Иммунодефицитные состояния связаны или предрасполагают пациентов к осложнениям различного рода, в том числе к инфекциям, аутоиммунным нарушениям, лимфомам и другим онкозаболеваниям. Первичные иммунодефициты генетически определены и могут быть наследственными заболеваниями; вторичные иммунодефициты - приобретенные и более распространены.
Оценка иммунодефицита включает в себя историю болезни, медицинский осмотр и исследование иммунных функций. Выбор исследования может различаться в зависимости от следующих факторов:
Если есть подозрение на первичный или вторичный иммунодефицит
При первичном иммунодефиците наблюдается недостаток компонента иммунной системы
Первичные иммунодефициты
Эти заболевания генетически детерминированы; они могут проявляться отдельными синдромами или быть их составной частью. В 2022 году Международный союз иммунологических обществ (International Union of Immunological Societies) сообщил, что с первичными иммунодефицитами связано 485 врожденных нарушений иммунитета (1). Несмотря на прогресс в области генетических открытий, считается, что только от 20 до 30% существующих первичных иммунодефицитов имеют определенную генетическую мутацию.
Первичные иммунодефициты обычно проявляются в младенчестве или в детском возрасте патологически частыми или необычно протекающими инфекционными процессами. Проявление иммунодефицитов у 70% пациентов происходит до 20 лет; поскольку многие синдромы являются сцепленными с X-хромосомой, около 60% таких больных – мужчины. Общая частота симптоматических заболеваний – около 1/280 населения.
Классификация первичных иммунодефицитов проводится по основному дефицитному, отсутствующему или дефектному компоненту иммунной системы:
Поскольку выявляется все большее число молекулярных дефектов, классификация иммунодефицитов по их молекулярным дефектам становится все более точной (2).
Синдромы первичных иммунодефицитов являются генетически предопределенными иммунодефицитами с иммунными и неиммунными дефектами. Неиммунные проявления часто легче распознать, чем сам иммунодефицит. Примерами служат атаксия-телеангиэктазия, гипоплазия хрящей и волос, синдром Ди Джорджи, синдром гипер-IgE и синдром Вискотта – Олдрича. Несмотря на наличие иммунодефицитов, у некоторых пациентов также развиваются аутоиммунные расстройства.
Иммунодефициты обычно проявляются рецидивирующими инфекционными процессами. Возраст, в котором начались рецидивирующие инфекции, дает ключ к пониманию того, какой компонент иммунной системы влияет. Другие характерные особенности, которые помогут поставить предварительный клинический диагноз (см. Харктеристики клинических симптомов при некоторых первичных иммунодефицитах). Тем не менее, для подтверждения диагноза иммунодефицита необходимо проведение специфических тестов (см. Начальные и дополнительные лабораторные тесты на иммунодефицит). Если клинические данные или предварительное обследование подтверждают специфические нарушения со стороны иммунных клеток или функции системы комплемента, необходимо провести дополнительные исследования для подтверждения (см. Специфические и расширенные лабораторные тесты на иммунодефицит).
Лечение и прогноз при первичных иммунодефицитных нарушениях зависит от конкретного расстройства (3).
Гуморальный иммуннодефицит
Гуморальный иммунодефицит (дефекты в В-клеточном звене иммунитета), являющийся причиной дефицита антител, обуславливает от 50 до 60% первичных иммунодефицитных состояний (см. таблицу Дефициты гуморального звена иммунитета [Humoral Immunity Deficiencies]). Снижение титров антител в сыворотке крови вызывает восприимчивость к бактериальным инфекциям.
Наиболее распространенным В-клеточным нарушением является
Селективный дефицит IgA является наиболее распространенным В-клеточным заболеванием, но у многих пациентов он протекает бессимптомно. Общий вариабельный иммунодефицит (CVID) является наиболее распространенным симптоматическим иммунодефицитом.
Для диагностической оценки дефицита гуморального иммунитета см. Подходы к лечению пациентов с подозрением на иммунодефицит и таблицу Специальные и расширенные лабораторные тесты для определения иммунодефицита.
Клеточный иммуннодефицит
Дефициты клеточного звена иммунитета (дефекты Т-клеток) обуславливают от 5 до 10% первичных иммунодефицитных состояний и предрасположенность к различным вирусным и грибковым инфекциям, а также к инфекциям, вызванным Pneumocystis jirovecii, другими оппортунистическими микроорганизмами и большинством распространенных патогенов (см. таблицу Дефициты клеточного звена иммунитета [Cellular Immunity Deficiencies]). Т-клеточные нарушения также являются причиной дефицита иммуноглобулинов, поскольку В- и Т-клеточные иммунные системы взаимозависимы.
