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寄生虫感染

作者:

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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主题资源

(另请参阅 绦虫, 肠道外原虫, 肠道原虫, 线虫, 和 吸虫等章节.)

人体寄生虫是一类寄生于人体内或体表,并从人体(宿主)获取营养物质的生物。分为3种类型:

  • 单细胞原虫

  • 多细胞蠕虫

  • 体外寄生虫,如疥螨和虱子

全球由原虫和蠕虫导致的寄生虫感染,其发病率和病死率都很高。在中美洲、南美洲,以及非洲、亚洲等地,寄生虫感染尤为流行。而在澳大利亚、加拿大、欧洲、日本、新西兰和美国,寄生虫感染则较为少见。至今,受寄生虫感染影响最大的仍是生活在贫穷热带地区,卫生条件较差的居民。但在发达国家中,那些来自疫区的移民和旅游者也面临着寄生虫感染的威胁。有时,即使是无疫区旅游史者也可能会出现寄生虫感染,尤其是艾滋病患者或其他原因导致的免疫缺陷的患者。

很多寄生虫疾病是通过被粪便污染的食物和水源而传播的。这种情况在清洁卫生条件匮乏地区最为常见。一些寄生虫,如钩虫能在人体接触受污染土壤时钻入皮肤导致感染,而血吸虫也可由接触疫水引起感染。另外一些寄生虫病,如疟疾则是通过节肢动物媒介传播的。在极少数情况下,寄生虫可能通过输血或共用针具传播或由母婴传播导致先天感染。

某些寄生虫病也可在美国和其他发达国家流行。比如Enterobius vermicularis, Trichomonas vaginalis, Toxoplasma gondiiGiardia intestinalis(也称 G. duodenalisG. lamblia)以及Cryptosporidium 等肠道寄生虫。

原虫和蠕虫感染特点在许多重要方面均有不同。

原虫

原虫为通过简单二分裂方式增殖的单细胞生物( 肠道原虫和微孢子虫肠外原虫)。原虫可以在其人类宿主中增殖,数量不断增加以致严重感染。除了少数的特例外,原虫感染一般不会造成嗜酸性粒细胞增多。

蠕虫

蠕虫为是有复杂器官系统的多细胞生物。蠕虫进一步可分为

一些寄生虫适应于寄生在为厌氧环境的肠腔中,另一些则定居在同为厌氧环境的血液或组织中。

与原虫不同,蠕虫不在人体内增殖,但它们在组织中移行时会诱导嗜酸性粒细胞反应。大多数的蠕虫的生活史复杂,且有很长一段时间是在人类宿主之外进行的。少数寄生虫,包括Strongyloides stercoralis, Capillaria philippinensis, 和 Hymenolepis nana可以通过自体感染不断增加数量(子代重复感染原宿主而不是排出体外后感染其他宿主)。类圆线虫病的自体感染在免疫抑制人群中可导致危及生 命的播散性重度感染,尤其是那些服用激素的患者。

蠕虫感染的严重程度一般和感染蠕虫数量相关,但也有例外,比如一条蛔虫移行并堵塞胰管就可能导致致命性的胰腺炎。感染蠕虫的数量取决于环境暴露的程度、寄生虫因素以及宿主基因决定的免疫反应。如果患者从高流行区搬至低流行区,体内成虫的数量可随着时间逐渐减少。虽然少量寄生虫(如Clonorchis sinensis)能存活数十年之久,大部分种类的寄生虫寿命仅为几年或更短。

线虫体不分节,圆柱形,长度从1mm到接近1m。线虫有体腔,借此可与绦虫及吸虫区别。不同的寄生虫,感染人体时所处于的生活史时期也不同。有数百万人感染线虫,其中最常见的是Ascaris(蛔虫病),钩虫Trichuris(鞭虫病)。

典型绦虫的成虫虫体长而扁平、多节,无消化管而能直接从宿主小肠吸收营养。在宿主的消化道内,绦虫成虫可逐渐长大,某些种类长度可达到40米。可感染人的绦虫包括:鱼绦虫(阔节裂头绦虫)、牛肉绦虫 (无钩绦虫)以及 猪肉绦虫 (有钩绦虫)。

吸虫为一类可感染血管、胃肠道、肺或肝脏的扁平状不分节寄生虫。它们通常长度不超过几厘米;但有些长度仅为1毫米,有些则长达7厘米。人类的吸虫感染大多是由血吸虫 Schistosoma血吸虫病), 卫氏并殖吸虫Paragonimus westermani (肺吸虫病)和 Clonorchis sinensis华支睾吸虫 (华支睾吸虫病).

