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Tinnitus

Von

Debara L. Tucci

, MD, MS, MBA , Duke University Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Okt 2016
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Quellen zum Thema

Bei Tinnitus handelt es sich um Geräusche in den Ohren. Rund 10–15% der Bevölkerung haben bereits einen Tinnitus erlebt.

Als subjektiver Tinnitus wird die Wahrnehmung von Tönen ohne akustischen Reiz bezeichnet, die nur für den Patienten hörbar sind. In den meisten Fällen ist der Tinnitus subjektiv.

Ein objektiver Tinnitus ist ungewöhnlich und das Resultat von Geräuschen, die durch Strukturen in Ohrnähe erzeugt werden. Manchmal ist ein Tinnitus laut genug, um für den Untersucher hörbar zu sein.

Merkmale

Ein Tinnitus kann als Summen, Klingeln, Dröhnen, Pfeifen oder Zischen in den Ohren beschrieben werden, das sich manchmal verändert und komplexer wird. Ein objektiver Tinnitus ist typischerweise pulsierend (synchron mit dem Herzschlag) oder intermittierend. Ein Tinnitus ist am deutlichsten wahrnehmbar in ruhiger Umgebung und in Abwesenheit von störenden Reizen, weshalb er sich häufig vor dem Schlafengehen verschlimmert.

Er kann intermittierend oder kontinuierlich sein. Anhaltender Tinnitus ist bestenfalls nur lästig, oft aber ziemlich entnervend. Manche Patienten gewöhnen sich besser an den Zustand als andere; gelegentlich kann es zu Depressionen kommen. Durch Stress verstärkt sich der Tinnitus im Allgemeinen.

Pathophysiologie

Vom subjektiven Tinnitus wird angenommen, dass er durch abnorme neuronale Aktivität im auditorischen Kortex verursacht ist. Zu solcher Aktivität kommt es, wenn der Input über die Hörbahn (Hörschnecke, Hörnerv, Kerne im Hirnstamm, auditorischer Kortex) gestört ist oder in irgendeiner Weise verändert wird. Diese Störung kann zum Verlust der Unterdrückung der inneren kortikalen Aktivität und vielleicht zur Schaffung von neuen neuronalen Verbindungen führen. Einige glauben, das Phänomen sei ähnlich der Entwicklung von Phantomschmerz nach einer Amputation. Eine Schallleitungsschwerhörigkeit (z. B. verursacht durch einen Zeruminalpfropf, eine Otitis media oder Funktionsstörungen der Tuba Eustachii) kann auch mit subjektivem Tinnitus assoziiert sein, indem der Geräuschinput zum zentralen auditorischen System verändert wird.

Ein objektiver Tinnitus steht für das tatsächlich vorhandene Rauschen, das durch physiologische Phänomene in der Nähe des Mittelohrs erzeugt wird. In der Regel stammt das Rauschen aus den Blutgefäßen, entweder von normalen Gefäßen unter Bedingungen erhöhter oder turbulenter Strömung (z. B. verursacht durch Arteriosklerose) oder von anomalen Gefäßen (z. B. bei Tumoren oder Gefäßfehlbildungen). Gelegentlich verursachen Muskelkrämpfe oder ein Myoklonus der Gaumenmuskeln oder von Muskeln im Mittelohr (M. stapedius, M. tensor tympani) Klickgeräusche.

Ätiologie

Die Ursachen können danach eingeteilt werden, ob sie zu einem subjektiven oder einem objektiven Tinnitus führen (siehe Tabelle: Ursachen von Tinnitus).

Subjektiver Tinnitus

Zu einem subjektiven Tinnitus kann fast jede die Hörbahn betreffende Störung führen.

Zu den häufigsten Störungen zählen diejenigen, die eine sensorineurale Schwerhörigkeit einschließen, darunter insbesondere:

Infektionen und ZNS-Läsionen (z. B. verursacht durch Tumor, Schlaganfall, multiple Sklerose), die die Hörbahn betreffen, können ebenfalls ursächlich sein.

