Туберкульоз (ТБ)

Глобальні показники захворюваності на ТБ

У всьому світі у 2024 році кількість людей, які хворіли на ТБ (випадкові випадки), становила 10,7 млн, а захворюваність становила 131/100 000 (1). Випадки туберкульозу постійно зменшувалися в усьому світі з 2010 року до 2020 року, а потім зростали з 2021 року до 2023 року; однак згодом показник знизився.

У 2024 році більшість нових випадків виникали в Південно-Східній Азії (34 %), Західно-Тихоокеанському регіоні (27 %), Африці (25 %) та Східному Середземномор'ї (8,6 %). Низька частота випадків спостерігалася в Північній і Південній Америці (3,3 %) та Європі (1,9 %) (1). Що стосується віку та статі у людей, у яких розвинувся ТБ, 54 % були чоловіками, 35 % — жінками, а 11 % — дітьми та молодими підлітками.

ТБ є однією з основних причин смерті в усьому світі (1). У всьому світі кількість смертей, спричинених ТБ, зменшилася в 2024 році до приблизно 1,23 мільйона смертей (1,08 мільйона серед людей без ВІЛ-інфекції та 150 000 серед людей із ВІЛ-інфекцією). У 2023 році це зниження склало 3 % порівняно з 1,27 млн. З 2010 по 2019 рік загальна смертність через ТБ постійно знижувалася. Рівень смертності збільшувався через перебої в діагностиці та лікуванні, які виникли внаслідок пандемії COVID-19 у 2020 та 2021 роках, а потім знизився до рівнів перед пандемією.

Частота захворюваності на ТБ у США

У Сполучених Штатах у 2023 році було зареєстровано 9633 випадки ТБ, а захворюваність становила 2,9/100 000 осіб (2). Захворюваність на ТБ постійно знижувалася з 1992 по 2019 рік. Під час пандемії COVID-19 у 2020 році спостерігалося зниження на 20 % порівняно з показниками 2019 року. Масштаби цього зниження свідчать про те, що під час пандемії COVID-19 не повідомлялося про туберкульоз та/або мала місце запізніла діагностика значної кількості випадків. У 2021–2023 роках показники зросли до рівнів перед пандемією.

У 2023 році найпоширенішим медичним фактором ризику, пов’язаним із ТБ, був цукровий діабет (23,4 % людей із ТБ), а найпоширенішим соціальним фактором ризику було паління або використання електронних сигарет (31 %) у даний час або раніше (3). Інші фактори ризику включають бездомність та проживання у виправному закладі або закладі тривалого догляду.

Серед людей, народжених у Сполучених Штатах, захворюваність у 2023 році варіювалася залежно від раси чи етнічної приналежності: Іспанець або латиноамериканець (1,5/100 000 осіб); американський індіанець або корінний мешканець Аляски (4,0/100 000); азіат (1,3/100 000); чорношкірі або афроамериканці (2,1/100 000); корінний мешканець Гавайських або інших тихоокеанських островів (6,1/100 00) і білий (0,3/100 000) (4). Понад 50 % випадків були чоловіками (5).

ТБ був основною причиною 565 смертей (0,2/100 000 осіб) у 2022 році (2).

Епідеміологія резистентного до лікарських препаратів ТБ

У всьому світі частота ТБ, резистентного до лікарських препаратів, знизилася через покращений доступ до лікарських препаратів для лікування ТБ та ВІЛ-інфекції. Однак у багатьох частинах світу залишаються значні занепокоєння щодо громадського здоров'я щодо мультирезистентного ТБ (МР-ТБ), що визначаються як резистентність принаймні до ізоніазиду та рифампіну (рифампіцину), а також щодо рифампіцин-резистентного ТБ (РР-ТБ).

МР-ТБ вперше з’явився у 1980-х та 1990-х роках. У 2022 році приблизно у 410 000 людей у всьому світі розвинувся МР/РР-ТБ (6).

МР/РР-ТБ є причиною непропорційно великої частки людських страждань, смерті та економічних наслідків для постраждалих людей та їхніх сімей. Хоча випадки МР/РР-ТБ складають < 4 % випадків, на діагностику та лікування цих випадків йде непропорційно велика частку ресурсів для боротьби з ТБ.

Починаючи з 2015 року, МР/РР-ТБ були в центрі значних зусиль щодо котролю як у Сполучених Штатах Америки, так і в усьому світі за допомогою заходів охорони здоров’я та контролю інфекцій в медичних закладах. Частота випадків МР/РР-ТБ залишалася відносно незмінною з 2021 по 2023 рік, незважаючи на збільшення загальної кількості випадків ТБ, що трапилися (1). Ймовірними поясненнями є покращення (молекулярної) діагностики, лікування та ведення випадків туберкульозу, чутливого та резистентного до лікарських засобів.

Довідкові матеріали щодо епідеміології

1. 1. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2025. Доступ здійснено 2 лютого 2026 р.

2. 2. Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC): Reported Tuberculosis in the United States, 2023. National Data. November 7, 2024. Доступ здійснено 17 вересня 2025 р.

3. 3. CDC: Reported Tuberculosis in the United States, 2023. Risk Factors. January 31, 2025. Доступ здійснено 30 вересня 2025 р.

4. 4. CDC: TB by Race/Ethnicity Among U.S.–Born Persons: 1993–2023. October 31, 2024. Доступ здійснено 29 жовтня 2025 р.

5. 5. CDC: Demographics. November 6, 2024. Доступ здійснено 29 жовтня 2025 р.

6. 6. WHO. Tuberculosis: Multidrug-resistant (MDR-TB) or rifampicin-resistant TB (RR-TB). May 20, 2024. Доступ здійснено 30 вересня 2025 р.

Довідкові матеріали щодо етіології

1. 1. Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC). Clinical Overview of Tuberculosis. January 6, 2025. Доступ здійснено 30 вересня 2025 р.

2. 2. Lohmann EM, Koster BF, le Cessie S, Kamst-van Agterveld MP, van Soolingen D, Arend SM. Grading of a positive sputum smear and the risk of Mycobacterium tuberculosis transmission. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16(11):1477-1484. doi:10.5588/ijtld.12.0129

3. 3. Palaci M, Dietze R, Hadad DJ, et al. Cavitary disease and quantitative sputum bacillary load in cases of pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol. 2007;45(12):4064-4066. doi:10.1128/JCM.01780-07

4. 4. Baussano I, Nunn P, Williams B, Pivetta E, Bugiani M, Scano F. Tuberculosis among health care workers. Emerg Infect Dis. 2011;17(3):488-494. doi:10.3201/eid1703.100947

5. 5. Kato-Maeda M, Choi JC, Jarlsberg LG, et al. Magnitude of Mycobacterium tuberculosis transmission among household and non-household contacts of TB patients. Int J Tuberc Lung Dis. 2019;23(4):433-440. doi:10.5588/ijtld.18.0273

6. 6. World Health Organization (WHO). Tuberculosis: How does TB spread? May 8, 2025. Доступ здійснено 29 вересня 2025 р.

7. 7. CDC: CDC Yellow Book: Health Information for International Travel. April 23, 2025. Доступ здійснено 30 вересня 2025 р.

Первинне інфікування ТБ

Первинне інфікування ТБ виникає, коли людина вдихає M. tuberculosis і бацили проникають у легені. Більшість первинних інфекцій (> 90–95 %) не супроводжуються симптомами (2). Протягом цього періоду бацили можуть поширюватися до того, як клітинний імунітет міститиме інфекцію. Залежно від імунної відповіді хазяїна, у хазяїна може розвинутися активна туберкульозна інфекція (якщо імунна відповідь хазяїна не стримує інфекцію) або латентна туберкульозна інфекція (якщо імунна відповідь хазяїна може успішно її стримувати) після первинної туберкульозної інфекції.

Для респіраторного інфікування необхідно вдихнути часточки, що є достатньо дрібними, щоб проникнути крізь захисну систему верхніх дихальних шляхів і відкластися глибоко в легенях, як правило, в субплевральних повітряних проміжках середньої або нижньої долі легень. Більші краплі схильні осідати у проксимальних відділах дихальних шляхів і, оскільки вони часто виводяться кашлем, зазвичай не призводять до розвитку ТБ інфекції. Інфекція зазвичай починається з одного ядра краплі, яке, як правило, містить мало мікроорганізмів. Одного мікроорганізму може бути достатньо, щоб викликати інфекцію в людей із імуносупресією, тоді як імунокомпетентним людям може знадобитися повторний контакт для розвитку інфекції.

ТБ є прототипним внутрішньоклітинним патогеном; він інфікує макрофаги та викликає гранульоми. Як вроджена, так і адаптивна імунна відповідь відіграють важливу роль у боротьбі з інфекцією.

Щоб почався розвиток інфекції, має відбутись поглинання бацил M. tuberculosis альвеолярними макрофагами. Ці макрофаги спочатку фагоцитозують бацили, але бацили можуть виживати та реплікуватися в цих клітинах через їхню здатність інгібувати створення фаголізосом та протистояти внутрішньоклітинному знищенню (3). Бацили, які не вбиваються макрофагами, насправді реплікуються всередині них, врешті-решт знищуючи макрофаг хазяїна. Використовуючи унікальні адгезини (що сприяють прикріпленню до бар'єрних клітин та проникненню до них) і токсини (що викликають лізис інфікованих бар'єрних клітин), бацили можуть потім поширюватися в інтерстицій легень. Після цього набираються адаптивні імунні відповіді, і за допомогою Т-лімфоцитів CD8+ (які знищують макрофаги) в цю зону притягуються подальші запальні клітини. Це викликає вогнищевий пневмоніт, при якому відбувається об’єднання в характерні туберкули, що спостерігаються при гістологічному дослідженні.

У перші тижні ТБ інфекції деякі інфіковані макрофаги мігрують з легенів до регіональних лімфатичних вузлів (наприклад, жовчних протоків, середостіння), де вони отримують доступ до кровотоку. Після цього мікроорганізми можуть поширюватися гемогенним шляхом в будь-яку частину тіла, зокрема в апікально-задню частину легенів, нирки, епіфізи довгих кісток, тіло хребців і оболонки головного мозку. У пацієнтів із імунітетом внаслідок вакцинації або попередньої природної інфекції, спричиненої M. tuberculosis або мікобактеріями навколишнього середовища, імовірність гематогенного поширення є меншою.

Латентна ТБ інфекція

Більшість первинної ТБ інфекції супроводжуються латентною стадією туберкульозної інфекції в імунокомпетентних людей. Приблизно через 2–12 тижнів нестримуваного росту імунна система пригнічує реплікацію бацил, зазвичай до появи симптомів або ознак (4).

Латентна туберкульозна інфекція (ЛТБІ) — це стан, при якому людина інфікована M. tuberculosis, але не має клінічних ознак активного захворювання. ЛТБІ є безсимптомною і неінфекційною. Під час латентної стадії інфекції результати шкірної туберкулінової проби (ШТП) та аналізу крові на вивільнення інтерферону гамма (IGRA) стають позитивними. Життєздатні бацили зберігаються в організмі та можуть реактивуватися пізніше. Ділянки латентної інфекції — це динамічні центри з постійною запальною активністю, які не є повністю сплячими, як вважалося раніше.

Грануломи можуть утворюватися як частина імунної відповіді на ТБ-інфекцію як під час латентних, так і активних стадій ТБ-інфекції. Т-клітини CD4+ відіграють ключову роль у цьому процесі. Грануломи — це організовані агрегати макрофагів, епітеліоїдних клітин та лімфоцитів, які містять бацили та обмежують руйнування тканин. Епітеліоїдні клітинні грануломи можуть мати казеозні та некротичні центри. Туберкульозні бацили можуть роками виживати в цьому матеріалі; баланс між резистентністю організму господаря та мікробною вірулентністю визначає, чи інфекція зрештою зникає без лікування, залишається сплячою або стає активною.

Інфекційні вогнища можуть залишати по собі фібронодулярні рубці у верхівках однієї або обох легень (вогнища Симона, які зазвичай виникають внаслідок гематогенного висіву з іншого місця інфекції) або невеликі ущільнені ділянки (вогнища Гона). Вогнище Гона з ураженням лімфатичних вузлів — називається комплексом Гона, який у разі кальцифікування називається комплексом Ранке.

Рідше трапляється негайне прогресування первинного інфекційного вогнища до активного ТБ, викликаючи гостре (іноді кавернозне) захворювання з розвитком пневмонії, плевральний випіт і виражене збільшення медіастинальних або прикореневих лімфатичних вузлів (що у дітей може спричинити стискання бронхів). Невеликі плевральні випоти є переважно лімфоцитарними, зазвичай містять мало мікроорганізмів і прозорі протягом кількох тижнів. Ця послідовність може бути більш поширеною у дітей молодшого віку та нещодавно інфікованих або повторно інфікованих пацієнтів з ослабленим імунітетом.