微孢子虫

微孢子虫 是一类胞内寄生的产孢子型微生物,曾经被归类为原虫,但基因分析表明它们属于真菌或更接近于真菌。微孢子虫引起的人类疾病主要发生在艾滋病患者或其他严重免疫功能缺陷的人群。临床表现包括胃肠炎,眼部病灶和播散性感染。

诊断

  • 显微镜镜检

  • 抗原和DNA检测

特殊寄生虫感染的诊断方法总结如下 收集和处理寄生虫感染的显微镜诊断样本。参见中其他感染性疾病的相关章节。

那些清洁卫生条件较差或病媒传染性疾病流行区域的居民或旅行者出现相应临床症状时应该在鉴别诊断中考虑寄生虫感染。例如,从疫区回来的旅游者出现发热有可能是疟疾。经验表明,那些从疫区移民至发达国家以及返乡探亲访友的移民感染风险尤大。他们一般不会或无力在旅行前寻求相关疾病预防的医学建议,相对于那些仅在旅游景点附近活动的游客而言,更容易进入高感染风险的地区。

虽然频率不高,但若是发达国家的居民出现有提示意义的临床症状时,即使没有疫区旅游史,也应该考虑流行性或输入性寄生虫感染。

病史信息、体格检查以及实验室结果也可提示特定的寄生虫感染。例如,蠕虫在组织中移行时常引起嗜酸性粒细胞增多,提示移民者或旅行者可能存在寄生虫感染。

既往诊断寄生虫感染,主要基于在患者粪便、血液、组织或其他样本中找到寄生虫虫卵、幼虫或成虫,或在血清中发现相应寄生虫抗体,但目前诊断越来越依靠查找寄生虫抗原或通过分子检测发现寄生虫DNA。

在许多主要的医疗中心、旅行门诊以及公共卫生部门都有专长于寄生虫感染和热带病的医师可以提供相应咨询服务。

有关诊断方法的详细说明,请参阅CDC文件:Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern.

表格
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收集和处理寄生虫感染的显微镜诊断样本

寄生虫

最佳样本

详细收集方法

备注

血液

Plasmodium疟原虫

毛细血管血(如手指或耳垂,应用一次性刺血针)或5~10mL新鲜抗凝血(推荐用含EDTA的抗凝管采集)制作的厚和薄涂片

在疾病急性期采集多个样本

在采集毛细血管血或抗凝血样本后3小时内制涂片

.

