Gallenblasen- und Gallengangstumoren können einen extrahepatischen Gallengangsverschluss verursachen. Symptome können völlig fehlen, sind aber häufig konstitutionell oder reflektieren einen Gallengangsverschluss. Die Diagnose basiert auf Ultraschall in Kombination mit Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP), CT-Angiographie oder endoskopisch retrograder Cholangiopankreatographie (ERCP), abhängig vom Krebstyp. Die Prognose ist im Allgemeinen schlecht. Wenn möglich, kann eine chirurgische Resektion mit adjuvanter Chemotherapie beim Cholangiokarzinom angeboten werden; eine mechanische Gallengangdrainage kann häufig Pruritus, rezidivierende Sepsis und Schmerzen aufgrund einer Gallengangsobstruktion lindern.
(Siehe auch Übersicht Gallenfunktion.)
Cholangiokarzinome und andere Gallengangstumoren sind selten (weltweite Inzidenz < 1 bis 3/100.000 Menschen und deutlich höher in Regionen mit endemischen Leberegelinfektionen), aber in der Regel maligne (1, 2, 3). Cholangiokarzinome treten überwiegend in den extrahepatischen Gallengängen auf: 60–70 % in der perihilären Region (Klatskin-Tumoren), etwa 25 % in den distalen extrahepatischen Gallengängen und die restlichen intrahepatisch (4). Etablierte Risikofaktoren sind primär sklerosierende Cholangitis, Alkoholkonsum, Befall mit Leberegeln, Choledochuszyste, Zirrhose und virale Hepatitis.
Gallenblasenkarzinom ist selten (weltweite Inzidenz 1,4/100.000) (5). Es tritt häufiger bei älteren Patienten, Frauen, Patienten mit Gallensteinen und bei amerikanischen Ureinwohnern auf. Eine ausgedehnte Gallenblasenverkalkung infolge einer chronischen Cholezystitis (Porzellangallenblase) ist schwach mit einem Gallenblasenkarzinom assoziiert (6). Die meisten (69 bis > 95 %) Patienten haben auch Gallensteine (7, 8). Die Prognose ist ungünstig, mit einem medianen Gesamtüberleben von etwa 6 Monaten und einer 5-Jahres-Überlebensrate von nur 5 % (9). Heilung ist möglich, wenn der Krebs früh erkannt wird (z. B. zufällig bei einer Cholezystektomie).
Gallenblasenpolypen sind meist asymptomatische gutartige Schleimhautaussackungen, die sich in das Lumen der Gallenblase vorwölben. Sie werden bei etwa 5% der Erwachsenen gefunden (10). Die meisten haben einen Durchmesser < 10 mm und bestehen aus Cholesterin-Ester- und Triglyzeridet. Patienten mit Gallenblasenpolypen < 10 mm sollten sich je nach ihren Risikofaktoren und der Größe der Polypen einem Kontrollultraschall unterziehen. Cholezystektomie wird bei Polypen > 10 mm manchmal empfohlen.
Andere, weniger häufige, gutartige Polypen sind Adenome und entzündlichen Polypen.
Allgemeine Literatur
1. Banales JM, Cardinale V, Carpino G, et al. Expert consensus document: Cholangiocarcinoma: current knowledge and future perspectives consensus statement from the European Network for the Study of Cholangiocarcinoma (ENS-CCA). Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13(5):261-280. doi: 10.1038/nrgastro.2016.51
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
3. Lauterio A, De Carlis R, Centonze L, et al. Current Surgical Management of Peri-Hilar and Intra-Hepatic Cholangiocarcinoma. Cancers (Basel). 2021;13(15):3657. doi:10.3390/cancers13153657
4. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
5. Vuthaluru S, Sharma P, Chowdhury S, Are C. Global epidemiological trends and variations in the burden of gallbladder cancer. J Surg Oncol. 2023;128(6):980-988. doi:10.1002/jso.27450
6. Schnelldorfer T. Porcelain gallbladder: a benign process or concern for malignancy?. J Gastrointest Surg. 2013;17(6):1161-1168. doi:10.1007/s11605-013-2170-0
7. Hsing AW, Gao YT, Han TQ, et al. Gallstones and the risk of biliary tract cancer: a population-based study in China. Br J Cancer. 2007;97(11):1577-1582. doi:10.1038/sj.bjc.6604047
8. Cariati A, Piromalli E, Cetta F. Gallbladder cancers: associated conditions, histological types, prognosis, and prevention. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26(5):562-569. doi:10.1097/MEG.0000000000000074
9. Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome. Clin Epidemiol. 2014;6:99-109. doi:10.2147/CLEP.S37357
10. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-462. doi:10.1007/s00423-015-1302-2
Symptome und Anzeichen von Tumoren der Gallenblase und der Gallenwege
Bei den meisten Patienten mit einem Cholangiokarzinom manifestiert sich die Erkrankung durch das Auftreten von Juckreiz und einem schmerzlosen Verschlussikterus. Frühe perihiläre Tumoren verursachen nur vage Bauchschmerzen, Anorexie und Gewichtsverlust. Weitere Zeichen können Müdigkeit, ein acholischer Stuhl, eine palpable Masse im Abdomen, eine Hepatomegalie oder ein Gallenblasenhydrops sein (Courvoisier-Zeichen bei distalem Cholangiokarzinom). Der Schmerz kann ähnlich sein wie bei Gallenkoliken (als Ausdruck des Verschlusses) oder auch konstant und progressiv. Eine Sepsis (als Folge einer akuten Cholangitis) ist zwar ungewöhnlich, kann aber durch eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie ausgelöst werden.
