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Gicht

Von

N. Lawrence Edwards

, MD, Department of Medicine, University of Florida College of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Apr 2018
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Quellen zum Thema

Gicht ist eine Erkrankung, die durch Hyperurikämie (Serumurat > 6,8 mg/dLl verursacht wird, die zur Ausfällung von Mononatriumuratkristallen in und um die Gelenke führt und am häufigsten zu einer wiederkehrenden akuten oder chronischen Arthritis führt. Der anfängliche Anfall (Aufflackern) von Gicht ist in der Regel monartikulär und betrifft oft das erste Großzehengrundgelenk. Die Symptome von Gicht umfassen schwere Schmerzen, Druckempfindlichkeit, Überwärmung, Rötung und Schwellung. Die Diagnosestellung erfordert den Nachweis von Kristallen in der Synovialflüssigkeit. Die Behandlung der akuten Anfälle erfolgt mit entzündungshemmenden Medikamenten. Die Häufigkeit der Anfälle kann durch die regelmäßige Anwendung von NSAR und/oder Colchicin und durch Senkung des Serumuratspiegels der Hyperurikämie mit Allopurinol, Febuxostat oder urikosurischen Medikamenten wie Lesinurad und Probenecid. reduziert werden.

Gicht ist häufiger bei Männern als bei Frauen. Normalerweise entwickelt sich Gicht bei Männern im mittleren Alter und bei Frauen nach den Wechseljahren. Gicht ist selten bei jüngeren Menschen, aber ist oft ausgeprägter bei Menschen, die die Krankheit vor dem 30. Lebensjahr entwickeln. Gicht tritt familiär gehäuft auf. Die Patienten mit dem metabolischen Syndrom besitzen ein hohes Risiko für Gicht.

Pathophysiologie

Je größer das Ausmaß und je länger die Dauer der Hyperurikämie ist, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit für das Entstehen einer Gicht. Uratwerte können erhöht sein aufgrund von:

  • verminderter Ausscheidung (am häufigsten)

  • erhöhter Produktion

  • erhöhter Purinaufnahme

Weshalb nicht alle Patienten mit erhöhten Serumharnsäurespiegeln eine Gicht entwickeln, ist nicht bekannt.

Eine erniedrigte renale Ausscheidung ist bei Weitem die häufigste Ursache einer Hyperurikämie. Sie kann hereditär bedingt sein und tritt auch bei Patienten mit Einnahme von Diuretika sowie bei Patienten, die an Krankheiten mit einer verminderten GFR leiden, auf. Ethanol erhöht den Purinabbau in der Leber sowie die Bildung von Milchsäure, die die Uratsekretion der renalen Tubuli blockiert und Ethanol kann auch die Leberuratsynthese stimulieren. Bleivergiftung und Ciclosporin, das in höheren Dosen am häufigsten in der Transplantationsmedizin eingesetzt wird, schädigen die renalen Tubuli irreversibel und führen so zu einer Uratretention.

Erhöhte Uratproduktion kann durch einen gesteigerten Nukleoproteinumsatz bei hämatologischen Systemkrankheiten (z. B. Lymphome, Leukämie, hämolytische Anämie) und bei Krankheiten mit gesteigerter Zellproliferation und Zelluntergang (z. B. Psoriasis, zytotoxische Chemotherapie, Bestrahlungstherapie) verursacht sein. Eine erhöhte Harnsäureproduktion kann auch als primäre erbliche Anomalie und bei Adipositas auftreten, weil die Uuratproduktion mit der Körperoberfläche korreliert. In den meisten Fällen ist die Ursache der Uratüberproduktion unbekannt, in wenigen Fällen lässt sie sich bestimmten Enzymstörungen zuordnen. Ein Mangel der Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyl-Transferase (der komplette Mangel entspricht dem Lesch-Nyhan-Syndrom) ist ebenso wie Überaktivität der Phosphoribosyl-Pyrophosphat-Synthetase eine mögliche Ursache.

Die erhöhte Zufuhr purinreicher Lebensmittel (z. B. Leber, Niere, Sardellen, Spargel, Consommé, Hering, Fleischsaucen und Brühen, Pilze, Muscheln, Sardinen, Bries) kann zu einer Hyperurikämie beitragen. Bier ist besonders reich an Guanosin, ein Purin-Nukleosid. Eine strenge purinarme Diät kann allerdings den Serumharnsäurespiegel nur um 1 mg/dl vermindern.

