Das Down-Syndrom ist eine Anomalie des Chromosoms 21, das geistige Behinderung, Mikrozephalie, Kleinwuchs und charakteristisches Aussehen verursachen kann. Die Diagnose wird aufgrund der klinischen Untersuchung und der anormalen Entwicklung vermutet und durch zytogenetische Analyse bestätigt. Das Vorgehen richtet sich nach den spezifischen Befunden und Anomalien.
(Siehe auch Chromosomenanomalien im Überblick.)
Die Gesamtinzidenz in den Vereinigten Staaten liegt bei etwa 1/700 Lebendgeburten (1), und das Risiko steigt mit zunehmendem Alter der Mutter allmählich an. Einer großen Studie zufolge liegt das Risiko bei 20 Jahren im Alter der Mutter bei 1/1466 Geburten, bei 35 Jahren bei 1/343 und bei 40 Jahren bei 1/85 (2). Da jedoch die meisten Geburten bei jüngeren Frauen auftreten, sind die Mehrheit der Kinder mit Down-Syndrom Frauen < 35 Jahren. Nur etwa 20% der Kinder mit Down-Syndrom werden von Müttern > 35 Jahren geboren.
Literatur
1. Mai CT, Isenburg JL, Canfield MA, et al: National population-based estimates for major birth defects, 2010-2014. Birth Defects Res 111(18):1420-1435, 2019. doi: 10.1002/bdr2.1589
2. Morris JK, Mutton DE, Alberman E: Revised estimates of the maternal age specific live birth prevalence of Down's syndrome. J Med Screen 9(1):2-6, 2002. doi: 10.1136/jms.9.1.2
Ätiologie des Down-Syndroms
In etwa 95% der Fälle wird das Down-Syndrom durch eine Nicht-Disjunktion verursacht, die zu einem zusätzlichen Chromosom 21 (Trisomie 21) führt, das typischerweise von der Mutter abgeleitet ist (1). Diese Menschen haben 47 Chromosomen anstelle der normalen 46.
Etwa 4% der Fälle mit Down-Syndrom sind auf eine Translokation zurückzuführen (2). Bei einer balancierten Translokation wird genetisches Material mit Material eines anderen nicht homologen Chromosoms ausgetauscht, und die Chromosomenzahl bleibt bei 46.
Die häufigste Translokation ist t (14; 21), bei der Chromosom 21 an Chromosom 14 gebunden ist; Dies ist eine unausgewogene Translokation, die zu einer Chromosomenzahl von 45 führt. Bei etwa der Hälfte der Fälle mit einer t(14;21)-Translokation haben beide Eltern einen normalen Karyotyp – ein Umstand, der auf eine de-novo-Translokation schließen lässt. In der anderen Hälfte hat ein Elternteil (fast immer die Mutter), der kein Down-Syndrom hat, nur 45 Chromosomen, von denen eines t(14;21) ist. Theoretisch beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass eine Trägermutter ein Kind mit Down-Syndrom bekommt, 1:3, aber das tatsächliche Risiko ist niedriger (ungefähr 1:10). Wenn der Vater Träger dieser Translokation ist, beträgt das Risiko nur 1:20.
Die nächsthäufigste Translokation ist t(21;22). Das Risiko für den Vater als Träger ist niedriger. In diesen Fällen hat die Mutter als Trägerin ein Risiko von 1:10, ein Kind mit Down-Syndrom zu haben.
Ein 21q21q - Translokationschromosom, das auftritt, wenn das zusätzliche Chromosom 21 an ein anderes Chromosom 21 angehängt ist, ist viel seltener. Besonders wichtig ist es zu bestimmen, ob ein Elternteil ein Träger oder Mosaik für die Translokation 21q;21q ist. Jedes Kind eines Trägers der Translokation wird das Down-Syndrom oder die Monosomie 21 haben. Da Monosomie 21 in der Regel nicht mit dem Leben vereinbar ist, liegt das Risiko, ein lebensfähiges Kind mit Down-Syndrom zu bekommen, bei 100%. Wenn ein Elternteil ein Mosaik hat, verfügt er über einige normale Zellen und einige 45-chromosomale Zellen mit 21q;21q, sodass das Risiko für das Down-Syndrom deutlich erhöht ist, obwohl diese Menschen auch Kinder mit normalen Chromosomen haben können.