Auch Störungen, die zu Schallleitungsschwerhörigkeit führen, können Tinnitus verursachen. Hierzu zählen Verlegung des Gehörgangs durch Zerumen, ein Fremdkörper oder eine externe Otitis. Otitis media, Barotrauma, Funktionsstörungen der Tuba Eustachii und Otosklerose können ebenfalls mit Tinnitus assoziiert sein.

Bei einigen Patienten wird eine Dysfunktion des Kiefergelenks mit Tinnitus in Verbindung gebracht.

Objektiver Tinnitus

Ein objektiver Tinnitus umfasst in der Regel die vaskulären Strömungsgeräusche, die einen hörbaren pulsierenden Ton synchron mit dem Puls verursachen. Ursachen sind:

  • turbulente Strömung durch die Karotisarterie oder Jugularvene

  • gefäßreiche Tumoren im Mittelohr

  • arteriovenöse Malformationen (AVM) der Dura mater

Muskelkrämpfe oder ein Myoklonus der Gaumenmuskeln oder jener des Mittelohrs (M. stapedius, M. tensor tympani) können ein wahrnehmbares Geräusch verursachen, in der Regel ein rhythmisches Klicken. Solche Krämpfe können idiopathisch oder durch Tumoren, Schädeltrauma sowie infektiöse oder demyelinisierende Erkrankungen (z. B. multiple Sklerose) verursacht sein. Ein palataler Myoklonus führt zu einer sichtbaren Bewegung des Gaumens und/oder Trommelfells, die mit dem Tinnitus übereinstimmt.

Tabelle
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Ursachen von Tinnitus

Ursache

Verdächtige Befunde

Diagnostisches Vorgehen

Subjektiver Tinnitus*

Akustisches Trauma (z. B. lärminduzierte Schwerhörigkeit)

Beruflich oder freizeitbedingte Lärmexposition, Hörverlust

Klinische Abklärung

Eindeutige Exposition in der Anamnese

Klinische Abklärung*

ZNS-Tumoren (z. B. Akustikusneurinom, Meningeom) und Läsionen (z. B. verursacht durch multiple Sklerose oder Schlaganfall)

Einseitiger Tinnitus und häufig Schwerhörigkeit

Gelegentlich andere neurologische Anomalien

Gadolinium-MRT

Audiometrie

Medikamente (z. B. Salicylate, Aminoglykoside, Schleifendiuretika, einige Chemotherapeutika, einschließlich Cisplatin)

Beginn eines beidseitigen Tinnitus fällt mit der Anwendung des Medikaments zusammen

Außer bei Salicylaten, Schwerhörigkeit ebenfalls möglich

Aminoglykoside möglicherweise auch assoziiert mit beidseitigem vestibulärem Funktionsverlust (z. B. Schwindel, Gleichgewichtsstörungen)

Klinische Abklärung

Funktionsstörungen der Tuba Eustachii

Oft anhaltende Verschlechterung des Hörvermögens, vorausgegangene Infekte der oberen Atemwege, Probleme bei der Ohrenreinigung, Flugreisen oder andere Druckveränderungen

Schwere Allergien können Symptome verschlimmern

Einseitig oder beidseitig (oft ein Ohr ein größeres Problem als das andere)

Audiometrie

Tympanometrie

Infektionen (z. B. Mittelohrentzündung, Labyrinthitis, Meningitis, Neurosyphilis)

Anamnese der Infektion

Klinische Abklärung

Episodische einseitige Schwerhörigkeit, Tinnitus, Völlegefühl im Ohr und schwerer Schwindel

Typischerweise fluktuierende und schließlich permanente niederfrequente Schwerhörigkeit

Audiometrie

Vestibuläre Tests

Gadolinium-MRT zur Beurteilung einer einseitigen sensorineuralen Schwerhörigkeit und zum Ausschluss eines Akustikusneurinoms

Obstruktion des Gehörgangs (z. B. verursacht durchZerume, Fremdkörper oder externe Otitis)

