Ein Dickdarmdivertikel ist ein sackartiger Beutel von Darmschleimhaut und Submukosa, der durch die Muskelschicht des Dickdarms vorsteht; da es nicht alle Schichten des Darms enthält, wird es als Pseudodivertikel angesehen (siehe auch Definition von Divertikulose).
Obwohl Divertikel überall im Dickdarm auftreten können, treten sie gewöhnlich im sigmoiden Teil des Dickdarms auf. Sie treten selten unterhalb der Peritonealreflexion auf und betreffen das Rektum. Divertikel variieren im Durchmesser, sind jedoch typischerweise 3 bis 10 mm groß. Riesendivertikel, die extrem selten sind, werden als Divertikel > 4 cm Durchmesser definiert; Größen bis zu 25 cm wurden beobachtet. Menschen mit Dickdarmdivertikulose haben in der Regel mehrere Divertikel.
Divertikulose wird mit zunehmendem Alter häufiger; sie kommt bei drei Vierteln der Menschen > 80 Jahre vor.
Ätiologie
Die Ätiologie der Kolondivertikulose ist multifaktoriell und nicht vollständig bekannt. Mehrere Studien haben eine Korrelation mit Umweltfaktoren (z. B. einer ballaststoffarmen Ernährung oder einem hohen Anteil an rotem Fleisch), vererbbaren Faktoren und Veränderungen der Darmwandstruktur und -beweglichkeit nahegelegt. Divertikel werden möglicherweise durch einen Anstieg des intraluminalen Drucks verursacht, der zu einer Schleimhautextrusion durch die schwächsten Stellen der Muskelschicht des Darmbereichs neben den intramuralen Blutgefäßen führt.
Die Ätiologie von Riesendivertikeln ist ebenfalls nicht geklärt. Eine Theorie ist, dass eine enge Halsöffnung zu einem Kugelventil-Effekt mit intermittierender Obstruktion der Öffnung führt, was das Divertikel dazu bringt, sich zu vergrößern. Ein sehr großes Riesen-Divertikel ist oft eine echte Perforation eines kleineren Divertikels, das eingeschlossen und abgegrenzt war und hauptsächlich von Granulationsgewebe ausgekleidet war.
Symptome und Beschwerden
Die meisten (80%) Patienten mit Divertikulose sind asymptomatisch oder haben nur intermittierende Verstopfung. Ungefähr 20% werden symptomatisch mit Schmerzen oder Blutungen, wenn entzündliche oder hämorrhagische Komplikationen auftreten.
Patienten mit Divertikulose entwickeln manchmal unspezifische gastrointestinale Symptome, einschließlich Blähungen, Verstopfung, Durchfall und Schleimpassage aus dem Rektum. Diese Konstellation wird manchmal als symptomatische unkomplizierte Divertikulose (SUDD) bezeichnet. Einige Spezialisten glauben jedoch, dass diese Symptome auf eine andere Störung zurückzuführen sind (z. B. Reizdarmsyndrom) und das Vorhandensein von Divertikeln ist eher zufällig als kausal.
Komplikationen der Divertikulose
Komplikationen von Dickdarm-Divertikulose sind häufiger bei Menschen, die rauchen, fettleibig sind oder NSAIDs verwenden. Komplikationen treten bei 15 bis 20% der Patienten auf und schließen ein
Eine Divertikulitis ist eine schmerzhafte Entzündung eines Divertikels. Es kann unkompliziert oder kompliziert sein.
Eine divertikuläre Blutung tritt bei 10 bis 15% der Patienten mit Divertikulose auf.
Segmentkolitis im Zusammenhang mit Divertikulose (SCAD) bezieht sich auf Manifestationen von Colitis (z. B. Hämatochezie, Bauchschmerzen, Durchfall), die bei einigen (1%) der Patienten mit Divertikulose auftreten. Der Grad, zu dem die Divertikulose kausal ist, ist unklar.
