struktur und -Funktion und Beurteilung des Patienten mit einer Lebererkrankung.)
Die Bezeichnung „portosystemische Enzephalopathie“ beschreibt die Pathophysiologie besser als „hepatische Enzephalopathie“ oder „hepatisches Koma“, aber alle drei Begriffe werden gleichwertig gebraucht.
Ätiologie der portosystemischen Enzephalopathie
Eine portosystemische Enzephalopathie kann bei fulminanter Hepatitis, verursacht durch Viren, Medikamente oder Toxine, auftreten, ist aber häufiger bei Zirrhose und anderen chronischen Krankheiten, bei denen sich als Folge der portalen Hypertonie ein ausgeprägter portosystemischer Kollateralkreislauf gebildet hat. Eine Enzephalopathie kann auch nach portosystemischen Anastomosen auftreten, wie z. B. nach operativ angelegten Anastomosen, die den Portalkreislauf mit der V. cava verbinden (portokavale Shunts oder transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt [TIPS]).
Auslösende Ursachen
Bei Patienten mit chronischen Leberkrankheiten werden Episoden von Enzephalopathie meist durch reversible Ursachen ausgelöst. Am weitesten verbreitet sind folgende:
Metabolischer Stress (z. B. Infektionen, Elektrolytstörungen, insbesondere Hypokaliämie, Dehydration, Einnahme von Diuretika)
Bedingungen, die zu eine Zunahme der Proteine im Darm führen (z. B. gastrointestinale Blutungen, sehr eiweißreiche Ernährung)
Unspezifische zerebrale Beruhigungsmittel (z. B. Alkohol, Sedativa, Analgetika)
Pathophysiologie der portosystemischen Enzephalopathie
Beim portosystemischen Shunting gelangen resorbierte Stoffe, die normalerweise in der Leber entgiftet werden, in die systemische Zirkulation und erreichen das Gehirn, wo sie toxische Wirkungen entfalten, insbesondere im zerebralen Kortex. Die Substanzen, die eine toxische Wirkung auf das Gehirn haben, sind nicht genau bekannt. Ammoniak als Abbauprodukt des Eiweißstoffwechsels spielt eine wesentliche Rolle, aber weitere Faktoren (z. B. Veränderungen der zerebralen Benzodiazepinrezeptoren und Neurotransmitter wie Gamma-Aminobuttersäure [GABA]) tragen ebenfalls zur Enzephalopathie bei. Die Konzentration der aromatischen Aminosäuren im Serum ist meist hoch, die der verzweigkettigen niedrig; wahrscheinlich verursacht diese Konstellation jedoch keine Enzephalopathie.
Symptome und Zeichen der portosystemischen Enzephalopathie
Symptome und klinische Befunde einer Enzephalopathie entwickeln sich progressiv in Stadien (siehe Tabelle ).
Klinische Stadien der portosystemischen Enzephalopathie
Stadium | Kognition und Verhalten | Neuromuskuläre Funktion |
|---|---|---|
0 (subklinisch) | Asymptomatische Verlust der kognitiven Fähigkeiten | Keine |
1 | Schlafstörungen Konzentrationsstörungen Depression, Angst oder Reizbarkeit | Monotone Stimme Tremor Schlechte Handschrift Konstruktive Apraxie |
2 | Schläfrigkeit Desorientierung Mangelhaftes Kurzzeitgedächtnis Enthemmtes Verhalten | Ataxie Dysarthrie Asterixis Automatismen (z. B. Gähnen, Blinzeln, Saugen) |
3 | Schläfrigkeit Verwirrtheit Gedächtnisverlust Wut, Paranoia oder anderes bizarres Verhalten | Nystagmus Muskelstarre Hyperreflexie oder Hyporeflexie |
4 | Koma | Erweiterte Pupillen Okulo|zerebrales Syndrome oder oculovestibuläre Reflexe Neuromuskuläre Funktionsstörungen |
Die Symptome werden in der Regel erst auffällig, wenn die Hirnfunktion mäßig eingeschränkt ist. Eine Apraxie, bei der der Patient nicht in der Lage ist, einfache Zeichnungen zu reproduzieren (z. B. einen Stern), entwickelt sich früh. Erregung und Manie können vorkommen, sind aber seltener.
Asterixis ist ein charakteristischer Flattertremor, der ausgelöst wird, wenn der Patient bei gestreckten Armen die Handgelenke dorsalflektiert. Neurologische Defizite treten üblicherweise symmetrisch auf. Neurologische Zeichen im Koma zeigen in der Regel bilaterale diffuse hemisphärische Funktionsstörungen an.
Zeichen von Störungen der Hirnstammfunktion entstehen erst beim fortgeschrittenen Koma, meist erst in den Stunden oder Tagen vor Eintritt des Todes. Ein modriger süßer Atemgeruch (Foetor hepaticus) tritt unabhängig vom Stadium der Enzephalopathie auf.
Diagnose der portosystemischen Enzephalopathie
Primär Anamnese und körperliche Untersuchung
Manchmal psychometrische Tests (für subtile neuropsychiatrische Defizite zur Bestätigung einer frühen Enzephalopathie)
In der Regel Ammoniakspiegel
In der Regel EEG (zeigt üblicherweise eine diffuse langsame Wellenaktivität, selbst in leichten Fällen; sensitiv, aber nicht spezifisch für eine frühe Enzephalopathie).
Ausschluss von anderen behandelbaren Erkrankungen
Liquoruntersuchungen sind routinemäßig nicht indiziert, die eigentliche pathologische Abweichung besteht in einer geringen Erhöhung der Proteinkonzentration.