Активний туберкульоз

Активне захворювання на ТБ характеризується симптомами або ознаками, викликаними інфекцією M. tuberculosis. У людей з ЛТБІ може розвинутися активний ТБ. Імунокомпетентні люди з ТБ інфекцією мають приблизно 5–15 % ризик розвитку активного захворювання протягом життя (1). У людей, у яких розвивається активне захворювання, ТБ зазвичай реактивується протягом перших 2 років після первинної інфекції. Також повідомлялося про випадки реактивації через десятиліття; однак цей довгий інтервал є менш частим явищем.

Ризик реактивації збільшується внаслідок імуносупресії та інших факторів. Стани, які порушують клітинний імунітет (що є необхідним для захисту від ТБ), полегшують реактивацію. Однак цей відсоток може значно відрізнятися залежно від віку та інших факторів ризику (5). ВІЛ-інфекція є найсильнішим фактором ризику розвитку активного ТБ. У 2024 році туберкульоз був смертельним приблизно у 150 000 людей з ВІЛ-інфекцією (6). Під час епідемії ВІЛ у 1990-х роках велика частка пацієнтів із вперше діагностованою активною формою ТБ також мала ВІЛ-інфекцію в Африці (31 %), та в деяких інших країнах, таких як Сполучені Штати Америки (26 %) (7). Однак з появою антиретровірусної терапії (АРТ) до 2001 року поширеність ВІЛ-інфекції у пацієнтів із ТБ знизилася приблизно до 8 % (8).

Інші фактори ризику, які полегшують реактивацію ТБ, але в меншій мірі, ніж ВІЛ-інфекція, включають наступні:

• Діабет

• Діаліз-залежна кінцева стадія хвороби нирок

• Гематологічні злоякісні новоутворення (8)

• Рак голови та шиї

• Гастректомія

• Еюноілеальний анастомоз

• Значна втрата ваги

• Імуносупресанти (особливо інгібітори ФНП-альфа, інгібітори CD20 та інгібітори Янус-кінази [JAK])

• Куріння тютюну

• Вік > 65 років

Серед пацієнтів, які отримують імуносупресивну терапію, пацієнти, які знаходяться на схемах лікування після трансплантації паренхіматозних органів, мають найвищий ризик реактивації ТБ через інгібування активації Т-клітин (10). Однак інші імунодепресанти, такі як глюкокортикоїди та інгібітори фактора некрозу пухлини (ФНП), також часто викликають реактивацію.

Будь-який орган, спочатку заражений бацилами, може стати місцем реактивації, але реактивація найчастіше відбувається на верхівках легень, ймовірно, через високий тиск кисню, нижчу перфузію крові та знижений імунний контроль. Ці фактори створюють мікросередовище, яке сприяє стійкості та проліферації бацил. Вогнища Гона та уражені прикореневі лімфатичні вузли набагато рідше можуть бути місцями реактивації.

ТБ вражає тканини внаслідок реакції гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ), що зазвичай продукує гранулематозний некроз з казеозним (сироподібним) виглядом при гістологічному дослідженні. Ураження легенів є характерними, але не обов’язково з утворенням каверн, особливо у пацієнтів з ослабленим імунітетом з порушенням ГСТ. Плевральний випіт є менш поширеним, ніж прогресуючий первинний ТБ, але може бути наслідком прямого поширення або гематогенного розповсюдження. Розрив великого туберкульозного ураження в плевральний простір може викликати емпієму з бронхоплевральною фістулою або без неї, а іноді зумовлює пневмоторакс.

Перебіг ТБ значно різниться залежно від вірулентності та захисних сил організму-хазяїна. Курс може бути швидким серед ізольованих груп населення (наприклад, корінних американців або корінних народів Аляски), які, на відміну від багатьох європейців та їхніх американських нащадків, не зазнавали століть селективного тиску і розвили вроджений або природний імунітет до захворювання. Цей курс часто є більш млявим у згаданих європейських і американських верств населення.

Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), який, очевидно, пов’язаний із гіперчутливістю до антигенів ТБ, розвивається рідко після дифузного гематогенного поширення або розриву великої каверни з розлиттям у легені.

Позалегеневий ТБ у будь-якому місці іноді може проявлятися без ознак ураження легень. Туберкульозна лімфаденопатія є найпоширенішим позалегеневим проявом; однак найбільше занепокоєння викликає менінгіт через високий рівень смертності в дуже молодих і дуже старих людей.

Довідкові матеріали щодо патофізіології

1. 1. Escalante P, Vadiyala MR, Pathakumari B, et al. New diagnostics for the spectrum of asymptomatic TB: from infection to subclinical disease. Int J Tuberc Lung Dis. 2023;27(7):499-505. doi:10.5588/ijtld.23.0032

2. 2. Boom WH, Schaible UE, Achkar JM. The knowns and unknowns of latent Mycobacterium tuberculosis infection. J Clin Invest. 2021;131(3):e136222. doi:10.1172/JCI136222

3. 3. Schorey JS, Schlesinger LS. Innate Immune Responses to Tuberculosis. Microbiol Spectr. 2016;4(6):10.1128/microbiolspec.TBTB2-0010-2016. doi:10.1128/microbiolspec.TBTB2-0010-2016

4. 4. Kaplan JE, Benson C, Holmes KK, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-4):1-CE4.

5. 5. Shah M, Dorman SE. Latent Tuberculosis Infection. N Engl J Med. 2021;385(24):2271-2280. doi:10.1056/NEJMcp2108501

6. 6. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2025. Доступ здійснено 2 лютого 2026 р.

7. 7. Corbett EL, Watt CJ, Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med. 2003;163(9):1009-1021. doi:10.1001/archinte.163.9.1009

8. 8. American Thoracic Society; Centers for Disease Control and Prevention; Infectious Diseases Society of America. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: controlling tuberculosis in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(9):1169-1227. doi:10.1164/rccm.2508001

9. 9. Cheng MP, Abou Chakra CN, Yansouni CP, et al. Risk of Active Tuberculosis in Patients with Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis. 2017;64(5):635-644. doi:10.1093/cid/ciw838

10. 10. Meije Y, Piersimoni C, Torre-Cisneros J, Dilektasli AG, Aguado JM; ESCMID Study Group of Infection in Compromised Hosts. Mycobacterial infections in solid organ transplant recipients. Clin Microbiol Infect. 2014;20 Suppl 7:89-101. doi:10.1111/1469-0691.12641

Довідковий матеріал щодо симптомів та ознак

1. 1. Meintjes G, Maartens G. HIV-Associated Tuberculosis. N Engl J Med. 2024;391(4):343-355. doi:10.1056/NEJMra2308181

Рентгенографія органів грудної клітки

У дорослих багатовузловий інфільтрат над ключицею або за нею є найбільш характерною ознакою активного ТБ; він свідчить про реактивацію захворювання. Він найкраще візуалізується в апікально-лордозній проекції (проекції, призначеної для покращення візуалізації верхівок легень шляхом підняття ключиць) або на КТ-знімку грудної клітки.

Інфільтрати у середній та нижній частині легень неспецифічні, але повинні відразу викликати підозру на первинний ТБ у пацієнтів (зазвичай у молоді), симптоми або анамнез контактів яких свідчать про недавнє інфікування, особливо якщо є плевральний випіт.

Можуть спостерігатися кальциновані прикореневі вузли; вони можуть бути викликані первинною ТБ інфекцією, але також можуть виникати в результаті гістоплазмозу в регіонах з ендемічним гістоплазмозом.

Туберкульоз (рентгенографія органів грудної клітки)

Сховати деталі

На цьому зображенні показано кавернозне ураження правої верхньої долі (стрілки) на рентгенограмі органів грудної клітки пацієнта з туберкульозом.

ZEPHYR / НАУКОВА ФОТОБІБЛІОТЕКА

Аналіз мокротиння

Аналіз мокротиння є основою при діагностиці ТБ легень (1). Зразки мокротиння оцінюються за допомогою мікроскопії кислотостійких бацил (КСБ) та посіву мікобактерій; принаймні 1 зразок також слід дослідити за допомогою тесту ампліфікації нуклеїнових кислот (NAAT), а деякі експерти рекомендують NAAT в якості першого аналізу (1).

Пацієнти з підозрою на туберкульоз легень повинні пройти збір щонайменше 3 зразків мокротиння, в ідеалі з інтервалом через 8–24 години, і принаймні 1 з цих зразків слід взяти рано вранці для максимального збільшення виходу мокротиння (2).

Кислотостійка фарба (Mycobacterium tuberculosis)

Зображення

This image is a light micrograph of an acid-fast–stained sputum sample containing M. tuberculosis bacteria. The red color that remains after acid alcohol treatment indicates they are acid-fast.

CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Якщо пацієнти не можуть спонтанно відкашляти мокротиння, для його індукування можна використовувати аерозольний гіпертонічний фізіологічний розчин. Якщо індукція не допомогла, змив з бронхів, що є особливо чутливим, можна отримати за допомогою фіброоптичної бронхоскопії. Оскільки індукція мокротиння та бронхоскопія наражають медичний персонал на певний ризик інфекції, ці процедури слід проводити як останній захід в окремих випадках. Для захисту медичного персоналу, який проводить ці аналізи, слід вживати відповідних запобіжних заходів (наприклад, використання приміщення з негативним тиском, N-95 або інших відповідних респіраторів). Пацієнт зазвичай не носить респіратори N-95 або інше під час таких процедур.

Тести на чутливість до лікарських препаратів

Тести на чутливість до лікарських препаратів (ТЧЛП) слід проводити на початкових ізолятах (наприклад, мокротинні при підозрі на легеневий туберкульоз) усіх пацієнтів, щоб визначити ефективну протитуберкульозну схему лікування. Для пацієнтів з легеневим туберкульозом ці тести слід повторити, якщо після 3 місяців лікування в пацієнтів і надалі спостерігається позитивний результат посіву мокротиння, або якщо культури стають позитивними після періоду негативних культур. Туберкульоз може бути спричинений більш ніж одним штамом, кожен з яких має різну резистентність до лікарських препаратів, особливо в умовах високого рівня передачі.

Отримання результатів тестів на чутливість може зайняти до 8 тижнів, якщо використовуються звичайні бактеріологічні методи, але, як зазначалося вище, кілька молекулярних тестів на чутливість до лікарських препаратів (ТЧЛП) можуть швидко (протягом годин) виявити резистентність до рифампіну (рифампіцину) та інших лікарських препаратів першої та другої лінії.

Аналізи інших зразків

Змиви зі шлунку з позитивним результатом посіву у меншості зразків широко не використовуються, за винятком маленьких дітей, які зазвичай не можуть надати достатній зразок мокротиння. Однак індукцію мокротиння можна застосовувати у дітей молодшого віку, які можуть надати відповідний зразок.

Для інфільтративних уражень можна виконати трансбронхіальні біопсії, а зразки можна оцінити за допомогою посіву, гістологічної оцінки та молекулярного аналізу.

Для біопсії, посів свіжих зразків залишається золотим стандартом для виявлення M. tuberculosis у тканинах, оскільки фіксація може пригнічувати ПЛР, а ПЛР не відрізняє життєздатні організми від мертвих. Однак за потреби тест NAAT можна використовувати для аналізу фіксованих тканин (наприклад, біоптатів лімфатичних вузлів, якщо гістологічне дослідження несподівано виявляє гранулематозні зміни). Таке використання тесту NAAT не було схвалено Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (FDA), але може бути надзвичайно корисним, хоча позитивні та негативні прогностичні значення не були встановлені.

Шкірна проба

Шкірна туберкулінова проба (ШТП; внутрішньошкірний метод Манту) з використанням очищеного білкового деривату (PPD) є найпоширенішою шкірною пробою. ШТП діє за принципом відстроченої гіперчутливості та вимірює клітинну імунологічну відповідь на M. tuberculosis і, таким чином, зазвичай є позитивною при латентній та активній інфекціях. Таким чином, ШТП не може розрізняти латентну та активну інфекцію.

Стандартна доза у Сполучених Штатах Америки 5 туберкулінових одиниць (ТО) PPD у 0,1 мл розчину вводиться внутрішньошкірно у долонну частину передпліччя. Дуже важливо вводити ін’єкцію внутрішньошкірно (тобто голка вводиться під кутом 10–15° від передпліччя), а не підшкірно. Чітко обмежена бульбашка або пухирець під час ін'єкції вказує на правильне її виконання.

Діаметр ущільнення (не еритеми) поперечно довгій осі руки вимірюється через 48–72 години після ін'єкції. Використання ручки для позначення меж ущільнення на шкірі може допомогти зробити точніші вимірювання, але зчитування результатів шкірних проб за своєю суттю є варіабельним та схильне до ряду помилок, включаючи перевагу кінцевих цифр, тобто тенденцію надавати перевагу запису 5-, 10-, 15- та 20-мм результатів.

З огляду на труднощі з демаркуванням та точною оцінкою та повідомленням про ущільнення, незначні відмінності в показниках аналізів можуть не бути клінічно значущими. Наприклад, результат у 9 мм, ймовірно, не слід інтерпретувати як відмінний від результату 11 мм (тобто розглядати показник у 11 мм як латентну інфекцію, а показник у 9 мм відкидати як відсутність інфікування).