Einseitig, mit sichtbaren Anomalien bei der Untersuchung des Ohrs, einschließlich Ausfluss bei externer Otitis

Klinische Abklärung

Presbycusis (mit dem Altern)

Progressiver Hörverlust, oft bei familiärer Vorbelastung

Klinische Abklärung

Objektiver Tinnitus

Arteriovenöse Malformationen der Dura mater

Einseitiger, konstanter, pulsierender Tinnitus

In der Regel keine anderen Symptome

Eventuell Strömungsgeräusch über dem Schädel

Die körperliche Untersuchung sollte immer eine periaurikuläre Auskultation einschließen

Angiogramm

Myoclonus (Gaumenmuskeln, M. tensor tympani, M. stapedius)

Unregelmäßiges Klick- oder mechanisch klingende Geräusche

Möglicherweise andere neurologische Symptome (z. B. multiple Sklerose)

Bewegung des Gaumens und/oder Trommelfells bei der Untersuchung, falls symptomatisch

Neurologisches Konsil

MRT

Tympanometrie

Turbulente Strömung in der Karotisarterie oder Jugularvene

Gefäßgeräusch oder venöses Summen im Hals

Venöses Summen hört möglicherweise auf bei Kompression der Jugularvene oder Drehung des Kopfes

Klinische Abklärung

Vaskuläre Mittelohrtumoren (z. B. Glomus tympanicum, Glomus jugulare)

Einseitiger, konstanter, pulsierender Tinnitus

Gelegentlich Gefäßgeräusch bei Auskultation des Ohrs

Tumor in der Regel sichtbar hinter dem Trommelfell als eine sehr gerötete, gelegentlich pulsierende Masse, die möglicherweise abblasst (auf der Pneumatoskopie)

CT

MRT

Angiogramm (in der Regel vor der Operation durchgeführt)

* In der Regel ein konstanter Ton und begleitet von einem gewissen Grad an Schwerhörigkeit.

Die meisten Patienten sollten eine Audiometrie erhalten.

Typischerweise intermittierend oder pulsierend.

TM = Trommelfell.

Abklärung

Anamnese

Die Anamnese des Krankheitsverlaufs sollte die Dauer des Tinnitus beachten, ob er ein- oder beidseitig auftritt und ob es sich um einen konstanten oder intermittierenden Ton handelt. Wenn intermittierend, sollte der Arzt bestimmen, ob er regelmäßig ist und ob er etwa der Pulsfrequenz entspricht oder sporadisch auftritt. Jegliche Exazerbation oder lindernde Faktoren (z. B. Schlucken, Kopfposition) sind zu beachten. Wichtige assoziierte Symptome sind Schwerhörigkeit, Schwindel, Ohrenschmerzen und Ohrausfluss.

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte man nach Symptomen möglicher Ursachen suchen, einschließlich Doppeltsehen und Schwierigkeiten beim Schlucken oder Sprechen (Läsionen des Hirnstamms) und fokaler Schwäche sowie sensorischer Veränderungen (Störungen des peripheren Nervensystems). Die Auswirkungen des Tinnitus auf den Patienten sollten ebenfalls eingeschätzt werden. Ob der Tinnitus ausreichend belastend ist, um Angst, Depression oder Schlaflosigkeit zu verursachen, sollte vermerkt werden.

Die Anamnese sollte nach Risikofaktoren für Tinnitus fragen, einschließlich der Exposition gegenüber Lärm, plötzlicher Druckveränderung (beim Tauchen oder auf Flugreisen), Ohr- oder ZNS-Infektionen in der Vorgeschichte oder Traumata, Bestrahlung des Kopfes sowie kürzlich eingetretenem Gewichtsverlust (Gefahr der Dysfunktion der Tuba Eustachii). Die Anwendung von Medikamenten sollte ermittelt werden, insbesondere von Salicylaten, Aminoglykosiden oder Schleifendiuretika.

Körperliche Untersuchung

Bei den klinischen Untersuchungen stehen das Ohr und das Nervensystem im Mittelpunkt.