Urat fällt in Form von nadelförmigen Natriumuratkristallen aus, die extrazellulär in gefäßlosen (z. B. im Knorpel) oder in gefäßarmen Geweben (z. B. Sehnen, Sehnenscheiden, Bänder, Schleimbeutelwand) sowie in der Haut um die kühleren distalen Gelenke und Gewebe (z. B. Ohren) abgelagert werden. Bei schwerer und langanhaltender Hyperurikämie können die Natriumuratkristalle auch in größeren Gelenken und parenchymatösen Geweben wie der Niere abgelagert werden. Im sauren Milieu des Urins wird Harnsäure selbst rasch in kleinen plattenartige oder diamantenförmige Harnsäurekristallen ausgefällt, die zu Gries oder Steinen aggregieren können und so den Harnfluss obstruieren. Tophi sind Aggregate aus Natriumuratkristallen, die sich meist in Gelenken oder als subkutane Knoten entwickeln. Sie werden üblicherweise von einer Fasermatrix umhüllt, welche sie daran hindert, eine akute Entzündung zu verursachen.

Eine akute Gichtarthritis kann durch Trauma, medizinische Stresssituationen (z. B. Lungenentzündung oder andere Infektionen), chirurgische Eingriffe, durch den Einsatz von Thiaziddiuretika oder Medikamente mit harnsäuresenkender Wirkung (z. B. Allopurinol, Febuxostat, Probenecid, Nitroglycerin) oder auch durch übermäßiges Essen purinreicher Kost oder Alkohol ausgelöst werden. Die Anfälle werden häufig begleitet von einem plötzlichen Anstieg oder noch häufiger von einem Abfall des Serumharnsäurespiegels. Warum akute Attacken auf einige dieser auslösenden Bedingungen folgen, ist unbekannt. Tophi in und um Gelenke können die Beweglichkeit einschränken und Deformationen verursachen, die als chronisch tophöse Gichtarthritis bezeichnet werden. Chronische Gicht erhöht das Risiko für die Entwicklung einer sekundären Osteoarthritis.

Symptome und Beschwerden

Die akute Gichtarthritis beginnt meist mit einem plötzlich einsetzenden Schmerz (häufig nachts). Das Metatarsophalangealgelenk der großen Zehe ist am häufigsten betroffen (sog. Podagra), aber auch Vorfußbereiche, Sprunggelenke, Knie, Handgelenke und Ellbogen sind Prädilektionsstellen. Selten sind Hüfte, Schulter, Iliosakralgelenk, Sternoklavikulargelenk oder die Halswirbelsäule mitbetroffen. Der Schmerz wird zunehmend stärker, meist über wenige Stunden, und erreicht oft ein quälendes Ausmaß. Schwellung, Überwärmung, Rötung und extreme Berührungsempfindlichkeit lassen an eine Infektion denken. Die darüberliegende Haut ist gespannt, überwärmt, durchscheinend und rot oder violett. Fieber, Tachykardie, Schüttelfrost und allgemeines Krankheitsgefühl treten manchmal begleitend auf.

Verlauf

Die ersten Anfälle betreffen meist nur ein Gelenk und dauern nur wenige Tage an. Spätere Anfälle können mehrere Gelenke gleichzeitig oder nacheinander betreffen und bis zu 3 Wochen andauern, falls keine Behandlung erfolgt. Weitere Anfälle folgen nach immer kürzeren symptomfreien Intervallen. Schließlich treten jährlich mehrere Anfälle auf.

Tophi

Tophi entwickeln sich meist bei Patienten mit chronischer Gicht, selten können sie jedoch auch bei Patienten, die noch nie einen Gichtanfall hatten, vorkommen. Gewöhnlich sind es feste, weißliche oder gelbe Papeln und Knoten, die einzeln oder multipel auftreten. Sie können sich an unterschiedlichsten Lokalisationen entwickeln, meist an Fingern, Händen, Füßen und um das Olekranon oder die Achillessehne. Tophi können sich auch in den Nieren und anderen Organen und unter der Haut der Ohren entwickeln. Bei Patienten mit einer Heberden-Arthrose entwickeln sich die Tophi häufig an den Knötchen der Fingerendgelenke, v. a. bei älteren Patientinnen, die Diuretika einnehmen. In der Regel sind Tophi schmerzlos, an der Bursa des Olekranons kann es jedoch zu einer akuten schmerzhaften Entzündung kommen, oft nach leichter oder nicht erkennbaren Verletzung. Tophi können auch die Haut durchbrechen und eine kalkhaltige Masse von Uratkristallen entleeren. Tophi in und um die Gelenke herum können letztlich Deformitäten verursachen und sekundäre Osteoarthritis.

Chronische Gicht

Die chronische Gichtarthritis kann zu Schmerzen, Deformationen und eingeschränkter Beweglichkeit führen. Entzündungen können in einigen Gelenken aufflackern, während sie in anderen abklingen. Circa 20% der Gichtpatienten entwickeln eine Urolithiasis mit Harnsäure- oder Kalziumoxalatsteinen.

