默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

加载中

疟疾

作者:

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
点击此处 进行患者培训
主题资源

疟疾是由 Plasmodium感染所引起的疾病。症状和体征包括发热(可能是周期性的)、寒战、出汗、溶血性贫血和脾大。外周血涂片发现Plasmodium可确诊。治疗和预防取决于疟原虫种类和药物敏感性。药物包括青蒿素为基础的联合治疗、阿托伐醌和氯胍的固定联合治疗、以及含有氯喹、奎宁或甲氟喹的方案。P. vivaxP. ovale 患者还要接受伯氨喹治疗以防止复发。

世界上约一半的人口仍有疟疾风险。疟疾流行于非洲、印度和南亚、东南亚、韩国和朝鲜、墨西哥、中美洲、海地、多米尼加共和国、南美(包括阿根廷北部)、中东地区(包括土耳其、叙利亚、伊朗及伊拉克)以及中亚的其他地区。CDC提供关于疟疾传播具体国家的信息(见 Yellow Fever and Malaria Information, by Country)、疟疾类型、耐药模式和推荐的预防措施(见 CDC: Malaria)。

2015年,全球估计有2.14亿疟疾病例,死亡43.8万人,其中大部分是非洲5岁以下的儿童。自2000年以来,通过Roll Back Malaria Program的努力,疟疾造成的死亡人数减少了60%。该项目有500多个合作伙伴(包括流行国家和各种组织和机构)。

在美国曾发生过疟疾流行。目前,美国每年大约发生1500起病例。几乎所有的病例都是在国外感染的,但也有少数通过输血传播,或极少部分是通过吸食受感染的移民或回国旅客血液的当地蚊子而传播的。

病理生理

感染人类的四种 Plasmodium 分为

  • 恶性疟(P. falciparum

  • 间日疟(P. vivax

  • 卵形疟(P. ovale

  • 三日疟(P. malariae

  • 诺氏疟原虫(很少) P. knowlesi (rarely)

不同Plasmodium种属 的合并感染是罕见的。

同样,猴疟疾在人类已经被报道; P. knowlesi 是东南亚的新兴病原体。P. knowlesi 在何种程度上通过蚊子人传人,而不通过自然的中间宿主的猴子传播,正在研究中。

其生活史基本环节对所有的Plasmodium 都是相同的 ( Plasmodium 疟原虫生命周期)。雌性 Anopheles按蚊吸食疟疾感染者含有配子体的血液时传播便开始了。

接下来的1~2周里蚊子体内的配子体有性繁殖产生感染性的子孢子。蚊子吸食另一个人时,会接种子孢子,迅速到达肝脏并感染肝细胞。

寄生虫在肝细胞内发育成组织裂殖体。每个裂殖体形成1万~3万个裂殖子,1~3周后肝细胞破裂、裂殖子释放入血。每个裂殖子可侵犯一个红细胞,在红细胞内转变成滋养体。

滋养体生长,大部分发育成红细胞裂殖体;裂殖体产生更多的裂殖子,48~72小时后红细胞破裂,使其释放入血浆。这些裂殖子随后迅速侵入新的红细胞,重复这个循环。一些滋养体发育成配子细胞,被按蚊Anopheles摄取。它们在蚊子的肠道中发生性接触,发育成卵囊,并释放感染性子孢子,迁移到唾液腺。

Plasmodium 疟原虫生命周期

  • 疾原虫的生命周期涉及2个宿主。在吸血过程中,感染疟疾的雌性Anopheles按蚊将孢子接种进入人类宿主。

  • 子孢子感染肝细胞。

  • 在肝细胞内,子孢子发育成裂殖体。

  • 裂殖体破裂并释放裂殖子。这种在肝脏中的最初的复制被称为红细胞外周期。

  • 裂殖子感染红细胞。在红细胞内,寄生虫无性繁殖(称为红细胞周期)。裂殖子发育成环形时期的滋养体。在红细胞内,寄生虫无性繁殖(称为红细胞周期)。裂殖子发育成环形时期的滋养体。有些滋养体成裂殖子发育成环形时期的滋养体。有些滋养体成熟成裂殖有些滋养体成熟成裂殖体。

  • 裂殖体破裂,释放裂殖子。

  • 有些滋养体分化成配子体。

  • 在吸血的过程中,按蚊Anopheles摄入雄配子体(小配子)和雌配子体(大配子),孢子生殖周期开始。

  • 在蚊子的胃内,小配子渗入大配子形成受精卵。

  • 受精卵可移动的并拉长,发展成动合子。

  • 动合子侵入蚊子的肠壁,发展成卵囊。

  • 卵囊长大、破裂并释放孢子,迁移到蚊子的唾液腺。虫子孢子接种入一个新的人类宿主,延续疟疾的生命周期。

<i>Plasmodium</i> 疟原虫生命周期

P. vivaxP. ovale (但不是P. falciparumP. malariae)的肝细胞内裂殖体可能以迟发子的形式存活长达数年,恶性疟和三日疟不存在这种情况。P. ovale 的复发推迟至疟疾症状发生后的6年,并且可以通过输注献血前7年暴露过疟疾感染的患者的血液而进行传播。这些迟发子就像“按时释放胶囊”,引起再燃并使治疗复杂化,因为多数作用于血液寄生虫的药物不能将其杀死。