Наиболее распространенными нарушениями Т-клеток являются:
Первичные дефекты естественных клеток-киллеров, которые встречаются очень редко, могут стать причиной предрасположенности к вирусным инфекциям (в частности, герпесвирусной инфекции) и опухолям.
Вторичные дефекты естественных клеток-киллеров могут наблюдаться у пациентов с различными другими первичными или вторичными иммунодефицитами, часто у пациентов с раком или аутоиммунным заболеванием, а также у тех, кто принимает определенные лекарства (4, 5).
Диагностическая оценка дефицита клеточного иммунитета приведена в таблицах Исходные и дополнительные лабораторные тесты на иммунодефицит и Специальные и расширенные лабораторные тесты на иммунодефицит.
Комбинированный гуморальный и клеточный иммунодефицит
Комбинированные нарушения гуморального и клеточного иммунитетов (B- и T-клеточные дефекты) составляют около 20% первичных иммунодефицитов (см. таблицу Комбинированные дефициты клеточного и гуморального иммунитетов [Combined Humoral and Cellular Immunity Deficiencies]).
Наиболее важной формой является
При некоторых формах комбинированного иммунодефицита (например, при дефиците пуриннуклеозидфосфорилазы), уровни Ig являются нормальными или повышенными, но из-за недостаточного функционирования Т-клетки, образование антител нарушается.
Информацию о диагностической оценке комбинированных нарушений гуморального и клеточного иммунитетов см. в таблице Специфические и расширенные тесты на иммунодефицит.
Дефекты фагоцитарной системы
Дефекты в фагоцитарных клетках составляют от 10 до 15% первичных иммунодефицитов; способность фагоцитарных клеток (например, моноцитов, макрофагов, гранулоцитов, таких как нейтрофилы и эозинофилы) уничтожать патогенные микроорганизмы нарушается (см. таблицу Дефекты фагоцитов [Phagocytic Cell Defects]). Характерно развитие кожных инфекций, вызванных стафилококковыми и грамотрицательными микроорганизмами.
Наиболее распространенные (хотя и редкие) дефекты в фагоцитарных клетках:
Нарушение адгезии лейкоцита (типы 1 и 2)
Диагностическая оценка дефектов фагоцитарных клеток приведена в таблицах Исходные и дополнительные лабораторные тесты на иммунодефицит и Специальные и расширенные лабораторные тесты на иммунодефицит.
Дефицит комплемента
Нарушения комплемента встречаются редко (≤ 2% первичных иммунодефицитов), они включают отдельные нарушения компонентов комплемента или ингибиторов и могут быть наследственными или приобретенными (см. таблицу [Дефициты системы комплемента]). Наследственные дефициты являются аутосомно-рецессивными, за исключением дефицита ингибитора С1, являющегося аутосомной доминантой, и пропердина, который сцеплен с Х-хромосомой. Такие дефицитные состояния приводят к дефективным опсонизации, фагоцитозу и лизису патогенов, равно как и к недостаточному очищению комплексов антиген – антитело.
Наиболее серьезными последствиями являются:
Рецидивирующие инфекции, вызванные дефектной опсонизацией
Аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка, гломерулонефрит), по причине дефективного клиренса комплексов антиген-антитело
Дефицит регуляторного белка системы комплемента, ингибитора C1, вызывает наследственный ангионевротический отек.
Недостаточность комплемента может повлиять на классические и/или альтернативные пути активации системы комплемента. Альтернативные пути активации расщепляют C3 и C5 до C9 по классическому пути, но имеют дополнительные компоненты: фактор D, фактор B, пропердин (P) и регуляторные факторы H и I.
Диагностическая оценка дефицита комплемента приведена в таблицах Исходные и дополнительные лабораторные тесты на иммунодефицит и Специальные и расширенные лабораторные тесты для определения иммунодефицита.