Komplikationen von chronischer Gicht sind Obstruktion der Nieren und Infektion mit sekundärer Krankheit des tubulären und interstitiellen Gewebes. Eine unbehandelte progressive Nierenfunktionsstörung, die meist mit einer koexistierenden Hypertonie oder seltener mit anderen Ursachen einer Nephropathie in Beziehung steht, führt zur weiteren Verschlechterung der Uratausscheidung und damit zu einer vermehrten Kristallablagerung in den Geweben.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen und das metabolische Syndrom sind bei Patienten mit Gicht häufig.

Diagnose

  • Klinische Kriterien

  • Analyse der Synovialflüssigkeit

Die Diagnose von Gicht sollte bei Vorliegen einer monoartikulären Arthritisoder oligoartikulären Arthritis vermutet werden, v. a. bei älteren Patienten oder Patienten mit weiteren Risikofaktoren. Podagra und rezidivierende Entzündungen im Vorfußbereich sind besonders verdächtig. Frühere Anfälle, die explosionsartig begannen und spontan verschwanden, sind ebenfalls charakteristisch. Ähnliche Symptome können zurückgehen auf:

Ein palindromer Rheumatismus ist durch akute, rezidivierende Anfälle von Entzündung in oder in der Nähe eines oder gelegentlich mehrerer Gelenke mit Spontanheilung gekennzeichnet; Schmerzen und Rötung können so heftig wie bei Gicht sein. Die Attacken klingen innerhalb von 1–3 Tagen vollkommen ab. Diese Attacken können Prodromalbefunde einer beginnenden RA sein. Die Bestimmung des Rheumafaktors (RF) kann bei der Differenzierung helfen. Bei ca. 50% der Patienten ist der RF positiv (aber auch bei ca. 10% der Gichtpatienten, entsprechend der Häufigkeit in der Normalbevölkerung).

Synoviaanalyse

Bei Verdacht auf einen akuten Gichtanfall sollte bei der Erstvorstellung eine Gelenkpunktion mit Synoviaanalyse durchgeführt werden. Ein typisches Rezidiv bei einem Patienten mit bekannter Gicht verlangt keine Arthrozentese, aber diese sollte durchgeführt werden, wenn die Diagnose fraglich ist oder wenn die Risikofaktoren des Patienten oder klinische Charakteristika eine infektiöse Arthritis nahelegen.

Die Synoviaanalyse kann die Diagnose bestätigen, indem nadelförmige, stark negativ doppelbrechende Uratkristalle frei in der Flüssigkeit oder eingeschlossen durch Phagozyten nachgewiesen werden. Die Synovialflüssisgkeit während eines Anfalls zeigt entzündliche Charakteristika, (siehe Tabelle Mikroskopische Untersuchung von Kristallen in Gelenken), für gewöhnlich 2000–100.000 Leukozyten/μl, mit > 80% polymorphkernigen Leukozyten. Diese Befunde überlappen mit denen einer infektiösen Arthritis, die mit einer Gram-Färbung (die unempfindlich ist) und Kulturen ausgeschlossen werden muss.

Tabelle
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Mikroskopische Untersuchung von Kristallen in Gelenken

Kristalltyp

Doppelbrechung

Elongation*

Form

Länge (µm)

Mononatriumurat

stark

negativ

nadel- oder stabförmig

2–15

schwach oder nicht doppelbrechend

positiv

rauten- oder stabförmig

2–15

Kalziumoxalat (selten)

schwach oder stark

positiv oder unbestimmt

bipyramidal

5–30

nicht doppelbrechend in polarisiertem Licht

glänzend, münzenförmig oder leicht unregelmäßig

3–65 (Aggregate)

* Kristalle, die eine negative Elongation aufweisen, sind gelb, am Kompensator parallel zur Achse der langsamen Schwingungen gekennzeichnet; eine positive Elongation in der gleichen Richtung erscheint blau.

Diese Kristalle treten vor allem bei Patienten mit Niereninsuffizienz auf.

Serumharnsäurespiegel

Ein erhöhter Serumharnsäurespiegel untermauert die Diagnose einer Gicht, ist jedoch weder spezifisch noch sensitiv; immerhin haben 30% aller Patienten während des akuten Anfalls einen normalen Serumharnsäurespiegel. Allerdings zeigt der Baseline-Serum-Uratspiegel zwischen den Anfällen die Größe des extrazellulären Urat-Pools an. Der Spiegel sollte bei zwei oder drei Gelegenheiten bei einem Patienten mit neu nachgewiesener Gicht gemessen werden, um einen Ausgangswert zu erhalten. Bei Erhöhung (7 mg/dl [> 0,41 mmol/l]) wird manchmal auch die Uratausscheidung im 24-h-Urin gemessen. Die normale 24-h-Ausscheidung liegt bei Menschen mit regulärer Ernährung bei etwa 600–900 mg.