Das Mosaik-Down-Syndrom rührt wahrscheinlich von einer Nondisjunktion während der Zellteilung im Embryo her (wenn die Chromosomen sich nicht in einzelne Zellen teilen). Menschen mit Mosaik-Down-Syndrom haben zwei Zelllinien, eine mit den normalen 46 Chromosomen und eine andere mit 47 Chromosomen, einschließlich eines zusätzlichen Chromosoms 21. Die Prognose für die Intelligenz und das Risiko medizinischer Komplikationen hängt wahrscheinlich vom Anteil der Trisomie 21-Zellen in jedem anderen Gewebe, einschließlich des Gehirns, ab. In der Praxis jedoch kann das Risiko nicht vorhergesehen werden, da es nicht möglich ist, den Karyotyp in jeder Zelle des Körpers zu bestimmen. Einige Menschen mit Mosaik-Down-Syndrom haben sehr subtile klinische Anzeichen und können eine normale Intelligenz haben, allerdings können auch Menschen ohne nachweisbares Mosaik sehr verschiedene Befunde haben. Wenn ein Elternteil einen Keimbahnmosaizismus für Trisomie 21 aufweist, besteht ein erhöhtes Risiko für ein zweites betroffenes Kind, das über dem altersbedingten Risiko der Mutter liegt.
Literatur zur Ätiologie
1. Antonarakis SE: Parental origin of the extra chromosome in trisomy 21 as indicated by analysis of DNA polymorphisms. Down Syndrome Collaborative Group. N Engl J Med 324(13):872-876, 1991. doi: 10.1056/NEJM199103283241302
2. Mutton D, Alberman E, Hook EB: Cytogenetic and epidemiological findings in Down syndrome, England and Wales 1989 to 1993. National Down Syndrome Cytogenetic Register and the Association of Clinical Cytogeneticists. J Med Genet 33(5):387-394, 1996. doi: 10.1136/jmg.33.5.387
Pathophysiologie des Down-Syndroms
Wie bei den meisten Bedingungen, die sich aus einem Ungleichgewicht der Chromosom ergeben, betrifft das Down-Syndrom mehrere Systeme und verursacht sowohl strukturelle als auch funktionale Defekte (siehe Tabelle Einige Komplikationen des Down-Syndroms). Nicht alle Defekte zeigen sich bei jedem Menschen.
Die meisten betroffenen Menschen haben einen gewissen Grad der kognitiven Beeinträchtigung, die von schwer (ein IQ von 20–35) bis hin zu leicht (ein IQ von 50–75) reicht. Grobe motorische und sprachlichen Verzögerungen werden ebenfalls früh auffällig. Die Körpergröße ist oft reduziert, und es besteht ein erhöhtes Risiko für Fettleibigkeit.
Etwa 50 % der betroffenen Neugeborenen haben eine angeborene Herzerkrankung; Ventrikelseptumdefekte und Atrioventrikularkanaldefekte (Endokardkissendefekte) sind am häufigsten (1, 2).
Etwa 6% der betroffenen Menschen haben Anomalien des Gastrointestinaltrakts, insbesondere Duodenalatresie, manchmal zusammen mit einer ringförmigen Bauchspeicheldrüse. Die Hirschsprung-Krankheit und Zöliakie sind auch häufiger (3).
Viele Menschen entwickeln Endokrinopathien, einschließlich Erkrankungen der Schilddrüse (meist Hypothyreose) und Diabetes.
Atlantookzipitale und atlantoaxiale Hypermobilität sowie knöcherne Anomalien der Halswirbelsäule können zu atlantookzipitaler und zervikaler Instabilität, zu Schwäche und Lähmungen führen.
Über 60% der Menschen haben Augenprobleme, einschließlich kongenitale Katarakt, Glaukom, Strabismus und Fehlsichtigkeit.
Die meisten Menschen haben einen Hörverlust. Auch Ohrinfektionen sind sehr häufig.
