Симптоматичне полегшення у пацієнта, який помирає

Значна частина пацієнтів наприкінці життя відчуває біль, що не полегшується незважаючи на наявність стратегій лікування болю. Приблизно 50 % усіх пацієнтів, які помирають від раку, мають сильний біль, але лише 50 % пацієнтів із сильним болем отримують надійне знеболення (1). У загальнонаціональному когортному дослідженні близько 25 % пацієнтів на останньому тижні життя страждали на біль, що не полегшувався незважаючи на призначення опіоїдів (2). Багато пацієнтів, які помирають від недостатності системи органів і деменції, також відчувають сильний біль. Члени сім'ї та лікарі можуть постійно використовувати неадекватні дози знеболюючих через власні неправильні уявлення про біль та опіоїди, а також інші лікарські препарати, що використовуються для його лікування. Клініцисти повинні пам'ятати, що ознаки та симптоми хронічного болю (наприклад, втома, депресія, відмова від активності, покора) значно відрізняються від симптомів гострого болю (наприклад, крик, локалізація видимого джерела, збудження, вимоги полегшення).

Пацієнти сприймають біль по-різному, в залежності від того, чи присутні інші фактори (наприклад, втома, безсоння, тривога, депресія, нудота). Вибір анальгетиків значною мірою залежить від інтенсивності та причини болю, які можна визначити лише шляхом бесіди з пацієнтами та спостереження за ними. Пацієнти та лікарі повинні визнати, що будь-який біль можна полегшити за допомогою відповідних потужних лікарських препаратів у достатній дозі, хоча агресивне лікування також може спричинити седацію або сплутаність свідомості. Зазвичай використовуються такі лікарські препарати, як аспірин, ацетамінофен або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) при незначному болю, оксикодон при помірному болю і гідроморфон, морфін або фентаніл при сильному болю (див. Лікування болю).

Задишка, один із найстрашніших симптомів, надзвичайно лякає вмираючих пацієнтів. Основними причинами задишки є порушення з боку серця та легенів. Інші фактори включають важку анемію та порушення з боку грудної клітки або черевної порожнини, які викликають болісне дихання (наприклад, перелом ребер) або перешкоджають диханню (наприклад, масивний асцит). Метаболічний ацидоз викликає тахіпное, але зазвичай не викликає відчуття задишки. Тривога (іноді через делірій або біль) викликає тахіпное з відчуттям задишки або без нього.

З оборотними причинами слід поводитися конкретно. Наприклад, встановлення нагрудної трубки для лікування напруженого пневмотораксу або дренаж плеврального випоту забезпечує швидке та чітке полегшення. Додатковий кисень іноді може виправляти гіпоксемію. Небулайзерний альбутерол та пероральні або ін’єкційні кортикостероїди можуть полегшити бронхоспазм та запалення бронхів. Однак, якщо смерть неминуча або радикальне лікування причини задишки недоступне, належне симптоматичне лікування гарантує пацієнтам комфорт, незалежно від причини. Якщо очікується смерть і цілі догляду зосереджені на комфорті, то пульсоксиметрія, визначення газового складу артеріальної крові, електрокардіографія та візуалізуючі дослідження не показані. Клініцисти повинні використовувати загальні процедури, орієнтовані на комфорт, включаючи розміщення (наприклад, сидіння), збільшення руху повітря за допомогою вентилятора або відкритого вікна, а також техніки релаксації приліжкового ліжка.

Опіоїди — це препарати, які вибираються для лікування задишки наприкінці життя. Низькі дози морфіну за необхідності допомагають зменшити задишку у пацієнтів, які раніше їх не отримували. Морфін може притуплювати медулярну реакцію на затримку CO2 або зниження O2, зменшуючи задишку та зменшуючи тривожність, не викликаючи шкідливої пригнічення дихання. Якщо пацієнт наразі приймає опіоїди для знеболення, дози, які полегшують новий напад задишки, часто мають бути вдвічі вищими за звичайну дозу пацієнта. Бензодіазепіни часто допомагають зменшити занепокоєння, викликане задишкою, і страх повернення задишки.