如果是输血或共用针具引起感染,或者是先天性疟疾,疟原虫生活史中没有红外期(肝细胞期)。因而,这些传播模式不引起潜伏疾病和延迟复发。

临床症状归因于裂殖子释放时伴随的红细胞破裂。严重时溶血可引起贫血和黄疸,脾脏吞噬感染的红细胞则加重这些症状。P. falciparum和慢性的P. vivax贫血可能很严重,P. malariae贫血则较轻微。

恶性疟

与其他类型疟疾不同的是,P. falciparum 能引起微血管阻塞,因为感染的红细胞黏附于血管内皮。缺血导致组织缺氧,特别是脑、肾、肺和消化道。引起低血糖和乳酸酸中毒等潜在的并发症。

抵抗力

多数西部非洲人对P. vivax 具有完全的抵抗力,因为他们的红细胞达菲血型阴性,而间日疟P. vivax 只侵袭达菲血型阳性的红细胞。在镰状细胞贫血、地中海贫血、G6PD缺乏症和椭圆形红细胞性贫血患者中, Plasmodium在红细胞中生长受到阻滞。

先前感染提供部分免疫力。高流行区居民如果离开该地区,获得性免疫只持续数月时期,他们再返回家乡可能感染并出现有症状的疟疾。

症状和体征

潜伏期通常为

  • 间日疟P. vivax 12~17天

  • 恶性疟P. falciparum 9~14天

  • 卵形疟P. ovale 16~18天或更长时间

  • 三日疟P. malariae 约1个月(18~40天)或更长时间(年)

然而, P. vivax的一些亚种在温带气候下可能感染数月甚至> 1年而不导致临床疾病。

各种疟疾共同的临床表现包括

  • 发热及寒战——疟疾发作

  • 贫血

  • 黄疸

  • 脾大

  • 肝大

疟疾的发作与红细胞破裂释放裂殖子同步。经典发作以不适感起病,突发寒战、发热高达39~41°C、细速脉、多尿,头痛和恶心逐渐加重。2~6小时后,体温下降、大量出汗持续2~3小时,继而感觉极度疲劳。感染初期发热常常是消耗性的。确诊的疟疾病例,疟疾典型的发作是每2~3天1次,但周期不是很精确。

临床病程1周时脾脏肿大、肋下常可触及,但P. falciparum可能不出现脾肿大。肿大的脾脏质地软,容易出现外伤性破裂。由于功能性免疫力的形成,疟疾反复发作时肿大的脾脏可缩小。多次发作后,脾脏可能纤维化,质地坚硬,偶尔变得巨大(黑热病)。肝大常与脾大伴随出现。

恶性疟 P. falciparum 表现

P. falciparum因为对微血管的影响,恶性疟病情最严重。它是唯一一种不经治疗可能致命的疟原虫;没有免疫力的患者可能在症状出现几天后死亡。体温峰值和伴随症状通常以不规则模式发生,但也可以同步出现,以间隔一天的模式(每48小时出现一次体温峰值),特别是在部分免疫的流行地区居民中。

脑型疟患者可能出现烦躁、惊厥直至昏迷等症状。也可能发生急性呼吸窘迫综合征、腹泻、黄疸、上腹部疼痛、视网膜出血、冷型疟疾(一种休克样综合征)和严重的血小板减少症。

由于灌流不足、原虫感染的红细胞堵塞或免疫复合物沉积可能出现肾功能不全。由血管内溶血引起的血红蛋白血症和血红蛋白尿可发展成黑水热(根据尿液的深色命名),可自发发生或在使用奎宁治疗后发生。

低血糖症很常见,可因奎宁治疗和相关的高胰岛素血症而加重。

胎盘受累可导致低出生体重、自然流产、死胎或先天性感染。

P. vivax, P. ovale , 和 P. malariae 表现

P. vivax, P. ovale, 和 P. malariae间日疟、卵形疟和三日疟通常不损害重要脏器。死亡率很低,主要是由于脾脏破裂或无脾脏患者不受控制的寄生虫血症所致。

P. ovale的临床过程与P. vivax类似。确诊患者的体温每48小时出现一次高峰-隔日模式。

P. malariae三日疟感染常常不引起急性症状,但低水平的寄生虫血症可能持续几十年,有免疫复合物介导出现肾炎、肾病或热带脾大;如果有症状,发热通常以72小时为周期发生-三日模式。

药物预防患者的表现

接受化学预防的人( 疟疾预防),疟疾可能不典型。停药后,潜伏期可延长数周至数月。感染者可能会出现头痛,背痛和不规则发热,但最初可能很难在血液样本中找到寄生虫。

诊断

  • 血液的光学镜检(厚血涂片或薄血涂片)

