Інфекція Mycobacterium tuberculosis за межами легень зазвичай виникає внаслідок гематогенного розповсюдження. Іноді інфекція поширюється безпосередньо від сусіднього органу. Симптоми різняться залежно від органу чи анатомічної ділянки, але зазвичай включають підвищення температури тіла, нездужання та втрату ваги. Діагноз найчастіше ґрунтується на результатах аналізу спинномозкової рідині або сечі, або плевральної, перикардіальної або суглобової рідини (включаючи молекулярні діагностичні тести) та почіву. У разі підозри на легеневу інфекцію необхідно провести обстеження на туберкульоз легень. Лікування проводиться за допомогою комбінацій протимікробних препаратів протягом щонайменше 6 місяців.
Туберкульозом (ТБ) правильно вважати лише захворювання, викликане Mycobacterium tuberculosis (основним резервуаром якої є люди). Хоча найбільш поширеним початковим осередком інфекції є легені, хвороба може поширюватися на багато органів. (Детальна інформація про мікроорганізм, патофізіологію та захворювання легень наведена у розділі Туберкульоз).
Плевральний ТБ (туберкульозна емпієма)
Емпієма при позалегеневому ТБ є результатом хронічної гнійної інфекції плеврального простору в пацієнтів із високим об’ємом туберкульозних бацил. Емпієма часто виникає внаслідок прямого розриву суміжної легеневої порожнини в плевру.
Клінічна картина зазвичай проявляється гнійною плевральною рідиною та вираженим потовщенням плеври на візуалізаційних дослідженнях, і через тяжкість обох захворювань може знадобитися хірургічне дренування та тривала протитуберкульозна хіміотерапія.
Перикардіальний ТБ (ТБ-перикардит)
Перикардіальна інфекція може розвинутися з вогнищ у медіастинальних лімфатичних вузлах або в результаті плеврального ТБ. У деяких частинах світу з високим рівнем захворюваності ТБ перикардит є поширеною причиною серцевої недостатності.
У пацієнтів може бути шум тертя перикарду, плевритний і позиційний біль у грудях або лихоманка. Може виникати тампонада перикарду, яка викликає задишку, здуття шийної вени, парадоксальний пульс, приглушені тони серця та, можливо, гіпотензію.
Туберкульозний лімфаденіт (скрофула)
Туберкульозний лімфаденіт зазвичай залучає лімфатичні вузли в задніх шийних і надключичних ланцюгах. Вважається, що інфекція в цих ділянках виникає внаслідок проростання в суміжні органи з внутрішньогрудної лімфатичної системи або внаслідок інфекції мигдалин та аденоїдів. Медіастинальні та прикореневі лімфатичні вузли також часто збільшується як прояв первинного захворювання легень (3). Поєднання початкової паренхіматозної ділянки інфекції в легенях (вогнище Гона) та уражених лімфатичних вузлів називається комплексом Гона, а кальцифікований комплекс Гона відомий як комплекс Ранке.
Шийний туберкульозний лімфаденіт характеризується прогресуючим набряком уражених вузлів. У запущених випадках вузли можуть запалюватися та бути болючими; шкіра над ними може руйнуватися, що призводить до утворення дренуючої фістули.
В Англії та Франції в XIII-XVIII століттях скрофулу називали «королівською хворобою», і широко вважалося, що виразки можна вилікувати дотиком члена королівської родини (4).
Міліарний ТБ
Міліарний ТБ є тяжкою, потенційно смертельною формою інфекції M. tuberculosis (1). Також відомий як генералізований гематогенний ТБ, міліарний ТБ розвивається, коли туберкульозне ураження ерозує в кровоносну судину, розповсюджуючи мільйони туберкульозних бацил у кровоток і по всьому організму. Міліарний ТБ характеризується наявністю туберкульозних вузликів (туберкулом) у багатьох органах. Так званий вид просовидний вигляд цих вузликів при макропатологічному досмлідженні або візуалізації — це так званий «міліарний». Найчастіше вражаються легені та кістковий мозок, але може бути задіяна будь-яка ділянка. Неконтрольоване масивне розповсюдження може відбуватися під час первинної інфекції або після реактивації латентного осередку.