Die Quantifizierung der Harnsäure kann darauf hinweisen, ob eine Hyperurikämie auf eine beeinträchtigte Nierenausscheidung (bei niedriger Harnsäure), eine erhöhte Produktion (bei hoher Harnausscheidung) oder eine verminderte GI-Ausscheidung (wiederum bei hoher Harnausscheidung) zurückzuführen ist und ist hilfreich bei der Entscheidung, ob ein Harnsäurepräparat für eine urinsenkende Therapie verwendet werden sollte.Übersetzt mit www.DeepL.com/Translator Patienten mit erhöhter Ausscheidung von Harnsäure im Urin haben ein vermehrtes Risiko für Harnsteine, und urikosurische Medikamente sind in der Regel zu vermeiden. Allerdings sagt der Grad der Uratausscheidung nichts über die Reaktion des Patienten auf Allopurinol oder Febuxostat vorher, die die Harnsäureproduktion verringern.

Bildgebende Verfahren

Röntgenaufnahmen des betroffenen Gelenkes können zur Suche nach knöchernen Erosionen oder Tophi gemacht werden, sind aber wahrscheinlich unnötig, wenn die Diagnose einer akuten Gicht durch die Synovialflüssigkeitsanalyse gestellt wurde. Bei der Kalziumpyrophosphat-Arthritis sind radiologisch nachweisbare Ablagerungen im Faserknorpel und/oder im hyalinen Knorpel der Gelenke (v. a. im Knie) zu finden.

Die Ultraschalluntersuchung ist empfindlicher (obwohl vom Anwender abhängig) und ist für die Diagnose von Gicht spezifischer als die normale Röntgenaufnahme. Uratablagerungen über dem Gelenkknorpel (Doppelkonturzeichen) und klinisch inapparentes Tophi sind charakteristische Veränderungen. Diese Ergebnisse können bereits vor dem ersten Gichtanfall vorliegen. Dual-Energy-Scanner können auch Harnsäureablagerungen erkennen.

Diagnose der chronischen Gichtarthritis

Eine chronische Gicht sollte bei Patienten vermutet werden, bei denen eine persistierende Gelenkkrankheit oder subkutane bzw. knöcherne Tophi vorliegen. Röntgenbilder des Metatarsophalangealgelenks I oder anderer betroffener Gelenke können nützlich sein. Diese Röntgenbilder können ausgestanzte Defekte des subchondralen Knochens mit überhängenden knöchernen Grenzen, meist am Metatarsophalangealgelenk I, zeigen. Die Defekte müssen einen Durchmesser von 5 mm aufweisen, damit sie im Röntgenbild nachweisbar sind. Der Gelenkspalt bleibt in der Regel bis sehr spät im Verlauf der Erkrankung erhalten. Synovialflüssigkeitsbefunde von chronischen Ergüssen sind in der Regel diagnostisch.

Die knöchernen Läsionen sind nicht spezifisch oder diagnostisch beweisend, aber sie gehen fast immer dem Auftreten von subkutanen Knoten voraus.

Die diagnostische Ultraschalluntersuchung wird zunehmend eingesetzt, um ein typisches Doppelkonturzeichen zu erkennen, das auf eine Uratkristallabscheidung hinweist, aber die Empfindlichkeit ist vom Betreiber abhängig, und die Unterscheidung von Kalziumpyrophosphatkristallablagerungen kann schwieriger sein.

Prognose

Bei früher Diagnose von Gicht ermöglicht die Therapie den meisten Patienten ein normales Leben. Bei vielen Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung kann eine aggressive Senkung des Serumharnsäurespiegels die Tophi auflösen und die Gelenkfunktion verbessern. Gicht ist bei Patienten, deren Anfangssymptome vor dem 30. Lebensjahr auftreten und deren Basiswert für die Harnsäure im Serum > 9,0 mg/dl liegt, generell schwerwiegender. Die hohe Prävalenz von metabolischem Syndrom und von Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht wahrscheinlich die Mortalität bei Patienten mit Gicht.

Manche Patienten profitieren nicht ausreichend von der Therapie. Die häufigsten Ursachen sind hier die Noncompliance, ein Alkoholismus und die nicht ausreichende Behandlung durch den Arzt.

Therapie

  • Beendigung einer akuten Attacke mit NSAIDs, Colchizin oder Kortikosteroiden

  • Prävention von rezidivierenden akuten Attacken mit täglicher Gabe von Colchicin oder einem NSAR

  • Verhinderung der weiteren Ablagerung von MSU-Kristallen, Reduzierung des Auftretens von Fackeln und Auflösung vorhandener Tophi durch Senkung des Serumuratspiegels (durch Verringerung der Harnproduktion mit Allopurinol oder Febuxostat, Auflösung von Ablagerungen mit Pegloticase oder Erhöhung der Harnausscheidung mit Probensäure oder Lesinurad).