  • 快速血液化验检测 Plasmodium疟原虫抗原或酶

当移民或从流行区旅游回来的人出现发热和寒战(尤其是反复发作的)应当立即接受疟疾的评估。症状通常出现在感染后的前六个月,但发病时间可长达2年或更长(很少)。

疟疾能够通过厚血涂片或薄血涂片在显微镜下找到疟原虫而诊断。分型依靠涂片中的典型表现(决定治疗及预后)( 不同种属 Plasmodium 的血涂片诊断要点)。如果第一次涂片阴性,应该每4到6小时复查一次血涂片。

薄血涂片采用吉姆萨-瑞氏染色可以分析疟原虫的形态,物种,并且测定红细胞的比例。厚血涂片敏感性更高,但备制较难,而且由于在染色前红细胞已经裂解,读片也较难。结果的灵敏度和准确度取决于检查者的经验。

疟疾的商用快速诊断试验基于某些疟原虫特异性抗原或酶的存在。这种检测包括检测疟原虫(尤其P. falciparum)相关的富含组氨酸蛋白2(HRP-2)以及疟原虫相关的乳酸脱氢酶(PLDH)。在检测低水平的寄生虫血症时,快速诊断试验在敏感性方面与显微镜检有可比性;但他们并不能区分单一感染与同时感染多个Plasmodium疟原虫,而且除了 P. falciparum外无法进行形态区分。

光学显微镜和快速诊断试验是互补的,有条件时可同时检测。它们具有相似的灵敏度。这两者的阴性结果不能排除低寄生虫血症的疟疾患者。

可以使用PCR和种特异性DNA探针,但大部分治疗点难以施行。它们可以在疟疾确诊后帮助识别感染Plasmodium sp。由于血清学检查可能反映先前感染,因此不适合诊断急性疟疾。

表格
icon

不同种属 Plasmodium 的血涂片诊断要点

疟原虫种属

Plasmodium vivax间日疟原虫

Plasmodium falciparum恶性疟原虫

三日疟原虫Plasmodium malariae

红细胞增大

薛氏小点

毛雷尔小点或裂缝

§

红细胞内多个原虫

少见

有2个染色点的环

少见

频繁

新月形配子体

刺刀状或环状滋养体

外周血细胞出现裂殖体

罕见

每个裂殖体的裂殖子数(均值[范围])

16(12~24)

12(8~24)

8(6~12)

* P. ovale 感染的红细胞有镶边、卵形、轻度肿大,其余的表现与P. vivax相似。

P. knowlesiP. malaria镜下非常相似,容易混淆。

薛氏小点‡在吉姆萨染色中最可见。

§可能看不到。

裂殖体陷入内脏中,外周血中通常看不到。

治疗

  • 抗疟疾药物

抗疟疾药物的选择依据如下:

  • 临床表现

  • 感染 Plasmodium SP

  • 样本采集地菌株的已知耐药模式

  • 现有药物的疗效和不良反应

青蒿素为基础的联合治疗(ACT),如蒿甲醚/苯芴醇,是最快速有效的治疗方法,在许多情况下,它是首选药物。青蒿素耐药已有报道,但还不常见。

在一些流行地区,一大部分当地可获得的抗疟疾药物是伪劣商品。因此,一些医生提醒到边远、高风险地区的旅客如果在采取了预防用药后仍感染疟疾,应采取完整并缺合适的治疗方案。这一策略也避免了在目的地国家消耗有限的资源药物。

5岁以下儿童(2岁以下患儿病死率最高)、孕妇和无暴露史而到疫区居留的人如果感染疟疾尤其危险。

如果怀疑 P. falciparum,即使第一次涂片阴性,也应当立即开始治疗。P. falciparum 恶性疟对抗疟药耐药性逐渐增加、近期P. vivax间日疟也出现这样的情况。

为了治疗和预防疟疾,推荐的药物和剂量, 疟疾治疗疟疾预防.常见的不良作用和禁忌证 抗疟药不良反应和禁忌证。另见CDC网站(Malaria Diagnosis and Treatment in the United States),或致电其疟疾热线770-488-7788 周一至周五 9 am 到 5 pm( 下班后、周末或节假日后,致电770-488-7100),咨询治疗。

在流行区出现的发热性疾病病例必须立即接受专业的医学评估。当无法迅速评估时(例如地区很偏僻),可应用蒿甲醚/苯芴醇或阿托伐醌/白乐君作为经验性治疗。如果旅客从流行地区回国后出现发热,并排除其他引起发热的原因,临床医师应考虑给予针对轻症疟疾的经验性治疗,即使疟疾涂片和/或快速诊断检测为阴性。

