Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) zeichnet sich durch fleckförmige Entzündung, Fibrose und Strikturen der Gallengänge aus, deren Ursache nicht bekannt ist. Die meisten Patienten mit primärer sklerosierender Cholangitis haben auch gleichzeitig eine entzündliche Darmkrankheit, am häufigsten eine Colitis ulcerosa. Andere assoziierte körperliche Zustände sind systemische rheumatische Erkrankungen, autoimmune Störungen und Immundefekte, die manchmal durch opportunistische Infektionen kompliziert werden. Müdigkeit und Juckreiz entwickeln sich schleichend und sind progressiv. Die Diagnose erfolgt durch eine Cholangiographie (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie [MRCP] oder endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie [ERCP]). In fortgeschrittenen Fällen ist die Lebertransplantation indiziert.
(Siehe auch Übersicht Gallenfunktion.)
PSC ist die häufigste Form der sklerosierenden Cholangitis. Die meisten (etwa zwei Drittel) der Patienten mit PSC sind Männer (1). Der Altersgipfel bei Diagnosestellung liegt zwischen 25 und 45 Jahren.
Hinweis
1. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
Ätiologie der primär sklerosierenden Cholangitis
Die Prävalenz der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) wird auf bis zu 35 Fälle pro 100.000 Personen geschätzt, mit einer in der Regel höheren Prävalenz in höheren Breitengraden (1). Obwohl die Ursache unbekannt ist, ist die PSC mit entzündlicher Darmerkrankung (CED) assoziiert, die je nach Region bei 60–90 % der Patienten vorliegt (1, 2). Ungefähr 2,5 % der Patienten mit Colitis ulcerosa und ungefähr 1 % mit Morbus Crohn haben eine PSC (3). Diese Assoziation mit CED sowie das Vorhandensein mehrerer Autoantikörper (z. B. antinukleäre Antikörper [ANA] und perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper [pANCA]) bei Patienten mit PSC deuten auf immunvermittelte Mechanismen hin. T-Zellen scheinen in den Zerstörungsprozess der Gallengänge involviert zu sein, so dass eine Störung der zellulären Immunität vorzuliegen scheint. Eine genetische Prädisposition wird durch die Tendenz nahegelegt, dass sich die Erkrankung bei mehreren Familienmitgliedern entwickelt und eine höhere Häufigkeit bei Personen mit spezifischen humanen Leukozytenantigenen auftritt, am deutlichsten bei B8, was oft mit Autoimmunerkrankungen korreliert. Ein unbekannter Auslöser (z. B. bakterielle Infektion, ischämische Gangverletzung) kann zur Entwicklung von primär sklerosierender Cholangitis bei genetisch prädisponierten Menschen führen. Weitere ätiologische Faktoren können eine Darmentzündung oder erhöhte Darmpermeabilität, die Gallensäurehomöostase sowie das Darmmikrobiom umfassen.
Es werden drei übergeordnete Krankheitsphänotypen unterschieden (4, 5):
Klassischer Phänotyp, der große und kleine Gallengänge betrifft und häufig mit chronisch‑entzündlicher Darmerkrankung (CED) assoziiert ist
Phänotyp mit kleinen Gallengängen
PSC-Autoimmunhepatitis-Überlappungsphänotyp
Der klassische Phänotyp steht bei 70–80 % der Patienten im Zusammenhang mit einer entzündlichen Darmerkrankung und ist mit einem erhöhten Risiko für Gallenblasenkrebs, Leberzellkarzinom und Gallengangskarzinom verbunden; bei Patienten mit einer begleitenden entzündlichen Darmerkrankung besteht zudem ein erhöhtes Risiko für Darmkrebs. Die Erkrankung der kleinen Gallengänge hat eine bessere Prognose und ein geringeres Cholangiokarzinom-Risiko als die klassische Erkrankung. Der Überlappungsphänotyp spricht besser auf Immuntherapie an.