Клінічно корисно пам’ятати, що більшість реактивації латентної інфекції відбувається протягом від 1 року до 18 місяців після початкової інфекції, хоча можлива пізня реактивація. Якщо реактивація відбувається у імунокомпетентних пацієнтів, вони зазвичай мають сильну імунну відповідь, що проявляється великим результатом ШТП або тесту на вивільнення інтерферону гамма (IGRA). Тести IGRA є кращими у виявленні недавньої інфекції (тобто прогресування від латентного до активного ТБ) порівняно з ШТП (7). У місцях із високим рівнем передачі хвороба часто виникає внаслідок нещодавньої, а не старої інфекції, хоча обидві можуть бути причиною.

Імунні відповіді ШТП зазвичай зменшуються з часом, коли початкова інфекція збільшується, явище, яке називається імунологічною реверсією, але вони часто зберігаються протягом тривалого часу після відсутності життєздатних мікроорганізмів M. tuberculosis, які здатні реактивуватися. Реверсія результатів ШТП (негативний тест у пацієнта з попереднім позитивним тестом), яка відбувається за відсутності лікування або анергії (відсутність реакції на будь-яку шкірну пробу), часто пропускається, оскільки не проводиться тестування з метою подальшого контролю. Ймовірною причиною є спонтанне одужання.

Повторне проведення ШТП може змусити імунну систему реактивувати відповіді імунологічної пам'яті (переважно Т-клітини центральної пам’яті), які з часом зупинялися; так зване підсилення. Нерозпізнане підсилення може призвести до непотрібного лікування контактів, наприклад, у контексті розслідування спалаху. Щоб уникнути неправильного тлумачення підсилення як нещодавнього зараження в умовах, де показане серійне тестування, рекомендується двоетапне базове тестування. Ідея полягає в тому, щоби повторно протестувати людей з негативним результатом ШТП протягом 1–4 тижнів, щоб побачити, чи є відтворення попередньої гіперчутливості. Якщо ні, цей результат є справді негативним. Проте позитивний результат ШТП при повторному тестуванні через 1–4 тижні після першого тесту вважається ознакою попередньої прихованої інфекції, і пацієнти лікуються або не лікуються на основі клінічних критеріїв. Підсилення не є проблемою при повторному тестуванні IGRA, оскільки антигени не вводяться.

Визначення позитивного результату ШТП залежить від факторів ризику (1):

• Ущільнення діаметром 5 мм вважається позитивним у пацієнтів із високим ризиком розвитку активного ТБ, якщо пацієнти інфіковані, наприклад, пацієнти, які мають рентгенологічні ознаки ТБ легень в минулому, мають імуносупресію через ВІЛ-інфекцію або отримують імуносупресанти (наприклад, інгібітори ФНП-альфа, застосування глюкокортикоїдів, еквівалентне преднізону в дозі 15 мг/добу протягом > 1 місяця), нещодавно контактували із пацієнтами з активним ТБ або мають термінальну стадію хвороби нирок (тобто пацієнти, які перебувають на діалізі), а також діти з тяжким виснаженням.

• Ущільнення діаметром 10 мм вважається позитивним у пацієнтів із деякими факторами ризику, наприклад, у тих, хто використовує ін’єкційні препарати, у даний час проживає або нещодавно відвідував місце з високою поширеністю захворювання (наприклад, іммігранти, мандрівники), проживає в умовах високого ризику (наприклад, в'язниці, притулки для людей, які живуть без житла), має певні розлади (наприклад, зловживання алкоголем, силікоз, цукровий діабет, рак голови або шиї) або мають хронічне порушення всмоктування (наприклад, внаслідок гастректомії або еюноілеального анастомозу).

• У пацієнтів без факторів ризикуущільнення 15 мм вважається позитивним результатом.

Хибнонегативні результати ШТП можуть виникати, найчастіше у пацієнтів з лихоманкою, людей похилого віку, ВІЛ-інфекцією (особливо якщо кількість CD4 < 200 клітин/мкл [0,2 x 10⁹/л]) (8), у людей, що мають імуносупресію через захворювання або імунодепресанти, або дуже хворі. У багатьох з цих пацієнтів не виявляється жодна реакція на шкірні проби (анергія). Анергія, ймовірно, виникає через наявність інгібуючих антитіл або через те, що в місце захворювання було мобілізовано стільки Т-клітин, що їх залишилося замало для вироблення значної шкірної реакції.

Хибнопозитивні результати ШТП можуть реєструватися, якщо пацієнти мають нетуберкульозні мікобактеріальні інфекції або отримали вакцину Кальметта-Герена (БЦЖ). Однак вплив вакцинації БЦЖ на ШТП зазвичай стає слабшим через кілька років. Після цього часу позитивний результат аналізу, ймовірно, буде наслідком ТБ інфекції. Інфекція після щеплення БЦЖ найчастіше виникає в умовах високої передачі. Реакції на ШТП через БЦЖ або нетуберкульозні мікобактеріальні інфекції зазвичай викликають менше ущільнення, ніж ті, що виникають через справжню інфекцію M. tuberculosis (1). Деякі органи влади пропонують ігнорувати статус вакцинації БЦЖ, а діагноз інфекції слід ставити виключно на основі результатів ШТП, але це призводить до гіпердіагностики латентної туберкульозної інфекції, непотрібного занепокоєння та лікування, та до потенційних побічних ефектів лікарських препаратів. Застосування IGRA для діагностики ТБ інфекції замість ШТП усунуло більшість із цих проблем інтерпретації аналізу.

Центри з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) надають інформацію про адміністрування та тлумачення ШТП (див. Набір засобів для проведення туберкулінової проби Манту).

Шкірні тести на основі антигенів Mycobacterium tuberculosis (TBST) включають Diaskintest, Siiltibcy (Cy-Tb) та EC-skintest (також називається C-TST або C-Tb). Як і ШТП, TBST використовують внутрішньошкірну ін’єкцію антигену для виявлення імунної відповіді. Тест виконується аналогічно до ШТП, а ущільнення вимірюється через 48–72 години після ін’єкції. Вважається, що ущільнення діаметром 5 мм зазвичай вказує на позитивний результат тесту. Замість використання очищеного похідного білка в цих тестах використовуються специфічні антигени ESAT-6- і CFP10, які використовуються в аналізі вивільнення гамма-інтерферону (IGRA). Відповідно, хибнопозитивні результати не спостерігаються у пацієнтів, які отримали вакцину БЦЖ, що робить TBST більш специфічними, ніж ШТП. Дійсно, було виявлено, що деякі TBST (наприклад, C-TST) мають загалом порівнювану чутливість і специфічність порівняно з IGRA і ШТП (9). Таким чином, TBST може бути можливим у налаштуваннях, де використовуються ШТП, використовуючи існуюче навчання та ресурси (1). TBST особливо добре підходять в умовах обмежених ресурсів, де широке використання IGRA не може бути забезпечено через логістичні обмеження.

IGRA (тест вивільнення гамма-інтерферону)

IGRA — це аналіз крові, який вимірює вивільнення інтерферону гамма ефекторними Т-лімфоцитами пам'яті, які піддаються впливу специфічних до ТБ антигенів in vitro. Існують кілька комерційних варіантів IGRA з різними тестовими платформами, але багато порівняльних досліджень показують дуже схожу продуктивність (10). Вибір методу IGRA часто визначається доступністю в даному клінічному середовищі. В одному мета-аналізі, що порівнює ефективність аналізу, було виявлено, що IGRA є явно більш специфічними для латентної туберкульозної інфекції порівняно з ШТП (98 % проти 82 %) у пацієнтів, які отримали вакцину БЦЖ (11).

Результати IGRA та ШТП не завжди узгоджуються; однак деякі дані свідчать про те, що IGRA є ефективнішим для виявлення ТБ інфекції. В одному великому проспективному когортному дослідженні (n = 22 020) у Сполучених Штатах Америки IGRA мала більше позитивне прогностичне значення порівняно з ШТП (12).

На відміну від ШТП попередня вакцинація БЦЖ не викликає хибнопозитивних результатів для аналізу IGRA. Однак повторні ШТП можуть викликати низькорівневі позитивні результати для IGRA через індукцію імунної відповіді на туберкулін. Як і ШТП, IGRA не можуть відрізнити активний ТБ від латентного, а гіперчутливість лімфоцитів виникає в обох умовах.

У регіонах з низькою поширеністю туберкульозу, де в наявності є більше ресурсів (наприклад, США) для зосередження на латентній інфекції, методи IGRA значною мірою замінили ШТП, оскільки вони мають меншу варіабельність, пов'язану з людським фактором, на них не впливає БЦЖ, вони не мають феномену підсилення, і людям не потрібно повертатися для зчитування результатів. Однак у таких регіонах лише кілька людей мають достатній ризик, щоб забезпечити будь-який метод серійного тестування на ТБ.

Використання аналізу IGRA обмежене в умовах низької ресурсності через відносно високу вартість. На жаль, ці умови також є регіонами з високою поширеністю ТБ.

Довідкові матеріали щодо діагностики

1. 1. World Health Organization (WHO). WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2025.

2. 2. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195. doi:10.1093/cid/ciw376

3. 3. Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC). Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(1):7-10.

4. 4. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017;64(2):111-115. doi:10.1093/cid/ciw778

5. 5. David A, de Vos M, Scott L, et al. Feasibility, Ease-of-Use, and Operational Characteristics of World Health Organization-Recommended Moderate-Complexity Automated Nucleic Acid Amplification Tests for the Detection of Tuberculosis and Resistance to Rifampicin and Isoniazid. J Mol Diagn. 2023;25(1):46-56. doi:10.1016/j.jmoldx.2022.10.001

6. 6. Hasegawa N, Miura T, Ishii K, et al. New simple and rapid test for culture confirmation of Mycobacterium tuberculosis complex: a multicenter study. J Clin Microbiol. 2002;40(3):908-912. doi:10.1128/JCM.40.3.908-912.2002

7. 7. Gao QH, Chen HB, Huang Y, et al. Predictive value of interferon-gamma release assays and tuberculin skin test for latent tuberculosis infection: A systematic review and meta-analysis of head-to-head comparative tests. J Microbiol Immunol Infect. Published online November 14, 2025. doi:10.1016/j.jmii.2025.11.003

8. 8. García-García ML, Valdespino-Gómez JL, García-Sancho C, et al. Underestimation of Mycobacterium tuberculosis infection in HIV-infected subjects using reactivity to tuberculin and anergy panel. Int J Epidemiol. 2000;29(2):369-375. doi:10.1093/ije/29.2.369

9. 9. Krutikov M, Faust L, Nikolayevskyy V, et al. The diagnostic performance of novel skin-based in-vivo tests for tuberculosis infection compared with purified protein derivative tuberculin skin tests and blood-based in vitro interferon-γ release assays: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2022;22(2):250-264. doi:10.1016/S1473-3099(21)00261-9

10. 10. Ortiz-Brizuela E, Apriani L, Mukherjee T, et al. Assessing the Diagnostic Performance of New Commercial Interferon-γ Release Assays for Mycobacterium tuberculosis Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis. 2023;76(11):1989-1999. doi:10.1093/cid/ciad030

11. 11. Doan TN, Eisen DP, Rose MT, Slack A, Stearnes G, McBryde ES. Interferon-gamma release assay for the diagnosis of latent tuberculosis infection: A latent-class analysis. PLoS One. 2017;12(11):e0188631. Published 2017 Nov 28. doi:10.1371/journal.pone.0188631

12. 12. Ayers T, Hill AN, Raykin J, et al. Comparison of Tuberculin Skin Testing and Interferon-γ Release Assays in Predicting Tuberculosis Disease. JAMA Netw Open. 2024;7(4):e244769. Published 2024 Apr 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.4769

Амбулаторне лікування

Залежно від ступеня захворювання та здатності дотримуватися заходів профілактики передачі та лікування, більшість пацієнтів із ТБ, включаючи резистентний до лікарських засобів ТБ, повинні лікуватися як амбулаторні пацієнти.

Інструкції для пацієнтів щодо запобігання передачі зазвичай включають:

• Перебування вдома

• Уникнення відвідувачів (за винятком членів сім’ї, які раніше зазнавали впливу інфекції)

• Прикривання рота під час кашлю

Хірургічні маски для обличчя в хворих на туберкульоз ефективні для обмеження передачі, але зазвичай не рекомендуються для пацієнтів, які дотримуються вищезазначених інструкцій, за винятком, наприклад, тих, хто потребує попереднього лікування в лікарні чи клініці (4).

Для більшості пацієнтів з активним ТБ експерти рекомендують дотримуватися заходів контролю передачі принаймні протягом 5 днів після початку лікування, за умови, що пацієнт отримує антибіотикотерапію, до якої мікроорганізм є чутливим, його клінічний стан покращується та пацієнт дотримується терапії (5). Стосовно високорезистентного до лікарських препаратів активного туберкульозу наслідки передачі є важчими, а реакція на лікування може бути повільнішою, тому до скасування запобіжних заходів щодо контролю передачі слід підходити з більшою обережністю.