Der Alterungsprozess scheint beschleunigt zu sein (4). In den letzten Jahrzehnten ist die mittlere Lebenserwartung auf etwa 60 Jahre angestiegen, und einige betroffene Menschen leben bis in ihre 80er Jahre (5). Zu den Komorbiditäten, die zu einer geringeren Lebenserwartung beitragen, gehören Herzkrankheiten, erhöhte Anfälligkeit für Infektionen und Leukämie. Es gibt ein erhöhtes Risiko, im frühen Alter an Morbus Alzheimer zu erkranken, und bei der Obduktion zeigt das Gehirn die typischen mikroskopischen Befunde (6). Forschungsergebnisse zeigen, dass Schwarze Menschen mit Down-Syndrom eine wesentlich kürzere Lebenserwartung haben als Weiße (7, 8). Dieser Befund kann die Folge eines schlechteren Zugangs zu medizinischen, pädagogischen und anderen unterstützenden Maßnahmen sein.
Betroffene Frauen haben eine 50%ige Chance, einen Fetus zu haben, der auch das Down-Syndrom hat; jedoch scheint ein erhöhtes Risiko eines Spontanabortes zu bestehen. Männer mit einem Down-Syndrom sind stets unfruchtbar, es sei denn sie haben ein Mosaik.
Literatur zur Pathophysiologie
1. Irving CA, Chaudhari MP: Cardiovascular abnormalities in Down's syndrome: Spectrum, management and survival over 22 years. Arch Dis Child 97(4):326-330, 2012. doi: 10.1136/adc.2010.210534
2. de Groot-van der Mooren MD, Scheerman BC, Rammeloo LAJ, et al: Neonatal mortality and morbidity in Down syndrome in the time of prenatal aneuploidy testing: A retrospective cohort study. Eur J Pediatr 182(1):319-328, 2023. doi: 10.1007/s00431-022-04686-3
3. Stoll C, Dott B, Alembik Y, Roth MP: Associated congenital anomalies among cases with Down syndrome. Eur J Med Genet 58(12):674-680, 2015. doi: 10.1016/j.ejmg.2015.11.003
4. Horvath S, Garagnani P, Bacalini MG, et al: Accelerated epigenetic aging in Down syndrome. Aging Cell 14(3):491-495, 2015. doi: 10.1111/acel.12325
5. Englund A, Jonsson B, Zander CS, et al: Changes in mortality and causes of death in the Swedish Down syndrome population. Am J Med Genet A 161A(4):642-649, 2013. doi: 10.1002/ajmg.a.35706
6. Davidson YS, Robinson A, Prasher VP, Mann DMA: The age of onset and evolution of Braak tangle stage and Thal amyloid pathology of Alzheimer's disease in individuals with Down syndrome. Acta Neuropathol Commun 6(1):56, 2018. doi: 10.1186/s40478-018-0559-4
7. Kucik JE, Shin M, Siffel C, Marengo L, Correa A; Congenital Anomaly Multistate Prevalence and Survival Collaborative: Trends in survival among children with Down syndrome in 10 regions of the United States. Pediatrics 131(1):e27-e36, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-1616
8. Santoro SL, Esbensen AJ, Hopkin RJ, et al: Contributions to Racial Disparity in Mortality among Children with Down Syndrome. J Pediatr 174:240-246.e1, 2016. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.03.023
Symptome und Anzeichen eines Down-Syndroms
Allgemeines Erscheinungsbild
Die betroffenen Neugeborenen sind sehr ruhig, schreien selten und haben eine Hypotonie. Die meisten haben ein flaches Gesicht (vor allem eine flache breite Nasenbrücke), aber manche haben keine offensichtlich ungewöhnlichen körperlichen Charakteristika bei der Geburt und entwickeln die typischen Gesichtsmerkmale erst während der Kindheit. Ein flacher hinterer Schädel, eine Mikrozephalie und eine trockene Haut um den Hals sind häufig zu sehen.
Typische körperliche Merkmale von Menschen mit Down-Syndrom sind:
Die Augen haben am seitlichen Rand einen nach oben gerichteten Winkel, in der Regel sind Epikanthusfalten an den inneren Ecken vorhanden, und Brushfield-Flecken (graue bis weiße Flecken, die Salzkörnern am Rande der Iris ähneln) sind normalerweise sichtbar und verschwinden während der ersten 12 Monate.