应用Wright或Giemsa染色。

保证玻片清洁

Babesia巴贝西虫

Plasmodium 一样制备厚和薄涂片

Plasmodium

应用Wright或Giemsa染色。

形态类似 Plasmodium 的环状体但缺乏色素,且无配子体。出现四联体对 Babesia 有诊断价值,但不常见。

Trypanosoma锥虫

毛细血管血或5~6mL抗凝血的薄涂片

采集毛细血管或抗凝血。在玻片上进行涂片。

可采用多种浓集法以提高诊断敏感性。

在湿片中可见活动的锥虫; Giemsa(或Field)染色用于在固定制剂中对其进行鉴定。

丝虫

用1mL抗凝血制作厚和薄涂片;如果第一份样本为阴性,则需采集5~10mL并通过离心或过滤进行浓集

Wuchereria bancroftiBrugia malayi的微丝蚴:需在10pm和2am之间采血。

Loa loa, Dipetalonema perstans, 和Mansonella ozzardi:需在10am到6pm之间采血

直接使用Giemsa或苏木精 - 伊红染色,也可在2%福尔马林(Knott技术)中浓聚后,抑或通过Nucleopore膜过滤后再染色,以获得更高的灵敏度。

骨髓、其他网状内皮组织或脑脊液

Leishmania利什曼原虫

骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结抽吸物或血沉棕黄层的涂片

在玻片上进行涂片

采用吉姆萨、赖特-吉姆萨或苏木精-伊红染色。

Naegleria纳氏虫属

Acanthamoeba棘阿米巴属

Balamuthia狒狒巴拉姆希

新鲜脑脊液

应用无菌采集方法

尽快观察样本

应用光镜或相差显微镜观察

可通过其活动发现寄生虫;可对其固定且用Giemsa染色或培养。

Trypanosoma brucei gambiense布氏锥虫冈比亚亚种锥虫和布氏锥虫罗德西亚亚种。rhodesiense

淋巴结或下疳的抽吸液

新鲜脑脊液

应用无菌采集方法

使用湿封片对运动寄生虫进行观测,或固定且行Giemsa或Field染色后观测,也可在离心浓集后进行。

十二指肠抽吸液或空肠活检标本

Giardia贾第鞭毛虫

Cryptosporidium隐孢子虫

Cystoisospora等孢子虫

Cyclospora环孢子虫

微孢子虫

Strongyloides圆线虫

十二指肠抽吸液或空肠活检标本

立即对抽吸液进行检测,或直接固定和染色。对活检标本进行组织病理学检查。

对吸取物进行湿封,用以查找虫卵或 类圆线虫Strongyloides 幼虫。为获得最佳诊断需应用多种染色方法(具体参见下文“粪便”章节)

投射电镜是检测微孢子虫的金标准。

直肠活检

Schistosoma mansoni曼氏裂体吸虫

Schistosoma japonicum日本裂体吸虫

对于血吸虫:距肛门9cm直肠横瓣(Houston瓣)活检样本

固定以进行组织病理学检查并用两个玻片对一个虫体节段进行压片,以提高敏感性

根据虫卵的形态确定物种

乙状结肠镜检查(直肠镜检查)

Entamoeba histolytica溶组织内阿米巴

用刮匙或Volkmann勺刮取新鲜组织,用外科器械剪取黏膜、或用带橡胶球的1mL血清吸量管从病变处获取的抽吸液(用棉拭子获取的样本不令人满意)。

在固定和染色后立即对标本进行观测。

使用湿封或固定染色玻片(如)并对玻片进行永久染色(如使用三色染剂)以检测滋养体和包囊。粪便标本必须进行E. histolytica抗原检测,此检测敏感度更高,且能鉴别E. histolytica与非致病性阿米巴。

粪便

Entamoeba histolytica溶组织内阿米巴

Entamoeba dispar迪斯帕内阿米巴

Entamoeba moshkovski茂氏内阿米巴

其他阿米巴

在上午am收集多份新鲜的粪便样本(≥ 3)

未成形或腹泻的样本应在15min内进行观察

成形的样本可冷藏直到进行观察保存在福尔马林或其他标本固定液中。

使用湿封和永久染色(如三色染剂)玻片;观察包囊则应用浓集法

粪便必须进行 E. histolytica特异抗原检测,该方法更加敏感而且可以鉴别 E. histolytica 与非致病性的E. disparE. moshkovski以及其他不致病微生物。

Giardia贾第鞭毛虫

每隔一天在上午am收集多份新鲜粪便样本((≥ 3)

直接检测新鲜标本,或用福尔马林或其他固定剂保存。滋养体也可以在十二指肠抽吸物中检测到。

直接对标本进行检测,以及浓聚后检测。包囊常见于湿封片,滋养体则多见于固定的三色染色片。粪便抗原检测更为敏感

Cryptosporidium隐孢子虫

每天或隔天收集多份新鲜的粪便样本(≥ 3)