  • Behandlung von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Adipositas und manchmal Vermeidung von übermäßigen Purinen in der Nahrung.

(Siehe auch die American College of Rheumatology's guidelines for the management of gout [part 1 and part 2].)

Therapie des akuten Anfalls

NSAR sind effektiv bei der Behandlung akuter Gichtanfälle und werden im Allgemeinen gut vertragen. Jedoch können sie Nebenwirkungen wie gastrointestinale Probleme oder Blutungen, Hyperkaliämie, Kreatininanstieg und Ödembildung haben. Ältere und dehydrierte Patienten haben ein besonderes Risiko, v. a. wenn eine positive Anamnese für Nierenkrankheiten vorliegt. Nahezu jedes NSAR, das in entzündungshemmenden (hohen) Dosen angewendet wird, ist wirksam und übt wahrscheinlich eine analgetische Wirkung in wenigen Stunden aus. Die Behandlung sollte für mehrere Tage fortgesetzt werden, nachdem die Schmerzen und Entzündungszeichen verschwunden sind, um einen Rückfall zu verhindern.

Orales Colchicin, ein traditionelles Gichttherapeutikum, führt häufig zu einer dramatischen Verbesserung, wenn es kurz nach Symptombeginn gegeben wird; es ist am effektivsten, wenn es innerhalb von 12 bis 24 h eines akuten Anfalls genommen wird. Einer Dosis von 1,2 mg kann 1 h später eine Dosis von 0,6 mg folgen. Gelenkschmerzen neigen dazu, nach 12–24 h nachzulassen und sind manchmal nach 3–7 Tagen verschwunden, aber gewöhnlich werden > 3 Dosierungen benötigt, um eine Erleichterung zu erreichen. Wenn Colchicin toleriert wird, kann mit 0,6–1,2 mg einmal täglich fortgefahren werden, bis der Anfall abklingt. Niereninsuffizienz und Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, insbesondere mit Clarithromycin, rechtfertigen eine Dosisreduktion oder die Anwendung von anderen Behandlungen. GI-Verstimmungen und Durchfall sind häufige Nebenwirkungen.

Colchicin i.v. ist in den USA nicht mehr verfügbar aufgrund der großen Toxizität, die in der Regel mit unsachgemäßer Anwendung oder Dosierung im Zusammenhang steht.

Kortikosteroide werden eingesetzt, um akute Attacken zu behandeln. Die Punktion des betroffenen Gelenks und Installation einer Kortikosteroidkristallsuspension ist sehr effektiv, v. a. bei monoartikulärer Symptomatik. Eine Dosis von 4–40 mg Prednisolonäquivalent oder Prednisolonazetat 5 to 25 mg, in Abhängigkeit von der Gelenkgröße, kann verwendet werden. Prednison oral (etwa 0,5 mg/kg einmal täglich), Kortikosteroide i.m. oder i.v. oder eine Einzeldosis ACTH von 80 Einheiten i.m. ist ebenfalls sehr effektiv, insbesondere wenn mehrere Gelenke betroffen sind. Wie bei der NSAR-Therapie sollte die Kortikosteroidgabe fortgesetzt werden, bis die Attacke vollständig abgeklungen ist, um einen Rückfall zu verhindern.

Wenn die Monotherapie unwirksam ist oder die Dosierung (z. B. von NSAIDs) aufgrund der Toxizität begrenzt ist, kann Colchicin mit NSAIDs oder Corticosteroiden kombiniert werden.

Zusätzlich zur NSAR- oder Kortikosteroidtherapie können ergänzende Analgetika, Ruhigstellung, Eisapplikation und Schienung des entzündeten Gelenks nützlich sein. Da eine Senkung des Serumharnsäurespiegels während eines Anfalls diesen verlängern oder ein Rezidiv begünstigen kann, sollten Medikamente, die den Serumharnsäurespiegel absenken, nicht verabreicht werden, bevor die akute Symptomatik völlig unter Kontrolle gebracht ist oder bis der Patient auf hohen Dosen einer entzündungshemmenden Therapie gehalten werden kann. Wenn Patienten Urat-senkende Medikamente einnehmen, wenn ein akuter Anfall beginnt, sollten die Medikamente mit der gleichen Dosis fortgesetzt werden; Dosisanpassungen werden zurückgestellt, bis der Anfall nachgelassen hat.

Wenn Kortikosteroide, Colchicin und NSAR kontraindiziert sind, kann ein IL-1-Antagonist wie Anakinra eingesetzt werden. Anakinra kann die Auflösung eines Angriffs beschleunigen und den Krankenhausaufenthalt eines Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen verkürzen, was die Verwendung der anderen Medikamente begrenzt. Anakinra wird in der Regel als einmal täglich 100 mg s.c. verabreicht, bis die Symptome verschwinden.