表格
icon

疟疾治疗

参数

药物a

成人剂量

儿童剂量b

P. falciparum 恶性疟或者疟疾流行地区的所有不明种类除了明确氯喹敏感的——口服药物

首选药物

阿托伐醌/白乐君cc

每天4片成人片剂×3天

<5kg:不推荐

5~8kg:每天2片儿童片剂×3天

9~10kg:每天3片儿童片剂×3天

11~20kg:每天1片成人片剂×3天

21~30kg:每天2片成人片剂×3天

31~40kg:每天3片成人片剂×3天

>40kg:每天4片成人片剂×3天

蒿甲醚/本芴醇d

三天服用6次(一次=4片)(在第0、8、24、36、48、60小时)

成人剂量按照时间间隔=

5–<5-<15kg:1片

15~<25kg:2片

25~<35kg:3片

>≥35kg:4片

硫酸奎宁加上下面的一种:

650mg 盐 每日三次×3~7天e

10mg 盐/kg q 8 h×3~7天e

  • 强力霉素f

100mg bid×7天

2.2mg/kg bid×7天

  • 四环素f

250mg qid×7天

6.25mg/kg qid×7天

  • 克林霉素g

7mg/kg tid×7天

7mg/kg tid×7天

替代(如果无法使用其他选择)

甲氟喹h

750mg 盐,6-12小时后500mg 盐

15mg 盐/kg,6-12小时后10mg盐/kg

在氯喹敏感地区(巴拿马运河以西的中美洲、海地、多明尼加共和国、中东大部分地区)由P. falciparum所致的无并发症的疟疾和不明种类的疟疾感染,以及所有地区获得的P. malariaeP. knowlesi ----口服药物

首选药物

磷酸氯喹i,j

1g盐(600mg基质),6小时、24小时和48小时各500mg 盐(300mg基质)

10mg盐基/kg(最大600mg基础),6小时、24小时和48小时后5mg盐基/kg(最高300mg)

羟氯喹j

800mg 盐(620mg基质),6小时、24小时和48小时各400mg 盐(310mg基质)

10mg盐基/kg(最高620mg),然后6小时、24小时和48小时各5mg/kg(最高310mg)

P. vivax(除非来自包括巴布亚新几内亚和印度尼西亚在内的氯喹耐药区域)导致的无并发症性疟疾或 P. ovale——口服药物

首选药物

磷酸氯喹i,j 或羟氯喹j 的剂量如上

伯氨喹k

30mg基质每日一次×14天

0.5mg盐基/kg(最大30mg)每天1次,×14天

在已知的对于P. vivax氯喹耐药的间日疟l 区域感染的间日疟(巴布亚新几内亚,印度尼西亚)—口服药物

首选药物

A.硫酸奎宁加上下面的一种:

650mg 盐 一天三次×3~7天e

10mg盐/kg 一天三次×3~7天e

  • 强力霉素f

100mg bid×7天

2.2mg/kg bid×7天

  • 四环素f

250mg qid×7天

6.25mg/kg qid×7天

B.阿托伐醌-白乐君c

每天4片成人片剂×3天

<5kg:不推荐

5~8kg:每天2片儿童片剂×3天

9~10kg:每天3片儿童片剂×3天

11~20kg:每天1片成人片剂×3天

21~30kg:每天2片成人片剂×3天

31~40kg:每天3片成人片剂×3天

>40kg:每天4片成人片剂×3天

C。甲氟喹h

750 mg,6~12小时后500 mg

15 mg 盐/kg,6~12小时后10 mg/kg

方案P. vivaxP. ovale:A,B或C加

伯氨喹k

30mg基质每日一次×14天

0.5mg盐基/kg(最大30mg)每天1次,×14天

严重疟疾,所有疟原虫----非肠道药物

首选药物

葡萄糖酸奎尼丁m加上下面的一种,剂量如上述:

  • 强力霉素f,n

  • 四环素f

  • 克林霉素g,o

10mg盐/kg 负荷量加入生理盐水滴注超过1~2小时,然后以0.02mg盐/kg/min静滴持续至少24小时

24mg 盐/ kg负荷剂量输注持续4小时以上,然后12mg 盐/ kg 每 8小时一次输注,每次大于4小时,在负荷剂量后8小时的8小时后开始。

一旦寄生虫密度<1%,病人可以采取口服药物,完成口服奎宁治疗。

与成人相同(除强力霉素以及四环素不能用于<8岁的儿童外)

(研究)

p,q选用以下药物之一,剂量同上,继之以青蒿琥酯

  • 阿托伐醌-白乐君c

  • 强力霉素f,n

  • 克林霉素g,o

  • 甲氟喹h

根据研究性新药协议(联合CDC药物和剂量等信息)