Der Mund wird oft offen gehalten; eine hervorstehende, gefurchte Zunge kann die zentrale Furche vermissen.
Die Ohren sind häufig klein und rund,
Die Hände sind oft kurz und breit und haben oft eine einzige palmare Querfalte, und die Finger sind oft kurz, mit Clinodaktylie (Krümmung) der 5. Stelle, die oft nur 2 Phalangen hat.
Die Füße können einen breiten Spalt zwischen dem 1. und 2. Zeh aufweisen (Sandalenspaltzehen), und eine Fußsohlenfurche erstreckt sich oft nach hinten am Fuß.
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RALPH C. EAGLE, JR./SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Bird T, Sumi S: Atlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
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Wachstum und Entwicklung
Wenn die betroffenen Kinder wachsen, wird die Verzögerung der körperlichen und geistigen Entwicklung sichtbar. Die Statur ist oft klein. Der durchschnittliche IQ liegt bei etwa 50, aber er schwankt stark. Ein Verhalten, das auf eine Aufmerksamkeitsdefizit- oder Hyperaktivitätsstörung hindeutet, liegt oft in der Kindheit vor, und die Häufigkeit von autistischem Verhalten ist erhöht (vor allem bei Kindern mit schwerer geistiger Behinderung).
Bei Kindern und Erwachsenen mit Down-Syndrom besteht ein erhöhtes Risiko für Depressionen.
Herzerkrankungen
Symptome von Herzerkrankungen werden durch die Art und das Ausmaß der Herzfehler festgestellt.
Säuglinge mit angeborenen Herzfehlern, von denen die häufigsten Ventrikelseptumdefekte und atrioventrikuläre Kanaldefekte sind, können entweder asymptomatisch sein oder Anzeichen einer Herzinsuffizienz aufweisen (z. B. erschwerte Atmung, schnelle Atemfrequenz, Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme, Schwitzen, geringe Gewichtszunahme).
Es kann sein, dass keine Herzgeräusche vorhanden sind; es sind jedoch eine Reihe verschiedener Herzgeräusche möglich.
Gastrointestinale Manifestationen
Kinder mit Morbus Hirschsprung haben in der Regel einen verzögerten Mekoniumabgang. Schwer betroffene Säuglinge könnten Anzeichen von Darmverschluss haben, z. B. galliges Erbrechen, Ausbleiben von Darmentleerung, Bauchauftreibung.
Duodenalatresie oder Stenose kann mit galligem Erbrechen oder ohne Symptome vorkommen, je nach dem Ausmaß der Stenose. Diese Defekte können durch pränatale Ultraschalluntersuchungen festgestellt werden (Doppelblasenzeichen).
Diagnose von Down-Syndrom
Pränatale Chorionzottenbiopsie und/oder Amniozentese mit Karyotypisierung
Postnatale Karyotypisierung (wenn pränatale Karyotypisierung nicht durchgeführt wurde)
(Siehe auch Next-Generation-Sequenzierungstechnologien.)
Die Diagnose des Down-Syndroms kann pränatal vermutet werden aufgrund von
Physikalische Anomalien, die durch fetale Ultraschalluntersuchungen erkannt werden
Mütterliches Serum-Screening
Nichtinvasive pränatale Diagnostik
Zu den fetalen Ultraschallanomalien gehören eine erhöhte Nackentransparenz, ein Atrioventrikularkanaldefekt und eine Duodenalatresie, aber diese sind nicht bei allen Feten mit Trisomie 21 vorhanden.
Mütterliche Serumuntersuchungen können anomale Spiegel von Plasmaprotein A im späten 1. Trimester und Alpha-Fetoprotein, Beta-hCG (humanes Choriongonadotropin), unkonjugiertes Estriol und Inhibin im frühen 2. Trimester (15. bis 16. Schwangerschaftswoche) zeigen.
In jüngster Zeit hat sich das nichtinvasive pränatale Screening (NIPS), bei dem die aus dem mütterlichen Kreislauf gewonnene fetale DNA getestet wird, zu einer Screening-Option für Trisomie 21 entwickelt, da es eine gute Sensitivität und Spezifität aufweist.