Міліарний ТБ найчастіше зустрічається серед:
Дітей віком < 4 років
Людуй з ослабленим імунітетом (особливо ті, що мають ВІЛ-інфекцію)
Люди похилого віку
Симптоми міліарного туберкульозу включають лихоманку, озноб, слабкість, нездужання, втрату ваги та часто прогресуючу задишку. Періодична дисемінація туберкульозних бацил може призвести до тривалої лихоманки невідомого походження (ЛНП).
Присутні хоріоїдальні туберкульозні горбки (невеликі жовтуваті запальні ураження в хоріоїдному шарі ока) за наявності є патогномонічними.
Ураження кісткового мозку може викликати анемію, тромбоцитопенію або лейкемоїдну реакцію.
У нелікованих пацієнтів з міліарним ТБ та імуносупресією захворювання часто швидко прогресує до гострої дихальної недостатності або гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) та дисфункції декількох органів; отже, смертність може бути високою.
Менінгеальний ТБ (туберкульозний менінгіт)
Туберкульозний менінгіт часто виникає за відсутності інфекції в інших позалегеневих ділянках. У Сполучених Штатах Америки туберкульозний менінгіт найчастіше зустрічається серед людей похилого віку та пацієнтів з ослабленим імунітетом. У регіонах світу, де ТБ є поширеним серед дітей, туберкульозний менінгіт зазвичай виникає у новонароджених та дітей віком до 5 років.
Менінгіт є найсерйознішим проявом ТБ і пов’язаний із високою захворюваністю, а також смертністю приблизно в 29 % випадків (2). Туберкульозний менінгіт є однією з форм тяжкого ТБ, яку можна запобігти дітям вакциною БЦЖ.
Симптоми включають субфебрильну температуру тіла, періодичний головний біль, нудоту та сонливість, які можуть прогресувати до ступора і коми. Симптоми Керніга і Брудзинського можуть бути позитивними. Осередкова неврологічна симптоматики свідчить про туберкулому.
Оскільки ранні ознаки є неспецифічними, важливо розглядати цей діагноз на ранній стадії в усіх пацієнтів із відомим контактом з ТБ, інфекцією або захворюванням, включаючи туберкульоз в анамнезі, а також у всіх осіб із сумісними симптомами, які прибули з місць із високим поширенням ТБ.
Клінічний перебіг туберкульозного менінгіту прогресує на таких етапах:
Ступінь 1: Ясна свідомість з патологічним аналізом спинномозкової рідини (СМР)
Ступінь 2: Сонливість або ступор і осередкова неврологічна симптоматика;
Ступінь 3: Кома
Можливі ускладнення включають інсульт, який може бути наслідком тромбозу великої церебральної судини, та кому.
Шлунково-кишковий ТБ
Оскільки вся слизова оболонка шлунково-кишкового тракту (ШКТ) протидіє інвазії ТБ, для інфікування має бути тривалий вплив та величезна кількість інокулятів. Шлунково-кишковий ТБ є дуже незвичайним явищем в країнах, де туберкульоз великої рогатої худоби зустрічається рідко (наприклад, через пастеризацію молока та регулярне тестування великої рогатої худоби на туберкульоз).
У результаті споживання молочних продуктів, забруднених M. bovis, можуть розвинутися виразки в роті та ротоглотці; у тонкому кишечнику також можуть виникнути первинні ураження. Інвазія кишечника зазвичай викликає гіперплазію та запальний синдром кишечника з болем, діареєю, обструкцією та гематохезією. Він також може імітувати апендицит. Можливе утворення виразок та фістул.
ТБ печінки
ТБ печінки часто зустрічається у пацієнтів із запущеним легеневим ТБ та широко дисемінованим або міліарним ТБ. Однак печінка загалом загоюється без наслідків під час лікування основної інфекції.
ТБ у печінці іноді поширюється на жовчний міхур, що призводить до обструктивної жовтяниці.
Урогенітальний ТБ
ТБ інфекція нирок може проявлятися як пієлонефрит (наприклад, лихоманка, біль у спині або боці, піурія), при цьому у стандартному бактеріологічному посіві не виявляються звичайні патогени сечової системи (стерильна піурія).