Der Gehörgang sollte auf Ausfluss, Fremdkörper und Zerumen inspiziert werden. Das Trommelfell sollte auf Anzeichen für eine akute Infektion (z. B. Rötung, Vorwölbung), eine chronische Infektion (z. B. Perforation, Cholesteatom) und einen Tumor (rote oder bläuliche Masse) untersucht werden. Direkt am Krankenbett sollte ein Hörtest durchgeführt werden.

Die Hirnnerven, inbesondere die vestibuläre Funktion ( Benommenheit (dizziness) und Schwindel (vertigo)), werden ebenso überprüft wie periphere Motorik, Sensorik und Reflexe. Ein Stethoskop wird verwendet, um ein vaskuläres Rauschen im Verlauf von Karotisarterie und Jugularvene sowie über und neben dem Ohr festzustellen.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Gefäßgeräusch, insbesondere über dem Ohr oder dem Schädel

  • begleitende neurologische Symptome oder Beschwerden (außer Hörverlust)

  • einseitiger Tinnitus

Interpretation der Befunde

In einigen Fällen kann Tinnitus auf eine retrocochleäre Pathologie hinweisen wie etwa ein Akustikusneurinom (gutartiger, aber invasiver Tumor mit Ursprung aus dem vestibulären Anteil des 8. Hirnnerven im inneren Gehörgang).

Es ist wichtig, festzustellen, ob der Tinnitus einseitig ist, da sich ein Akustikusneurinom nur mit einem einseitigen Tinnitus manifestieren kann. Diese Diagnose ist umso wahrscheinlicher, wenn zugleich eine einseitige sensorineurale Schwerhörigkeit besteht oder eine asymmetrische Schwerhörigkeit mit schlechterem Hörvermögen in dem von Tinnitus betroffenen Ohr.

Es ist auch wichtig, die seltenen Fälle von objektivem Tinnitus von den sehr viel häufigeren Fällen von subjektivem Tinnitus zu unterscheiden. Ein pulsierender oder intermittierender Tinnitus ist fast immer objektiv (wenn auch für den Untersucher nicht immer nachweisbar), ebenso wie er mit einem Gefäßgeräusch assoziiert ist. Ein pulsierender Tinnitus ist fast immer gutartig. Ein konstanter Tinnitus ist in der Regel subjektiv (vielleicht mit der Ausnahme, dass er durch ein venöses Summen verursacht ist, das durch das Vorhandensein eines Gefäßgeräusches und häufig durch die Veränderung des Tinnitus bei einer Drehung des Kopfes oder einer Kompression der Jugularvene identifiziert werden kann).

Spezifische Ursachen können oft aufgrund der Untersuchungsbefunde vermutet werden (siehe Tabelle: Ursachen von Tinnitus). Insbesondere Lärmexposition, Barotrauma oder die Einnahme bestimmter Medikamente vor dem Beginn legen diese Faktoren als Ursache nahe.

Tests

Alle Patienten mit signifikantem Tinnitus sollten für eine umfassende audiologische Abklärung überwiesen werden, um Vorhandensein, Grad und Art der Schwerhörigkeit zu bestimmen.

Bei Patienten mit einseitigem Tinnitus und Hörverlust sollte durch ein Gadolinium-MRT ein Akustikusneurinom ausgeschlossen werden. Bei Patienten mit einseitigem Tinnitus und normalem Hörvermögen sowie unauffälliger körperlicher Untersuchung ist ein MRT nicht notwendig, es sei denn, der Tinnitus besteht > 6 Monate.

Das weitere Vorgehen richtet sich nach dem klinischen Bild (siehe Tabelle: Ursachen von Tinnitus).

Patienten mit einem sichtbaren vaskulären Tumor im Mittelohr benötigen ein CT, ein Gadolinium-MRT und die Überweisung an einen Spezialisten, wenn sich die Diagnose bestätigen sollte.

