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Gedächtnisverlust

Von

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Inhalt zuletzt geändert Jul 2016
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Quellen zum Thema

Vergesslichkeit ist eine gängige Beschwerde im Rahmen der primärarztlichen Versorgung. Besonders häufig ist sie bei Älteren, sie kann aber auch von jüngeren Menschen berichtet werden. Manchmal berichten Familienmitglieder anstelle des Patienten über dessen Gedächtnisschwund (es handelt sich in der Regel um eine ältere Person, oft mit Demenz).

Häufig sind Ärzte und Patienten beunruhigt, der Gedächtnisverlust könnte eine drohende Demenz anzeigen. Diese Sorge beruht auf der allgemeinen Erkenntnis, dass Gedächtnisschwächen typischerweise das erste Anzeichen von Demenz sind. Allerdings ist Gedächtnisschwund in den meisten Fällen nicht gleichbedeutend mit dem Beginn einer Demenz.

Die häufigsten und am frühesten auftretenden Beschwerden über Gedächtnisschwund sind in der Regel

  • Schwierigkeiten, sich an Namen, den Aufbewahrungsort der Autoschlüssel oder anderer häufig verwendeter Gegenstände zu erinnern

Bei zunehmendem Gedächtnisschwund wird dann vergessen, Rechnungen zu bezahlen oder zu Termine einzuhalten. Menschen mit schwerer Gedächtnisschwäche können gefährliche Fehler machen, z. B. vergessen, den Herd auszuschalten, das Haus beim Verlassen abzuschließen oder auf ein Baby oder ein Kind aufzupassen, das sich in ihrer Obhut befindet. Andere Symptome (z. B. Depression, Verwirrtheit, Persönlichkeitsveränderungen, Schwierigkeiten bei den Alltagsaktivitäten) können entsprechend der Ursache des Gedächtnisverlusts vorliegen.

Ätiologie

Die häufigsten Ursachen für Gedächtnisschwund (Merkmale der Hauptursachen von Gedächtnisschwäche) sind

  • Altersbedingte Gedächtnisstörung (am häufigsten)

  • Leichte kognitive Beeinträchtigung

  • Demenz

  • Depression

Altersassoziierte Gedächtnisstörungen bezieht sich auf die Verschlechterung des Gedächtnisses, die mit dem Altern auftritt. Bei Personen in diesem Zustand dauert es länger, neue Erinnerungen zu bilden (z. B. Name des neuen Nachbarn, neues Computer-Passwort) und neue komplexe Informationen und Fertigkeiten zu erlernen (z. B. Arbeitsabläufe, Computerprogramme). Altersbedingte Veränderungen des Gedächtnisses führen zur gelegentlichen Vergesslichkeit (z. B. verlegter Autoschlüssel) oder zu Peinlichkeiten. Die Kognition ist jedoch nicht beeinträchtigt. Haben Patienten in diesem Zustand genug Zeit zum Nachdenken, können sie in der Regel gestellte Fragen beantworten, was auf ein intaktes Gedächtnis und intakte kognitive Funktionen hinweist.

Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung weisen tatsächlich einen Gedächtnisverlust auf und nicht, wie gleichaltrige Kontrollprobanden, einen manchmal langsamen Gedächtnisabruf aus einem relativ konservierten Gedächtsnisspeicher. Eine leichte kognitive Beeinträchtigung beeinflusst das Kurzzeitgedächtnis (episodisches Gedächtnis). Die Patienten haben Probleme, sich an kurz zuvor geführte Gespräche, den Aufbewahrungsort der am häufigsten gebrauchten Gegenstände und Termine zu erinnern. Die Erinnerung an weiter zurückliegende Begebenheiten ist dagegen in der Regel intakt, ebenso die Aufmerksamkeit (auch Arbeitsspeicher genannt–die Patienten können Wortlisten wiederholen und einfache Rechenaufgaben lösen). Der Begriff der leichten kognitiven Beeinträchtigung entwickelt sich weiter; er wird heute mitunter definiert als Minderung von Gedächtsnis und/oder anderen kognitiven Funktionen, die nicht ausreicht, um die Alltagsaktivitäten zu beeinflussen. Bis zu 50% der Patienten mit leichter kognitiven Beeinträchtigung entwickeln eine Demenz innerhalb von 3 Jahren.