Кисень також може надавати психологічний комфорт пацієнтам і членам сім'ї, навіть якщо гіпоксемія зберігається. Зазвичай пацієнти віддають перевагу кисню через носову канюлю. Киснева маска для обличчя може посилювати збудження у вмираючого пацієнта. Небулайзерний фізіологічний розчин може допомогти пацієнтам з в’язкими виділеннями.

Передсмертний хрип — це шумне дихання, яке виникає внаслідок руху повітря через скупчення виділень у ротоглотці та бронхах і часто віщує смерть впродовж годин або днів. Передсмертний хрип зазвичай не є джерелом дискомфорту для вмираючого пацієнта, але може турбувати членів сім'ї та осіб, які доглядають за ними. Щоб мінімізувати смертельний хрип, особи, які доглядають за хворими, повинні обмежити споживання рідини пацієнтами (наприклад, перорально, внутрішньовенно, ентерально) і розташувати пацієнтів на боці або напівлежачи. Всмоктування ротоглотки, як правило, неефективне при досягненні об'єднаних виділень і може викликати дискомфорт. Закладеність дихальних шляхів найкраще усувається за допомогою антихолінергічних препаратів, таких як скополамін, глікопіролат або атропін. Побічні ефекти переважно виникають при багаторазовому введенні препарату та включають нечіткість зору, седацію, делірій, прискорене серцебиття, галюцинації, закреп і затримку сечі. Глікопіролат не перетинає гематоенцефалічний бар'єр і призводить до меншої кількості нейротоксичних побічних ефектів, ніж інші антихолінергічні препарати.

Анорексія та виражена втрата ваги є частими серед пацієнтів, які помирають. Для членів родини прийняти поганий пероральний прийом пацієнта часто важко, оскільки це означає прийняти смерть пацієнта. Пацієнтам слід пропонувати свої улюблені продукти, коли це можливо. Стани, які можуть спричинити недостатнє споживання та часто легко піддаються лікуванню, включають гастрит, закреп, зубний біль, кандидоз ротової порожнини, біль і нудоту. Деяким пацієнтам приносять користь стимулятори апетиту, такі як пероральні кортикостероїди (дексаметазон або преднізон), мегестрол або міртазапін. Однак, якщо пацієнт близько до смерті, членам родини слід допомогти зрозуміти, що для підтримання комфорту пацієнта не потрібне ані їжа, ані зволоження.

В/в рідини та підтримка харчування (наприклад, парентеральне харчування, ентеральне харчування) не подовжують життя пацієнтів, які помирають, можуть посилювати дискомфорт і навіть прискорювати смерть. Побічні ефекти штучного харчування у пацієнтів, які помирають, можуть включати закладеність легень, пневмонію, набряки та біль, пов’язаний із запаленням. І навпаки, зневоднення та кетоз через низьке споживання калорій корелюють з анальгетичними ефектами та відсутністю дискомфорту. Єдиним зареєстрованим дискомфортом внаслідок зневоднення перед смертю є ксеростомія, яку можна попередити та полегшити за допомогою пероральних тампонів або стружок льоду.

Навіть виснажені та кахектичні пацієнти можуть жити кілька тижнів без їжі та за мінімального наводнення. Члени сім’ї повинні розуміти, що припинення застосування рідин, що надаються з медичної точки зору, не призводить до негайної смерті пацієнта і зазвичай не призводить до смерті пацієнта. Підтримуючий догляд, включаючи належну гігієну ротової порожнини, є обов'язковим для комфорту пацієнта протягом цього часу (див. також Харчова підтримка вмираючих пацієнтів).

Добровільне припинення прийому їжі та пиття (VSED) — це навмисне рішення компетентної особи прискорити смерть шляхом припинення споживання їжі та рідини (1).

Багато важко хворих пацієнтів відчувають нудоту, часто без блювання. Нудота може виникати при шлунково-кишкових захворюваннях (наприклад, закреп, гастрит), порушеннях обміну речовин (наприклад, гіперкальціємія, уремія), побічних ефектах лікарських препаратів, підвищеному внутрішньочерепному тиску внаслідок раку головного мозку, а також при психосоціальному стресі. За можливості лікування повинно відповідати ймовірній причині — наприклад, припинення застосування НПЗП, лікування гастриту інгібіторами протонної помпи та призначення кортикостероїдів пацієнтам із відомими або підозрюваними метастазами в головний мозок. Якщо нудота викликана розтягненням шлунку та рефлюксом, корисним є метоклопрамід, оскільки він збільшує тонус і скоротливість шлунку, розслаблюючи сфінктер воротаря.