冷藏并观察新鲜的标本,或保存在福尔马林或其他固定剂中。

小心处理样本;新鲜及重铬酸钾保存的粪便样本具有传染性

十二指肠抽吸液或活检标本可用于诊断。

使用一般光学、微分干涉相差以及免疫荧光显微镜对湿封片进行观察。

对标本进行改良的抗酸或番红染色。粪便抗原分析更为敏感

Cystoisospora等孢子虫

每天或隔天收集多份新鲜的粪便样本

检查新鲜样本,或保存在福尔马林或其他固定剂中。浓集法可提高敏感性

通过明视野微分干涉相差显微镜或落射荧光显微镜可在湿封片中查见卵囊。应用改良的抗酸染色法对固定样本进行染色。当粪便检测阴性时,检查十二指肠抽吸物或活检标本可帮助诊断。

Cyclospora环孢子虫

每天或隔天收集多份新鲜的粪便样本

应冷藏样本,直接检测新鲜样本或冰冻样本,或将样本保存于10%福尔马林或2.5%重铬酸钾中。不同的实验室检测需要不同的标本留存技术。浓集法可提高检测灵敏度。

湿封并在一般光学、微分干涉相差以及紫外线荧光显微镜下进行观察。在紫外线下卵囊可自发荧光。固定的样本可应用改良的抗酸或番红染色孢子形成试验可以用以鉴别孢子虫Cyclospora 和蓝绿藻。

微孢子虫

每天或隔天收集多份粪便样本

如粪检为阴性则需进行小肠活检。

最常应用亲色方法对样本进行染色。化学荧光染料如卡尔科弗卢尔白也可用于快速检测。

电子显微镜镜检最敏感而且可以应用于物种鉴定。

Trichuris鞭虫

Ascaris蛔虫

钩虫

Strongyloides类圆线虫

绦虫

吸虫

每天收集多份粪便标本(Strongyloides则需收集最多7份标本)

冷藏标本,并检查新鲜,或固定在10%福尔马林中并用福尔马林 - 乙酸乙酯沉淀浓缩的标本。

可见Strongyloides的活动幼虫;可见其余肠道蠕虫的虫卵。

对于Strongyloides,琼脂糖平板检测比查找虫卵和成虫更为敏感。如果粪便在环境温度下保存,类圆线虫 Strongyloides 幼虫可能看起来与孵出的钩虫幼虫相似。

Enterobiu蛲虫

通过透明胶纸在肛周收集虫卵并置于玻片上。

于上午am在排便或洗澡前在肛周采集。

偶尔可在粪便样本中或由巴氏试验获得的阴道标本中查见蛲虫Enterobius虫卵。可能在肛周区域或阴道内观察到成虫。

痰或呼吸道抽吸物

Paragonimus并殖吸虫

新鲜痰液

立即观察样本或保存起来用以后续观察

可能需要浓集法有时在虫卵也存在于胸水中。

Strongyloides类圆线虫

痰液、任何抽吸物以及肺泡灌洗或引流液

立即观察样本或保存起来用以后续观察

湿封片中可发现活动的幼虫,或固定并进行Giemsa染色

肺活检

Paragonimus并殖吸虫

开胸肺活检 或

在透视或CT引导下经皮肺活检

采集并将样本置于装有无菌盐水的无菌容器中固定并用吉姆萨或苏木精 - 伊红染色。

可查见吸虫虫卵及成虫。

皮肤

Onchocerca volvulus旋盘尾线虫

如果是在非洲感染的患者,应采集大腿、臀部、髂嵴处的皮片

对于在拉丁美洲感染的患者,则采集头部、肩胛、臀部的皮片

获取皮片时,先用酒精消毒,再将25号针插到皮下,将皮肤抬起,然后用手术刀或剃刀切下一小块皮肤组织,或应用巩膜角膜活检工具进行操作。不应出现出血检查新鲜标本,或固定在甲醇中,并用吉姆萨或苏木精 - 伊红染色。

将样本悬浮于盐水中观察从皮片中迁移出的活动微丝蚴。微丝蚴可在组织切片中查见。

Leishmania利什曼原虫

对病灶的非溃疡区域进行活检,并行滚片或刮擦物涂片检查。

在用Giemsa染色的滚片或涂片和用苏木精 - 伊红染色的活检标本中寻找无鞭毛体。

Leishmania 利什曼原虫的无鞭毛体在形态学上难以和 克氏锥虫Trypanosoma cruzi相鉴别.Leishmania 利什曼原虫可以从皮肤活检样本中培养,但体外生长可能需要数周时间。可用分子检测手段查找利什曼原虫DNA。