Patienten mit Demenz zeichnen sich durch Gedächtnisstörungen plus Hinweise auf Fehlfuntionen bei der Kognition und im Verhalten aus. Sie können z. B. Schwierigkeiten aufweisen bei der Wortfindung und/oder der Benennung von Objekten (Aphasie), bei der Ausführung von früher erlernten motorischen Aktivitäten (Apraxie) oder bei der Planung und Organisation alltäglicher Aktivitäten wie Mahlzeiten, Einkaufen und Rechnungen bezahlen (gestörte Exekutivfunktionen). Ihre Persönlichkeit kann sich verändern; z. B. können sie ungewöhnlich reizbar, ängstlich, unruhig und/oder unflexibel werden.

Depression ist bei Patienten mit Demenz häufig. Allerdings kann eine Depression auch ihrerseits Gedächtnisstörungen verursachen, die eine Demenz vortäuschen (Pseudodemenz). Solche Patienten weisen in der Regel weitere Merkmale der Depression auf.

Ein Delir ist ein akuter Verwirrtheitszustand, der von einer schweren Infektion, einem Arzneimittel (unerwünschte Wirkung) oder Drogenentzug verursacht werden kann. Delirpatienten haben Gedächtnisbeeinträchtigungen, die aber im Gegensatz zu den in der Regel schweren globalen Veränderungen des mentalen Status und kognitiver Dysfunktion nicht die Hauptursache darstellen.

Tabelle
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Merkmale der Hauptursachen von Gedächtnisschwäche

Grund

Verdächtige Befunde

Diagnostisches Vorgehen

Altersassoziierte Gedächtnisstörungen

Gelegentliche Vergesslichkeit (z. B. Namen oder Aufbewahrungsort der Autoschlüssel), jedoch keine weitere Beeinträchtigung des Gedächtnisses.

Normale kognitive Funktion

Klinische Untersuchung

Leichte kognitive Beeinträchtigung

Gedächtnis beeinträchtigt

Alltagsfunktionen nicht betroffen

Weitere Aspekte der Kognition intakt

Klinische Untersuchung

Manchmal neuropsychiatrische Testung

Demenz

Gedächtnis beeinträchtigt

Alltagsfunktionen beeinträchtigt (z. B. in der näheren Umgebung den Weg zu finden oder bei der Arbeit gewohnte Aufgaben zu erfüllen)

Minderung von mindestens einem weiteren Aspekt der Kognition:

  • Beeinträchtigung des logischen Denkens und des Umgangs mit komplexen Aufgaben (Exekutivfunktion) sowie schlechtes Urteilsvermögen (zum Beispiel nicht in der Lage sein Bankkonto zu verwalten, schlechte finanzielle Entscheidungen zu treffen)

  • Aphasie (Dysfunktion der Sprache), verursacht Schwierigkeiten bei der Wortfindung und/oder der Benennung von Gegenständen

  • Visuospatiale Dysfunktion (z. B. Unfähigkeit, Gesichter oder gewöhnliche Gegenstände zu erkennen)

  • Persönlichkeits- und Verhaltensänderungen (z. B. Misstrauen, Angst, Unruhe)

Klinische Untersuchung

Manchmal neuropsychiatrische Testung

Depression

Gedächtnisverlust korreliert oft mit der Schwere der Stimmungsstörung

Mitunter Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, psychomotorische Verlangsamung

Oft vorhanden bei Patienten mit Demenz, leichter kognitiver Beeinträchtigung oder altersbedingten Gedächtnisstörungen

Klinische Untersuchung

Arzneimittelgebrauch (z. B. Anticholinergika, Antidepressiva, Opiate, Psychopharmaka oder Beruhigungsmittel)

Einnahme eines möglichereise verursachenden Arzneimittels

Häufig bei kürzlicher Einleitung einer medikamentösen Therapie, Dosiserhöhung oder verlangsamter Arzneimittel-Clearance (z. B. durch Abnahme der Nieren- oder Leberfunktion)

Typischerweise Versuch, das mutmaßlich verursachende Arzneimittel abzusetzen oder zu wechseln

Bewertung

Die höchste Priorität ist

  • Zur Erkennung eines Delirs, das eine rasche Behandlung erfordert.