成年人相同(除强力霉素不用于儿童外)

预防复发:仅间日疟卵形疟

首选药物

伯氨喹

30mg基质每天1次×14天在离开流行区域后

离开流行区后,0.5mg盐基/kg(最大30mg)口服,每天1次,共14天

a 抗疟药不良反应和禁忌证见 副作用和禁忌证如果预防性用药治疗期间疟疾仍进展,该药物不应该被用作治疗方案的一部分。

b小儿剂量不应超过成人剂量。

cc阿托伐醌-白乐君有固定剂量的复合片剂:成人片剂(250mg阿托伐醌/100mg白乐君)和儿童片剂(62.5mg阿托伐醌/25mg白乐君)。为了促进吸收,患者应当将其与食物或含奶饮品一同服用。当肌酐清除率<30mL/min,该组合禁忌使用。一般情况下,孕妇不建议使用这种组合,特别是在孕早期,由于安全性数据不充分;如果没有其他选择或其它选择不能耐受,当利大于弊时也可选用。如不采取与食物或牛奶同时服用,分成每日两次服用可减少恶心和呕吐。如果病人在服用剂量在30分钟内呕吐,那应该重复给予该剂量。

d蒿甲醚/本芴醇的合剂可被买到,含蒿甲醚20mg,本芴醇120mg。一般情况下,孕妇不建议使用这种组合,特别是在孕早期,由于安全性数据不充分;如果没有其他选择或其它选择不能耐受,利大于弊时也可选用。该药应该随餐或牛奶服用如果病人在服用后在30分钟内呕吐,那应该重复给予该剂量。

e在美国,硫酸奎宁胶囊含有324毫克,所以2粒胶囊多对成人足够。对于儿童,剂量比较难以掌握,因为奎宁只有胶囊制剂。东南亚对奎宁的相对耐药性已经增加,治疗应当持续7天。在其他区域,只需持续3天。为减少消化道不良反应的风险,建议进餐时或者餐后服用。奎宁加上强力霉素或四环素通常由于奎宁加克林霉素,因为有更多有效的数据。

f孕妇和<8岁儿童禁用四环素类药物。对于感染了耐氯喹的 P. vivax<8岁的儿童, 建议采用甲氟喹。如果这些药物不可用或无法耐受,且治疗的利大于弊,阿托伐醌/胍或蒿甲醚/苯芴醇可以用来代替。

g克林霉素通常被用于孕妇及<8岁童。

h除非没有其他选择,不建议采用甲氟喹,因为甲氟喹与其他选择比有更高的严重的神经精神副作用发生率。甲氟喹禁用于活动性抑郁症、近期有抑郁症史、广泛性焦虑障碍、精神病、精神分裂症、其他主要精神疾病或癫痫患者。对于东南亚地区获得的感染也不推荐使用甲氟喹,因为一些地区(如泰国-缅甸边界、中国和老挝、泰国-柬埔寨边界、越南南部)已有甲氟喹耐药的报道。

i为减少消化道反应,应该同食物同时服用。

j氯喹或羟氯喹被建议用于对氯喹敏感的感染;然而,如果治疗耐氯喹的方案更方便的或优选或氯喹不可用,可以使用治疗耐氯喹的方案。

k伯氨喹可以用于根除在肝脏保持休眠状态的休眠子,从而防止P. vivaxP. ovale 感染的复发。由于伯氨喹对于G6PD缺乏的患者可能导致溶血性贫血症,因此在使用伯氨喹治疗前应进行G6PD筛查。对于临界的G6PD缺乏或上述方案的备选方案,可使用伯氨喹45毫克每周一次口服持续8周;如果想用该替代方案治疗G6PD缺陷患者临床医生应咨询感染性疾病和/或热带医学专家。伯氨喹不能用于孕妇。

l如果病人获得 P. vivax 感染的地区不知道有耐氯喹的P. vivax 感染,则应首先使用氯喹治疗。如果治疗没有反应,应改为针对耐氯喹的P. vivax 方案,并且临床医生应通知美国疾病控制和预防中心(CDC)的疟疾热线。周一至周五 9 am 到 5 pm(下班时间和周末和节假日,770-488-7100 770-488-7788)。

mCDC建议重症疟疾患者应该积极的立即使用负荷剂量的静脉奎尼丁进行治疗。如果患者在前48小时已经接受了>40mg/kg的奎宁或12小时内接受了甲氟喹,应取消奎尼丁的负荷剂量。建议咨询有心脏病专家及治疗重症疟疾有经验的医师。血压监测低血压,心脏监测QRS波群的增宽或QTc间期延长,以及低血糖的血糖监测是必要的。当患者在以下几条中具有大于一条,则需考虑为重症疟疾:意识障碍,昏迷或惊厥,严重的正常细胞性贫血,肾功能衰竭,肺水肿,急性呼吸窘迫综合征,休克,弥漫性血管内凝血,自发性出血,酸中毒,血红蛋白尿,黄疸,或寄生虫血症> 5%。重症疟疾是通常由 P. falciparum引起.