Literatur zur Ätiologie
1. Manns MP, Bergquist A, Karlsen TH, et al. Primary sclerosing cholangitis. Nat Rev Dis Primers. 2025;11(1):17. doi:10.1038/s41572-025-00600-x
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi: 10.1002/hep.32771
3. Barberio B, Massimi D, Cazzagon N, et al. Prevalence of Primary Sclerosing Cholangitis in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology. 2021;161(6):1865-1877. doi:10.1053/j.gastro.2021.08.032
4. Lazaridis KN, LaRusso NF. Primary Sclerosing Cholangitis. N Engl J Med. 2016;375(12):1161-1170. doi:10.1056/NEJMra1506330
5. Horwich BH, Dieterich DT. Phenotypes of Primary Sclerosing Cholangitis and Differential Diagnosis. Clin Liver Dis. 2024;28(1):143-155. doi:10.1016/j.cld.2023.07.006
Symptome und Anzeichen der primär sklerosierenden Cholangitis
Der Beginn ist meist schleichend mit zunehmender Abgeschlagenheit und spter auch Juckreiz. In einer bevölkerungsbasierten Studie zeigten die meisten Patienten (57 %) asymptomatische Laboranomalien; die übrigen präsentierten sich mit Symptomen wie Bauchschmerzen, Pruritus, Diarrhö, Ikterus, Fatigue und Fieber (1). Steatorrhoe und ein Mangel an fettlöslichen Vitaminen kann sich entwickeln. Ein persistierender Ikterus weist auf eine fortgeschrittene Erkrankung hin. Symptomatische Gallensteine und Choledocholithiasis entwickeln sich bei ungefähr 50 % der Patienten, und bakterielle Cholangitis bei ungefähr 40 % (1).
Ein Teil der Patienten bleibt asymptomatisch bis in späte Stadien und zeigt bei der Diagnose bereits eine Hepatosplenomegalie und/oder eine Zirrhose.
PSC schreitet in der Regel langsam aber unaufhaltsam voran. Im Endstadium der Erkrankung besteht eine dekompensierte Zirrhose, portale Hypertonie, Aszites und Leberversagen.
Obwohl es eine starke Assoziation zwischen der PSC und entzündlichen Darmkrankheiten gibt, nehmen die beiden Krankheiten unterschiedliche Verläufe. Eine Colitis ulcerosa kann Jahre vor der PSC auftreten und scheint einen weniger schweren Verlauf zu nehmen, wenn sie mit einer PSC assoziiert ist. In ähnlicher Weise ändert auch die Kolektomie den Verlauf der PSC nicht (2). Das gleichzeitige Vorhandensein von PSC und entzündlicher Darmerkrankung erhöht das Risiko auf die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms, unabhängig davon, ob eine Lebertransplantation durchgeführt wurde oder nicht. Ein Cholangiokarzinom entwickelt sich bei 10-20% der Patienten (3, 1).
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
2. Cordes F, Laumeyer T, Gerß J, et al. Distinct Disease Phenotype of Ulcerative Colitis in Patients With Coincident Primary Sclerosing Cholangitis: Evidence From a Large Retrospective Study With Matched Cohorts. Dis Colon Rectum. 2019;62(12):1494-1504. doi:10.1097/DCR.0000000000001496
3. Tabibian JH, Ali AH, Lindor KD. Primary sclerosing cholangitis, part 2: Cancer risk, prevention, and surveillance. Gastroenterol Hepatol (NY). 2018;14(7):427-432
Diagnose der primär sklerosierenden Cholangitis
Labortests
Abdomensonographie
Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP)
Gelegentlich Leberbiopsie zur Diagnose von Small-Duct- oder Autoimmunhepatitis-Überlappungsphänotypen.