Bei Patienten mit einem pulsierenden, objektiven Tinnitus und ohne Auffälligkeiten bei Untersuchung oder Audiologie sind weitere Untersuchungen des Gefäßsystems (Karotis-, Vertebral- und Hirngefäße) erforderlich. Nach der üblichen Untersuchungsreihenfolge beginnt man mit einer Magnetresonanz-Angiographie (MRA). Da die MRA jedoch nicht sehr sensitiv für arteriovenöse Malformationen der Dura mater ist, raten viele Kliniker dann zu einer Angiographie. Da arteriovenöse Malformationen der Dura mater allerdings selten auftreten, sind die erheblichen Risiken einer Angiographie gegen den möglichen Nutzen für Diagnose und therapeutische Embolisierung dieser vaskulären Anomalie sorgfältig abzuwägen.

Patienten, die davon berichten, dass sie Klickgeräusche in einem oder beiden Ohren hören, sollten auf Tinnitus unersucht werden. Diese Bewertung kann durch Auskultation mit einem Stethoskop erfolgen oder durch Tympanometrie, um den Klonus des Tensor tympani, des M. stapedius und/oder der Gaumenmuskulatur zu identifizieren. Ein palataler Myoclonus sollte bei körperliche Untersuchung der Mundhöhle sichtbar sein.

Therapie

Durch Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung verringert sich möglicherweise auch der Tinnitus. Bei rund 50% der Tinnitus-Patienten lässt er nach, sobald ihre Hörschwäche (z. B. mit einem Hörgerät) ausgeglichen wird.

Da Stress und andere psychische Faktoren (z. B. eine Depression) die Symptome verschlimmern können, sind alle Bemühungen hilfreich, um diese Faktoren zu erkennen und zu behandeln. Viele Patienten lassen sich durch die Versicherung beruhigen, dass ihr Tinnitus kein ernsthaftes medizinisches Problem darstelle. Ein Tinnitus kann auch durch Koffein und andere Stimulanzien verschlechtert werden, weshalb die Patienten auf die Verwendung dieser Stoffe zu verzichten versuchen sollten.

Obwohl es keine spezifische medikamentöse oder chirurgische Therapie gibt, finden viele Patienten, dass es ihnen beim Einschlafen hilft, wenn Hintergrundgeräusche den Tinnitus maskieren. Daher profitieren einige Patienten von einem „Tinnitus-Maskierer“, den sie wie ein Hörgerät tragen und der mit seinem leisen Geräuschpegel den Tinnitus überdecken kann. Eine Tinnitus-Retraining-Therapie, angeboten im Rahmen von Programme, die sich auf Tinnitus-Behandlung spezialisiert haben, ist für manche Patienten hilfreich. Gelegentlich lässt sich ein Tinnitus auch durch elektrische Reize (z. B. ein Cochleaimplantat) im Innenohr abschwächen, doch die Methode eignet sich nur für hochgradig schwerhörige (fast taube) Patienten.

Grundlagen der Geriatrie

Eine von 4 Personen > 65 Jahre leidet unter erheblicher Schwerhörigkeit. Da Tinnitus unter Menschen mit sensorineuraler Schwerhörigkeit verbreitet ist, ist Tinnitus eine häufige Krankheit unter älteren Menschen.

Wichtige Punkte

  • Ein subjektiver Tinnitus wird durch eine Anomalie irgendwo in der Hörbahn verursacht.

  • Ein objektiver Tinnitus wird durch ein tatsächliches Geräusch verursacht, das in einer vaskulären Struktur in der Nähe des Ohres entsteht.

  • Laute Geräusche, Alterung, Menière-Krankheit, und Medikamente sind die häufigsten Ursachen für subjektiven Tinnitus.

  • Ein einseitiger Tinnitus mit Schwerhörigkeit oder Schwindel/Gleichgewichtsstörungen rechtfertigt ein Gadolinium-MRT, um ein Akustikusneurinom auszuschließen.

  • Jeder Tinnitus, der von einem neurologischen Defizit begleitet ist, gibt Anlass zur Sorge.

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