泌尿生殖系统分泌物或活检

Trichomona毛滴虫

用无菌拭子采集阴道、尿道、前列腺分泌物标本并置入装有少量无菌盐水的试管中

告知女性患者在采集样本前3~4天不要冲洗阴道

尽快将样本送到试验室进行检查

在湿封片中发现活动微生物是最快的检测手段。直接荧光法查寄生虫抗体较为敏感;培养法最敏感,但要花3~7天时间。

Schistosoma haematobium埃及血吸虫,偶尔为日本血吸虫S. japonicum

新鲜尿液或膀胱三角区活检组织

推荐的尿液采集时间:正午到下午3pm时之间离心分离便于检测。

在尿液标本的湿封片或膀胱活检标本中可查见虫卵。

BLA=支气管肺泡灌洗;EDTA=乙二胺四乙酸;UV=紫外线。

根据CDC: Laboratory Identification of Parasitic Diseases of Public Health Concern的“与公共卫生有关的寄生虫疾病实验室检测”,该文件提供了具体的操作指导。

消化道寄生虫

感染消化道的处于不同时期的原虫和蠕虫,通常从粪便中排出。常规的检测要求检测粪便标本,因寄生虫的排出情况不定,最好检测采集不同日期的3份标本。然而,粪找虫卵或虫体的实验室检查灵敏度很低,所以当临床高度怀疑寄生虫感染时,应考虑开始经验性治疗。现在可以使用敏感且特异的检测方法来检测粪便中 G. intestinalis, 隐孢子虫Cryptosporidium spp,和 Entamoeba histolytica溶组织内阿米巴的抗原成分。虽然昂贵,在用PCR方法筛查粪便标本中肠道细菌、病毒和寄生虫病原体时,也包括用分子手段检测 G. intestinalis, 隐孢子虫Cryptosporidium , E. histolytica溶组织内阿米巴, 和环孢子虫Cyclospora 的遗传物质( 寄生虫感染的血清学和分子生物学检测).

新鲜排出的未被尿液、水、泥土或消毒剂污染的粪便应该在一个小时内送到实验室进行检测;不成形或水样便最有可能含有活动的滋养体。如果不能立即检测,可将粪便冷藏,但不要冷冻。新鲜的粪块则应该用固定液固定以保存消化道原虫。可以采用凝集法以提高敏感性。直肠胶膜或拭子可以发现蛲虫或绦虫卵。如果怀疑类圆线虫病,必须用新鲜的粪便接种到琼脂糖平板上以发现蚴虫。应用抗生素、X线造影剂、泻药以及制酸药都可能会使找到虫卵或寄生虫的时间推迟数周。

对于那些有持续胃肠道症状并被怀疑有阿米巴病的患者,当粪便检查为阴性时,应考虑乙状结肠镜或结肠镜检乙状结肠镜标本应用刮匙或勺进行收集(棉拭子是不适合的),并立即送检。十二指肠抽吸液或小肠活检标本可用于诊断如隐孢子虫病和微孢子虫病感染。

寄生虫感染的血清学检测

一些寄生虫可以通过血清学进行检测( 寄生虫感染的血清学和分子生物学检测)。

表格
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寄生虫感染的血清学和分子生物学检测

寄生虫感染

抗体

抗原或DNA/RNA

原虫

非洲昏睡病

CATT

阿米巴病

EIA,IHA

粪便: 抗原(EIA),PCR

巴贝西虫病

IFA

血液: PCR

南美洲锥虫病

IFA,EIA,RIPA

血液,组织或CSF: PCR

隐孢子虫病

粪便: 抗原(EIA),PCR

环孢子虫病

PCR

贾第鞭毛虫病

粪便: 抗原(EIA),DFA,PCR

利什曼原虫病

IFA,EIA(内脏利什曼病,非皮肤利什曼病)

