Нетуберкульозні мікобактеріальні інфекції

Одним із поширених клінічних сценаріїв інфекції, викликаної комплексом Mycobacterium avium (MAC), є жінки середнього або старшого віку, білої раси, з низьким ІМТ, зі здоровим імнуітетом, які мають бронхоектаз, сколіоз, лійкоподібну деформацію грудної клітки або пролапс мітрального клапана. Ця популяція пацієнтів зазвичай має хронічний непродуктивний кашель і не має інших відхилень від норми в легенях. Цей тип часто називають синдромом леді Віндермір, і його частота збільшується, особливо серед жінок у багатих на ресурси країнах. Причини такого збільшення не до кінця зрозумілі, але можуть бути пов’язані з повсюдністю мікроорганізмів НТМ у навколишньому середовищі та підвищеною сприйнятливістю до них хазяїна. Обидва ці фактори призводять до більш високих показників інфекцій у людей, які не мали попереднього захворювання легень, особливо літніх жінок зі здоровим імунітетом (1). Очевидно, що картина, яка спостерігалася при синдромі леді Віндермір, випадково була зареєстрована також у декількох чоловіків похилого віку.

MAC також викликає захворювання легень у білих чоловіків середнього або похилого віку з такими попередніми проблемами з легенями, як хронічний бронхіт, емфізема, вилікуваний ТБ, бронхоектазія або силікоз.

У будь-якого конкретного пацієнта не завжди ясно, чи викликає MAC бронхоектатичну хворобу, чи бронхоектатична хвороба призводить до зараження MAC — відбуваються обидва явища.

Іншою важливою групою, яка піддається інфікуванню НТМ, є пацієнти з муковісцидозом. Завдяки кращому лікуванню кістозного фіброзу пацієнти живуть довше, а отже, мають більше шансів на розвиток таких ускладнень, як НТМ-захворювання.

Поширеними симптомами є кашель і відхаркування, часто пов’язані з втомою, втратою ваги та низькою субфебрильною температурою тіла. Перебіг захворювання може бути повільно прогресуючим або стабільним протягом тривалих проміжків часу. Може розвинутися дихальна недостатність і постійне кровохаркання.

Фіброзно-осередкові інфільтрати на рентгенограмах органів грудної клітки нагадують легеневий ТБ, але кавітація має зазвичай тонкостінний вигляд, а плевральний випіт зустрічається рідко. Так звані інфільтрати у вигляді «дерева в бруньках», що спостерігаються на КТ органів грудної клітки, також характерні для захворювання MAC.

Дослідження мокротиння та посів проводяться для діагностики МАС-інфекції та для того, щоб відрізнити її від туберкульозу.

Визначення чутливості до лікарських засобів може бути корисним для певних комбінацій мікроорганізмів і лікарських препаратів, але може проводитися лише в високоспеціалізованих лабораторіях. При MAC чутливість до кларитроміцину є прогностичним фактором терапевтичної відповіді.

Лікування захворювання легень у дорослих адаптоване до конкретних видів НТМ, ступеня тяжкості захворювання та результатів визначення чутливості до лікарських засобів (2). Рекомендується 3-компонентна схема лікування, зазвичай з азитроміцином або кларитроміцином, рифампіном (рифампіцином) або рифабутином та етамбутолом, іноді з додаванням парентерального амікацину або стрептоміцину. Лікування слід продовжувати протягом щонайменше 12 місяців після конверсії посіву. Через довгу тривалість лікування дотримання режиму лікування та можливість виникнення побічних ефектів (включаючи взаємодію з лікарськими засобами) необхідно враховувати при прийнятті рішень щодо лікування. Лікування захворювання легень (зазвичай внаслідок MAC) ґрунтується на клінічній тяжкості.

При некавітарному вузловому або бронхоектатичному захворюванні внаслідок MAC прийнятним режимом є азитроміцин 500 мг, етамбутол 25 мг/кг та рифампін 600 мг перорально 3 рази на тиждень (2).

При тяжкому бронхоектатичному або кавернозному захворюванні, спричиненому MAC-інфекцією з позитивними результатами мазків та посівів мокротиння, кларитроміцин 500 мг перорально 2 рази на добу або азитроміцин 250–500 мг перорально 1 раз на добу, рифампін (RIF) 600 мг перорально 1 раз на добу, рифабутин 5 мг/кг (300 мг) перорально 1 раз на добу та етамбутол (EMB) 15 мг/кг перорально 1 раз на добу (або 25 мг/кг 3 рази на тиждень) слід застосовувати протягом 12‒18 місяців або до отримання негативного результату посіву протягом 12 місяців (2).