Інфекція зазвичай поширюється на сечовий міхур, а у чоловіків також на простату, сім’яні пухирці або придатки яєчок, викликаючи збільшення маси мошонки. Інфекція може поширюватися в перинефричний простір і вниз по поперековому м’язу, іноді викликаючи абсцес передньої частини стегна.
У жінок, сальпінгоофорит може виникати після менархе, коли фаллопієві труби стають судинними. Симптоми включають хронічний біль у тазовій області та стерильність або позаматкову вагітність через рубцювання маткових труб.
Перитонеальний ТБ (туберкульозний перитоніт)
Перитонеальна інфекція являє собою посів із абдомінальних лімфатичних вузлів або сальпінгоофорит. Туберкульозний перитоніт особливо поширений серед людей, які страждають розладом, пов'язаним із вживанням алкоголю, і мають цироз печінки.
Симптоми можуть бути легкими, включаючи втому, біль та чутливість у животі або настільки сильними, що імітують симптоми гострого живота.
Шкірний ТБ
Шкірний ТБ може проявлятися в багатьох характерних формах, включаючи скрофулодерму, туберкульозний вовчак та бородавчастий туберкульоз шкіри (5). Симптоми можуть бути різними: від папул, вузликів та уражень, схожих на бородавки, до хронічних виразок, свищевих ходів та абсцесів.
Скрофулодерма виникає внаслідок прямого поширення основного вогнища ТБ (наприклад, з регіонального лімфатичного вузла, інфікованої кістки або суглоба) на шкіру, що знаходиться над ним, в результаті чого утворюються виразки та норицеві ходи.
У пацієнтів зі скрофулодермою спостерігаються безболісні, тверді підшкірні вузлики (верхня стрілка), які врешті-решт збільшуються та утворюють виразки та норицеві ходи (нижня стрілка).
Туберкульозний вовчак виникає внаслідок гематогенного або лімфогенного поширення на шкіру з позашкірного осередку у сенсибілізованого пацієнта.
На верхньому зображенні показані червоні бляшки неправильної форми у пацієнта з туберкульозним вовчаком, що є формою туберкульозу шкіри. На нижньому зображенні показано еритематозну бляшку зі світлою ділянкою в центрі та піднятим еритематозним контуром по краю також у пацієнта з туберкульозним вовчаком.
© Springer Science+Business Media
Бородавчастий туберкульоз шкіри (трупний бугорок/бугорок анатомів) виникає після екзогенної прямої інокуляції мікобактерій у шкіру раніше сенсибілізованого пацієнта, який має середній або високий ступінь імунітету проти бацил. Висипання зазвичай мають еритематозний та папуло-нодулярний вигляд.
У рідкісних випадках ТБ розвивається на стертій шкірі у пацієнтів з кавернозним легеневим ТБ.
На цьому знімку показано висип при бородавчастому туберкульозі шкіри (бугорок анатомів) на дорсальній поверхні руки. Висип складається з дрібних, еритематозних, папульозних вузликів.
DoubleVision / НАУКОВА ФОТОБІБЛІОТЕКА
Кістково-м’язовий ТБ
Найчастіше вражаються опірні суглоби, але також можуть бути задіяні кістки зап’ястя, кисті руки та ліктя, особливо після травми.
Хвороба Потта — це інфекція хребта, яка починається в тілі хребців і часто поширюється на сусідні хребці зі звуженням дискового простору між ними. За відсутності лікування хребці можуть руйнуватися, що може зачіпати спинний мозок. Симптоми включають прогресуючий або постійний біль в уражених кістках та хронічний або підгострий артрит (зазвичай моноартикулярний). При хворобі Потта компресія спинного мозку викликає неврологічні дефіцити, включаючи параплегію. Паравертебральний набряк може бути наслідком абсцесу.
Туберкульозні бацили можуть поширюватися на оболонки сухожиль (туберкульозний теносиновіт) шляхом прямого поширення від сусідніх уражень у кістках або гемогенно з будь-якого інфікованого органу.
Інші вогнища туберкульозної інфекції
ТБ може інфікувати стінку кровоносної судини і навіть призвести до розриву аорти.
Ураження надниркових залоз, що призводить до Аддісонової хвороби, було поширеним явищем, але зараз спостерігається рідко.