Divertikuläre Blutung
Die divertikuläre Blutung ist die häufigste Ursache (bis zu 50%) von lebhafter Blutung im unteren GI bei Erwachsenen. Eine aktuelle Studie zeigte, dass die kumulative Inzidenz von Divertikulose-Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt etwa 2% bei 5 Jahren und 10% bei 10 Jahren betrug (1).
Die Pathophysiologie der Divertikelblutung ist unbekannt, aber es werden verschiedene Mechanismen vermutet
Es wurde berichtet, dass NSAIDs das Blutungsrisiko erhöhen.
Obwohl sich die meisten Divertikel im distalen (linken) Dickdarm befinden, tritt die Hälfte der Divertikelblutung aus Divertikeln im proximalen (rechten) Dickdarm auf. Patienten mit einer pancoloner Divertikulose haben eine höhere Inzidenz von Blutungen.
Divertikuläre Blutung manifestiert sich als schmerzlose Hämatochezie. Da das blutende Gefäß eine Arteriole ist, ist der Blutverlust meist mäßig bis schwer. Frisches Blut oder kastanienbrauner Stuhl ist die typische Manifestation; selten kann sich eine rechtsseitige Divertikelblutung als Melena manifestieren.
Die Mehrheit (75%) der Blutungsepisoden hören spontan auf. Der Rest erfordert intervention, typischerweise endoskopisch (siehe auch die Praxisrichtlinien des American College of Gastroenterology ur Behandlung von Erwachsenen mit akuten Blutungen im unteren GI-Bereich).
Patienten mit einer Divertikelblutung haben ein erhöhtes Risiko für eine erneute Blutung und nach einer zweiten Blutung steigt das Risiko einer erneuten Blutung um bis zu 50%.
Divertikuläre Blutungsreferenz
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1. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al: Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148.
Diagnose
Asymptomatische Divertikel werden in der Regel zufällig bei einer Darmspiegelung, Kapselendoskopie, einem Bariumkontrasteinlauf, CT oder MRT entdeckt.
Eine niedrigere GI-Blutung aufgrund von Divertikulose wird vermutet, wenn sich eine schmerzlose rektale Blutung entwickelt, insbesondere bei einem älteren Patienten oder Patienten, der an einer Divertikelkrankheit leidet. Bewertung der Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt umfasst typischerweise eine Koloskopie, die nach einer schnellen Kolonpräparation durchgeführt werden kann: 4 bis 6 l Polyethylenglycollösung, die über NGT über 3 bis 4 h verabreicht wird, werden verabreicht, bis das rektale Abwasser frei von Blut und Stuhl ist. Wenn die Quelle mit der Darmspiegelung nicht sichtbar ist und die Blutung schnell genug ist (> 0,5–1 ml/min), kann eine CT-Angiographie oder Radionuklid-Bildgebung die Quelle lokalisieren.
Therapie
Eine Asymptomatische Divertikulose erfordert keine Behandlung oder Ernährungsumstellung. Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Verzehr von Nüssen, Samen, Mais oder Popcorn und Divertikulitis, Divertikelblutung oder unkomplizierter Divertikulose, und die Vermeidung dieser Nahrungsmittel wird nicht mehr empfohlen.
Bei Divertikulose mit unspezifischen GI-Symptomen,zielt die Behandlung darauf ab, den Spasmus eines Dickdarmsegments zu reduzieren. Eine ballaststoffreiche Ernährung wird häufig empfohlen, ergänzt durch Psylliumsamen oder Kleie. Die Rolle der Faser bei der Behandlung von Divertikulose ist jedoch begrenzt. Im Allgemeinen sind die Daten unzureichend, um die vorteilhaften Wirkungen der Faser zu bestätigen. Antispasmodika (z. B. Belladonna) haben keine günstige Wirkung, manchmal sogar eine gegenteilige. Eine ballaststoffarme Ernährung ist nicht hilfreich. Ein operatives Vorgehen ist in unkomplizierten Fällen nicht gerechtfertigt, außer bei riesigen Divertikeln.