Prävention wiederkehrender Anfälle

Die Frequenz akuter Attacken wird durch die Einnahme von 1–2 Tabletten Colchicin à 0,6 mg (abhängig von Toleranz und Schweregrad) vermindert. Eine zusätzliche Einnahme von zwei 0,6-mg-Tabletten Colchicin beim ersten Anzeichen eines Anfalls verhindert einen Rückfall. Wenn ein Patient unter Anwendung prophylaktischer Dosen von Colchicin steht und eine höhere Dosis von Colchicin innerhalb der letzten 2 Wochen eingenommen hat, um eine akute Attacke zu behandeln, sollte stattdessen ein NSAR eingesetz werden, um zu versuchen, den Anfall zu beenden.

Eine (reversible) Neuropathie und/oder Myopathie kann sich während der chronischen Colchicineinnahme entwickeln. Dieser Zustand kann bei Patienten mit Niereninsuffizienz auftreten, ebenso bei Patienten, die Statine oder Makrolide erhalten, oder bei Patienten, die keinen dieser Risikofaktoren aufweisen.

Die Anfallshäufigkeit kann auch durch eine tägliche niedrigdosierte NSAR-Gabe reduziert werden.

Senkung des Serumharnsäurespiegels

Colchicin, NSAR und Kortikosteroide verzögern nicht die fortschreitende Gelenkzerstörung, die durch die Tophi hervorgerufen wird. Dieser Schaden kann mit harnsäuresenkenden Medikamenten verhindert und, falls bereits vorhanden, reversibel gemacht werden. Tophöse Ablagerungen werden durch Verringerung der Serumharnsäure resorbiert. Ein Absenken der Serumharnsäure verringert auch die Häufigkeit von akuten arthritischen Attacken. Dieser Rückgang wird erreicht durch:

  • Blockierung der Uratproduktion mit Xanthinoxidase-Inhibitoren (Allopurinol oder Febuxostat)

  • Steigerung der Harnsäureausscheidung mit einem urikosurischen Medikament (Probenecid or Lesinurad)

  • Einsatz beider Arten von Medikamenten bei schwerer tophöser Gicht

Eine harnsäuresenkende Therapie ist indiziert bei Patienten mit:

  • tophösen Ablagerungen

  • häufigen oder beeinträchtigenden Gichtattacken (z. B. > 2 Attacken/Jahr trotz prophylaktischer Gabe von Colchicin und/oder NSAR

  • Urolithiasis

  • mehreren Begleiterkrankungen (z. B. peptischer Ulkuserkrankung, chronischer Nierenerkrankung), die relative Kontraindikationen zu den Medikamenten darstellen, die zur Behandlung der akuten Attacken eingesetzt werden (NSAR oder Kortikosteroide)

Eine Hyperurikämie wird bei Fehlen einer Gicht in der Regel nicht behandelt.

Das Ziel der hyperurikämischen Therapie ist es, den Serumharnsäurespiegel zu senken. Falls keine Tophi vorhanden sind, beträgt ein angemessener Zielwert < 6 mg/dl (0,36 mmol/l), was unterhalb der Sättigungskonzentration (> 7,0 mg/dl [> 0,41 mmol/l] bei normaler Körpertemperatur und pH) liegt. Wenn Tophi vorhanden sind, ist das Ziel, diese zu resorbieren, und das erfordert einen niedrigeren Zielwert. Ein vernünftiger Zielwert liegt bei 5 mg/dl (0,30 mmol/l), und je niedriger der Harnsäurespiegel, desto schneller lassen sich die Tophi resorbieren. Diese Zielwerte sollten auf unbestimmte Zeit aufrechterhalten werden. Niedrige Spiegel sind häufig schwer aufrechtzuerhalten.

Medikamente sind effektiv bei der Senkung der Serumharnsäure; purinarme Kost ist weniger effektiv, allerdings sollten eine purinreiche Ernährung, Alkohol (insbesondere Bier) und nichtalkoholisches Bier vermieden werden. Eine Einschränkung der Kohlenhydratzufuhr und Gewichtsreduktion können die Serumharnsäure bei Patienten mit Insulinresistenz senken, da hohe Insulinspiegel die Harnsäureausscheidung unterdrücken. Der Verzehr fettarmer Milchprodukte sollte gefördert werden. Da sich während der ersten Monate einer harnsäuresenkenden Therapie häufig akute Attacken entwickeln, sollte die Therapie in Verbindung mit einmal oder zweimal täglichem Colchicin oder NSAR und während eines symptomfreien Intervalls begonnen werden.

Das Auflösen von Tophi kann, selbst bei Beibehalten eines niedrigen Harnsäurespiegels, viele Monate dauern. Die Serumharnsäure sollte regelmäßig (für gewöhnlich monatlich) bestimmt werden, um die erforderliche Medikamentendosis zu bestimmen, später jährlich, um die Effektivität der Therapie zu bestätigen.

