Portale Hypertonie

Portale Hypertonie resultiert im Wesentlichen aus erhöhtem Widerstand im Blutfluss in der Pfortader. Die Ursachen können als prähepatisch (wie bei einer Pfortaderthrombose), intrahepatisch (wie bei einer Zirrhose oder Bilharziose) und posthepatisch (wie bei einer hepatischen Venenthrombose) klassifiziert werden (1). Die Zirrhose ist die häufigste Ursache für intrahepatischen Widerstand (für weitere Ursachen siehe Tabelle Die häufigsten Ursachen der portalen Hypertonie). Ein erhöhtes Flussvolumen ist selten die Ursache, obwohl es zur portalen Hypertonie bei Zirrhose beitragen und bei hämatologischen Grundkrankheiten eine massive Splenomegalie verursachen kann.

Bei der Zirrhose führen Bindegewebsveränderungen und Regeneration zu einem erhöhten Widerstand in den Sinusoiden und in den terminalen Portalgefäßen. Andere potenziell reversible Faktoren können zur portalen Hypertonie beitragen; dazu gehören die Kontraktilität von Sinusoidalzellen, die Produktion von vasoaktiven Substanzen (z. B. Endothelin, NO), verschiedene systemische Mediatoren arteriolärer Resistenz und möglicherweise eine Schwellung von Hepatozyten. Andere Ursachen und Faktoren, die zur Zirrhose beitragen, können die prähepatischen Blutgefäße (z. B. Pfortaderthrombose), das prä- oder postsinusoidale Gefäßsystem innerhalb der Leber selbst (z. B. präsinusoidale Fibrose bei Bilharziose) oder die posthepatischen Blutgefäße oder das Herz selbst (z. B. Lebervenenthrombose) betreffen.

Portal Circulation

3D-MODELL

Mit der Zeit führt die portale Hypertonie zur portosystemischen venösen Kollateralbildung. Sie können den Pfortaderdruck leicht senken, aber auch Komplikationen verursachen. Erweiterte geschlängelte submuköse Gefäße (Varizen) im distalen Ösophagus und gelegentlich im Magenfundus können rupturieren und zu einer plötzlich auftretenden lebensbedrohlichen gastrointestinalen Blutung führen. Blutungen sind selten, es sei denn der portale Druckgradient > 12 mmHg. Blutstau in der Magenschleimhaut (portale hypertensive Gastropathie) kann akute oder chronische Blutungen unabhängig von Varizen verursachen. Sichtbare Kollaterale in der Bauchwand sind häufig; venöse Gefäße, die vom Nabel weggehen (Caput medusae) sind seltener und weisen auf einen ausgeprägten Fluss in den umbilikalen und periumbilikalen Venen hin. Kollaterale um das Rektum können Rektumvarizen verursachen, die bluten können.

Portosystemische Kollaterale verringern den Blutfluss in der Leber. Daher erhält die Leber weniger Blut, wenn der portale Fluss zunimmt (verminderte hepatische Reserve). Darüber hinaus werden toxische Substanzen aus dem Darm, darunter Ammoniak, direkt in den systemischen Kreislauf geleitet, was zur portosystemischen Enzephalopathie beiträgt. Die venöse Stauung in den viszeralen Organen als Folge der portalen Hypertonie trägt zur Aszitesbildung über veränderte Starling-Kräfte bei. Splenomegalie und Hypersplenismus entstehen oft als Folge eines gesteigerten Drucks in der Milzvene. Konsekutiv können Thrombozytopenie, Leukopenie und weniger häufig eine hämolytische Anämie resultieren.

Die portale Hypertonie und eine hyperdynamische Zirkulation sind häufig miteinander assoziiert. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind komplex und scheinen einen veränderten Sympathikotonus, die Produktion von Stickoxid und anderen endogenen Vasodilatatoren und eine erhöhte Aktivität von humoralen Faktoren (z. B. Glucagon) mit sich zu bringen.

Die portale Hypertonie ist asymptomatisch, Symptome und klinische Zeichen beruhen auf ihren Komplikationen. Die gefährlichste ist die akute Varizenblutung. Bei den Patienten tritt typischerweise eine unvermittelte schmerzlose obere Gastrointestinalblutung auf, die häufig massiv ist. Blutungen aufgrund einer portalhypertensiven Gastropathie verlaufen oft subakut oder chronisch. Es können Aszites, Splenomegalie und eine portosystemische Enzephalopathie bestehen.