Behandlung von Divertikelblutungen
Divertikelblutungen sistieren bei 75% der Patienten spontan. Die anfängliche Behandlung ist wie bei Blutung im unteren GI. Die Behandlung von Divertikelblutungen wird häufig während der Diagnostik durchgeführt. Die koloskopische Identifizierung einer Blutungsstelle (die bis zu 20% der Zeit auftreten kann) ermöglicht endoskopische Maßnahmen zur Blutstillung, einschließlich Adrenalininjektion, Anwendung von Endoclips oder Fibrinkleber, Heizsonde oder bipolare Koagulation und Bandligatur.
Angiographie kann bei der Diagnose der Blutungsquelle und der Behandlung von anhaltenden Blutungen helfen. Während der Angiographie kann eine Anzahl von Techniken verwendet werden, um die Blutung, insbesondere die Embolisation und, seltener, die Vasopressininjektion zu kontrollieren. Die Embolisation ist in 80% der Fälle erfolgreich. Angiographische Komplikationen von Darm-Ischämie oder Infarkt sind weniger häufig (<5%) mit aktuellen super-selektiven Katheterisierungstechniken.
Eine Operation ist selten erforderlich, wird jedoch für Patienten empfohlen, bei denen mehrere oder persistierende Episoden einer Divertikelblutung therapierefraktär waren oder die trotz aggressiver Reanimation hämodynamische Instabilität aufweisen.
Wenn eine Angiographie oder eine Operation in Betracht gezogen wird, gibt die endoskopische Identifizierung des spezifischen Blutungsdivertikels oder die Verwendung einer nuklearmedizinischen Studie während der aktiven Blutung dem interventionellen Radiologen eine Richtung vor und kann die Größe einer möglichen chirurgischen Resektion einschränken. Wenn die Blutungsstelle bekannt ist, ist die Notwendigkeit einer subtotalen Kolektomie (mit der damit verbundenen höheren Morbidität und Mortalität) deutlich reduziert, da stattdessen eine Hemikolektomie oder eine segmentale Kolektomie durchgeführt werden kann. Allerdings können Patienten, die Blutungen und anhaltende und lebensbedrohliche Blutungen haben und keine identifizierbare Divertike-Blutung eine subtotale Kolektomie erfordern.
Wichtige Punkte
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Darmdivertikel sind sakrale Schleimhautbeutel, die aus dem Dickdarm herausragen.
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Divertikulose ist mit dem Alter zunehmend üblich; sie ist in etwa 75% der Menschen > 80 Jahre präsent.
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Divertikulose ist normalerweise asymptomatisch, aber etwa 20% der Patienten entwickeln Symptome und/oder Komplikationen, einschließlich Entzündungen (Divertikulitis) und Blutungen im unteren GI.
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Eine asymptomatische Divertikulose bedarf keiner Therapie.
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Bei etwa 75% der Patienten hört die Divertikelblutung spontan auf; kontrollieren Sie den Rest während der Koloskopie oder Angiographie oder selten mit einer Operation.
Symptomatische unkomplizierte Divertikulose (SUDD)
Einige medizinische Behörden betrachten die symptomatische unkomplizierte Divertikulose (SUDD) als eine Form von Reizdarmsyndrom (IBS), die zufällig bei Patienten mit Divertikulose auftritt.
Patienten mit SUDD haben Bauchschmerzen im unteren linken Quadranten mit Blähungen, Verstopfung, Durchfall oder Schleimpassage aus dem Enddarm. Im Allgemeinen haben Patienten eine sehr geringe Komplikationsrate.
Die Diagnose von SUDD ist schwierig, da der Unterschied zwischen IBS und SUDD nicht klar definiert ist.
Es liegen keine belastbaren, evidenzbasierten Daten zur Behandlung von Patienten mit SUDD vor (2, 3).
Allgemeine Referenzen
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2. Elisei W, Tursi A: Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol 29(1):24–32, 2016.
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3. Boynton W, Floch M:New strategies for the management of diverticular disease: Insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol 6(3):205–213, 2013. doi: 10.1177/1756283X13478679.