Die Abklärung zielt darauf ab, die wenigen Fälle von leichter kognitiver Beeinträchtigung und früher Demenz von den häufigeren altersbedingten Gedächtnisveränderungen oder normaler Vergesslichkeit zu unterscheiden.

Die komplette Abklärung einer Demenz erfordert in der Regel mehr Zeit als die 20–30 min, die üblicherweise für eine Konsultation zur Verfügung stehen.

Historie

Die Anamnese sollte möglichst getrennt vom Patienten bzw. von den Familienmitgliedern erhoben werden. Kognitiv beeinträchtigte Patienten können nicht in der Lage sein, eine detaillierte und genaue Krankheitsgeschichte zu liefern, und Familienmitglieder können sich nicht frei fühlen, ehrlich darüber zu berichten, während der Patient zuhört.

Die Vorgeschichte der bestehenden Krankheit sollte eine Beschreibung der Art der Gedächtnisstörungen (z. B. Wörter oder Namen werden vergessen, der Patient verirrt sich) sowie deren Beginn, Schweregrad und Verlauf beinhalten. Der behandelnde Arzt sollte feststellen, wie viele Symptome die Alltagstauglichkeit bei der Arbeit und zu Hause zu beeinflussen. Wichtige damit zusammenhängende Befunde sind Veränderungen im Sprachgebrauch, beim Essen, beim Schlafen und in der Stimmung.

Die Überprüfung der Organsysteme sollte neurologische Symptomen identifizieren, die auf eine spezielle Form der Demenz hinweist, wie die Folgenden:

Die medizinische Vorgeschichte sollte bekannte Erkrankungen und die Einnahme aller verschreibungspflichtigen Arzneimittel und frei verkäuflichen Präparate einschließen.

Familien- und Sozialanamnese sollten das Ausgangsniveau des Patienten bezüglich Intelligenz, Ausbildung, Berufstätigkeit und sozialer Funktionsfähigkeit ermitteln. Früherer und momentaner Substanzmissbrauch werden festgestellt. Das Auftreten von Demenz oder früher leichter kognitiver Beeinträchtigung in der Familie wird erfragt.

Körperliche Untersuchung

Neben einer allgemeinen wird eine vollständige neurologische Untersuchung mit detaillierter Prüfung des mentalen Status durchgeführt.

Bei der Testung des mentalen Status wird der Patient gebeten, bestimmte Aufgaben zu erledigen. Beurteilt werden folgende Bereiche:

  • Orientierung (Angabe von Name, Datum und Wohnort)

  • Aufmerksamkeit und Konzentration (z. B.: wiederholen Sie eine Wortliste, führen Sie einfache Berechnungen durch, buchstabieren Sie "Abend" rückwärts)

  • Kurzzeitgedächtnis (z. B.: wiederholen Sie eine Liste mit 3 oder 4 Gegenständen nach 5, 10 und 30 min)

  • Sprache (z. B. Benennen alltäglicher Gegenstände)

  • Praxie und Exekutivfunktion (z. B. Befolgen einer mehrstufigen Anweisung)

  • Konstruktive Fertigkeiten (z. B. Kopieren einer Form oder Zeichnen eines Zifferblatts)

Verschiedene Skalen können zur Testung dieser Komponenten verwendet werden. Hierfür ist der Mini-Mental-Status-Test am gebräuchlichsten; Dauer ca. 7 min.

Warnhinweise

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Gestörte Alltagsfunktionen

  • Aufmerksamkeitsverlust oder veränderte Bewusstseinsebene

  • Symptome einer Depression (z. B. Appetitlosigkeit, psychomotorische Verlangsamung, Suizidideationen)

Interpretation der Befunde

Das Vorliegen von tatsächlichem Gedächtnisverlust und Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten sowie anderer kognitiver Funktionen hilft bei der Differenzierung von altersbedingten Gedächtnisveränderungen, leichter kognitiver Beeinträchtigung und Demenz.