Allopurinol, das die Harnsäuresynthese hemmt, ist die am häufigsten verschriebene harnsäuresenkende Therapie. Harnsäuresteine oder -grieß können sich unter einer Allopurinoltherapie auflösen. Die Behandlung beginnt normalerweise mit 100 mg p. o. einmal pro Tag und kann langsam bis auf 800 mg p. o. einmal pro Tag erhöht werden. Die Dosis kann aufgeteilt werden, wenn die einmal tägliche Gabe zu einer GI-Belastung führt. Einige Ärzte empfehlen, die Anfangsdosis bei Patienten mit Niereninsuffizienz (z.B. 50 mg p. o. einmal täglich, wenn die Kreatinin-Clearance < ca. 60 ml/min/1,73 m2 beträgt) zu senken, um die Häufigkeit seltener, aber schwerer systemischer Überempfindlichkeitsreaktionen zu verringern; Daten, die die Wirksamkeit dieser Intervention bestätigen, sind jedoch begrenzt. Die endgültige Dosis von Allopurinol sollte durch den angestrebten Harnsäurewert bestimmt werden. Die am häufigsten verwendete Tagesdosis beträgt 300 mg, aber diese Dosis ist wirksam bei der Senkung des Serum-Harnsäure-Spiegels auf < 6,0 mg/dL bei weniger als 40% der Patienten mit Gicht.

Nebenwirkungen von Allopurinol schließen milde gastrointestinale Störungen und Ausschlag ein, der ein Vorbote des Stevens-Johnson-Syndroms, einer lebensbedrohlichen Hepatitis, Vaskulitis oder Leukopenie sein kann. Nebenwirkungen treten häufiger bei Patienten mit einer renalen Dysfunktion auf. Einige Volksgruppen (z. B. Koreaner mit Nierenerkrankungen, Thai und Han-Chinesen) haben ein hohes Risiko für Reaktionen auf Allopurinol; HLA B* 5801 ist ein Marker für dieses Risiko bei diesen ethnischen Gruppen. Allopurinol ist kontraindiziert bei Patienten, die Azathioprin oder Mercaptopurin einnehmen, da es die Verstoffwechselung dieser Medikamente beeinflussen und daher ihre immunsuppressiven und zytologischen Effekte verstärken kann.

Febuxostat ist ein sehr teurer (in den USA), aber potenter Inhibitor der Harnsäuresynthese. Es ist besonders nützlich bei Patienten, die Allopurinol nicht vertragen, Kontraindikationen gegen Allopurinol aufweisen oder bei denen Allopurinol die Harnsäurespiegel nicht ausreichend verringert. Man beginnt mit 40 mg p.o. einmal täglich und steigert auf 80 mg p.o. einmal täglich, falls sich der Harnsäurespiegel nicht auf < 6 mg/dl verringern lässt. Febuxostat (wie Allopurinol) ist kontraindiziert bei Patienten, die Azathioprin oder Mercaptopurin einnehmen, da es die Verstoffwechselung dieser Medikamente beeinflussen kann. Der Transaminasenspiegel könnte erhöht sein und sollte daher regelmäßig gemessen werden.

Pegloticase ist eine pegylierte Form von rekombinanter Uricase. Uricase ist ein Enzym, das Harnsäure in das besser lösliche Allantoin umwandelt. Pegloticase ist sehr teuer und wird hauptsächlich bei Patienten mit chronischer Gicht angewendet, bei denen andere Behandlungen nicht erfolgreich waren. Es wird i.v. alle 2-3 Wochen über viele Monate bis mehrere Jahre gegeben, um völlig die überschüssigen Urat-Ablagerungen aufzubrauchen; es senkt oft den Serumharnsäurespiegels auf <1 mg/dl. Pegloticase ist bei Patienten mit G6PD-Mangel kontraindiziert, weil es Hämolyse und Methämoglobinämie verursachen kann. Das Versagen des Uratspiegels auf < 6 mg/dl nach einer Pegloticase-Infusion prognostiziert das Vorhandensein von Pegloticase-Antikörpern und ein erhöhtes Risiko zukünftiger allergischer Reaktionen; regelmäßige Infusionen werden dann gestoppt. Um zu verhindern, dass andere harnsäuresenkende Medikamete die Unwirksamkeit von Pegloticase verschleiern, sollten andere harnsäuresenkende Medikamente nicht mit Pegloticase zusammen eingesetzt werden.

Eine urikosurische Therapie ist nützlich bei Patienten, die eine verminderte Harnsäureausscheidung aufweisen, eine normale Nierenfunktion haben und nie Nierensteine hatten. Probenecid und Lesinurad sind urikosurische Arzneimittel.