Andere potenziell reversible Zustände, die ähnliche Manifestationen verursachen könnten (z. B. Infektionen, Subduralhämatom, Hypoglykämie, Intoxikationen), sollten ausgeschlossen werden. Wenn eine portosystemische Enzephalopathie gesichert ist, muss nach der auslösenden Ursache gesucht werden.
Behandlung der portosystemischen Enzephalopathie
Behandlung der Ursache
Darmreinigung mit oraler oder rektaler Lactulose oder oralem Polyethylenglykol 3350
Oral resorbierbare Antibiotika wie Rifaximin und Neomycin
Eine Behandlung der Ursachen führt in weniger schweren Fällen in der Regel zur Rückbildung. Eine Beseitigung der toxischen Darmprodukte ist das andere Ziel der Behandlung und wird mit verschiedenen Methoden erreicht. Der Darm sollte mit Einläufen gereinigt werden, noch besser sollte oral Lactulose, z. B. bei komatösen Patienten über eine Sonde, zugeführt werden. Dieses synthetische Disaccharid hat eine osmotische Wirkung. Es senkt darüber hinaus den pH-Wert im Kolon und führt damit zu einer verminderten fäkalen Ammoniakproduktion. Die initiale Dosis sollte so eingestellt werden, dass zwei bis drei weiche Stühle pro Tag abgesetzt werden. Eine Proteinrestriktion ist nicht notwendig und kann nachteilig sein, da Patienten mit Zirrhose oft unterernährt sind.
Oral nicht-resorbierbare Antibiotika wie Rifaximin und Neomycin sind bei hepatischer Enzephalopathie akut wirksam. Rifaximin wird in der Regel bevorzugt, da Neomycin ein Aminoglykosid ist, das ausfallen oder Ototoxizität bzw. Nephrotoxizität hervorrufen kann. In refraktären Fällen von Enzephalopathie kann die intravenöse Gabe von L-Ornithin-L-Aspartat in Betracht gezogen werden (1, 2). Leitlinien legen nahe, dass verzweigtkettige Aminosäuren eine positive Wirkung auf die hepatische Enzephalopathie haben könnten, aber in einer randomisierten Studie konnten sie bei Patienten mit einer früheren Episode einer manifesten hepatischen Enzephalopathie kein Wiederauftreten verhindern (3). Bei refraktären Fällen von Enzephalopathie sollte nach anderen Ursachen gesucht werden, darunter auch nach einem spontanen Shunt, der möglicherweise eine Embolisation erfordert.
Literatur zur Behandlung
1. Butterworth RF, McPhail MJW. L-Ornithine L-Aspartate (LOLA) for Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: Results of Randomized Controlled Trials and Meta-Analyses. Drugs. 2019;79(Suppl 1):31-37. doi:10.1007/s40265-018-1024-1
2. Butterworth RF. Beneficial effects of L-ornithine L-aspartate for prevention of overt hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a systematic review with meta-analysis. Metab Brain Dis. 2020;35(1):75-81. doi:10.1007/s11011-019-00463-8
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy [published correction appears in J Hepatol. 2023 Nov;79(5):1340. doi: 10.1016/j.jhep.2023.09.004.]. J Hepatol. 2022;77(3):807-824. doi:10.1016/j.jhep.2022.06.001
Prognose für portosystemische Enzephalopathie
Bei chronischen Leberkrankheiten führt die Beseitigung der auslösenden Ursachen zur Rückbildung der Enzephalopathie ohne dauerhafte neurologische Folgen. Manche Patienten, insbesondere solche mit portokavalen Shunts oder transjugulärem intrahepatischem portosystemischem Shunt (TIPS), benötigen eine kontinuierliche Therapie; irreversible extrapyramidale Anzeichen oder spastische Paraparese entwickeln sich selten. Die Kombination von fortgeschrittenem Leberversagen und portosystemischer Enzephalopathie ist ebenfalls meist fatal. Der Zustand des Komas (Stadium 4 der Enzephalopathie), der mit einer fulminanten Hepatitis assoziiert ist, führt bei > 80% der Patienten trotz Intensivtherapie zum Tod.
Wichtige Punkte
Portosystemische Enzephalopathie ist ein neuropsychiatrisches Syndrom, das entsteht, wenn portosystemische Shunts absorbierte Produkte, die normalerweise in der Leber entgiftet werden, in das Gehirn durchlassen.
Symptome sind kognitive Verhaltensstörungen (z. B. Verwirrtheit, Bewusstseinstrübung, Koma) und neuromuskuläre Dysfunktion (z. B. Flattertremor, Ataxie, Hyperreflexie oder Hyporeflexie).
Die Diagnose der portosystemischen Enzephalopathie basiert hauptsächlich auf klinischen Befunden. In der Regel wird jedoch der Ammoniakgehalt im Blut gemessen, und wenn die Anzeichen subtil oder nicht vorhanden sind, werden neuropsychologische Tests durchgeführt.
Andere behandelbare Erkrankungen (z. B. Subduralhämatom, Hypoglykämie, Intoxikation) müssen ausgeschlossen und nach den Auslösern einer Enzephalopathie (z. B. Infektionen, Darmblutungen, Elektrolytanomalie) gesucht werden.
Behandeln Sie die Ursache der Enzephalopathie und die Enzephalopathie selbst mit einer Darmreinigung (mit oraler oder rektaler Lactulose oder oralem Polyethylenglykol 3350 oder Einläufen) und oralem Rifaximin oder Neomycin.