Дані свідчать про те, що ефективне лікування припиняє передачу протягом від декількох годин до днів, тоді як конверсія мокротиння за допомогою мазка або посіву мокротиння зазвичай відбувається через кілька місяців (5). Цей вплив на припинення передачі видається справедливим навіть для більшості випадків резистентного до лікарських препаратів захворювання (при ефективному лікуванні). Однак підтвердження того, що пацієнт більше не є інфекційним, залежить від багатьох факторів, і тому стандартний підхід полягає в тому, щоб дочекатися, поки пацієнт продемонструє адекватне клінічне покращення. Ці міркування включають точне передбачення ймовірності того, що лікування буде ефективним, вимагає даних ТЧЛП щодо ізоляту мікобактерій туберкульозу пацієнта. Крім того, лыкарськы препарати повинні відповідати профілю ТЧЛП, повинні без відхилень прийматися всередину та досягати терапевтичних рівнів у крові.

Госпіталізація

Основними показаннями для госпіталізації з приводу активного туберкульозу є:

• Ускладнений ТБ (дихальна недостатність, міліарний ТБ, менінгіт, висока резистентність до лікарських засобів, що вимагає в/в терапії)

• Серйозне супутнє захворювання (наприклад, коінфекція ВІЛ, рак, недоїдання, термінальна стадія хвороби нирок)

• Потреба в діагностичних процедурах (наприклад, бронхоскопія)

• Соціальні проблеми, що впливають на дотримання режиму лікування (наприклад, розлад, пов’язаний із вживанням психоактивних речовин, відсутність здатності дотримуватися режиму лікування або подальшого спостереження, неповний попередній курс лікування туберкульозу в анамнезі)

• Потреба в ізоляції дихальних шляхів, наприклад, для людей, які проживають у місцях скупчення людей (наприклад, у в'язницях), де буде регулярний контакт з людьми, які раніше не зазнавали впливу інфекції

В ідеалі всі госпіталізовані пацієнти повинні знаходитися в приміщенні з негативним тиском, де відбувається від 6 до 12 циклів обміну повітря за годину. Медичні працівники, які заходять у кімнату, повинні носити респіратор (не хірургічну маску), який належним чином підігнаний до обличчя і відповідає вимогам Національного інституту охорони праці (клас N-95 або вище).

Типова тривалість госпіталізації пацієнтів з ТБ у багатих ресурсами умовах становить приблизно 14–18 днів на основі великих когортних досліджень (6, 7). На медіану тривалості перебування впливає тяжкість захворювання, супутні захворювання (наприклад, коінфекція ВІЛ, рак, захворювання нирок), вік, загальний клінічний стан, та наявність ускладнень або резистентності до лікарських засобів. Пацієнти з міліарним ТБ, кавернозним туберкульозом, або побічними реакціями на лікарські препарати часто потребують тривалішого перебування в стаціонарі, а пацієнти з МР-ТБ часто потребують значно триваліших періодів госпіталізації, щоб забезпечити ефективний режим лікування. Під час госпіталізації необхідно організувати повідомлення відповідного регіонального відділу охорони здоров’я та відстеження контактів (8).

Навіть незважаючи на те, що пацієнти, які отримують ефективне лікування, стають незаразними до того, як результати мазків мокротиння стають негативними, зазвичай вихід з умов ізоляції дихальних шляхів потребує 3-х негативних результатів мазків мокротиння протягом 2 днів, включаючи принаймні 1 негативний зразок, отриманий рано вранці. Два негативних результати NAAT-тесту мокротиння можуть бути використані для виключення туберкульозу з метою ізоляції у пацієнтів, які обстежуються на підставі симптомів або ознак, але не можуть використовуватися у пацієнтів із відомим туберкульозом, оскільки ДНК M. tuberculosis може бути виявлена за допомогою NAAT ще довгий час після того, як лікування зробить пацієнтів незаразними. Однак виписка пацієнтів із ізоляторів безпосередньо додому, незалежно від стану мазка мокротиння, часто є доцільною, оскільки здорові члени домогосподарства (які раніше зазнавали контакту) мають менший ризик зараження, ніж інші госпіталізовані пацієнти, чиї захворювання наражають їх на вищий ризик передачі та тяжкого перебігу захворювання.

Міркування щодо охорони здоров’я

Щоб покращити дотримання режиму лікування, забезпечити виліковування, обмежити передачу інфекції та розвиток штамів, стійких до лікарських препаратів, державні програми охорони здоров’я ретельно контролюють лікування, навіть якщо пацієнти лікуються у приватного лікаря. У більшій частині Сполучених Штатів Америки лікування ТБ (включаючи шкірні проби, рентгенографію органів грудної клітки та прийом лікарських препаратів) доступне безкоштовно в громадських медичних закладах, що дозволяє зменшити перешкоди на шляху до лікування.

Пацієнтам пропонується підтримка лікування, щоб допомогти дотримуватися режиму лікування ТБ (9). Для моніторингу пацієнтів, які приймають лікарські препарати за призначенням, можна використовувати кілька методів, включаючи терапію під безпосереднім спостереженням (DOT) та терапію під безпосереднім відеоспостереженням (vDOT). DOT передбачає нагляд персоналу охорони здоров’я за вживанням кожної дози антибіотикотерапії ТБ. Вважається, що DOT збільшує ймовірність завершення повного курсу лікування, але докази є непереконливими (10), і те, чи слід використовувати DOT для будь-якого конкретного пацієнта, слід розглядати в індивідуальному порядку (11).

DOT особливо важлива для певних категорій пацієнтів:

• Для дітей та підлітків

• Для пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, психічними захворюваннями або зловживанням психоактивними речовинами

• Для пацієнтів з неефективністю лікування або рецидивом або з резистентністю до лікарських засобів

Існують притаманні обмеження щодо DOT. Логістичні проблеми включають планування візитів, які не перешкоджають роботі, навчанню та іншим видам діяльності; транспорт; та потенційну стигму, пов’язану з відвідуванням медичного працівника в громаді (11). Центри з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендують vDOT в якості еквівалентного методу забезпечення належного нагляду за протитуберкульозною терапією порівняно з особистою DOT.

Вибіркове самостійне лікування (SAT) є варіантом для пацієнтів, які здатні дотримуватися режиму лікування та подальшого спостереження без DOT. В ідеалі, комбіновані лікарські засоби у фіксованій дозі надаються для того, щоб полегшити прийом лікарських засобів, а також уникнути монотерапії, що може призвести до резистентності до лікарських засобів. Для покращення дотримання вимог вибіркового самостійного лікування заохочується застосування механічних пристроїв для моніторингу лікарських засобів.

Представники відділів охорони здоров’я зазвичай приходять додому, щоб виконати такі дії:

• Оцінити потенційні перешкоди для проведення лікування (наприклад, крайня бідність, нестабільне житло, проблеми з доглядом за дітьми, розлад, пов'язаний з вживанням алкоголю, психічні розлади)

• Оцінити тісні контакти з хворими на активний ТБ

Тісні контакти — це люди, які протягом тривалого часу знаходяться в одному дихальному просторі, зазвичай мешканці домогосподарств, але часто до них належать люди на роботі, у школі та в місцях відпочинку. Точна тривалість та ступінь контакту, що становить ризик, різняться, оскільки пацієнти з туберкульозом значно різняться за заразністю. Що стосується пацієнтів із високим ступенем заразності, про що свідчить захворювання або позитивні шкірні проби у багатьох членів сім'ї, навіть відносно випадкові контактні особи (наприклад, пасажири в автобусі, яким вони їздять) повинні бути направлені на шкірну пробу, обстеження для виявлення латентної інфекції та, за потреби, профілактичного лікування. Пацієнти, які не заражають жодних побутових контактних осіб, мають меншу ймовірність заразити випадкових контактних осіб.

Початок лікування

Для пацієнтів з високою клінічною підозрою на ТБ на основі клінічних симптомів, анамнезу контактів та результатів рентгенологічного обстеження (особливо для пацієнтів із можливими ускладненнями ТБ, що загрожують життю), емпіричну схему з 4 лікарськими препаратами слід негайно розпочати навіть до проведення молекулярних аналізів, аналізу на кислотостійкі бацили (КСБ) або отримання результатів посіву на мікобактерії (1).

Лікарські препарати першої лінії для лікування ТБ

4 препарати першої лінії ізоніазид (INH), рифампін (RIF) (рифампіцин), піразинамід (PZA) та етамбутол (EMB), як правило, застосовуються в комбінації як початкове лікування активного ТБ. Прийом препаратів першої лінії залежить від обраного режиму.

Доза ізоніазиду (INH) зазвичай становить 5 мг/кг (зазвичай максимум 300 мг) перорально один раз на добу для дорослих (1). Цей препарат має хороше проникнення в тканини (включаючи спинномозкову рідину) і є високобактерицидним. INH залишається єдиним найбільш корисним і найдешевшим препаратом для лікування ТБ. Десятки років неконтрольованого використання, часто в якості монотерапії, в багатьох країнах (особливо в Східній Азії) значно збільшили відсоток резистентних штамів. У Сполучених Штатах Америки в 2023 році 8,5 % випадків ТБ були резистентними до INH при початковому встановленні діагнозу. Частка була вищою серед людей, які не народилися в Сполучених Штатах (9,2 %), ніж серед людей, які народилися там (5,8 %) (12). 

Потенційні побічні ефекти INH включають висип, лихоманку, гепатотоксичність, периферичну нейропатію та, рідко, анемію та агранулоцитоз. Застосування INH є безпечним під час вагітності.

INH викликає безсимптомне, тимчасове підвищення рівня амінотрансферази у до 20 % пацієнтів і клінічний (зазвичай зворотний) гепатит приблизно у 1/1000 1). Клінічний гепатит частіше виникає у пацієнтів віком > 35 років, пацієнтів із розладом, пов'язаним із вживанням алкоголю, у пацієнтів із хронічним захворюванням печінки та жінок після пологів. Моніторинг за допомогою серійних печінкових проб не рекомендуються, якщо у пацієнтів немає факторів ризику захворювання печінки. Симптоми гепатотоксичності включають незрозумілу втому, анорексію, нудоту, блювання або жовтяницю. У разі появи цих симптомів лікування призупиняється та проводяться печінкові проби. Пацієнтам з симптомами та будь-яким значущим підвищенням рівня амінотрансферази (або безсимптомним підвищенням у > 5 разів вище норми) діагностують печінкову токсичність і застосування INH припиняється.

Після зникнення незначного підвищення рівня амінотрансферази та симптомів (наприклад, що визначається після щотижневого [частішого у більш важких випадках] моніторингу печінкових проб) пацієнтам можна безпечно призначати половинну дозу INH протягом 2–3 днів. Якщо ця доза переноситься (зазвичай приблизно у половини пацієнтів), повну дозу можна відновити під ретельним спостереженням на предмет повернення симптомів і погіршення функції печінки.

RIF та PZA також можуть викликати гепатотоксичність. У пацієнтів, які отримують комбінацію INH, RIF та/або PZA, застосування всіх лікарських препаратів слід припинити, якщо розвинеться гепатотоксичність, і цю проблему слід вирішувати окремо для кожного лікарського засобу. INH або PZA є більш вірогідною причиною гепатотоксичності порівняно з RIF.

Периферична нейропатія може бути наслідком дефіциту піридоксину (вітамін В6), індукованого INH, найбільш ймовірно, у вагітних жінок або жінок, які годують груддю, пацієнтів, які недоїдають, пацієнтів із цукровим діабетом, пацієнтів із ВІЛ-інфекцією, пацієнтів із розладом, пов'язаним із вживанням алкоголю, пацієнтів із раком, уремією та пацієнтів похилого віку. Два механізми, за допомогою яких INH індукує виснаження піридоксину, засновані на безпосередньму зв’язуванні з піридоксином та його активною формою та пригніченні піридоксаль-5'-фосфату, ключового ферменту, що бере участь у метаболізмі B6 (13). Добова доза піридоксину 25‒50 мг може запобігти цьому ускладненню, хоча піридоксин зазвичай не потрібний дітям і здоровим молодим дорослим.

Щодо лікарської взаємодії, INH затримує печінковий метаболізм фенітоїну, що вимагає зниження дози. Він також може викликати значну реакцію на дисульфірам ― лікарський препарат, який іноді використовують для лікування алкоголізму.

Рифампін (RIF) (рифампіцин) — це тип рифаміцину. Доза становить 10 мг/кг (максимум 600 мг) перорально один раз на добу для дорослих (1). Він є бактерицидним препаратом, що добре всмоктується, добре проникає в клітини та спинномозкову рідину і швидко діє. Він також виводить неактивні мікроорганізми з макрофагів або казеозних уражень, які можуть спричинити пізній рецидив. Таким чином, RIF слід використовувати протягом усього курсу терапії.

Потенційні побічні ефекти RIF включають холестатичну жовтяницю (рідко), лихоманку, тромбоцитопенію та ниркову недостатність. RIF має нижчий показник гепатотоксичності, ніж INH. Застосування RIF є безпечним під час вагітності.