Der Verdacht auf eine primär sklerosierende Cholangitis (PSC) besteht bei Patienten mit unerklärten pathologischen Befunden bei den Lebertests, besonders bei Patienten mit einer entzündlichen Darmerkrankung (CED). Typisch ist ein cholestatisches Muster mit erhöhter alkalischer Phosphatase und Gamma-Glutamyltransferase (GGT) und weniger stark erhöhten Transaminasen. Gammaglobulin und IgM sind oft erhöht. Anti-nukleäre Antikörper und pANCA sind in der Regel positiv. Dagegen sind antimitochondriale Antikörper (AMA), die typisch bei der primär biliären Cholangitis auftreten, charakteristischerweise negativ. Serum-IgG4-Spiegel werden bestimmt, um IgG4-assoziierte sklerosierende Cholangitis auszuschließen (1).
Als erstes bildgebendes Verfahren zur Darstellung des hepatobiliären Systems wird zum Ausschluss eines extrahepatischen Verschlusses die Sonographie eingesetzt. Obwohl Ultraschall oder Computertomographie Gallengangserweiterungen zeigen können, erfordert die Diagnose eine Cholangiographie, damit multiple Stenosen und Erweiterungen in den intra- und extrahepatischen Gallengänge bestätigt werden. Eine Cholangiographie sollte mit der Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) beginnen. Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) wird für rein diagnostische Zwecke vermieden und aufgrund des Komplikationsrisikos nur dann durchgeführt, wenn eine Biopsie oder ein Eingriff erforderlich ist (1).
Eine Leberbiopsie ist in der Regel nicht zur Diagnose erforderlich, kann aber Erkrankungen erkennen, die ausschließlich die kleinen Gallengänge betreffen, und eine Überlappung mit einer Autoimmunhepatitis aufzeigen. Bei Durchführung zeigt die Biopsie eine Gallengangproliferation, periduktale Fibrose, Entzündung und einen Verlust von Gallengängen. Mit fortschreitender Erkrankung breitet sich die periduktale Fibrose von den Portalregionen her aus und führt letztlich zur biliären Zirrhose.
Erwachsene mit PSC sollten, auch ohne Zirrhose, sich alle 6 bis 12 Monate einer Bauchbildgebung (Ultraschall, abdominelle CT oder MRT/MRCP) unterziehen, um auf Gallenblasenkrebs und Cholangiokarzinom zu screenen. Der Serumspiegel des Kohlenhydrat-Antigens (CA) 19-9 sollte regelmäßig kontrolliert werden (2).
Eine Koloskopie mit Biopsien sollte bei Patienten ohne vorbestehende entzündliche Darmerkrankung (CED) zum Zeitpunkt der PSC-Diagnose durchgeführt werden. Bei Patienten mit PSC und IBD sollte sie aufgrund des erhöhten Risikos für ein kolorektales Adenokarzinom ab Diagnose der PSC jährlich erfolgen.
Literatur zur Diagnose
1. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
2. Bowlus CL, Lim JK, Lindor KD. AGA Clinical practice update on surveillance for hepatobiliary cancers in patients with primary sclerosing cholangitis: Expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(12):2416-2422. doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.011
Behandlung der primär sklerosierenden Cholangitis
Gallensäurebinder zur Symptomkontrolle
Ursodeoxycholsäure kann die Leberwerte verbessern, bietet jedoch keinen eindeutigen Überlebensvorteil
Dilatation bei größeren (dominanten) Strikturen durch eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)
Transplantation bei rezidivierender bakterieller Cholangitis, Kachexie oder bei dekompensierter Leberzirrhose.
Asymptomatische Patienten benötigen möglicherweise lediglich eine Überwachung (z. B. körperliche Untersuchung und Leberfunktionswerte zweimal jährlich).