Probenecid kann als Monotherapie angewendet werden, wenn sowohl Allopurinol als auch Febuxostat kontraindiziert oder nicht vertragen werden. Probenecid verliert seine Wirksamkeit mit abnehmender Nierenfunktion und ist im Allgemeinen bei einer glomerulären Filtrationsrate von <50 ml/min/1,73 m nicht nützlich2. Die Behandlung mit Probenecid beginnt mit 250 mg p.o. 2-mal täglich, mit Dosiserhöhungen nach Bedarf bis maximal 1 g 2-mal täglich.

Lesinurad ist das andere urikosurische Medikament, das in den USA zur Behandlung von Gicht verfügbar ist. Es wird nur in Kombination mit Allopurinol oder Febuxostat bei Patienten angewendet, bei denen der Harnsäurespiegel im Serum trotz Behandlung mit Allopurinol oder Febuxostat allein ≥ 6,0 mg/dl bleibt. Lesinurad Behandlung mit 200 mg p. o. einmal täglich

Das blutdrucksenkende Medikament Losartan und das Triglycerid senkende Medikament Fenofibrat haben beide urikosurische Wirkungen und können zur Verringerung der Harnsäure bei Patienten verwendet werden, die andere Gründe für die Einnahme dieser Medikamente haben. Niedrige Dosen von Salicylaten können die Hyperurikämie verschlimmern, allerdings nur geringfügig.

Weitere therapeutische Maßnahmen

Eine hohe Flüssigkeitszufuhr von 3 l/ Tag ist für alle Patienten wünschenswert, v. a. die Patienten, die chronisch Harnsäuregrieß oder -steine bilden.

Eine Alkalisierung des Urins (mit Kaliumcitrat 20–40 mÄq p.o. 2-mal täglich oder Acetazolamid 500 mg p.o. vor dem Zubettgehen) ist manchmal ebenfalls sinnvoll für die Patienten, die persisierende Harnsäuresteine trotz harnsäuresenkender Therapie und adäquater Hydratation aufweisen. Allerdings kann eine exzessive Urinalkalisierung die Ablagerungen von Kalziumphosphat und Oxalatkristallen bewirken.

Eine extrakorporale Stoßwellenlithotripsie kann notwendig sein, um Nierensteine aufzulösen.

Große Tophi in Arealen gesunder Haut können chirurgisch entfert werden; alle anderen sollten sich unter adäquater harnsäuresenkender Therapie zurückbilden.

Wichtige Punkte

  • Obwohl eine erhöhte Purinaufnahme und -produktion zur Hyperurikämie beitragen kann, ist die häufigste Ursache von Gicht eine verminderte Harnsäureausscheidung als Folge von Diuretika, Nierenerkrankungen oder erblichen Veränderungen.

  • Ein Verdacht auf Gicht besteht bei Patienten mit plötzlicher, ungeklärter akuter mono- oder oligoartikulärer Arthritis, insbesondere wenn die große Zehe betroffen ist, oder es gibt eine plötzliche, ungeklärte akute Arthritis mit spontaner Remission in der Vorgeschichte.

  • Die Diagnose wird durch das Auffinden von nadelförmigen, stark negativ doppelbrechenden Harnsäurekristallen in der Gelenkflüssigkeit bestätigt.

  • Behandeln Sie akute Gichtanfälle mit oralem Colchicin, einem NSAR, einem Corticosteroid oder einer Kombination von Colchicin mit einem NSAR oder einem Corticosteroid.

  • Das Risiko künftiger Anfälle lässt sich verringern durch das Verschreiben von Colchicin, einem NSAR oder, falls indiziert, von Medikamenten, die den Serumharnsäurespiegel absenken.

  • Geben Sie Medikamente, die das Serumurat verringern, wenn Patienten Tophi, > 2 Gichtfanfälle pro Jahr, Urolithiasis oder mehrere Komorbiditäten haben, die gegen die Medikamente zur Linderung akuter Attacken sprechen.

  • Verringern Sie den Harnwert, indem Sie Allopurinol oder Febuxostat allein oder in Kombination mit einem urikosurischen Medikament verschreiben.

Asymptomatische Hyperurikämie

Eine asymptomatische Hyperurikämie besteht bei einer Erhöhung der Serumharnsäurekonzentration auf > 7 mg/dl (> 0,42 mmol/l) ohne Vorhandensein einer klinischen Gicht.

Generell ist eine Therapie bei asymptomatischer Hyperurikämie hier nicht notwendig. Als Ausnahme sollten Patienten mit erhöhter Harnsäureausscheidung, die ein Risiko für eine Urolithiasis haben, Allopurinol erhalten.

Gesammelte Daten lassen vermuten, dass eine Hyperurikämie zur Progression von chronischen Nierenerkrankungen, kardiovaskulären Erkrankungen und - bei Erwachsenen - zu primärem Bluthochdruck beiträgt.

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