Антагоністи 5-гідрокситриптаміну (5-HT)3 ондансетрону і гранулестрону часто різко полегшують нудоту. Пацієнти без конкретної причини нудоти можуть отримати користь від лікування фенотіазином, таким як прохлорперазин. Антихолінергічні препарати, такі як скополамін і антигістамінні препарати меклізин і дифенгідрамін, запобігають повторній нудоті у багатьох пацієнтів. Поєднання низьких доз раніше згадуваних лікарських препаратів часто підвищує ефективність. Непереборна нудота може реагувати на галоперидол.

Нудота та біль, викликані непрохідністю кишечника, є поширеними серед пацієнтів із поширеним раком черевної порожнини. Як правило, в/в рідини та назогастральне всмоктування обтяжливіші, ніж корисні. Пацієнти можуть віддавати перевагу періодичному блюванню, а не назогастральному відсмоктуванню. Симптоми нудоти, болю та спазму кишечника реагують на гіосціамін, скополамін, морфін або будь-який інший із зазначених раніше протиблювотних засобів. Октреотид інгібує шлунково-кишкові виділення та різко зменшує нудоту та болісне здуття. При застосуванні разом із протиблювотними засобами, октреотид зазвичай усуває потребу в назогастральному відсмоктуванні. Кортикостероїди (дексаметазон) можуть зменшувати обструктивне запалення в ділянці пухлини та тимчасово полегшувати обструкцію. В/в рідини можуть посилювати обструктивний набряк.

Закреп поширений серед вмираючих пацієнтів через відсутність активності, застосування опіоїдів та лікарських препаратів з антихолінергічними ефектами, а також через зменшення споживання рідин та харчових волокон. Регулярні випорожнення є надзвичайно важливими для комфорту вмираючих пацієнтів до останнього дня або двох життя. Важливим є регулярний моніторинг функції кишечника. Послаблюючі засоби допомагають запобігти каловому завалу, особливо у пацієнтів, які отримують опіоїди. Більшість пацієнтів добре себе почувають при прийомі легких стимулюючих проносних препаратів двічі на день (наприклад, касантранол, сенна). Якщо стимулюючі послаблюючі засоби викликають судомні неприємні відчуття, пацієнти можуть реагувати на осмотичні проносні засоби, такі як лактулоза або сорбітол. Хоча існує велика різноманітність послаблюючих засобів, жоден з них не є кращим за інші в цій клінічній ситуації (1).

М’який вплив на кал можна лікувати бісакодильною супозиторією або фізіологічною клізмою. При впливі твердих випорожнень може бути призначена клізма з мінеральною олією, можливо, з пероральним бензодіазепіном (наприклад, лоразепамом) або анальгетиком, після чого може виникнути цифрове розчарування. Після розчарування пацієнти повинні отримувати більш агресивну схему лікування кишечника, щоб уникнути рецидиву.

Багато вмираючих пацієнтів є нерухомими, погано харчуються, страждають нетриманням сечі та кахексією, і, таким чином, наражаються на ризик розвитку пролежнів. Профілактика передбачає зняття тиску шляхом зміни положення пацієнта кожні 2 години. Також може допомогти спеціальний матрац або ліжко із матрацом з постійним піддувом. Пацієнти з нетриманням повинні зберігатись максимально сухими. Як правило, використання постійного катетера, з усією його незручністю та ризиком розвитку інфекції, є виправданим, коли зміна постільної білизни викликає біль або коли пацієнти чи члени сім'ї настійно віддають йому перевагу. Пролежні вимагають санації та інших радикальних процедур лише у випадку, якщо ймовірна тривалість життя пацієнта складає кілька місяців. З іншого боку заживлення або покращення стану пролежнів у більшості вмираючих пацієнтів є малоймовірним, тому радикальне лікування часто є проблемним і не приносить користі.