Для пацієнтів із персистуючою легеневою MAC-інфекцією, незважаючи на 6 місяців терапії, слід додати суспензію ліпосома амікацину для інгаляції, якщо вона є, або інгаляційний амікацин (2). Для пацієнтів із резистентною до макролідів MAC-інфекцією або кавернозним захворюванням легень до початкового режиму слід додавати парентеральний амікацин або стрептоміцин протягом 2–3 місяців.

Інфекції, викликані M. kansasii та M. xenopi, реагують на ізоніазид, рифабутин та етамбутол зі стрептоміцином чи кларитроміцином або без них, що застосовуються протягом 18‒24 місяців.

Легеневе захворювання, викликане комплексом M. abscessus є особливо складним для лікування, оскільки деякі його підвиди є резистентними до макролідів. Лікування вимагає від 3 до 4 антибіотиків з активністю на основі визначення чутливості мікроорганізмів. Терапія може включати комбінацію амікацину, іміпенему/циластатину, цефокситину, клофазиміну, лінезоліду, бедаквіліну або омадацикліну.

Усі нетуберкульозні мікобактерії є резистентними до піразинаміду.

У виняткових випадках добре локалізованого захворювання рекомендується проведення хірургічного втручання з резекцією легені у молодих пацієнтів без інших захворювань.

У дітей віком від 1 до 5 років хронічний наднижньощелепний і піднижньощелепний шийний лімфаденіт зазвичай виникає внаслідок зараження MAC або M. scrofulaceum. Імовірно, його набувають шляхом перорального потрапляння НТМ-мікроорганізмів з ґрунту або води.

Лімфаденіт (підщелепний)

Зображення

This photo shows a child with a right submandibular nontuberculous mycobacterial lymphadenitis presenting as a fluctuant swelling with extensive characteristic skin discoloration.

© Springer Science+Business Media

Діагноз зазвичай встановлюється шляхом ексцизійної біопсії.

Зазвичай висічення є достатнім лікуванням, і хіміотерапія може не знадобитися; однак антибіотики (наприклад, макроліди) можуть знадобитися для рецидивів або непіддатливих випадків (1).

Гранульома плавців або акваріумна гранульома — це довготривала, але самообмежуюча поверхнева гранулематозна виразка, яка зазвичай спричинена M. marinum, яка потрапляє в організм, наприклад, під час плавання в заражених басейнах або через чищення домашніх акваріумів. Іноді також підключаються M. ulcerans і M. kansasii.

Еритематозні ураження, які збільшуються і стають фіолетовими вузликами, найчастіше виникають на верхніх кінцівках або колінах.

Загоєння може відбуватися самостійно, але міноциклін або доксициклін у дозі 100‒200 мг перорально один раз на добу, кларитроміцин 500 мг перорально двічі на добу або рифампін (рифампіцин) плюс етамбутол протягом 3–6 місяців виявили ефективність проти M. marinum.

Виразка Бурулі (також відома як виразка Бернсдейла або Дейнтрі) викликається M. ulcerans і виникає в сільських районах більше 30 тропічних і субтропічних країн; більшість випадків виникає в Західній і Центральній Африці, а також в районах провінції Вікторія, Австралія; спостерігається зростання кільксоті випадків (1). Вона починається як безболісний підшкірний вузлик, велика безболісна ділянка затвердіння або дифузний безболісний набряк ніг, рук або обличчя. Інфекція прогресує, викликаючи значне руйнування шкіри та м’яких тканин; на ногах або руках можуть утворюватися великі виразки. Загоєння може призвести до важкої контрактури, рубцювання та деформації.

Для діагностики необхідно провести молекулярні методи, такі як аналіз методом полімеразної ланцюгової реакції.

Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) рекомендує 8-тижневу комбіновану терапію із застосуванням препаратів один раз на добу, що включає рифампін 10 мг/кг перорально плюс стрептоміцин 15 мг/кг в/м, кларитроміцин 7,5 мг/кг перорально (йому надається перевага під час вагітності) або моксифлоксацин 400 мг перорально. Однак застосування стрептоміцину є проблематичним, оскільки він парентеральний і токсичний. ВООЗ стверджує, що якесь дослідження пропонує в якості нового рекомендованого лікування комбінацію рифампіцину (10 мг/кг один раз на добу) і кларитроміцину (7,5 мг/кг 2 рази на добу) (2). Зараз проводиться рандомізоване дослідження для оцінки того, чи може додавання амоксициліну/клавуланату до цього режиму забезпечити кращу ефективність і переносимість (3).

Нетуберкульозні мікобактерії утворюють біоплівки; вони можуть виживати у водних системах у житлових, офісних та медичних установах. Їх важко викоренити за допомогою поширених методів деконтамінації (наприклад, використання хлору, ртутьорганічних з’єднань або лужного глутаральдегіду).