Metastasierte Erkrankung und benigne Tumoren der Gallenwege können ebenfalls eine biliäre Obstruktion und entsprechende Symptome verursachen.
Manifestationen des Gallenblasenkarzinoms reichen von der zufälligen Entdeckung bei einer Cholezystektomie, die zur Linderung biliärer Schmerzen durchgeführt wurde, über Cholelithiasis bis zur fortgeschrittenen Erkrankung mit Dauerschmerz, Gewichtsverlust und einem tastbaren Tumor im Abdomen oder obstruktive Gelbsucht.
Die meisten Gallenblasenpolypen verursachen keine Symptome.
Diagnose von Gallenblasen- und Gallengangstumoren
Manchmal Labortests
Ultraschalluntersuchung (manchmal endoskopisch), gefolgt von Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) oder CT-Cholangiographie
Manchmal endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) oder Gewebeentnahme
Der Verdacht auf das Vorliegen von Cholangiokarzinomen besteht bei unklarem extrahepatischem Gallenwegverschluss. Ein Cholangiokarzinom oder Gallenblasenkarzinom wird insbesondere bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis (PSC) oder Colitis ulcerosa vermutet. Bei Patienten mit primärer sklerosierender Cholangitis werden die Spiegel des karzinoembryonalen Antigens (CEA) und des Kohlenhydrat-Antigens (CA) 19-9 regelmäßig zur Erkennung eines Gallengangskarzinoms bestimmt (1). Die Laboruntersuchungen spiegeln den Grad der Cholestase wider.
Die Diagnose des Cholangiokarzinoms erfordert letztendlich eine Gewebebiopsie, kann aber auf der Grundlage von Ultraschall (oder endoskopischem Ultraschall) vermutet werden. Manchmal werden CT- oder MRT-Untersuchungen durchgeführt, die zusätzliche Informationen liefern können, insbesondere bei Gallenblasenkarzinomen. In der Regel folgt eine MRCP oder eine CT-Cholangiographie (siehe Bildgebende Untersuchungen der Leber und Gallenblase).
Beim Cholangiokarzinom des Ductus choledochus oder gelegentlich der rechten oder linken Lebergänge kann die ERCP nicht nur den Tumor nachweisen, sondern mittels Zytologiebürstung auch eine Gewebediagnostik ermöglichen und manchmal eine ultraschall- oder CT-gestützte Nadelbiopsie überflüssig machen. Eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie kann zum Staging herangezogen werden.
Eine Laparotomie ist oft notwendig, um das Ausmaß der Erkrankung beim Cholangiokarzinom zu bestimmen, was die Behandlung leitet.
Bei Symptomen, die auf eine Gallensteinerkrankung hindeuten, kann eine Ultraschalluntersuchung zu einem ersten Verdacht auf oder zur Diagnose von Gallenblasenkrebs führen, wobei die weitere Stadieneinteilung mittels CT oder MRT erfolgt (2). Eine Biopsie oder Feinnadelaspiration wird durchgeführt, um das Vorliegen einer Malignität festzustellen. Wenn eine metastatische Erkrankung die initiale klinische Manifestation darstellt, kann eine Biopsie oder Feinnadelaspiration der Metastase zur Erstdiagnose führen.