Довідкові матеріали загального характеру
1. Sharma SK, Mohan A, Sharma A, Mitra DK. Miliary tuberculosis: new insights into an old disease. Lancet Infect Dis. 2005;5(7):415-430. doi:10.1016/S1473-3099(05)70163-8
2. Seid G, Alemu A, Dagne B, Gamtesa DF. Microbiological diagnosis and mortality of tuberculosis meningitis: Systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2023;18(2):e0279203. Published 2023 Feb 16. doi:10.1371/journal.pone.0279203
3. Mahomed N, Kilborn T, Smit EJ, et al Tuberculosis revisted: classic imaging findings in childhood. Pediatr Radiol. 2023;53(9):1799-1828. doi:10.1007/s00247-023-05648-z
4. Grzybowski S, Allen EA. History and importance of scrofula. Lancet. 1995;346(8988):1472-1474. doi:10.1016/s0140-6736(95)92478-7
5. Nguyen KH, Alcantara CA, Glassman I, et al. Cutaneous Manifestations of Mycobacterium tuberculosis: A Literature Review. Pathogens. 2023;12(7):920. Published 2023 Jul 8. doi:10.3390/pathogens12070920
Діагностика позалегеневого ТБ
Мікроскопія кислотостійких бацил (КСБ); молекулярні тести (аналіз ампліфікації нуклеїнових кислот [NAAT]); мікобактеріальний посів зразків рідини та тканин
Візуалізаційні дослідження уражених органів
Шкірна туберкулінова проба (ШТП) або аналіз вивільнення інтерферону гамма (IGRA)
Діагноз позалегеневого ТБ зазвичай подібний до діагнозу ТБ легень (див. Діагностика туберкульозу) і включає візуалізацію органів грудної клітки, ШТП або IGRA, молекулярні аналізи, мікроскопію КСБ та мікобактеріальний посів (1).
Також рекомендуються NAAT та мікроскопічне дослідження зразків із забарвленням КСБ, але це ґрунтується на доказах нижчої якості. Зазвичай проводяться мікобактеріальні посіви для уражених біологічних рідин (спинномозкова рідина, сеча або плевральна, перикардіальна або суглобова рідина) та біопсія тканин. Результати посіву крові позитивні приблизно у 50 % пацієнтів з дисемінованим (міліарним) ТБ; такі пацієнти часто мають послаблення імунітету, часто через ВІЛ-інфекцію.
This image is a light micrograph of an acid-fast–stained sputum sample containing M. tuberculosis bacteria. The red color that remains after acid alcohol treatment indicates they are acid-fast.
CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Однак результати аналізу культур та мазків рідин і тканин організму часто є негативними, оскільки присутня незначна кількість мікроорганізмів; у таких випадках можуть бути особливо корисними тести NAAT, якщо вони доступні. NAAT забезпечує швидкі результати. Це тестування може виконуватись на свіжих зразках рідини або біоптатах, а також на фіксованих тканинах (наприклад, якщо ТБ не підозрювався під час хірургічної процедури та аналіз свіжої тканини не проводили) (1). Позитивний результат аналізу NAAT майже завжди підтверджує діагноз ТБ, оскільки NAAT має високу специфічність до виявлення ТБ (зазвичай > 95 %); однак негативний результат не виключає ТБ у більшості випадків, оскільки NAAT має низьку чутливість (часто < 90 %, але може залежати від аналізованого зразка) (1).
Інші результати дослідження рідин організму залежать від мікроскопічного або іншого дослідження. Зазвичай у рідинах організму присутній лімфоцитоз. Дуже специфічним результатом аналізу спинномозкової рідини є рівень глюкози < 50 % порівняно з рівнем у сироватці та підвищений рівень білка.
Якщо всі аналізи є негативними, а міліарний ТБ все ще викликає занепокоєння, проводиться біопсія кісткового мозку та печінки. Якщо є серйозна підозра на ТБ на підставі інших ознак (наприклад, гранульома, що спостерігається у біоптаті, позитивна ШТП або аналіз IGRA плюс лімфоцитоз плевральної або спинномозкової рідини нез'ясованого походження), лікування зазвичай слід продовжувати, незважаючи на неможливість продемонструвати наявність мікроорганізмів ТБ.