Stimmungsstörungen liegen bei Patienten mit Depression vor und sind auch verbreitet bei Patienten mit Demenz oder leichter kognitiver Beeinträchtigung. Somit kann die Differenzierung zwischen Depression und Demenz so lange schwierig sein, bis die Gedächtnisstörungen gravierender werden oder andere neurologische Defizite auftreten (z. B. Aphasie, Agnosie, Apraxie).

Aufmerksamkeitsdefizite helfen bei der Differenzierung von Delir und Demenz im Frühstadium. Bei den meisten Delirpatienten sind Gedächtnisstörungen kein Leitsymptom. Dennoch muss ein Delir ausgeschlossen werden, bevor die Diagnose Demenz gestellt werden kann.

Einen hilfreichen Hinweis liefern dabei die Umstände, unter denen der Patient in ärtzliche Behandlung kam. Hat der Patient die medizinische Abklärung initiiert, weil er besorgt ist, vergesslich zu werden, sind altersbedingte Gedächtnisstörungen als Ursache wahrscheinlich. Hat dies ein Angehöriger für einen Patienten getan, der sich selbst weniger Sorgen um sein Gedächtnis macht als seine Familie, ist eine Demenz sehr viel wahrscheinlicher.

Testing

Die Diagnose wird primär klinisch gestellt. Jede kurze Untersuchung des mentalen Status wird allerdings von der Intelligenz des Patienten und seinem Bildungsniveau beeinflusst und hat somit nur eine begrenzte Genauigkeit. Patienten mit hohem Bildungsniveau können z. B. fälschlicherweise zu gut, solche mit niedrigem zu schlecht abschneiden.

Bei unklarer Diagnose kann eine exaktere formale neuropsychologische Testung durchgeführt werden, deren Ergebnisse eine höhere diagnostische Genauigkeit aufweisen.

Wenn ein Arzneimittel als Ursache vermutet wird, kann es im Rahmen der Diagnostik abgesetzt oder durch ein anderes ersetzt werden.

Werden scheinbar depressive Patienten behandelt, so kann dies die Differenzierung zwischen Depression und leichter kognitiver Beeinträchtigung erleichtern.

Bei Patienten mit neurologischen Anomalien (z. B. Schwäche, Gangstörungen, unwillkürliche Bewegungen) sind MRT oder CT erforderlich.

Bei den meisten Patienten müssen durch Serumbestimmung von Vitamin B12 und Schilddrüsenfunktionstests ein Vitamin-B12-Mangel und Schilddrüsenerkrankungen als reversible Ursachen von Gedächtnisstörungen ausgeschlossen werden.

Liegt ein Delir oder eine Demenz vor, sollten weitere Tests durchgeführt werden, um die Ursache zu ermitteln.

Therapie

Patienten mit altersbedingten Gedächtnisstörungen sollten beruhigt werden. Einige in der Regel gesunde Maßnahmen werden oft zur Aufrechterhaltung der Funktion empfohlen und verringern möglicherweise das Risiko von Demenz.

Patienten mit Depression werden medikamentös und/oder psychotherapeutisch behandelt.

Patienten mit Gedächtnisstörungen und Symptomen einer Depression sollten mit nichtanticholinergen Antidepressiva behandelt werden, vorzugsweise mit SSRI. Mit dem Rückgang der Depression geht auch der Gedächtnisverlust zurück.

Ein Delir wird kausal behandelt.

Selten kann eine Demenz durch eine spezifische Behandlung rückgängig gemacht werden (z. B. Substitution von Vitamin B12 bzw. Schilddrüsenhormon, Shunt bei Normaldruckhydrozephalus).

Die übrigen Patienten mit Gedächtnisverlust werden unterstützend behandelt.

Allgemeine Maßnahmen

Folgendes kann für Patienten empfohlen werden, die Angst vor Gedächtnisverlust haben:

  • Regelmäßige sportliche Betätigung

  • Eine gesunde Ernährung mit viel Obst und Gemüse

  • Ausreichend Schlaf

  • Nicht rauchen

  • Die Verwendung von Alkohol nur in Maßen

  • Teilhabe an sozialen Aktivitäten und solchen die die geistige Wachheit fördern

  • Regelmäßige körperliche Untersuchungen

  • Stressmanagement

  • Prävention von Kopfverletzungen

Diese Maßnahmen, zu denen die Kontrolle des Blutdrucks sowie der Cholesterin- und Plasma-Glukosespiegel gehören, neigen auch dazu das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verringern. Einige Befunde sprechen dafür, dass diese Maßnahmen das Demenzrisiko senken können, aber diese Effekte wurden nicht nachgewiesen.