RIF пов'язаний з клінічно значущою взаємодією між лікарськими препаратами, яку слід враховувати при застосуванні цього лікарського препарату (14). RIF є потужним індуктором CYP3A4; тому слід бути обережним при одночасному застосуванні з іншими лікарськими засобами, які є індукторами або інгібіторами CYP3A4 (15). Оскільки RIF настільки сильно зв’язується з CYP3A4, він може конкурентно інгібувати інші лікарські засоби, які зв’язуються з тим самим рецептором. Таким чином, він може прискорити метаболізм антикоагулянтів, пероральних контрацептивів, глюкокортикоїдів, дігітоксину, пероральних антигіперглікемічних препаратів, метадону та багатьох інших препаратів. Взаємодія рифаміцинів і багатьох антиретровірусних препаратів є особливо складною; комбіноване застосування вимагає спеціалізованого досвіду (1).

Для особливих ситуацій доступні такі рифаміцини:

• Доза рифабутину становить 5 мг/кг (максимум 300 мг) перорально один раз на добу для пацієнтів, які приймають лікарські засоби (особливо антиретровірусні препарати), які мають неприйнятну взаємодію з RIF. Його дія схожа на дію RIF, але він менше впливає на метаболізм інших препаратів. Однак застосування в комбінації з кларитроміцином або флуконазолом пов'язано з увеїтом.

• Доза рифапентину зазвичай становить від 10 до 20 мг/кг (до 1200 мг/добу) перорально, зазвичай щоденно при активній ТБ інфекції. ВООЗ та CDC рекомендували спочатку приймати рифапентин у дозі 1200 мг перорально один раз на добу в комбінації з моксифлоксацином, ізоніазидом та піразинамідом протягом 8 тижнів (56 доз), після чого перорально приймати 1200 мг один раз на добу в комбінації з моксифлоксацином та ізоніазидом протягом 9 тижнів (63 дози) (16). Ця комбінація не рекомендується дітям віком < 2 років, ВІЛ-інфікованим пацієнтам, які отримують антиретровірусне лікування, вагітним жінкам або жінкам, які планують завагітніти під час лікування, оскільки безпечність у цих групах невідома. Усі лікарські засоби слід приймати під час їжі.

У 2020 році в зразках RIF і рифапентину виявили домішки нітрозаміну. Деякі з цих домішок вивчалися в довгострокових дослідженнях на тваринах в якості можливих канцерогенів, причому токсичність в основному була пов'язана з кумулятивним впливом. У 2024 році Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (FDA) видало оновлене керівництво щодо контролю домішок нітрозаміну в лікарських засобах та змінило прийнятну межу прийому 1-метил-4-нітрозопіперазину (МНП) у RIF до 5 ppm (17). Однак для лікування туберкульозу консенсус серед організацій охорони здоров'я, таких як CDC та ВООЗ, полягає в тому, що рекомендується продовження використання RIF, якщо це прийнятно для пацієнта, оскільки вплив обмежений у часі, а ризики відмови від прийому RIF, швидше за все, переважають потенційні ризики від домішок нітрозаміну.

Доза піразинаміду (PZA) становить від 30 до 40 мг/кг (до максимуму 2 г) перорально, як правило, один раз на добу для дорослих (1). Це бактерицидний препарат. При застосуванні під час інтенсивного початкового 2-місячного лікування ТБ він скорочує загальну тривалість терапії до 6 місяців і запобігає розвитку резистентності до RIF.

Основними потенційними побічними ефектами PZA є шлунково-кишкові розлади та гепатит. Він часто викликає гіперурикемію, яка зазвичай є легкою і лише рідко викликає подагру. PZA зазвичай застосовується у вагітних пацієнток, але жодні рандомізовані дослідження не підтвердили його безпечність у цій популяції (18). CDC рекомендує лікарям проконсультувати пацієнтів про ризики та переваги застосування PZA в рамках схеми лікування та дозволити вагітним пацієнткам прийняти інформоване рішення (19). Однак сприятливий досвід міжнародного клінічного застосування ВООЗ свідчить про те, що користь застосування перевищує клінічні ризики, пов’язані з нелікованим активним ТБ у вагітних пацієнток (9).

Доза етамбутолу (EMB) становить від 15 до 25 мг/кг (максимум 2,5 г) перорально, як правило, один раз на добу, і є серед лікарських засобів першої лінії, які найкраще переноситься (1). Його основною потенційною токсичністю є неврит зорового нерва, який частіше зустрічається при вищих дозах (наприклад, 25 мг/кг) та у пацієнтів з порушенням функції нирок. Початкові симптоми невриту зорового нерва — це нездатність відрізнити синій від зеленого; потім може розвинутися порушення гостроти зору. Оскільки обидва симптоми є зворотними, якщо виявляються на ранньому етапі, пацієнти повинні пройти обстеження на вихідному рівні щодо кольорового зору та гостроти зору та потрібно щомісяця виконувати моніторинг зору пацієнтів. Пацієнти, які приймають EMB протягом > 2 місяців або в дозах, вищих за ті, що перелічені в таблиці Дозування пероральних протитуберкульозних препаратів першої лінії, повинні щомісяця проходити перевірку кольорового зору та гостроти зору. Необхідно бути обережними, якщо спілкування обмежене мовними та культурними бар’єрами. З подібних причин застосування EMB зазвичай уникають у дітей молодшого віку, які не можуть читати оптометричні таблиці, але препарат може використовуватися у цієї популяції пацієнтів за необхідності через резистентність або непереносимість лікарських засобів. У разі виникнення невриту зорового нерва інший препарат замінюється на EMB. EMB можна безпечно застосовувати під час вагітності. Резистентність до EMB є менш поширеною, ніж до інших лікарських препаратів першої лінії.

Лікарські препарати другої лінії для лікування ТБ

Інші антибіотики є активними проти ТБ і застосовуються, головним чином, коли пацієнти мають резистентний до лікарських препаратів ТБ (РЛП-ТБ) або не переносять один із препаратів першої лінії. Двома найважливішими класами традиційно були аміноглікозиди (та тісно споріднений до них поліпептидний препарат капреоміцин), а також фторхінолони. Існують інші препарати другої лінії, включаючи новіші препарати.

Стрептоміцин є аміноглікозидним антибіотиком. Доза становить 15 мг/кг в/м або в/в один раз на добу для дорослих; однак деякі лікарі віддають перевагу дозі 25 мг/кг 3 рази на тиждень (1). Максимальна доза для дорослих зазвичай становить 1 г. Вона зменшується до 0,75 г (10 мг/кг) у дорослих віком ≥ 60 років. У пацієнтів із нирковою недостатністю частота введення препарату повинна бути знижена (наприклад, 15 мг/кг/введення 2 або 3 рази на тиждень).

Стрептоміцин був першим і колись був найпоширенішим ін’єкційним аміноглікозидом для лікування ТБ, але на сьогоднішній день він не використовується і його все важче отримати, оскільки він був замінений новими ін’єкційними препаратами та препаратами другої лінії для перорального застосування. Він дуже ефективний і бактерицидний. Резистентність все ще залишається відносно нечастим явищем у Сполучених Штатах америки, і більш поширена у світі. Проникнення у спинномозкову рідину погане, і за наявності інших ефективних лікарських препаратів інтратекальне введення не слід проводити.

Дозозалежні потенційні побічні ефекти стрептоміцину включають пошкодження ниркових канальців та ототоксичність (див. Ототоксичність, спричинена ліками). Щоб обмежити побічні ефекти, пов’язані з дозою, лікарі вводять стрептоміцин лише 5 днів на тиждень і максимум протягом 2 місяців. Якщо необхідно продовжити, його можна вводити двічі на тиждень протягом ще 2 місяців. За пацієнтами слід спостерігати за допомогою відповідних аналізів рівноваги, слуху та рівня креатиніну в сироватці крові.

Інші потенційні побічні ефекти стрептоміцину включають висип, лихоманку, агранулоцитоз та сироваткову хворобу. Ін’єкція зазвичай супроводжується відчуттям припливу крові та поколювання навколо рота, які швидко зменшуються. Стрептоміцинпротипоказаний під час вагітності, оскільки він може спричиняти вестибулярну токсичність та ототоксичність у плода.

Канаміцин та амікацин є іншими аміноглікозидними антибіотиками. Доза для обох препаратів становить 15 мг/кг один раз на добу в/м або в/в для дорослих (1). Ці антибіотики можуть залишатися ефективними, навіть якщо розвинеться резистентність до стрептоміцину. Токсичний вплив на нирки і нервову систему подібний до стрептоміцину. Канаміцин був широко використовуваним ін'єкційним засобом для лікування МР-ТБ, але в ситуаціях, де потрібні ін'єкційні препарати, його швидко замінює амікацин.

Капреоміцин — це лікарський препарат, який не класифікується як аміноглікозид. Це бактерицидний препарат для парентерального застосування, його доза становить 15 мг/кг в/м або в/в. Дозування, ефективність та побічні ефекти подібні до тих, що спостерігаються при застосуванні аміноглікозидів (1). Він був важливим лікарським препаратом для лікування МР-ТБ, оскільки ізоляти, резистентні до стрептоміцину, часто чутливі до капреоміцину, і він дещо краще переноситься, ніж аміноглікозиди, якщо потрібно тривале застосування. Як і всі ін'єкційні препарати, його введення болісне та гірше переноситься, ніж введення новіших препаратів, яким зараз зазвичай надається перевага, які призначаються перорально та є ефективними проти туберкульозу, резистентного до лікарських препаратів.

Вибрані фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) є найбільш активними та найбезпечнішими препаратами для лікування ТБ після ізоніазиду та рифампіну (рифампіцину). Моксифлоксацин виявився таким самим активним, як і ізоніазид, при застосуванні у поєднанні з рифампіном або рифапентином.

Інші лікарські препарати другої лінії включають етіонамід, циклосерин та парааміносаліцилову кислоту (ПАСК). Ці препарати є менш ефективними та більш токсичними, ніж інші протитуберкульозні препарати, але вони були необхідними до появи повністю пероральних схем (див. нижче).

Новіші протитуберкульозні препарати включають бедаквілін, деламанід, претоманід і сутезолід. Вони були зарезервовані для лікування високорезистентних штамів туберкульозу або для пацієнтів, які не переносять інші препарати другої лінії, але все частіше використовуються в повністю пероральних схемах лікування туберкульозу, резистентного до лікарських препаратів.

Резистентність до лікарських препаратів

Резистентність до лікарських засобів є основною проблемою лікування ТБ. Хоча використання швидких діагностичних тестів для раннього виявлення МР/РР-ТБ зросло, у багатьох країнах світу все ще немає можливостей для швидкого діагностування та швидкого лікування МР/РР-ТБ за допомогою ефективних схем лікування, включаючи ефективний контроль побічних ефектів лікарських препаратів другої лінії (2). Поєднання цих факторів призводить до постійної передачі інфекції, низьких показників ефективності лікування та посилення резистентності. Лікування пацієнтів із високорезистентним туберкульозом (наприклад, туберкульозом зі стійкістю до широкого асортименту лікарських препаратів) є складним процесом, внаслідок менш сприятливих результатів, включаючи високий рівень смертності, особливо в пацієнтів із коінфекцією ВІЛ, навіть якщо вони отримують антиретровірусні препарати. Новіші, менш тривалі, більш ефективні (неін'єкційні) схеми лікування (наприклад, бедаквілін, претоманід) у поєднанні з контролем побічних ефектів, роботою з населенням та соціальною підтримкою призвели до більш сприятливих епідеміологічних тенденцій щодо резистентного до лікарських препаратів ТБ у всьому світі, і особливо у деяких областях (наприклад, в Перу, в Томській області Росії). Індія та Китай запровадили національні програми з лікування МР-ТБ, і на майбутнє МР-ТБ може значно вплинути успіх або невдача цих програм.

Повідомлялося про численні спалахи МР-ТБ, крім цього високим залишається глобальна частота захворюваності на нього, частково через діагностичні та лікувальні обмеження. У 2023 році до тестування на резистентність до рифампіцину (сурогатний маркер для виявлення МР-ТБ) мали доступ приблизно 79 % пацієнтів із бактеріологічно підтвердженими випадками ТБ, та доступ до тестування поступово збільшувався з часом. У 2024 році ВООЗ повідомила про приблизно 400 000 нових випадків ТБ-МР/РР-ТБ у всьому світі, серед яких приблизно 150 000 людей померли (20). За розрахунками ВООЗ лише приблизно 1 із 3 осіб, у яких щороку розвивається МР/РР-ТБ, отримують лікування (20).

Резистентність до лікарських засобів розвивається через спонтанну генетичну мутацію. Незавершена та безладна (тобто погане дотримання режиму лікування), або однокомпонентна медикаментозна терапія призводить до селекції цих резистентних мікроорганізмів. Після того, як резистентний до лікарських засобів штам з'являється та розмножується, він може набувати стійкості до додаткових антибіотиків шляхом наступних мутацій. Таким чином, мікроорганізм може ставати стійким до декількох антибіотиків поетапним способом, що може відбуватися швидко, навіть якщо плазмідне перенесення генів резистентності (наприклад, спостерігається для бета-лактамаз широкого спектру серед грамнегативних мікроорганізмів) серед мікобактерій не відіграє жодної ролі.