Психологічні зміни, які супроводжують кінцеву стадію захворювання, можуть викликати дистрес у пацієнтів та членів родини, однак пацієнти часто про це не знають. Делірій є поширеним явищем, хоча його розвитку певною мірою можна запобігти повторним переорієнтуванням, заспокійливою присутністю турботливої ​​людини та обмеженням використання психоактивних препаратів (1). Причинами делірію є прийом лікарських препаратів, позбавлення сну, гіпоксія, метаболічні розлади та власні захворювання центральної нервової системи. Якщо можна визначити причину, просте лікування може дозволити пацієнтам більш змістовно спілкуватися з членами сім'ї та друзями. Наприклад, позбавлення сну може бути викликане погано контрольованим болем. В ослаблених пацієнтів через позбавлення сну посилюється сплутаність свідомості, чому можна запобігти, дотримуючись звичного режиму відходу до сну та перебуваючи у затемненому приміщенні.

Збудженим пацієнтам часто допомагає заспокійлива присутність людини, молитва, масаж і фізична активність. Також можуть допомогти антипсихотичні препарати або бензодіазепіни, але вони часто викликають значні побічні ефекти, включаючи сплутаність свідомості. Пацієнти при смерті, в яких відмічається сплутаність свідомості або тихі галюцинації, але які виглядають спокійними та погано усвідомлюють навколишнє, можуть почуватися краще без лікування. Іноді пацієнт повідомляє, що бачить своїх давно померлих близьких або згадує, наприклад про спаковану валізу, що може бути заспокоюючим для пацієнта, але дезорієнтуючим для його сім'ї.

Члени сім’ї та відвідувачі можуть допомогти зменшити сплутаність свідомості, часто беручи пацієнта за руку, повторюючи, де він знаходиться, і описуючи, що відбувається. Пацієнти з тяжким кінцевим збудженням, резистентним до інших заходів, можуть краще реагувати на барбітурати. Однак членам родини слід повідомити, що після застосування цих лікарських препаратів в пацієнтів може не відновитися здатність до зв'язного контакту. Лікарські препарати до розгляду включають пентобарбітал — швидкодіючий барбітурат короткої дії, і фенобарбітал, який має більш тривалу дію.

Немічність, деменція та нервово-м'язові захворювання (наприклад, прогресуюча хвороба Паркінсона) мають тривалий перебіг із погіршенням функції та постійним неясним прогнозом щодо виживання. Члени сім'ї часто забезпечують особистий догляд протягом багатьох років, і пацієнт може бути не в змозі продемонструвати вдячність за допомогу. Медична команда повинна працювати з доглядальниками, щоб запобігти падінням, інфекціям і небезпечній поведінці пацієнта, а також заохочувати та підтримувати сім'ю та доглядальників. Дуже корисні стабільність реагування, обізнаність і скерування до служб підтримки в громаді, а також продумані плани догляду за хронічними захворюваннями пацієнта. Смерть може стати передбачуваною через супутнє захворювання, наприклад інфекцію чи інсульт, але пацієнти можуть жити з мінімальною функціональною здатністю протягом тривалого часу за умови належного особистого догляду. В таких пацієнтів слід передбачити проблеми, пов'язані із згасанням і смертю, і розробити плани лікування.

Більшість пацієнтів, які помирають, відчувають деякі симптоми депресії. Зазвичай найкращим підходом є надання психологічної підтримки та надання пацієнтам можливості висловити занепокоєння та почуття. Кваліфікований соціальний працівник, лікар, медсестра або капелан можуть допомогти з цими проблемами.

Пробне застосування антидепресантів часто є доцільним в пацієнтів, які мають як стійку, клінічно значущу депресію, так і прогнозовану тривалість виживання довшу, ніж типовий 2–4-тижневий початок ефекту антидепресанта. Пацієнти з депресією та тривогою та безсонням можуть отримати користь від седативного трициклічного антидепресанту, який застосовується перед сном. Пацієнтам, які припинили терапію або мають вегетативні ознаки, можна розпочати прийом метилфенідату, який швидко надає кілька днів або тижнів підвищеної енергії пацієнтам, які є втомленими або відчувають сонливість через анальгетики та прогресуючу хворобу. Метилфенідат має швидкий ефект, але може провокувати збудження. Хоча його тривалість дії коротка, побічні ефекти також коротко тривають.