Ссылки по теме «Первичный иммунодефицит»
1. Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, et al: Human Inborn Errors of Immunity: 2022 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee [published online ahead of print, 2022 Jun 24]. J Clin Immunol 2022;1–35. doi:10.1007/s10875-022-01289-3
2. Chinn IK, Chan AY, Chen K, et al: Diagnostic interpretation of genetic studies in patients with primary immunodeficiency diseases: A working group report of the Primary Immunodeficiency Diseases Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 145(1):46–69, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2019.09.009
3. Leonardi L, Rivalta B, Cancrini C, et al: Update in primary immunodeficiencies. Acta Biomed 91(11-S):e2020010, 2020. doi: 10.23750/abm.v91i11-S.10314
4. Moon WY, Powis SJ: Does natural killer cell deficiency (NKD) increase the risk of cancer? NKD may increase the risk of some virus induced cancer. Front Immunol 10:1703, 2019. Published 2019 Jul 19. doi:10.3389/fimmu.2019.01703
5. Schleinitz N, Vély F, Harlé JR, Vivier E: Natural killer cells in human autoimmune diseases. Immunology 131(4):451–458, 2010. doi:10.1111/j.1365-2567.2010.03360.x
Вторичные иммунодефициты
Причины (см. таблицу Причины вторичных иммунодефицитов) включают:
Системные нарушения (такие, как сахарный диабет, недоедание, ВИЧ-инфекция)
Иммуносупрессивную терапию (например, химиотерапию, абляцию костного мозга перед трансплантацией, лучевую терапию)
Длительное тяжелое заболевание
Вторичные иммунодефициты также возникают у тяжелобольных, престарелых или госпитализированных пациентов. Продолжительные серьезные заболевания могут стать причиной нарушения иммунных ответов; нарушения часто излечимы, если излечимо лежащее в основе заболевание. В редких случаях длительное воздействие токсичных веществ (например, некоторых пестицидов, бензола) может иметь иммуносупрессивный эффект.
Иммунодефицитное состояние может возникнуть при потере сывороточных белков (в частности, IgG и альбумина) через следующие причины:
Почки при нефротическом синдроме
Кожа в сильных ожогах или дерматите
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) при энтеропатии
При энтеропатии может возникнуть потеря лимфоцитов, приводящая к лимфопении.
Лечение фокусируется на основном заболевании; например, диета, богатая триглицеридами средней длины цепи, может снизить потерю иммуноглобулинов и лимфоцитов желудочно-кишечного тракта и иметь выраженный благоприятный эффект.
Если специфические нарушения, характерные для вторичных иммунодефицитов, обнаруживаются клинически, то обследование должно быть сосредоточено на этих нарушениях (диабет, ВИЧ-инфекция, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия).
Важные положения в гериатрии: иммунодефицит
Некоторые иммунные заболевания возникают с возрастом. Например, у пожилых тимус имеет тенденцию вырабатывать меньше диких Т-лимфоцитов; т.е. меньшее количество Т-клеток участвует в ответе на новые антигены. Общее количество Т-клеток не снижается (вследствие олигоклональности), но данные клетки способны распознавать только ограниченное число антигенов.
Сигнал трансдукции (передача антиген-связывающего сигнала через клеточную мембрану в саму клетку) поврежден, поэтому понижена способность Т-клеток отвечать на антиген. Также, снижается способность Т-клеток-хелперов сигнализировать В-клеткам о выработке антител.
Количество нейтрофилов не уменьшается, но они становятся менее эффективными в фагоцитозе и микробицидных действиях.
Истощение, часто встречающееся у пожилых людей, ухудшает иммунный ответ. Кальций, цинк и витамин Е чрезвычайно важны для иммунитета. У пожилых повышен риск дефицита кальция, поскольку с возрастом интестин снижает способность абсорбировать кальций. К тому же, потребление кальция в рационе пожилых людей может быть недостаточным. Дефицит цинка также очень распространен у взрослых, проживающих в учреждениях или не покидающих своих жилищ.
Определенные нарушения (например, сахарный диабет, хронические заболевания почек, недоедание) более распространены у пациентов пожилого возраста, и некоторые методы терапии (например, прием иммунодепрессантов, иммуномодулирующих препаратов и методов лечения), чаще используемые пожилыми пациентами, также могут ухудшить их иммунитет.
Ключевые моменты
Вторичные (приобретенные) иммунодефициты встречаются гораздо чаще, чем первичные (генетические) иммунодефициты.
Первичные иммунодефициты могут влиять на гуморальный иммунитет (наиболее часто), клеточный иммунитет, или как на гуморальный, так и на клеточный иммунитет, фагоцитарные клетки или систему комплемента.
У пациентов с первичными иммунодефицитами могут наблюдаться неиммунные проявления, которые считаются более легкими, чем иммунодефициты.
Иммунитет имеет тенденцию к снижению с возрастом частично по причине возрастных изменений; также среди пожилых людей более распространены условия, ухудшающие иммунитет (например, определенные нарушения, прием определенных лекарственных препаратов).