n如果患者无法口服强力霉素,可给予每12小时100mg静注,一旦患者可以口服立即改为口服。应避免快速静脉注射。疗程为7天。

o如果患者不能服用口服克林霉素,先给予10mg/ kg的负荷剂量静注,接着每8小时静注5mg/ kg,然后当患者允许尽快切换为口服给药。应避免快速静脉注射。疗程为7天。

p在美国,静脉用青蒿琥酯仅作为一种正在研究的新药(可通过拨打CDC疟疾热线[770-488-7788或855-856-4713,或工作时间外和周末及节假日拨打770-488-7100]从CDC获得)。

q下列口服药物(治疗剂量)应用的同时应该使用青蒿琥酯

  • 成人:阿托伐醌/氯胍、强力霉素,克林霉素(孕妇),或甲氟喹

  • 儿童:阿托伐醌/氯胍,克林霉素,或甲氟喹

G6PD=6-磷酸葡萄糖脱氢酶

引自疾病控制和预防中心:美国疟疾的诊断与治疗Malaria diagnosis and treatment in the United States

表格
icon

抗疟药不良反应和禁忌证

药物

不良反应

禁忌证

阿托伐醌/本芴醇

头痛,厌食、头晕、发力(通常为轻度)

本芴醇可导致Q-T间期延长

孕期(只有在证实对胎儿的潜在获益大于潜在危害的时候才使用)

使用预防甲氟喹

青蒿琥酯

同阿托伐醌

延迟溶血(1

同阿托伐醌

阿托伐醌-白乐君

消化道反应、头痛、头晕、瘙痒

孕期(只有在没有其他选择和对胎儿的利大于弊的时候才使用)

超敏反应、妊娠、哺乳*、严重肾功能损害(肌酐清除率<30mL/min)

氯喹

盐酸氯喹

磷酸羟氯喹

消化道反应、头痛、头晕、视物模糊、皮疹或瘙痒、牛皮癣加重、血恶液质、脱发、心电图改变、视网膜病变、精神病(罕见)

高血压、视网膜病变或视野改变

克林霉素

低血压、骨髓毒性、肾功能不全、皮疹、黄疸、耳鸣、Clostridium difficile肠炎

超敏反应

多西霉素

消化道不适、光过敏、阴道假丝酵母菌病、C. difficile 感染,艰难梭菌假膜性肠炎、腐蚀性食管炎

孕妇、<8岁的儿童

氯氟菲醇

PR和QT间期延长、心律失常、低血压、消化道反应、眩晕、精神改变、惊厥、猝死

孕期(只有对胎儿利大于弊的时候才使用)

心脏传导足趾、家族性QT间期延长、合用影响QT间期的药物、超敏反应

甲氟喹

恶梦、神经精神症状、头晕、眩晕、精神错乱、精神病、惊厥、窦性心动过缓、消化道反应

过敏、癫痫或精神疾病史、心脏传导阻滞或心律失常、同时服用延长心脏传导的药物(如β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、奎宁、奎尼丁、氯菲氟醇),需要良好协调和空间辨别能力的职业、患有可能危及生命的眩晕、妊娠前三个月

硫酸奎宁

二盐酸奎宁

消化道反应、耳鸣、视觉异常、过敏反应、精神改变、心律失常、心脏毒性

超敏反应、G6PD缺乏症、视神经炎、耳鸣、妊娠(相对禁忌证)、既往奎宁不良反应史(推荐心电监护、血压监护[静脉用药时]和血糖监测)

葡萄糖酸奎尼丁

心律失常、QRS波群增宽、Q-T间期延长、低血压、低血糖

超敏反应、血小板减少症(推荐心电监护、血压监护和血糖监测)

治疗前48小时内接受>40mg/kg的奎宁或在12小时前接受一倍剂量的甲氟喹无需负荷剂量

磷酸伯氨喹

G6PD缺乏者可出现严重的血管内溶血、消化道反应、白细胞减少、正铁血红蛋白尿

合并使用喹纳克林、潜在的溶血或骨髓抑制药物、G6PD缺陷、妊娠(因为胎儿的G6PD水平未知)

乙胺嘧啶-磺胺多辛

多形性红斑、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮神经松解、荨麻疹、剥脱性皮炎、血清病、肝炎、惊厥、精神改变、消化道反应、胃炎、胰腺炎、骨髓毒性、溶血、发热、肾病