Серйозне медичне захворювання є значним фактором ризику суїцидальності. Фактори ризику суїциду поширені серед людей, настільки хворих, щоб померти. До них належать похилий вік, чоловіча стать, супутнє психічне захворювання, фінансові труднощі, діагноз термінальної стадії ВІЛ-інфекції (СНІД) та неконтрольований біль. У пацієнтів з онкологічними захворюваннями частота суїциду майже вдвічі вища, ніж у загальній популяції, а у пацієнтів з раком легень, шлунку, голови та шиї частота суїциду є найвищою серед усіх пацієнтів з онкологічними захворюваннями (1). Клініцисти повинні регулярно проводити скринінг важко хворих пацієнтів для виявлення депресії та суїцидальних думок і планів. Щоб захистити як пацієнтів, так і їх доглядальників, медична бригада повинна перевіряти кожного вмираючого пацієнта та сім'ю на наявність вогнепальної та іншої зброї та заохочувати до безпечного зберігання всієї зброї (наприклад, зберігання вогнепальної зброї у спеціально пристосованому місці окремо від боєприпасів). Психіатри повинні терміново обстежувати всіх пацієнтів, які загрожують самоушкодженням або мають суїцидальні думки.

Деякі люди сприймають смерть спокійно, але частіше в пацієнтів та членів сім'ї мають місце періоди стресу. Смерть викликає особливий стрес, коли міжособистісні конфлікти заважають пацієнтам і членам родини розділити останні моменти разом. Такі конфлікти можуть призвести до надмірного почуття провини або нездатності сумувати у родичів померлого і викликати страждання у пацієнтів. Член сім'ї, який доглядає за вмираючим родичем вдома, може зазнати фізичних травм (наприклад, від спроби запобігти падінню ослабленого пацієнта), емоційного стресу та страждань. Зазвичай стрес у пацієнтів і членів родини реагує на співчуття, інформацію, консультації, а іноді й на коротку психотерапію. Для полегшення навантаження на доглядальника можуть бути доступні громадські служби. Заспокійливі засоби слід застосовувати помірно та коротко.

Коли один партнер помирає, інший може бути перевантажений прийняттям рішень щодо юридичних, фінансових питань або ведення домашнього господарства. Для літньої пари смерть одного з партнерів може проявити когнітивні порушення іншого, які компенсував померлий. Клінічна група повинна визначити такі ситуації з високим рівнем ризику, щоб вони могли мобілізувати ресурси, необхідні для запобігання невиправданим стражданням і дисфункцією. Програми хоспісної допомоги, які отримують кошти Medicare у Сполучених Штатах Америки, зобов'язані надавати послуги у зв'язку з важкою втратою сім'ї та друзям принаймні протягом року після смерті пацієнта хоспісу.

Смуток – це нормальний процес, який зазвичай починається перед передбачуваною смертю. Для пацієнтів горе часто починається з відмови, викликаної страхами втрати контролю, розлуки, страждання, невизначеного майбутнього та втрати себе. Раніше вважалося, що етапи після втрати відбуваються в такому порядку: заперечення, гнів, торг, депресія та прийняття. Однак стадії, через які проходять пацієнти та їхні близькі, а також порядок їх виникнення відрізняються. Члени клінічної групи можуть допомогти пацієнтам і їхнім сім'ям прийняти прогноз, вислуховуючи їхні проблеми, допомагаючи їм зрозуміти, що вони можуть контролювати важливі елементи свого життя, пояснюючи, як буде погіршуватися перебіг захворювання і як настане смерть, і запевняючи їх, що їхні фізичні симптоми будуть контрольовані. Іноді обговорення з близькими вмираючого пацієнта конкретних завдань, які потрібно вирішити після смерті (наприклад, як отримувати сповіщення та які заходи вшанування відбуватимуться), допомагає їм почати справлятися з втратою прагматично. Якщо горе все ще є дуже сильним або викликає психоз чи суїцидальні думки, або якщо пацієнт або член сім'ї раніше мав важкий психічний розлад, людині може допомогти впоратися направлення на професійне обстеження та консультування з приводу горя.

Будь-який член клінічної команди, який знайомий з пацієнтом та членами сім'ї, може допомогти їм у цьому процесі та за потреби направити їх до професійних служб. Лікарі та інші члени клінічної команди повинні розробити усталені процедури, які забезпечують подальше спостереження за членами сім'ї, що переживають горе.