Einige Experten empfehlen, neue Dinge zu lernen (z. B. eine neue Sprache, ein neues Musikinstrument), mentale Übungen durchzuführen (z. B. Gedächtnislisten, Kreuzworträtsel, Schachspielen, Brücke oder andere Spiele, die Strategien einsetzen), Lesen, Arbeiten am Computer oder Basteln (z. B. Stricken, Quilten). Diese Aktivitäten können helfen, die kognitive Funktion aufrechtzuerhalten oder zu verbessern, möglicherweise, weil sie neuronale Verbindungen stärken und neue Verbindungen fördern.

Patientensicherheit

Um Stürzen und anderen Unfällen vorzubeugen, kann die Wohnung des betroffenen Patienten durch Ergo- und Physiotherapeuten auf ihre Sicherheit überprüft werden. Dabei können Schutzmaßnahmen nötig werden (z. B. Messer wegräumen, Strom für den Herd abstellen, Auto entfernen, Autoschlüssel konfiszieren). In manchen Fällen muss der Arzt bei Demenzpatieten die Führerscheinstelle einschalten. Wenn Patienten umherwandern bzw. weglaufen, können Monitoringsysteme installiert werden, oder Patienten können im "Safe Return Programm" registriert werden. (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland gibt es kein Analog zum "Safe-Return-Programm". Verwendet werden aber Ortungssysteme, deren Sender z. B. in einer abschließbaren Armbanduhr oder einem Schlüsselanhänger untergebracht sind und deren Signal, dann auf einem Handy, Laptop oder der Vermittlungszentrale des Ortungssystem-Anbieters empfangen wird.) Informationen bei der Alzheimergesellschaft (Safe Return program) (Anmerkungen der Redaktion: für Deutschland z. B. Deutsche Alzheimer-Gesellschaft; www.deutsche-alzheimer.de).

Schließlich können Hilfen (z. B. Haushaltshilfe, häusliche Pflege) oder eine Anpassung der Umgebung (z. B. barrierefreie Wohnung, betreutes Wohnen, Pflegestation) angezeigt sein.

Maßnahmen zur Anpassung der Umgebung

Umweltschutzmaßnahmen können Patienten mit Demenz helfen.

Demenzpatienten kommen in der Regel in vertrauter Umgebung am besten zurecht, wobei die Orientierung immer wieder verstärkt werden sollte (inkl. große Kalender und Uhren), sowie in einer hellen, freundlichen Umgebung und mit einem geregelten Tagesablauf. Das Zimmer sollte senorische Stimuli bieten (z. B. Radio, Fernsehen, Nachtlicht).

In Heimen können Mitarbeiter große Namensschilder tragen und sich immer wieder aufs Neue vorstellen. Veränderungen der Umgebung, von Abläufen oder Personen sollten den Patienten präzise und einfach unter Auslassung unwesentlicher Vorgänge erklärt werden.

Häufige Besuche durch das Pflegepersonal und durch vertraute Personen ermutigen den Patienten, an sozialen Kontakten festzuhalten. Aktivitäten können sich positiv auswirken; sie sollten Freude machen und stimulieren, aber nicht zu viele Wahlmöglichkeiten oder Herausforderungen beinhalten. Gleichgewichtsübungen und Herz-Kreislauf-Training können auch dazu beitragen, Unruhe zu vermindern, den Schlaf zu verbessern und das Verhalten zu steuern. Beschäftigungs- und Musiktherapie tragen dazu bei, die feinmotorische Kontrolle aufrechtzuerhalten, und beinhalten nonverbale Stimulation. Gruppentherapien (z. B. Erinnerungstherapie, gemeinschaftliche Aktivitäten) können helfen, die sprachlichen und zwischenmenschlichen Beziehungen beizubehalten.