超敏反应、叶酸缺乏性贫血、2个月的婴儿、妊娠、哺乳

*白乐君可通过人的乳汁排出;而阿托伐醌是否可通过人的乳汁排出尚不明确。对于<5kg的儿童,该药的安全性和有效性尚未被证实。

G6PD=6-磷酸葡萄糖脱氢酶

治疗参考文献

  • 1.Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF et al: Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain.(静脉注射青蒿琥酯治疗严重疟疾继发延迟溶血:西班牙热带感染转诊中心的经验报道)Travel Med Infect Dis 2016.pii: S1477–8939(16)30166-1.doi: 10.1016/j.tmaid.2016.10.013.[Epub ahead of print]

P. vivaxP. ovale 复发的预防

应当使用伯氨喹清除肝脏内的休眠子,以预防P. vivaxP. ovale的复发,伯氨喹可于氯喹的同时或之后使用。一些 P. vivax 菌株不敏感,并且可能会复发,需要重复治疗。P. falciparumP. malariae 不需要使用伯氨喹治疗,因为这些种类没有持续的肝内期。如果持续或强烈暴露于P. vivax or P. ovale ,或者旅行者没有脾脏,当旅行者回归后开始使用14天的磷酸伯氨喹预防有助于降低复发的风险。主要的副作用是发生于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺陷人群的溶血。因此在给予伯氨喹前应进行C6PD水平检测。

伯氨喹在怀孕和哺乳期间禁用,除非婴儿被证实没有G6PD缺乏。对于孕妇,在孕期可给予每周的氯喹作为预防,分娩后,没有G6PD缺乏的妇女可给予伯氨喹

预防

去流行地区的旅客应给予预防服药( 疟疾预防).有关疟疾流行国家的信息可从CDC获取(见 Yellow Fever and Malaria Information, by CountryCDC: Malaria);这些信息包括疟疾的类型、耐药模式、地理分布和推荐的预防措施。

妊娠期疟疾对母婴都造成严重威胁。在任何地方,怀疑疟疾感染Plasmodium的孕妇均可以使用氯喹。但是由于没有其他的安全的有效的复方方案,因此孕妇应该尽量避免去有可能耐氯喹的地区旅行。甲氟喹用于孕妇的安全性未见报道,但有限的经验提示权衡益处大于风险时可以使用。多西霉素、阿托伐醌-白乐君和伯氨喹不应当用于孕妇。

青蒿素由于半衰期太短,故不用于预防。

对蚊子的预防措施包括:

  • 使用含有氯菊酯或除虫菊酯的残留杀虫喷雾剂(作用时间较长)

  • 给门窗安置滤网

  • 在床周围使用蚊帐(优选浸渍氯菊酯或除虫菊)

  • 用含0.5%苄氯菊酯的产品处理衣物和装备(如靴子、裤子、袜子、帐篷),这些产品洗涤几次后仍能起到保护作用(使用经过预处理的衣物,保护时间可能更长)

  • 在暴露的皮肤上使用驱蚊剂如25%-25%的避蚊胺(二乙基甲苯)。

  • 穿着防护长袖衬衫和裤子,特别是黄昏和黎明十分,当 Anopheles 蚊子活跃时

使用包含DEET驱虫剂需参照使用说明。

  • 驱虫剂按照标签上的指示只能用于外露的皮肤,并在耳朵周围少量使用(不能涂布或喷在眼睛或嘴巴上)。

  • 使用后请洗手。

  • 不能让孩子接触驱虫剂(成人应该首先将驱蚊剂涂在自己手上,然后轻轻涂在孩子的皮肤上)。

  • 驱蚊剂应刚刚足够覆盖身体外露的部位。

  • 回室内后立即洗净驱虫剂。

  • 除非产品标签另有说明,否则再次穿前需洗净衣物。

大多数驱虫剂可以用于新生儿及<2个月的婴幼儿。环境保护局对儿童、孕妇或哺乳期妇女不建议使用驱虫剂作为额外的预防措施。

疟疾疫苗正在研究中。基于P. falciparum的环孢子体蛋白重组疫苗的多中心临床试验显示短期的部分疗效,使生活在非洲疫区的儿童临床疟疾病例减少了46%,但没有得到长期保护。目前还不清楚疫苗何时可能面世。