Однак у будь-якого конкретного пацієнта найпоширенішою причиною резистентного до лікарських препаратів туберкульозу (РЛП-ТБ) є зараження шляхом передачі від людини до людини, часто від непідозрюваних, недіагностованих та неадекватно лікованих осіб із РЛП-ТБ. У всьому світі у 2023 році лише 2 з 5 осіб із МР-ТБ отримували ефективне лікування (21). У регіонах, де тестування на резистентність є недостатнім або недоступним, багато пацієнтів, які не відповідають на терапію першої лінії, ймовірно, мають нерозпізнаний МР-ТБ і є заразними, включаючи повторне зараження людей із чутливим до лікарських препаратів ТБ в анамнезі. Показано, що використання швидкого молекулярного тестування на туберкульоз і резистентність до рифампіцину зменшує розповсюдження РЛП-ТБ.

Категорії резистентності до лікарських препаратів визначаються на основі антибіотиків, до яких організм резистентний. У 2021 році ВООЗ офіційно визначила перед-РМР-ТБ та переглянула ТБ із розширеною медикаментозною резистентністю (РМР-ТБ) (22). Згодом ВООЗ знову переглянула визначення РМР-ТБ (23). У Сполучених Штатах Америки в 2022 році CDC рекомендували гібридні визначення, дозволяючи використовувати визначення ВООЗ або альтернативи, прийнятні в США (24).

Визначення ВООЗ категорій резистентного до лікарських засобів ТБ такі:

• Мультирезистентний туберкульоз (МР-ТБ): Стійкість як до ізоніазиду, так і до рифампіну (рифампіцину), 2 найефективніших препаратів першої лінії

• Туберкульоз із перед-розширеною медикаментозною резистентністю (перед-РМР-ТБ): Резистентність до ізоніазиду та рифампіну, а також до будь-яких фторхінолонів

• Туберкульоз із розширеною медикаментозною резистентністю (РМР-ТБ): Стійкість до рифампіну (з або без резистентності до ізоніазиду), а також до ≥ 1 фторхінолону (левофлоксацину та/або моксифлоксацину) та до бедаквіліну або лінезоліду, або до обох препаратів (альтернативне визначення CDC — резистентність до ізоніазиду, рифампіну, будь-якого фторхінолону та до бедаквіліну або лінезоліду або до обох препаратів)

Діагностика МР-ТБ і, як наслідок, потреба в застосуванні препаратів другої лінії, має велике значення з точки зору тривалості, вартості та успіху лікування. Однак новіші, більш короткі, повністю пероральні схеми лікування РЛП-ТБ полегшили лікування та зробили ці проблеми менш значимими, ніж роздільна межа між успіхом і невдачею лікування.

Існують дві новіші схеми, які умовно рекомендуються ВООЗ для лікування РЛП-ТБ. Лікарські засоби в цих схемах є пероральними препаратами з високою активністю проти резистентних до лікарських засобів штамів і використовуються протягом коротшого періоду лікування, ніж традиційні схеми. Вони швидко припиняють передачу та мають більш високі показники повного завершення курсу лікування та виліковування, і тому, більш ймовірно допоможуть контролювати епідемію РЛП-ТБ. Проте успіх і надалі залежатиме від твердих міжнародних зобов'язань щодо забезпечення доступу до молекулярної діагностики та ефективного лікування, а також повного нагляду за лікуванням.

Схеми лікування

Схеми лікування туберкульозу розвиваються. Зусилля щодо розробки коротших схем і застосування пероральних лікарських засобів спрямовані на забезпечення кращого дотримання повного курсу терапії. 4-місячна пероральна схема для пацієнтів віком ≥ 12 років з ТБ, чутливим до лікарських засобів, була умовно рекомендована CDC у 2025 році (3). Однак через вартість ця схема ще не використовується в Сполучених Штатах Америки або інших країнах. Багато пацієнтів із вперше діагностованим, раніше нелікованим, чутливим до лікарських засобів ТБ проходять лікування за такою схемою:

• Початкова інтенсивна фаза тривалістю 2 місяці

• Фаза продовження лікування тривалістю від 4 до 7 місяців

Початкова інтенсивна фаза терапії передбачає прийом 4 антибіотиків (інформація стосовно дозування наведена в таблиці):

• Ізоніазид (INH)

• Рифампін (RIF) (рифампіцин)

• Піразинамід (PZA)

• Етамбутол (EMB)

Ці препарати можна приймати щодня протягом цієї початкової 2-місячної фази або щодня протягом 2 тижнів, після цього їх приймають 2 або 3 рази на тиждень протягом 6 тижнів. Менш часті схеми введення (зазвичай використовуються у вищих дозах), як правило, є задовільним у зв'язку з повільним ростом туберкульозних бацил і залишковим постантибіотичним впливом на ріст (затримка бактеріального росту часто відбувається значно пізніше від того, як концентрація антибіотиків стає нижчою мінімального інгібуючого значення). Однак пацієнтам із МР-ТБ або коінфекцією ВІЛ рекомендується щоденна терапія. Схеми, що передбачають застосування препаратів рідше, ніж щодня, необхідно проводити як терапію під безпосереднім спостереженням, оскільки кожна доза стає важливішою.

Через 2 місяці інтенсивного 4-медикаментозного лікування застосування PZA можна припинити. EMB можна припинити навіть раніше, залежно від моделі чутливості оригінального ізоляту до препарату (тобто результати демонструють чутливість до ізоніазиду та рифампіну).

Фаза продовження лікування залежить від наступного:

• Результати тестування чутливості початкових ізолятів до препарату (за наявності)

• Наявність або відсутність кавернозного ураження на початковій рентгенографії органів грудної клітки

• Результати бактеріологічного посіву та дослідження мазків, взятих через 2 місяці

Позитивний результат 2 місячного посіву вказує на необхідність тривалішого курсу лікування ізоніазидом та рифампіцином.

Якщо результат бактеріологічного посіву і дослідження мазка негативний, незалежно від рентгенограми органів грудної клітки, або якщо результат бактеріологічного посіву або дослідження мазка позитивний, але рентгенограма не показала утворення каверн, застосування INH і RIF (без PZA та EMB) продовжують ще протягом 4 місяців (загалом 6 місяців).

Якщо рентгенограма показала утворення каверн і бактеріологічний посів або мазок позитивні, INH і RIF продовжують протягом ще 7 місяців (загалом 9 місяців).

У будь-якому режимі прийом EMB зазвичай відміняється, якщо початкова культура не виявляє резистентності до жодного препарату. Лікарські препарати в фазі продовження лікування можна приймати щодня або, якщо пацієнти не є ВІЛ-позитивними, 2 або 3 рази на тиждень. ВІЛ-негативні пацієнти з негативним результатом бактеріологічного посіву та дослідження мазків, виконаних через 2 місяці, та відсутністю каверн на рентгенограмах органів грудної клітки та ВІЛ-негативними результатами можуть отримувати INH плюс RIF один раз на тиждень.

Пацієнтів, у яких після 2 місяців лікування спостерігається позитивний результат бактеріологічного посіву, слід обстежити для визначення причини стійкої позитивності результатів посіву. Оцінка на предмет будь-якого виду резистентності до лікарських засобів, поширеної причини неефективності лікування, повинна бути ретельною. Практикуючі лікарі також повинні перевіряти інші поширені причини (наприклад, недотримання режиму лікування, дисеміноване кавернозне захворювання, мальабсорбція лікарських препаратів).

Як в початковій фазі, так і в фазі продовження пацієнту слід зареєструвати загальну кількість доз (розраховану за кількістю доз на тиждень, помножену на кількість тижнів). Таким чином, у разі пропуску будь-якої дози, лікування буде продовжено до отримання повної кількості доз, а не припинено із закінченням часового періоду.

4-місячна схема за певних умов рекомендується CDC для пацієнтів віком ≥ 12 років із чутливим до лікарських препаратів легеневим ТБ (3). В клінічному дослідженні повідомлялося, що 4-місячна схема лікування туберкульозу, до складу якої входили рифапентин 1200 мг перорально 1 раз на добу і моксифлоксацин 400 мг перорально 1 раз на добу (25, 26), не була менш ефективною порівняно зі стандартною 6-місячною схемою лікування рифампіцином, ізоніазидом, піразинамідом та етамбутолом. Між 4- та 6-місячними схемами не було відмінностей у серйозних побічних реакціях. Альтернативні фторхінолони (наприклад, левофлоксацин) не можна замінити моксифлоксацином (3).

Перед використанням коротшої схеми рифапентин-моксифлоксацин необхідно враховувати наступне:

• Тестування повинно показати чутливість до фторхінолонів, INH та RIF.

• Продукти з високим вмістом жирів підвищують всмоктування рифапентину в кишечнику, тому пацієнтам рекомендується приймати його протягом 1 години після прийому жирної їжі.

• Схема рифапентин-моксифлоксацин може бути дорожчою в короткостроковій перспективі, ніж стандартна 6-місячна схема.

Через вартість 4-місячної схеми ймовірно, що багато програм громадського здоров'я продовжуватимуть використовувати стандартну 6-місячну схему у більшості пацієнтів і залишатимуть варіант 4-місячної схеми для неускладнених випадків, коли дотримання 6-місячної схеми є проблематичним (наприклад, коли пацієнт повинен поїхати до завершення 6-місячного лікування).

Лікування ТБ, резистентного до лікарських препаратів (РЛП-ТБ), донедавна було різним залежно від характеру резистентності до лікарських препаратів. Історично тривалість лікування була довгою (від 18 до 24 місяців) та важкою для пацієнтів через тривалий курс, що включає багато ін'єкцій та потенційно може спричинити серйозні побічні ефекти, а також значні витрати для пацієнта та/або платників, особливо коли була потрібна тривала госпіталізація. Резистентний до лікарських препаратів туберкульоз більше, ніж чутливий до лікарських препаратів туберкульоз, потребує участі спеціалістів у лікувальних центрах із наявністю відповідних систем підтримки.

Однак застосування нових лікарських засобів покращує частоту успіху, переносимість і вартість лікування РЛП-ТБ. У відкритому, одногруповому дослідженні (n = 109) учасники з РМР-ТБ або непереносимим або нечутливим МР-ТБ отримували лікування з застосуванням схеми з 3 препаратами (бедаквілін, претоманід і лінезолід; відомий як режим БПЛ) протягом 26 тижнів (27). Через 6 місяців після завершення терапії 98 пацієнтів (90 %) мали позитивний результат (визначення включало зникнення клінічного захворювання та негативний статус посіву); однак, серед 11 пацієнтів із несприятливим результатом, під час лікування було 6 смертей, і багато пацієнтів мали побічні ефекти внаслідок застосування лінезоліду. Незважаючи на декількох пацієнтів із несприятливими результатами в цьому дослідженні, ці дані є багатообіцяючими, оскільки результати для пацієнтів із РМР-ТБ в минулому були сприятливими на рівні < 50 %. В іншому відкритому багатоцентровому рандомізованому дослідженні (n = 552) стандартне лікування порівнювали з 24-тижневим курсом лікування на основі бедаквіліну та претоманіду і виявили менше несприятливих результатів у групі бедаквіліну, претоманіду, лінезоліду, моксифлоксацину (БПЛМ), ніж при стандартному лікуванні (12 % проти 41 %, p < 0,0001) (28).

Еволюція повністю пероральних, більш коротких, краще переносимих схем лікування високорезистентного РЛП-ТБ є орієнтиром у глобальній боротьбі з туберкульозом, але країни все ще необхідні серйозні зобов'язання від країн щодо діагностики та ефективного лікування таких випадків і запобігання їх поширенню. Одну схему було умовно схвалено ВООЗ для лікування РЛП-ТБ — бедаквілін, претоманід, лінезолід і моксифлоксацин (28). Зокрема, на основі попередніх результатів рандомізованих досліджень ВООЗ умовно рекомендувала нову, 6-місячну, повністю пероральну схему лікування ТБ, резистентного до рифампіцину (29). Схема включає бедаквілін, деламанід, лінезолід, левофлоксацин і клофазимін (30). Ця схема є значним просуванням у лікуванні РЛП-ТБ, оскільки вона пропонує коротший і простіший режим застосування для більш широкого діапазону пацієнтів, включаючи дітей, підлітків, вагітних пацієнток і пацієнток, які годують грудьми, в яких попередні скорочені схеми не відповідали критеріям.

Інші методи лікування

Іноді необхідно проводити хірургічну резекцію стійкої туберкульозної каверни або ділянки некротичної легеневої тканини. Основним показанням для резекції є стійкий МР-ТБ або РМР-ТБ з позитивним результатом бактеріологічного посіву у пацієнтів з чітко визначеною ділянкою некротичної легеневої тканини, у яку не можуть проникати антибіотики. Інші показання включають неконтрольоване кровохаркання та бронхіальний стеноз.