血液或组织: PCR

疟疾(所有种类)

IFA

血液:抗原ICG(快速诊断检测),PCR

微孢子虫病

大便或肠道组织: IFA,IIF,TEM,PCR

弓形虫病

IFA,EIA(IgG和IgM)

组织或血液: PCR

线虫

丝虫病

血液:抗原 (ICG; 尚未在美国上市)

类圆线虫病

EIA、IFA、IHA

旋毛虫病

EIA

弓蛔虫病

EIA

吸虫

并殖吸虫病

CF,IB,EIA

裂体吸虫病

FAST-ELISA,IB

绦虫

囊虫病

IB(血清或CSF),EIA

血清或CSF: 抗原(用于评估治疗反应;对诊断不够敏感)

CSF: PCR

包虫病

EIA, IHA, IFA, IB

CATT=布氏锥虫冈比亚亚种锥虫病卡片凝集试验 Trypanosoma brucei gambiense;CDC=疾病控制预防中心;CF=补体结合;DFA = 直接荧光抗体;EIA=酶免疫分析;FAST-ELISA= Falcon筛选试验联合酶联免疫吸附试验;IB= 免疫杂交;ICG= 疟原虫和恶性疟原虫免疫层析法检测;IFA= 间接荧光抗体检测;IHA=间接血凝分析;IIF= 免疫荧光试验;PCR= 聚合酶链反应;RIPA=放射免疫沉淀分析;TEM=投射电镜。

注意:现在一些抗原和寄生虫有商业化检测试剂盒。CDC或其他的标准试验室有其他寄生虫的检测试剂盒。DNA的分子检测(例如PCR法)可用于检测粪便样品中的肠道原虫,但它们很昂贵。针对一些其他寄生虫的分子检测可以在参考或研究实验室中进行。

治疗

  • 根据具体感染选用不同的治疗措施

从主要医疗和公共卫生中心以及旅行门诊、CDC网站,CDC web site和热带病教材以及药物和治疗医学报告的摘要中均可找到对寄生虫感染治疗的建议。

一些罕见寄生虫感染的治疗药物可从CDC Drug Service或制药公司获得。

预防

尽管有大量投入和研究,目前仍然没有研制出可预防人类寄生虫感染的疫苗。预防的重点在于避免感染。

绝大多数肠道寄生虫的传播可以通过以下方法预防

  • 粪便的卫生处理

  • 食物的充分烧熟

  • 净化水的提供

对于国际旅行者来说,最好的建议就是“烧熟、煮沸、削皮或丢弃”。一旦施行,这些方法可降低但不能完全消除肠道寄生虫感染以及细菌或病毒性胃肠炎的风险。肉类,尤其是猪肉,以及鱼特别是淡水鱼在进食前应进行充分的烹饪。其他安全的方法包括将猫的便器远离食品区以防止弓形体病。人们不应在血吸虫流行区域的淡水湖、小溪或江河中游泳,也要避免在发现钩虫的地区赤脚行走或不穿裤子席地而坐。

预防疟疾 和许多其他虫媒寄生虫病

  • 穿长袖衬衫和长裤

  • 在裸露皮肤处喷涂含避蚊胺的驱虫剂以及在衣物上喷洒除虫菊酯。

  • 使用经除虫菊酯或其他杀虫剂浸透的纱窗、空调及防蚊网。

  • 非流行区居民前往疟疾传播地区旅行,可服用预防性抗疟药物。

到拉丁美洲农村地区旅行的游客应避免在土坯房中睡觉,因为那里的猎蝽可传播Chaga病( Chagas 病/恰加斯病 : 预防)。在流行昏睡症非洲地区,旅行者应避免穿着颜色艳丽的衣服并着长袖衣裤以避免舌蝇的叮咬( 非洲锥虫病 : 预防)。

CDC:旅行者健康,CDC:旅行健康黄皮书 CDC: Travelers' HealthCDC: Travel Health and the Yellow Book,,以及 CDC国际旅行健康信息2016等资料均针对出行提供了地区特别性建议。

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