表格
icon

疟疾预防

药物a

用法

成人剂量

儿童剂量

备注

阿托伐醌/白乐君b

在所有地区

每天1片成人片剂

5~8kg:每天1/2片儿童人片剂

8~10kg:每天3/4片儿童人片剂

>10~20kg:每天1片儿童人片剂

>20~30kg:每天2片儿童人片剂

>30~40kg:每天3片儿童人片剂

>40kg:每天1片成人片剂

旅行前1到2周开始,旅行期间维持用药,离开后每日维持用药持续7天。

氯喹

只在氯喹敏感的Plasmodium地区

500mg 盐(300mg基质)每周一次

8.3 mg盐/kg(5mg 基质/kg),极量500mg 盐(300mg 基质)每周次 口服

旅行前1到2周开始,旅行期间维持用药,离开后四周停药。

强力霉素c

在所有地区

每天100mg

≥8岁:每天2.2mg/kg(最大剂量每天100mg)口服

旅行前1到2周开始,旅行期间维持用药,离开后四周停药。

羟氯喹d

只能在对氯喹敏感的Plasmodium流行区使用氯喹的替代品

400mg盐(310mg碱)每周一次口服

6.5mg 盐/kg(5mg基质/kg),直至400mg 盐(310mg基质)每周一次口服

旅行前1到2周开始,旅行期间继续用药,离开后四周停药。

甲氟喹e

在甲氟喹敏感Plasmodium区域

250mg盐(228mg碱)每周一次口服

≤9kg:5kg盐(4.6mg/kg 基质)每周一次

>9~19kg:每周1/4片

>19~30kg:每周1/2片

>30~45kg:每周3/4片

>45kg:每周1片

旅行前1到2周开始,旅行期间维持用药,离开后四周停药。

有抑郁症、其他精神疾病或癫痫病史者禁用;不推荐用于心脏传导异常的患者。

伯氨喹f

对于在已知P. vivax流行港口区域短暂旅行进行预防

30mg基质(52.6mg 盐)每天1次 口服

0.5mg 基质/kg(0.8mg盐/千克)最多到成人剂量每日一次 口服

旅行前1到2天开始,旅行期间维持用药,离开后7天停药。

使用前确保G6PD水平正常

G6PD缺乏症和孕妇、哺乳期妇女禁用,除非母乳喂养的婴儿G6PD水平正常。

防止复发 或 感染的人长期接触或既往感染者的最终预防P. vivaxP. ovale

剂量如上

剂量如上

离开疫区后每日用药持续14天。使用前确认G6PD水平正常

禁忌证如上述。

a 抗疟药不良反应和禁忌证副作用和禁忌证

b阿托伐醌-白乐君有固定剂量的复合片剂:成人片剂(250mg阿托伐醌/100mg白乐君)和儿童片剂(62.5mg阿托伐醌/25mg白乐君)。为了促进吸收,药物应当与奶制品一同服用。当肌酐清除率<30mL/min,阿托伐醌-白乐君禁忌使用。该组合不推荐用于体重<5kg的儿童或孕妇或哺乳期妇女。

c孕妇和<8岁儿童禁用四环素类药物。

d医师使用羟氯喹前应检查处方信息。

e甲氟喹尚未获批准在怀孕期间使用。该药物禁用于那些活跃的抑郁症患者,近期有抑郁症史,广泛性焦虑症,精神病,精神分裂症,其他主要精神疾病或癫痫发作;如果患者有精神障碍或抑郁症史,该药物应慎重使用。此药不能推荐用于心脏传导异常的患者。

f对于那些服用过氯喹或者服用过某种对耐氯喹疟疾治疗有效的药物并且长时间暴露于P. vivax 和/或 P. ovale的患者应用伯氨喹作为最终预防。单用伯氨喹也可用具有感染疟疾风险人群的初级预防疟疾,特别是对于 P. vivax.它在G6PD缺乏症和孕妇或哺乳期妇女禁忌(除非母乳喂养的婴儿G6PD水平正常)。

G6PD=6-磷酸葡萄糖脱氢酶

从疾病预防中心和预防中心(CDC)更新 Yellow Book: Infectious diseases related to travel: Malaria

关键点

  • 2015年,全世界估计有2.14亿疟疾患者,约43.8万人死亡,其中多数是 < 5岁的非洲儿童;自2000年以来,疟疾死亡人数减少了约60%。

  • P. falciparum 引起微血管梗阻和组织缺血,特别是在脑,肾,肺,免疫缺陷婴儿和成人的胃肠道;病人可能在出现初期症状的几天内死亡。

  • P. vivax, P. ovale间日疟、P. malariae卵形疟和三日疟通常不损害重要脏器,较少导致死亡

  • 临床表现为反复发热和寒战,头痛,肌痛,恶心;溶血性贫血和脾肿大是常见的。

  • 诊断通过血液光学显微镜检查(厚和薄的血涂片)和快速诊断血液分析。

  • 抗疟疾药物治疗基于疟疾种类(如可知)和该地区的耐药模式。

  • 以青蒿素为基础的联合疗法(如蒿甲醚/苯芴醇)是最迅速有效的疗法,可在全球范围内使用;阿托伐喹酮联合氯胍是治疗单纯疟疾的另一种选择。

  • 使用伯氨喹治疗已确诊或疑似感染P. vivaxP. ovale,以防止复发,除非患者怀孕或患有G6PD缺乏症。

  • 给前往流行地区旅行者分发预防药物,并教他们如何防止蚊虫叮咬。

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

视频

查看全部
正确洗手方式
视频
正确洗手方式
3D 模型
查看全部
SARS-CoV-2
3D 模型
SARS-CoV-2

最新

顶部