Доступ до хірургічних спеціалістів є складним у багатьох районах з високою поширеністю захворювання, оскільки ці райони часто мають обмежені ресурси з охорони здоров'я. Але з розширенням доступу до швидкого молекулярного тестування на резистентність до лікарських препаратів і появою менш тривалого та краще переносимого лікування резистентності до лікарських препаратів кількість пацієнтів із хронічним РЛП-ТБ та деструкцією легень, яка вимагає хірургічного втручання, ймовірно, з часом зменшиться. У той же час доступ до хірургів, які мають навички хірургічного лікування ТБ, часто означає різницю між успіхом і невдачею лікування пацієнтів із запущеним ТБ з важким ураженням легень. Однак віддалені побічні ефекти хірургічного втручання на кардіореспіраторну функцію потребують подальших досліджень.

Глюкокортикоїди іноді використовуються в рамках лікування ТБ, коли запалення є основною причиною захворювання та показане пацієнтам із гострою дихальною недостатністю (31) або з інфекціями закритого простору, такими як менінгіт (32) або перикардит (особливо коли він констриктивний). Тяжкі випадки запального синдрому відновлення імунної системи (IRIS) також зазвичай лікують глюкокортикоїдами для зменшення запалення. Пацієнтам із масою тіла > 25 кг дексаметазон у дозі 12 мг призначають перорально або в/в кожні 6 годин; дітям із масою тіла < 25 кг призначають дозу 8 мг. Лікування продовжується протягом 2–3 тижнів. Глюкокортикоїди, необхідні за іншими показаннями, не становлять небезпеки для пацієнтів, які мають активний ТБ і які отримують ефективний режим лікування ТБ.

Довідкові матеріали щодо лікування

1. 1. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195. doi:10.1093/cid/ciw376

2. 2. Nahid P, Mase SR, Migliori GB, et al. Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis. An Official ATS/CDC/ERS/IDSA Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(10):e93-e142. doi:10.1164/rccm.201909-1874ST

3. 3. Saukkonen JJ, Duarte R, Munsiff SS, et al. Updates on the Treatment of Drug-Susceptible and Drug-Resistant Tuberculosis: An Official ATS/CDC/ERS/IDSA Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2025;211(1):15-33. doi:10.1164/rccm.202410-2096ST

4. 4. Dharmadhikari AS, Mphahlele M, Stoltz A, et al. Surgical face masks worn by patients with multidrug-resistant tuberculosis: impact on infectivity of air on a hospital ward. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(10):1104-1109. doi:10.1164/rccm.201107-1190OC

5. 5. Shah M, Dansky Z, Nathavitharana R, et al. NTCA Guidelines for Respiratory Isolation and Restrictions to Reduce Transmission of Pulmonary Tuberculosis in Community Settings. Clin Infect Dis. Published online April 18, 2024. doi:10.1093/cid/ciae199

6. 6. Tonko S, Baty F, Brutsche MH, Schoch OD. Length of hospital stay for TB varies with comorbidity and hospital location. Int J Tuberc Lung Dis. 2020;24(9):948-955. doi:10.5588/ijtld.19.0759

7. 7. Ronald LA, FitzGerald JM, Benedetti A, et al. Predictors of hospitalization of tuberculosis patients in Montreal, Canada: a retrospective cohort study. BMC Infect Dis. 2016;16(1):679. Published 2016 Nov 15. doi:10.1186/s12879-016-1997-x

8. 8. Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC). Tuberculosis Case Reporting. December 10, 2024. Доступ здійснено 1 жовтня 2025 р.

9. 9 (old 17). World Health Organization (WHO). WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment and care. Geneva: World Health Organization; 2025.

10. 10. Karumbi J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(5):CD003343. Published 2015 May 29. doi:10.1002/14651858.CD003343.pub4

11. 11. Mangan JM, Woodruff RS, Winston CA, et al. Recommendations for Use of Video Directly Observed Therapy During Tuberculosis Treatment - United States, 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(12):313-316. Published 2023 Mar 24. doi:10.15585/mmwr.mm7212a4

12. 12. CDC: Drug-Resistant Tuberculosis Disease. November 5, 2024. Доступ здійснено 8 січня 2026 р.

13. 13. Sankar J, Chauhan A, Singh R, Mahajan D. Isoniazid-historical development, metabolism associated toxicity and a perspective on its pharmacological improvement. Front Pharmacol. 2024;15:1441147. Published 2024 Sep 19. doi:10.3389/fphar.2024.1441147

14. 14. Niemi M, Backman JT, Fromm MF, Neuvonen PJ, Kivistö KT. Pharmacokinetic interactions with rifampicin : clinical relevance. Clin Pharmacokinet. 2003;42(9):819-850. doi:10.2165/00003088-200342090-00003

15. 15. Baneyx G, Parrott N, Meille C, Iliadis A, Lavé T. Physiologically based pharmacokinetic modeling of CYP3A4 induction by rifampicin in human: influence of time between substrate and inducer administration. Eur J Pharm Sci. 2014;56:1-15. doi:10.1016/j.ejps.2014.02.002

16. 16. Carr W, Kurbatova E, Starks A, et al. Interim guidance: 4-Month rifapentine-moxifloxacin regimen for the treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(8):285–289. doi:10.15585/mmwr.mm7108a1

17. 17. U.S. Food and Drug Administration (FDA). CDER Nitrosamine Impurity Acceptable Intake Limits. August 18, 2025. Доступ здійснено 1 жовтня 2025 р.

18. 18. Maugans C, Loveday M, Hlangu S, et al. Best practices for the care of pregnant people living with TB. Int J Tuberc Lung Dis. 2023;27(5):357-366. doi:10.5588/ijtld.23.0031

19. 19. CDC: Tuberculosis Clinical Care and Treatment During Pregnancy. April 17, 2025. Доступ здійснено 1 жовтня 2025 р.

20. 20. WHO. Global tuberculosis report 2024. Доступ здійснено 29 жовтня 2025 р.

21. 21. WHO. Tuberculosis: Key Facts. March 14, 2025. Доступ здійснено 2 жовтня 2025 р.

22. 22. WHO. WHO announces updated definitions of extensively drug-resistant tuberculosis. January 27, 2021. Доступ здійснено 2 жовтня 2025 р.

23. 23. WHO. Tuberculosis: Extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB). May 23, 2024. Доступ здійснено 2 жовтня 2025 р.

24. 24. Kherabi Y, Fréchet-Jachym M, Rioux C, et al. Revised Definitions of Tuberculosis Resistance and Treatment Outcomes, France, 2006-2019. Emerg Infect Dis. 2022;28(9):1796-1804. doi:10.3201/eid2809.220458

25. 25. Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al. Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis. N Engl J Med. 2021;384(18):1705–1718. doi:10.1056/NEJMoa2033400

26. 26. Carr W, Kurbatova E, Starks A, et al: Interim guidance: 4-Month rifapentine-moxifloxacin regimen for the treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(8):285–289. doi:10.15585/mmwr.mm7108a1

27. 27. Conradie F, Diacon AH, Ngubane N, et al. Treatment of highly drug-resistant pulmonary tuberculosis. N Engl J Med. 2022;382(10):893–902. doi:10.1056/NEJMoa1901814

28. 28. Nyang'wa BT, Berry C, Kazounis E, et al. A 24-Week, All-Oral Regimen for Rifampin-Resistant Tuberculosis. N Engl J Med. 2022;387(25):2331-2343. doi:10.1056/NEJMoa2117166

29. 29. WHO. WHO announces landmark changes in treatment of drug-resistant tuberculosis. April 15, 2025. Доступ здійснено 2 жовтня 2025 р.

30. 30. Guglielmetti L, Khan U, Velásquez GE, et al. Bedaquiline, delamanid, linezolid, and clofazimine for rifampicin-resistant and fluoroquinolone-resistant tuberculosis (endTB-Q): an open-label, multicentre, stratified, non-inferiority, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2025;13(9):809-820. doi:10.1016/S2213-2600(25)00194-8

31. 31. Yang JY, Han M, Koh Y, et al. Effects of Corticosteroids on Critically Ill Pulmonary Tuberculosis Patients With Acute Respiratory Failure: A Propensity Analysis of Mortality. Clin Infect Dis. 2016;63(11):1449-1455. doi:10.1093/cid/ciw616

32. 32. Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4):CD002244. Published 2016 Apr 28. doi:10.1002/14651858.CD002244.pub4

Довідкові матеріали щодо прогнозу

1. 1. Straetemans M, Glaziou P, Bierrenbach AL, Sismanidis C, van der Werf MJ. Assessing tuberculosis case fatality ratio: a meta-analysis. PLoS One. 2011;6(6):e20755. doi:10.1371/journal.pone.0020755

2. 2. Seid G, Alemu A, Dagne B, Gamtesa DF. Microbiological diagnosis and mortality of tuberculosis meningitis: Systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2023;18(2):e0279203. Published 2023 Feb 16. doi:10.1371/journal.pone.0279203

Анамнестична реакція

У деяких пацієнтів із давнім контактом з ТБ, вакцинацією БЦЖ або зараженням нетуберкульозними мікобактеріями може бути негативний результат ШТП або аналізу IGRA (3), однак сама ШТП може служити імунним підсилювачем, і подальший аналіз, проведений усього за 1 тиждень або через кілька років, може бути позитивним (реакція підсилення). Таким чином, у людей, які регулярно проходять скринінгові ШТП (наприклад, медичні працівники), результати другого стандартної ШТП будуть ймовірно позитивними, надаючи хибне враження про нещодавнє інфікування (і, таким чином, вимагаючи подальшого тестування та лікування). Якщо показано проведення повторних аналізів на ЛТБІ для пацієнтів з занепокоєнням щодо попереднього контакту з ТБ або вакцини БЦЖ, слід розглянути 2-етапну ШТП (повторна проба через 1–3 тижні після першої) для встановлення наявності анамнестичної реакції, щоб не було хибного тлумачення позитивного результату аналізу як недавньої інфекції. Однак, подальші ШТП можуть виконуватися та інтерпретуватися як зазвичай.

Аналізи IGRA на ЛТБІ не передбачають ін’єкції антигенів і, таким чином, не викликають підвищення активності. На них також не впливає існуюча гіперчутливість внаслідок вакцинації БЦЖ або інфікування мікобактеріями навколишнього середовища, відмінних від M. kansasii, M. szulgai та M. marinum.

Лікування туберкульозу ЛТБІ

Лікування ЛТБІ призначене головним чином для:

• Людей, в яких негативний результат ШТП став позитивним протягом попередніх 2 років

• Люди з рентгенологічними змінами, що відповідають попередній ТБ інфекції, але без ознак активного ТБ

Нещодавні пацієнти зі зміною результату (тобто ті, чиї результати ШТП за останні 2 роки перетворилися з негативних на позитивні), мають особливо високий ризик прогресування. Інші показання до профілактичного лікування включають:

• Людей, які у разі інфікування мають високий ризик розвитку активного ТБ (наприклад, ті, хто має ВІЛ-інфекцію або приймає імунодепресанти)

• Усіх дітей віком < 5 років, які тісно контактують з особою, яка має позитивний результат мазку на ТБ, незалежно від того, чи відбулася конверсія ШТП

Інші люди з випадковим позитивним результатом ШТП або аналізу IGRA, але без цих факторів ризику, часто отримують лікування ЛТБІ, але лікарі повинні знайти баланс між індивідуальними ризиками токсичності препарату та перевагами лікування.

У пацієнтів без міжлікарської взаємодії або непереносимості лікарських засобів 2 схеми лікування, які містять рифаміцин (рифабутин або рифапентин), є переважними методами лікування ЛТБІ (2, 4):

• Монотерапія рифампіном (RIF) (рифампіцином): 600 мг (дорослі) або 15–20 мг/кг (діти) перорально один раз на добу протягом 4 місяців

• INH плюс рифапентин (від 300 до 900 мг залежно від маси тіла) перорально один раз на тиждень протягом 3 місяців

• Монотерапія INH: 300 мг перорально один раз на добу протягом 9 місяців (більшість дорослих) або 10 мг/кг перорально протягом 6–9 місяців (діти) (альтернативний варіант)

Лікування традиційно складалося з монотерапії ізоніазидом (INH), за винятком випадків, коли була підозра на резистентність (наприклад, контакт з відомим випадком, резистентним до INH) або якщо пацієнти не можуть приймати інші лікарські засоби. Монотерапія INH обмежена вищим ризиком токсичності та нижчими показниками завершення лікування, ніж найбільш коротші схеми лікування. Монотерапія INH також може призвести до підвищення резистентності до лікарських засобів, оскільки багато пацієнтів не повністю завершують рекомендований 9-місячний курс. Таким чином, монотерапія INH рекомендована на сьогоднішній день лише в тому випадку, якщо пацієнти не можуть приймати один з інших, коротших режимів терапії. Дотримання режиму терапії краще при 4-місячному курсі RIF. Незалежно від обраної схеми терапії, щомісячні візити для моніторингу симптомів і заохочення до завершення лікування є стандартною належною клінічною та державною практикою охорони здоров’я.