Wenn der Verdacht auf Down-Syndrom aufgrund von mütterlichen Serum-Screening-Tests oder Ultraschalluntersuchungen besteht, werden fetale oder postnatale Bestätigungstests empfohlen. Fetale Bestätigungsverfahren sind Chorionzottenbiopsie und/oder Amniozentese mit Untersuchung durch Karyotypanalyse. Die Karyotypisierung ist der Test der Wahl, um eine assoziierte Translokation auszuschließen, damit die Eltern eine angemessene genetische Beratung hinsichtlich des Rückfallrisikos erhalten können. Die Möglichkeit eines pränatalen Bestätigungstests wird allen Patienten mit einem abnormalen, unbestimmten oder unklaren NIPS-Ergebnis angeboten. Entscheidungen über die Behandlung, einschließlich der Beendigung der Schwangerschaft, sollten nicht allein auf Basis von NIPS erfolgen.
In ressourcenstarken Einrichtungen stehen mütterliches Serum-Screening und diagnostische Tests für das Down-Syndrom in der Regel allen Frauen zur Verfügung, die sich vor der 20. Schwangerschaftswoche zur Schwangerschaftsvorsorge vorstellen, unabhängig vom Alter der Mutter.
Das American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins – Obstetrics, Committee of Genetics, und das Society for Maternal-Fetal Medicine 2020 practice bulletin regarding screening for chromosomal abnormalities empfehlen dass zellfreie fetale DNA-Analysen allen schwangeren Frauen unabhängig vom Alter oder zusätzlichen Risikofaktoren angeboten werden.
Wenn die Diagnose nicht pränatal gestellt wird, erfolgt die Diagnose beim Neugeborenen anhand der körperlichen Anomalien und wird durch zytogenetische Untersuchungen, vorzugsweise durch Karyotypisierung, bestätigt.
Begleitsymptome
Bestimmte altersspezifische Routineuntersuchungen betroffener Säuglinge und Kinder helfen bei der Erkennung von Erkrankungen, die mit dem Down-Syndrom assoziiert sind (1):
Echokardiographie: Bei einer Vorsorgeuntersuchung oder bei der Geburt
Schilddrüsentest (Schilddrüsen-stimulierendes Hormon[TSH]-Spiegel: Bei der Geburt, nach 6 Monaten, nach 12 Monaten und danach jährlich
Vollständiges Blutbild (CBC) mit Differenzialblutbild und entweder eine Kombination aus Ferritin und C-reaktivem Protein (CRP) oder eine Kombination aus Serumeisen und Gesamteisenbindungskapazität (TIBC): Nach 1 Jahr und danach jährlich
Hörtests: Bei der Geburt, danach alle 6 Monate, bis sich ein normales Hörvermögen eingestellt hat (etwa im Alter von 4 Jahren), dann jährlich (bei Bedarf häufiger)
Ophtalmologische Untersuchung: Mit 6 Monaten, dann jährlich bis zum Alter von 5 Jahren, dann alle 2 Jahre bis zum Alter von 13 Jahren, danch alle 3 Jahr 3 bis zum Alter von 21 Jahren (öfter als angegeben)
Wachstumsbeobachtung: Körpergröße, Gewicht und Kopfumfang bei jedem Vorsorgebesuch, unter Verwendung einer Wachstumstabelle für das Down-Syndrom.
Schlafstudie für obstruktive Schlafapnoe: Abgeschlossen bis zum Alter von 4 Jahren
Ein Routine-Screening auf atlantoaxiale Instabilität und Zöliakie wird nicht empfohlen; die Kinder werden aufgrund eines klinischen Verdachts getestet. Es wird empfohlen, dass bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Nackenschmerzen, radikulären Schmerzen, Schwäche oder anderen neurologischen Symptomen, die eine Myelopathie nahelegen können, Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule in der neutralen Position angefertigt werden. Wenn bei diesen Aufnahmen keine Auffälligkeiten erkennbar sind, sollten Röntgenaufnahmen bei Flexion und Extension gemacht werden.