• Primär Anamnese und körperliche Untersuchung

• Manchmal Ultraschall, CT, Endoskopie oder direkte transjuguläre Messung des portalen venösen Druckgradienten

Eine portale Hypertonie wird bei einem Patienten mit chronischer Leberkrankheit angenommen, wenn Zeichen der Kollateralisierung, Splenomegalie, Aszites oder portosystemische Enzephalopathie vorliegen. Der Nachweis erfordert die Messung des hepatischen venösen Druckgradienten durch einen transjugulären Katheter. Damit kann der portale Druck geschätzt werden. Dieses Verfahren ist jedoch invasiv und wird nicht in der Routine durchgeführt. Bildgebende Verfahren können bei Verdacht auf Zirrhose in der Diagnosestellung hilfreich sein. Eine Ultraschalluntersuchung oder Computertomographie zeigen häufig dilatierte intraabdominelle Kollaterale, eine Doppler-Ultraschalluntersuchung gibt Aufschluss über die Durchgängigkeit und den Fluss in der Portalvene.

Ösophagogastrische Varizen und portalhypertensive Gastropathie werden endoskopisch diagnostiziert, ebenso wie das Vorliegen einer Blutungsgefahr aus Varizen (z. B. gerötete Stellen auf den Varizen, sog. cherry spots).

• Laufende endoskopische Therapie und Überwachung

• Nichtselektive Betablocker mit oder ohne Isosorbidmononitrat

• Manchmal Pfortader Shunts

Wenn möglich, sollte die zugrunde liegende Krankheit behandelt werden.

Bei Patienten mit ösophagogastralen Varizen, die geblutet haben, senkt eine kombinierte endoskopische Behandlung und Pharmakotherapie die Mortalität und reduziert das Risiko einer Rezidivblutung wirksamer als jede der beiden Therapien allein. Eine Reihe von endoskopischen Banding-Sitzungen wird durchgeführt, um verbleibende Varizen zu veröden, dann wird eine regelmäßige endoskopische Überwachung durchgeführt, um wiederkehrende Varizen zu identifizieren und zu behandeln. Die medikamentöse Langzeittherapie umfasst üblicherweise nicht-selektive Betablocker; diese Medikamente senken den Pfortaderdruck primär durch die Reduktion des Pfortaderflusses, wobei die Wirkung jedoch variieren kann. Zu den Wirkstoffen gehören Propranolol, Nadolol, Timolol und Carvedilol, wobei die Dosierung so titriert wird, dass die Herzfrequenz um etwa 25 % gesenkt wird. Bei Patienten mit kompensierter Zirrhose ist Carvedilol der bevorzugte Betablocker der ersten Wahl, wobei die Anfangsdosis und die Dosiserhöhung entsprechend der Verträglichkeit des Blutdrucks erfolgen (1). Betablocker werden im Allgemeinen in niedrigeren Dosen verabreicht als bei Herzinsuffizienz, es sei denn, es liegt eine begleitende systemische arterielle Hypertonie oder Herzerkrankung vor. Eine Zugabe von Isosorbidmononitrat kann den Portaldruck zusätzlich senken (2, 3).

Bei Patienten mit ösophagogastrischen Varizen, die noch nicht geblutet haben (d. h. zur Primärprophylaxe), sind die Ergebnisse mit Betablockertherapie oder endoskopischer Therapie ähnlich.

Patienten, die auf keine der beiden Therapien ausreichend ansprechen, sollten für einen transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS) oder, seltener, für einen chirurgischen portokavalen Shunt in Betracht gezogen werden. Bei einem TIPS wird der Shunt erzeugt, indem ein Stent zwischen dem portalen und hepatisch venösen Blutkreislauf in der Leber gelegt wird (1). Obwohl TIPS insbesondere bei akuten Blutungen zu weniger unmittelbaren Todesfällen führen kann als ein chirurgischer Shunt, kann zur Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit eine wiederholte Intervention erforderlich sein, da der Stent im Laufe der Zeit stenotisch oder okkludiert werden kann. Langzeitergebnisse sind nicht bekannt. Eine Lebertransplantation kann bei bestimmten Patienten indiziert sein.

Bei Blutungen aufgrund einer portalen hypertensiven Gastropathie können Betablocker zur Senkung des Pfortaderdrucks eingesetzt werden. Ein Shunt sollte erwogen werden, wenn Medikamente unwirksam sind, die Ergebnisse jedoch möglicherweise weniger erfolgreich sind als bei Blutungen aus ösophagogastrischen Varizen.

Ein Hypersplenismus führt selten zu klinischen Problemen, er bedarf in der Regel keiner spezifischen Behandlung. Splenektomien sollten vermieden werden.

Die Mortalität bei akuter Varizenblutung beträgt etwa 15 bis 20 %, und die 6-Wochen-Mortalität liegt bei bis zu 43 % (1, 2, 3). Die Prognose wird bestimmt durch das Ausmaß der hepatischen Reserve und der Blutung. Für Überlebende beträgt das Blutungsrisiko innerhalb des nächsten Jahres ohne Prophylaxe bis zu 60% (4). Eine fortgesetzte endoskopische oder pharmakologische Therapie senkt zwar das Rezidivblutungsrisiko, verringert jedoch die Langzeitmortalität (> 60% nach 5 Jahren [5]) nur geringfügig. Zur Behandlung von akuten Blutungen siehe Übersicht über gastrointestinale Blutungen und Varizen: Behandlung.