Основні обмеження лікування ЛТБІ:

• Гепатотоксичність

• Погане дотримання режиму лікування

У разі застосування для лікування ЛТБІ INH рідко викликає клінічний гепатит; при негайному припиненні застосування INH зазвичай виникає зворотний розвиток гепатиту. Пацієнтів, які отримують лікування ЛТБІ, слід проінструктувати припинити прийом препарату, якщо у них виникатимуть будь-які нові симптоми, особливо незрозуміла втомлюваність, втрата апетиту або нудота. Гепатит, викликаний рифампіцином, зустрічається рідше, ніж при застосуванні INH, але взаємодія лікарських засобів є частою.

Довідкові матеірали щодо скринінгу та лікування латентної ТБ інфекції

1. 1. U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Latent Tuberculosis Infection in Adults: Screening. May 02, 2023. Доступ здійснено 2 жовтня 2025 р.

2. 2. Shah M, Dorman SE. Latent Tuberculosis Infection. N Engl J Med. 2021;385(24):2271-2280. doi:10.1056/NEJMcp2108501

3. 3. World Health Organization (WHO). WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2025.

4. 4. Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC). Treatment for Latent Tuberculosis Infection. April 17, 2025. Доступ здійснено 3 листопада 2025 р.

Вакцинація

Вакцина БЦЖ, виготовлена з ослабленого штаму M. bovis, вводиться > 80 % дітей у світі, головним чином у країнах з високим рівнем захворюваності (1). Середня ефективність при довгостроковій профілактиці активного ТБ, ймовірно, становить лише 50 %, але вакцина БЦЖ явно знижує частоту екстраторакального ТБ у дітей, особливо туберкульозного менінгіту (2). Таким чином, вона вважається доцільною у районах з високим рівнем поширюваності захворювання.

Імунізація вакциною БЦЖ має декілька показань у Сполучених Штатах Америки, окрім неминучого контакту дитини з інфікованим ТБ, якого неможливо ефективно лікувати (тобто перед-РМР або РМР-ТБ) та, можливо, раніше неінфікованих медичних працівників, які регулярно піддавалися впливу МР-ТБ або РМР-ТБ.

Незважаючи на те, що вакцинація БЦЖ часто спричиняє перетворення ШТП, реакція зазвичай менша, ніж реакція на природну туберкульозну інфекцію, і зазвичай вона зникає швидше. CDC рекомендує, щоб реакції ШТП у вакцинованих та невакцинованих БЦЖ пацієнтів слід інтерпретувати з використанням однакових критеріїв (3).

Вакцинація БЦЖ не впливає на IGRA та в ідеалі повинна застосовуватися в пацієнтів, які отримали вакцину БЦЖ.

Довідкові матеріали щодо профілактики

1. 1. World Health Organization (WHO). Bacillus Calmette–Guérin (BCG) vaccination coverage. Доступ здійснено 2 жовтня 2025 р.

2. 2. von Reyn CF. Correcting the record on BCG before we license new vaccines against tuberculosis. J R Soc Med. 2017;110(11):428-433. doi:10.1177/0141076817732965

3. 3. Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC). Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers. April 2, 2024. Доступ здійснено 3 листопада 2025 р.

Пацієнти з ВІЛ-інфекцією

ТБ є основною причиною захворюваності та смертності серед людей із ВІЛ у всьому світі (4). ТБ може розвинутися на ранній стадії ВІЛ-інфекції та може бути клінічним проявом. Гематогенне розповсюдження ТБ у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією викликає серйозне, часто важко діагностоване тяжке захворювання з симптомами обох інфекцій (5).

У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією мікобактеріальне захворювання, яке розвивається, коли кількість CD4 становить ≥ 200/мкл (0,2 × 10⁹/л), майже завжди є туберкульозом. Навпаки, залежно від ймовірності контакту з ТБ, мікобактеріальна інфекція, яка розвивається, тоді, коли кількість CD4 становить < 50/мкл (0,05 × 10⁹/л), зазвичай зумовлена комплексом M. avium (MAC). Інфекція МАС не є заразною, і в пацієнтів із ВІЛ-інфекцією вражає головним чином кров і кістковий мозок, а не легені.

У пацієнтів з нелікованою ВІЛ-інфекцією та латентною туберкульозною інфекцією (ЛТБІ) активний ТБ розвивається приблизно у 3–16 % на рік, тоді як у людей без порушень імунітету він розвивається приблизно у тому ж діапазоні відсотків протягом життя (4). Скринінг на ТБ у пацієнтів з ослабленим імунітетом є складним завданням, оскільки чутливість ШТП, як правило, низька у цих пацієнтів, у яких може бути анергія. У деяких дослідженнях аналізи IGRA, як видається, є більш дієвими, ніж ШТП у пацієнтів з ослабленим імунітетом, хоча ця перевага ще не була остаточно встановлена (6–8). Пацієнти з ВІЛ-інфекцією, у яких реакції на туберкулін ≥ 5 мм (або з позитивним результатом аналізу IGRA), повинні отримувати хіміопрофілактику.

У 1980-х та 1990-х роках (тобто в еру до появи антиретровірусної терапії) > 70 % пацієнтів, коінфікованих туберкульозом та ВІЛ, які не отримували лікування або були інфіковані мультирезистентним штамом, помирали, при цьому медіана виживання становила лише 4-8 тижнів (9). Результати дещо покращилися в країнах, де проводиться раннє тестування та лікування антиретровірусною терапією, але ТБ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів залишається серйозною проблемою. У країнах із обмеженим доступом до лікарських препаратів і тестування на ТБ і ВІЛ-інфекцію смертність серед пацієнтів, інфікованих ВІЛ і мультирезистентним туберкульозом або туберкульозом із розширеною медикаментозною резистентністю, продовжує бути високою. У 2024 році ВООЗ було повідомлено про 413 516 випадків ТБ у всьому світі та 150 000 смертей серед людей із ВІЛ-інфекцією (10).

Розповсюдження бацил під час первинної інфекції, як правило, є значно ширшим у пацієнтів із ВІЛ-інфекцією. Отже, більший відсоток ТБ є позалегеневим. Туберкуломи (об'ємні вогнища ураження в легенях або центральній нервовій системі внаслідок туберкульозу) зустрічаються частіше та є більш руйнівними. ВІЛ-інфекція зменшує як запальну реакцію, так і кавітацію легеневих уражень. У результаті рентгенографія органів грудної клітки може виявити неспецифічну пневмонію або навіть показати нормальні результати.

Туберкульоз із негативним результатом мазку частіше зустрічається за наявності коінфекції ВІЛ. Через поширеність ТБ з негативним результатом мазку ТБ з коінфекцією ВІЛ часто вважається пауцибацилярною формою захворювання.

Пацієнти у яких діагностовано ВІЛ-інфекцію одночасно з діагнозом туберкульозу, повинні отримати 2-тижневе лікування проти мікобактерій до початку антиретровірусної терапії для зниження ризику розвитку IRIS. ТБ у пацієнтів із ВІЛ-інфекцією, як правило, добре реагує на звичайні схеми лікування, коли аналіз in vitro показує чутливість до препарату. Однак для штамів мультирезистентного ТБ результати не такі сприятливі, оскільки препарати більш токсичні та менш ефективні. Терапію чутливого ТБ слід продовжувати протягом 6–9 місяців після того конверсії культур мокротиння у негативні, але її можна скоротити до 6 місяців, якщо 3 окремі мазки мокротиння, взяті до лікування, є негативними, що свідчить про низьке поширення мікроорганізмів. Сучасні рекомендації передбачають, що якщо результат аналізу культури мокротиння є позитивним після 2 місяців терапії, лікування продовжується до 9 місяців.

Діти

Клінічні ознаки ТБ у дітей часто неспецифічні та відрізняються залежно від віку та стану імунної системи (1). У більшості дітей спостерігається мало інших симптомів, окрім хрипкого кашлю, але можуть спостерігатися незначне підвищення температури та затримка росту.

Хоча частота ТБ у дітей нижча, діти, інфіковані ТБ, частіше за дорослих, мають прогресування активного захворювання, яке зазвичай проявляється як позалегеневе захворювання. Лімфаденіт (скрофула) є найпоширенішим позалегеневим проявом, але ТБ може також вражати хребці (хвороба Потта), високо васкуляризовані епіфізи довгих кісток або центральну нервову систему та оболонки головного мозку.

За відсутності характерних клінічних симптомів діагноз ТБ у дітей може бути складним завданням. Найбільш поширеною ознакою на рентгенограмі органів грудної клітки є лімфаденопатія жовчних протоків, але можливий сегментарний ателектаз. Аденопатія може прогресувати навіть після початку застосування протитуберкульозних препаратів і може викликати лобарний ателектаз, який зазвичай проходить під час лікування. Кавернозний туберкульоз легенів виникає рідше, ніж у дорослих, і більшість дітей мають набагато менше мікроорганізмів і не є заразними.

Отримання зразка для бактеріологічного посіву у дітей часто вимагає одного з таких варіантів:

• Аспірація шлунку

• Індукція мокротиння

• Більш інвазивна процедура, така як бронхоальвеолярний лаваж

Стратегії лікування аналогічні стратегіям лікування дорослих, за винятком того, що препарати необхідно вводити у суворій відповідності до маси тіла дитини (див. таблицю Дозування пероральних протитуберкульозних препаратів першої лінії).

Люди похилого віку

У людей похилого віку спостерігається вища частота розвитку та смертність від ТБ-інфекції порівняно з молодшими людьми (2, 3). Ця розбіжність частково зумовлена імуносупресією, наявністю інших супутніх захворювань і підвищеним ризиком тяжких захворювань або ускладнень (наприклад, розповсюдженням або міліарним ТБ, туберкульозним менінгітом). Реактивоване захворювання також може вносити свій вклад у захворюваність та здатне вражати будь-який орган, але особливо легені, головний мозок, нирки, довгі кістки, хребці або лімфатичні вузли. Реактивація може викликати незначну кількість симптомів, і її можна не помічати протягом тижнів або місяців, що затримує належне оцінювання.

Незалежно від віку, мешканці інтернатів для людей похилого віку або інших місць скупчення людей, які раніше мали негативний результат ШТП, знаходяться в групі ризику захворювання через нещодавню передачу, яка може викликати апікальну пневмонію, пневмонію середньої або нижньої долі, а також плевральний випіт. Пневмонію можуть не розпізнати як ТБ, і вона може зберігатися та поширюватися серед інших людей, поки її помилково лікують неефективними антибіотиками широкого спектру дії.

Ризики та переваги лікування латентного ТБ слід ретельно оцінити перед початком лікування людей похилого віку. Хіміопрофілактика зазвичай проводиться у людей похилого віку тільки в тому випадку, якщо ущільнення після ШТП збільшується на ≥ 15 мм порівняно з попередньою негативною реакцією. Можливість проведення профілактичного лікування слід також розглянути для людей, які були у тісному контакті з пацієнтом з активною інфекцією, та інших осіб із високим ризиком і з негативним результатом ШТП або аналізу IGRA, якщо вони не протипоказані.

Більш висока ймовірність поганого дотримання лікування та неможливість завершити тривалі періоди лікування є важливими міркуваннями щодо лікування ТБ у людей похилого віку.

Довідкові матеріали щодо особливих груп пацієнтів

1. 1. Perez-Velez CM, Marais BJ. Tuberculosis in children. N Engl J Med. 2012;367(4):348-361. doi:10.1056/NEJMra1008049

2. 2. Caraux-Paz P, Diamantis S, de Wazières B, Gallien S. Tuberculosis in the Elderly. J Clin Med. 2021;10(24):5888. Published 2021 Dec 15. doi:10.3390/jcm10245888

3. 3. Yew WW, Yoshiyama T, Leung CC, Chan DP. Epidemiological, clinical and mechanistic perspectives of tuberculosis in older people. Respirology. 2018;23(6):567-575. doi:10.1111/resp.13303

4. 4. ClinicalInfo.HIV.gov. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV. Mycobacterium tuberculosis Infection and Disease. May 2, 2024. Доступ здійснено 2 жовтня 2025 р.

5. 5. Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC). Tuberculosis: Clinical Guidelines. January 6, 2025. Доступ здійснено 2 жовтня 2025 р.

6. 6. Redelman-Sidi G, Sepkowitz KA. IFN-γ release assays in the diagnosis of latent tuberculosis infection among immunocompromised adults. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(4):422-431. doi:10.1164/rccm.201209-1621CI

7. 7. Kim EY, Lim JE, Jung JY, et al. Performance of the tuberculin skin test and interferon-gamma release assay for detection of tuberculosis infection in immunocompromised patients in a BCG-vaccinated population. BMC Infect Dis. 2009;9:207. Published 2009 Dec 15. doi:10.1186/1471-2334-9-207

8. 8. Pai M, Denkinger CM, Kik SV, et al. Gamma interferon release assays for detection of Mycobacterium tuberculosis infection. Clin Microbiol Rev. 2014;27(1):3-20. doi:10.1128/CMR.00034-13

9. 9. Wells CD, Cegielski JP, Nelson LJ, et al. HIV infection and multidrug-resistant tuberculosis: the perfect storm. J Infect Dis. 2007;196 Suppl 1:S86-S107. doi:10.1086/518665

10. 10. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2025. Доступ здійснено 2 лютого 2026 р.