Рентгенографія органів грудної клітки та інші візуалізаційні обстеження (наприклад, КТ з високою роздільною здатністю) також можуть надати корисну діагностичну інформацію (2). Рентгенограма органів грудної клітки може виявити ознаки первинного або активного ТБ; при міліарному ТБ вона показує тисячі інтерстиціальних вузликів розміром 2‒3 мм, рівномірно розподілених по обох легенях.
На рентгенограмі органів грудної клітки показані результати, що свідчать про міліарний туберкульоз (ТБ), у тому числі майже незліченні, крихітні (наприклад, 2‒3 мм) інтерстиціальні вузлики, що розповсюджені по обох легенях.
Інші візуалізаційні обстеження проводяться, виходячи з клінічних результатів. Ураження черевної порожнини або сечостатевої системи зазвичай вимагає проведення КТ або ультразвукового дослідження. Часто спостерігаються вогнища ураження нирок. Ураження кісток і суглобів вимагає проведення КТ або МРТ; МРТ є кращим варіантом для захворювань хребта через можливість ураження м’яких тканин.
Довідкові матеріали щодо діагностики
1. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017;64(2):111-115. doi:10.1093/cid/ciw778
2. Rodriguez-Takeuchi SY, Renjifo ME, Medina FJ. Extrapulmonary Tuberculosis: Pathophysiology and Imaging Findings. Radiographics. 2019;39(7):2023-2037. doi:10.1148/rg.2019190109
Лікування позалегеневого ТБ
Антибіотики
Іноді глюкокортикоїди
Іноді хірургічне втручання
Лікування антибіотиками відповідає стандартним схемам і принципам лікування ТБ (див. Лікарські препарати першої лінії для лікування ТБ). Для більшості позалегеневих ділянок зазвичай достатньо від шести до 9 місяців терапії, за винятком м'яких мозкових оболонок, які потребують лікування протягом 9‒12 місяців.
Резистентність до лікарських препаратів є серйозною проблемою: вона посилюється через погане дотримання режиму лікування, використання монотерапії і неналежне тестування на чутливість.
Глюкокортикоїди часто використовуються для лікування туберкульозного менінгіту.
Центри з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) не рекомендують звичайне застосування глюкокортикоїдів при туберкульозному перикардиті, що не є констриктивним (1). Однак глюкокортикоїди можуть запобігати констрикції у пацієнтів, які знаходяться в групі ризику.
Глюкокортикоїди можна застосовувати при менінгіті та ТБ перикардиті (навіть якщо він не є констриктивним) у пацієнтів із запальним синдромом відновлення імунної системи (IRIS).
Хірургічне втручання необхідне для таких цілей:
Дренаж для збору рідини (наприклад, емпіема, тампонада серця, абсцес центральної нервової системи)
Лікування бронхоплевральних фістул
Резекція інфікованого кишечника
Декомпресія утворень, що проникають у спинний мозок
Інколи при хворобі Потта потрібна хірургічна санація для корекції деформацій хребта або для зменшення компресії спинного мозку, якщо є неврологічні дефіцити або біль; фіксація хребта за допомогою кісткового трансплантату необхідна лише в найбільш запущених випадках.
Хірургічне втручання, як правило, не потрібне для лікування туберкульозного лімфаденіту, за винятком діагностичних цілей.
Довідковий матеріал щодо лікування
1. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195. doi:10.1093/cid/ciw376
Ключові моменти
Туберкульоз може поширюватися з легень через кровотік у багато місць.
Симптоми залежать від ураженого органу, але зазвичай включають лихоманку, нездужання та втрату ваги.
ШТП та IGRA можуть свідчити про наявність позалегеневого ТБ, але не є підтверджувальними тестами.
Діагностика, заснована на ідентифікації бацил у інфікованій рідині або тканині шляхом мікроскопічного дослідження та посіву та/або молекулярних методів (аналізів ампліфікації нуклеїнових кислот).
Лікування кількома препаратами протягом декількох місяців, а іноді з хірургічним втручанням.
Резистентність до лікарських препаратів є головною проблемою.