Die von einem Expertengremium veröffentlichten Leitlinien für die medizinische Versorgung von Erwachsenen mit Down-Syndrom enthalten Empfehlungen für die Untersuchung auf die folgenden Begleiterkrankungen (mit empfohlenem Alter für den Beginn der Untersuchung) (2):
Diabetes: Hämoglobin-A1C oder Nüchternglukose alle 2 bis 3 Jahre ab dem Alter von 30 Jahren oder im Alter von 21 Jahren bei Personen mit komorbider Adipositas
Hypothyreose: Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH) alle 1 bis 2 Jahre ab dem Alter von 21 Jahren
Demenz vom Alzheimer-Typ: Jährliche Beurteilung ab dem Alter von 40 Jahren
Literatur zur Diagnose
1. Bull MJ, Trotter T, Santoro SL, et al: Health supervision for children and adolescents with Down syndrome. Pediatrics 149(5):e2022057010, 2022. doi: 10.1542/peds.2022-057010
2. Tsou AY, Bulova P, Capone G, et al: Medical Care of Adults With Down Syndrome: A Clinical Guideline. JAMA 324(15):1543-1556, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.17024
Behandlung von Down-Syndrom
Screening auf Komplikationen und Begleiterkrankungen
Behandlung von spezifischen Manifestationen
Genetische Beratung
Die zugrunde liegende genetische Anomalie kann nicht geheilt werden. Die Behandlung hängt von spezifischen Manifestationen ab, und die Überwachung auf Komplikationen oder assoziierte Krankheiten ist für alle Kinder ziemlich einheitlich (siehe Begleiterkrankungen).
Einige angeborene Herzfehler oder Anomalien des Gastrointestinaltrakts werden chirurgisch behoben. Andere Krankheiten (z. B. Hypothyreose, Zöliakie, Leukämie) werden nach Bedarf behandelt.
Die Betreuung von Kindern mit Down-Syndrom und ihrer Familien sollte auch eine genetische Beratung für die Familie, soziale Unterstützung und eine auf das Niveau der intellektuellen Funktionsfähigkeit abgestimmte Bildungsprogramm beinhalten (siehe Geistige Behinderung).
Wichtige Punkte
Bei Down-Syndrom gibt es ein zusätzliches Chromosom 21, und zwar als separates Chromosom oder als eine Translokation auf einem anderen Chromosom.
Die Diagnose kann pränatal aufgrund einer Erkennung von Anomalien in der Sonographie vermutet werden (wie z. B. erhöhte Nackentransparenz, Herzfehler, Duodenalatresie) oder aufgrund von zellfreier fetaler DNA-Analyse im Serum der Mutter oder multipler Marker-Untersuchung der Mutter auf Plasmaprotein-A-Spiegel im späten 1. Trimester und Spiegel von Alpha-Fetoprotein, beta-humanem Choriongonadotropin (beta-hCG), unkonjugiertem Östriol und Inhibin am Anfang des zweiten Trimesters.
Die Karyotyp-Analyse ist der Bestätigungstest der Wahl und kann pränatal durch eine Chorionzottenbiopsie im ersten Trimenon oder eine Amniozentese im zweiten Trimenon oder postnatal anhand einer Blutprobe durchgeführt werden.
Die Lebenserwartung ist vor allem aufgrund von Herzkrankheiten und in geringerem Maße aufgrund einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen, akuter myeloischer Leukämie und früh einsetzender Alzheimer-Krankheit gesunken; sie ist jedoch in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen, und einige Betroffene werden über 80 Jahre alt.
Es sollten routinemäßige altersentsprechende Screenings durchgeführt werden, umd bestimmte Begleitsymptome zu erkennen (z. B. Herzfehler, Hypothyreose).
Es folgen eine Behandlung der medizinischen Befunde, eine genetische Beratung und eine soziale und pädagogische Unterstützung.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins–Obstetrics, Committee of Genetics, and the Society for Maternal–Fetal Medicine: Screening for fetal chromosomal abnormalities: ACOG practice bulletin, number 226 (2020)
American Academy of Pediatrics: Health supervision for children and adolescents with Down syndrome (2022)