Gallensäuresequestrantien (z. B. Cholestyramin) sind die Erstlinientherapie bei Pruritus, der auf Antihistaminika und nichtpharmakologische Therapie (z. B. topische Emollienzien) nicht anspricht (1). Ursodeoxycholsäure reduziert auch Juckreiz und verbessert biochemische Marker (besonders alkalische Phosphatase), die Evidenz für einen Überlebensvorteil ist jedoch bestenfalls uneinheitlich (2). Routinemäßige Antibiotika werden nicht empfohlen, jedoch bei Episoden bakterieller Cholangitis eingesetzt.
Therapeutische ERCP ist bei signifikanten Strikturen und im Kontext einer bakteriellen Cholangitis indiziert (1, 3). Wenn eine einzelne Striktur die Hauptursache für die Obstruktion zu sein scheint (bei bis zu 45% der Patienten kann sich eine dominante Striktur entwickeln), kann eine ERCP-Dilatation (mit Bürstenzytologie und Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung [FISH] zum Screening auf Cholangiokarzinom) und Stenting die Symptome lindern.
Die Lebertransplantation verbessert das Überleben und die Lebensqualität von Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis (PSC) (1). Zu den Indikationen gehören rezidivierende bakterielle Cholangitis, Komplikationen einer Lebererkrankung im Endstadium (z. B. nicht behandelbarer Aszites, portosystemische Enzephalopathie, blutende Ösophagusvarizen) oder ein Cholangiokarzinom (bei entsprechend ausgewählten Patienten).
Patienten mit PSC-Autoimmunhepatitis-Overlap sollten gemäß den Leitlinien für Autoimmunhepatitis behandelt werden (1).
Überwachung und Beobachtung
Patienten mit PSC sollten sich der folgenden Überwachung unterziehen (1):
Jährliche Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) mit oder ohne Carbohydrate-Antigen (CA) 19-9 zum Screening auf Cholangiokarzinom und Gallenblasenkarzinom (bei Erwachsenen)
Intraduktale Zytologie und FISH bei Durchführung einer ERCP bei Strikturen
Koloskopie mit Biopsien alle 1 bis 2 Jahre (ab einem Alter von 15 Jahren) zum Screening auf kolorektales Karzinom
Knochendichtemessung (bei Diagnosestellung und alle 2 bis 3 Jahre) zum Screening auf metabolische Knochenerkrankung
Messung und gegebenenfalls Substitution der Vitamin-A-, -D- und -E-Spiegel
Patienten mit Erkrankung der kleinen Gallengänge sollten sich alle 3 bis 5 Jahre einer MRCP unterziehen, um die Entwicklung einer Erkrankung der großen Gallengänge zu überwachen (1).
Literatur zur Behandlung
1. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology2023; 77(2):659-702. doi: 10.1002/hep.32771
2. Manns MP, Bergquist A, Karlsen TH, et al. Primary sclerosing cholangitis. Nat Rev Dis Primers. 2025;11(1):17. doi:10.1038/s41572-025-00600-x
3. Aabakken L, Karlsen TH, Albert J, et al. Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline. Endoscopy. 2017;49(6):588-608. doi: 10.1055/s-0043-107029
Wichtige Punkte
Die meisten Patienten (60 bis 90%) mit PSC haben eine entzündliche Darmkrankheit, in der Regel eine Colitis ulcerosa, und viele haben Autoantikörper.
Der Verdacht auf primär sklerosierende Cholangitis sollte geäußert werden, wenn Patienten, insbesondere solche mit entzündlichen Darmerkrankungen, ein unerklärliches cholestatisches Muster von Anomalien in Lebertests aufweisen.
Schließen Sie eine extrahepatische Gallengangobstruktion mittels Ultraschall aus und führen Sie anschließend eine MRCP durch.
Die Patienten mit regelmäßigen Lebertests überwachen, regelmäßig auf Gallenblasenkrebs und Cholangiokarzinom untersuchen und Symptome und Komplikationen behandeln (z. B. endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie zur Weitung dominanter Strikturen).
Eine Lebertransplantation sollte bei rezidivierender Cholangitis oder Komplikationen eines Leberversagens in Betracht gezogen werden.