Arzneimittel

Das Absetzen oder Reduzieren von Arzneimitteln mit zentralnervöser Wirkung verbessert häufig die Funktion. Sedierende und anticholinerge Arzneimittel, die eine Demenz eher verschlechtern, sollten vermieden werden.

Die Cholinesterasehemmer Donepezil, Rivastigmin und Galantamin sind in gewissem Umfang wirksam zur Verbesserung der kognitiven Funktion bei Patienten mit Alzheimer-Demenz oder Demenz mit Lewy-Körperchen und können auch bei anderen Demenzformen nützlich sein. Memantin, ein NMDA (N-Methyl-D-Aspartat)-Antagonist kann bei mittelschwerer bis schwerer Demenz eingesetzt werden.

Mit Donepezil, Galantamin und Rivastigmin können eine temporäre Verbesserung des Gedächtnisses bei Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung erreicht werden, der Benefit erscheint jedoch moderat. Zur Verbesserung von Kognition oder Gedächtnis bei Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung werden Donezepil, Galantamin und Rivastigmin empfohlen.

Tabelle
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Arzneimittel zur Behandlung der Alzheimer-Demenz und ggf. anderer Demenzformen

Name

Initialdosis

Maximaldosis

Kommentare

Donepezil

5 mg 1-mal täglich

23 mg 1-mal tägl.

Allgemein gut verträglich, kann aber Übelkeit oder Durchfall verursachen

Galantamin (Anmerkungen der Redaktion: Laut roter Liste gibt es in Deutschland Galantamin nutrals Retardpräparat [8, 16, 24 mg] oder als Lösung [4 mg/ml])

4 mg 2-mal täglich (Lösung)

Retardpräparat: 8 mg einmal täglich morgens

12 mg 2-mal täglich (Lösung)

Retardkapseln: 24 mg einmal täglich morgens

Beeinflusst Verhaltensauffälligkeiten möglicherweise besser als andere Wirkstoffe

Moduliert die Nikotinrezeptoren, scheint die Freisetzung von Acetylcholin zu stimulieren und erhöht dessen Wirkung

Memantin

5 mg 2-mal täglich

10 mg 2-mal täglich

Scheint die Krankheitsprogression zu verlangsamen

Rivastigmin

Lösung oder Kapsel: 1,5 mg 2-mal täglich

TTS: 4,6 mg/24 h

Lösung oder Kapsel: 6 mg 2-mal täglich

TTS: 13,3 mg/24 h

auch erhältlich als flüssige Lösung und als Pflaster

Geriatrische Grundlagen

Die leichte kognitive Beeinträchtigung ist im Alter verbreitet. Die Prävalenz liegt nach dem 70. Lebensjahr zwischen 14% und 18%.

Demenz ist eine der häufigsten Ursachen von Heimeinweisung, Morbidität und Mortalität bei Senioren. Das Hauptrisiko für eine Demenz ist das Alter. Die Prävalenz von Demenz

  • Etwa 1% im Alter von 60 bis 64

  • 30 bis 50% im Alter von> 85

  • 60–80% unter den älteren Pflegeheimbewohnern

Wichtige Punkte

  • Gedächtnisverlust und Demenz sind verbreitet und bei Senioren häufig Anlass zur Besorgnis.

  • Altersbedingte Gedächtnisstörungen, die zur Verlangsamung, nicht aber zur Leistungseinbußen bei Gedächtnis und Kognition führen, sind häufig.

  • Die Diagnose wird in erster Linie von klinischen Kriterien bestimmt, insbesondere Stimmung, Aufmerksamkeit, Vorliegen eines echten Gedächtnisverlusts, Wirkung auf die Alltagsfunktionen.

  • Eine vollständige Medikamentenanamnese ist kritisch, weil sedierende Medikamente und Anticholinergika zu Gedächtnisverlust führen können, der durch Stoppen der Droge rückgängig gemacht werden kann.

  • Vom Patienten selbst berichtete Gedächtnisstörungen rühren in der Regel nicht von einer Demenz her.

  • Ein Delir muss ausgeschlossen sein, bevor die Diagnose Demenz gestellt wird.

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