Нетуберкульозні мікобактерії, що швидко ростуть (комплекс M. fortuitum, M. chelonae, комплекс M. abscessus), можуть викликати нозокоміальні спалахи інфекцій, зазвичай внаслідок ін’єкції забруднених розчинів, забруднення ран нестерильною водою, використання забруднених інструментів або імплантації забруднених медичних пристроїв. Ці інфекції також можуть розвинутися після косметичних процедур, акупунктури або татуювання. Комплекс M. fortuitum викликав серйозні інфекції проникаючих ран очей та шкіри (особливо стоп), ділянки татуювання, а також у пацієнтів, які отримали забруднені матеріали (наприклад, клапани серця свиней, імплантати молочної залози, кістковий віск).

У Сполучених Штатах Америки спалахи інфекції, викликаної M. abscessus, реєструвались у штаті Джорджія (2015 р.) та штаті Каліфорнія (2016 р.). Ці спалахи виникали у дітей, коли для пульпотомії (стоматологічної процедури) використовувалася вода, забруднена біоплівкою M. abscessus. Це призводило до тяжкої інфекції.

Лікування зазвичай вимагає значної санації та видалення стороннього матеріалу.

Деякі лікарські засоби були ефективними при застосуванні для лікування нетуберкульозних мікобактеріальних інфекцій шкіри та м’яких тканин (1, 2). До корисних лікарських засобів належать:

• Іміпенем 1 г в/в кожні 6 годин

• Левофлоксацин 500 мг в/в або перорально один раз на добу

• Кларитроміцин 500 мг перорально 2 рази на добу

• Триметоприм/сульфометоксазол 1 таблетка з подвійною дозою 2 рази на добу

• Доксициклін 100‒200 мг перорально один раз на добу

• Цефокситин 2 г в/в кожні 6–8 годин

• Амікацин 10‒15 мг/кг в/в 1 р/д

Рекомендується комбінована терапія принаймні 2 препаратами, які мають активність in vitro. Тривалість терапії в середньому становить 24 місяці і може бути довшою, якщо інфікований матеріал залишається в організмі. Амікацин зазвичай включають у перші 3–6 місяців терапії.

Інфекції, викликані M. abscessus і M. chelonae, зазвичай є стійкими до більшості антибіотиків (включно з макролідами), їх лікування виявилося надзвичайно складним або неможливим, і повинно проводитись під наглядом досвідченого фахівця (3).

Комплекс Mycobacterium avium (MAC) часто спричиняє дисеміноване захворювання, яке часто спостерігається у пацієнтів ВІЛ на пізніх стадіях, а іноді у пацієнтів з іншими імунодефіцитами, включаючи трансплантацію органів та волосистоклітинний лейкоз. У пацієнтів із ВІЛ-інфекцією на пізніх стадіях дисемінована MAC-інфекція зазвичай розвивається пізно (на відміну від ТБ, який розвивається раніше) і відбувається одночасно з іншими опортуністичними інфекціями (1).

Дисемінована MAC-інфекція викликає гарячку, анемію, тромбоцитопенію, діарею та біль у животі (ознаки, схожі на ознаки хвороби Віппла).

Діагностована дисемінована MAC-інфекція може бути підтверджена бактеріологічним посівом крові або кісткового мозку або біопсією (наприклад, черезшкірна тонкоголчата пункційна біопсія печінки або некротичних лімфатичних вузлів). Мікроорганізми можна ідентифікувати в зразках калу та дихальних шляхів, але мікроорганізми з цих зразків можуть свідчити про колонізацію, а не про справжнє захворювання.

Комбінована терапія для усунення бактеріємії та полегшення симптомів зазвичай потребує застосування 2 або 3 препаратів. Одною з комбінацій є кларитроміцин у дозі 500 мг перорально 2 рази на добу або азитроміцин 600 мг перорально один раз на добу, плюс етамбутол (EMB) 15‒25 мг/кг перорально один раз на добу. Іноді також приймають рифабутин у дозі 300 мг перорально один раз на добу. Після успішного лікування для запобігання рецидиву необхідне постійне пригнічення кларитроміцином або азитроміцином плюс ЕМВ.

Пацієнти з ВІЛ-інфекцією, які не були діагностовані до появи дисемінованої МАС-інфекції, можуть отримати лікування проти мікобактерій тривалістю до 2 тижнів до початку антиретровірусної терапії (АРТ) для зниження ризику розвитку запального синдрому відновлення імунної системи (IRIS).

Пацієнтам із ВІЛ-інфекцією, які негайно розпочали АРТ, не рекомендується проводити первинну профілактику MAC (1). Профілактика MAC показана пацієнтам із числом CD4 < 50 клітин/мкл, які не отримують АРТ, які мають стійку вірусемію при АРТ або у яких не може бути досягнута повна супресія через резистентність. Перед початком профілактики дисеміновану MAC-інфекцію слід клінічно виключити або шляхом проведення посіву крові для перевірки на кислотостійкі бацили.