Literatur zur Diagnose
1. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
2. Roa JC, García P, Kapoor VK, et al. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):69. doi:10.1038/s41572-022-00398-y
Behandlung von Gallenblasen- und Gallengangstumoren
Bei Cholangiokarzinomen manchmal chirurgische Resektion, manchmal mit einer Chemotherapie
Bei nicht resezierbaren Cholangiokarzinomen kommen Stenting (oder ein anderes Bypass-Verfahren) oder gelegentlich partielle Resektion zum Einsatz.
Bei Gallenblasenkarzinom in der Regel symptomatische Behandlung
Bei Gallenblasenpolypen > 10 mm Größe, Cholezystektomie
Beim Cholangiokarzinom ist die chirurgische Resektion bei lokal begrenzter Erkrankung die einzige potenziell kurative Therapie; viele Patienten kommen jedoch nicht für einen operativen Eingriff infrage. Die Prognose ist selbst nach einer Resektion schlecht (die 5-Jahres-Überlebensrate nach der Resektion liegt bei 40–60 % für intrahepatische Erkrankungen, bei 30–50 % für perihiläre Erkrankungen und bei 27 % für distales Cholangiokarzinom) (1, 2).
Die chirurgische Resektion bei intrahepatischer Erkrankung umfasst eine partielle Leberresektion. Die Chirurgie für perihiläres Cholangiokarzinom umfasst Lobektomie, Gallengangsresektion und Hepatikojejunostomie.
Die operative Therapie des distalen Cholangiokarzinoms umfasst eine Pankreatikoduodenektomie (Whipple‑Operation). Neoadjuvante Chemotherapie kann verwendet werden, um die Resektabilität zu verbessern. Präoperative biliäre Drainage für extrahepatische Strikturen aufgrund von resezierbarem Cholangiokarzinom ist bei obstruktivem Ikterus und Cholangitis indiziert (3). Eine adjuvante Chemotherapie wird für alle Formen des Cholangiokarzinoms empfohlen.
Bei Patienten, die nicht für eine Operation in Frage kommen (z. B. bei Patienten mit hilären Cholangiokarzinomen, bei denen mittels CT eine Ausbreitung nachgewiesen wurde), lindert die Platzierung eines Stents oder die chirurgische Umgehung der Obstruktion Pruritus, Ikterus und Müdigkeit (2). Die Stentimplantation wird mittels perkutaner transhepatischer Cholangiographie oder endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) durchgeführt. Cholangiokarzinome im distalen Gang werden endoskopisch durch endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie mit einem Stent versorgt.
Besteht der Verdacht auf ein lokalisiertes Cholangiokarzinom, bestimmt die chirurgische Exploration eine mögliche Resektabilität durch eine hiläre Resektion oder Pankreatikoduodenektomie nach Whipple.
Lebertransplantation für lokalisiertes perihiläres Cholangiokarzinom nach neoadjuvanter Chemotherapie wird in einigen Transplantationszentren angeboten (1).
Die Behandlung von Gallenblasenkarzinomen erfolgt individuell; zu den Behandlungsoptionen zählen die Resektion (häufig in Form einer erweiterten Cholezystektomie, bei der die Gallenblase, ein Teil der Leber und regionale Lymphknoten entfernt werden), die Chemotherapie oder die gezielte Immuntherapie (4).
Gallenblasenpolypen werden mit Cholezystektomie behandelt, wenn sie > 10 mm groß sind (5).
Literatur zur Behandlung
1. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
3. Elmunzer BJ, Maranki JL, Gómez V, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Biliary Strictures. Am J Gastroenterol. 2023;118(3):405-426. doi:10.14309/ajg.0000000000002190
4. Roa JC, García P, Kapoor VK, et al. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):69. doi:10.1038/s41572-022-00398-y
5. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-462. doi:10.1007/s00423-015-1302-2
Wichtige Punkte
Gallengangskrebs (meist Cholangiokarzinom oder Gallenblasenkarzinom) ist ungewöhnlich.
Ein Karzinom sollte bei Patienten mit unerklärlicher extrahepatischer Gallengangsobstruktion oder abdominaler Raumforderung Betracht gezogen werden.
Die Diagnose von Krebserkrankungen erfolgt durch Bildgebung, beginnend mit Ultraschall.
Bei Cholangiokarzinom sollte eine Resektion und adjuvante Chemotherapie bei lokalisierter Erkrankung angeboten werden, sowie Stentplatzierung oder Bypass-Anlage bei Obstruktionen bei nicht resektablem Cholangiokarzinom.
Ziehen Sie bei ausgewählten Patienten mit Cholangiokarzinom im Gallengang eine Lebertransplantation in Betracht.
