Лимфаденопатия – пальпаторно ощутимое увеличение одного или нескольких лимфатических узлов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение этиотропное.
Лимфатические узлы присутствуют по всему телу и могут быть поверхностными или глубокими. Отдельные группы поверхностных лимфатических узлов расположены в области шеи, подмышечных и паховых областях; несколько мелких (< 1 см) лимфатических узлов обычно пальпируются в этих областях у здоровых людей.
Лимфаденопатия представляет собой аномальное изменение размера, увеличение числа или нарушение консистенции одного или нескольких лимфатических узлов (1). Часто лимфаденопатия сопровождается пальпируемым увеличением узлов (> 1 см для большинства узлов и > 2 см для паховых лимфатических узлов). Лимфаденопатия может быть:
Локальная: когда присутствует только в одной части тела
Генерализованная: когда присутствует в 2 и более частях тела
Лимфаденит – лимфаденопатия, сопровождаемая болью и/или признаками воспаления (например, эритема [менее заметна на темной коже], болезненность).
В зависимости от первопричинного расстройства могут присутствовать и другие симптомы.
Общие справочные материалы
1. Falk N, Joseph R, Dieujuste M. Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2025;112(3):286-293.
Патофизиология лимфаденопатии
Некоторое количество плазмы и клеток (например, раковые клетки, инфекционные микроорганизмы) в интерстициальном пространстве вместе с клеточным материалом, антигенами и чужеродными частицами попадает в лимфатические сосуды и становится составной частью лимфатической жидкости. Лимфатические узлы осуществляют фильтрацию лимфы, удаляя из нее клетки и другие частицы на ее пути в центральное венозное русло. Процесс фильтрации также обеспечивает презентирование антигенов лимфоцитам, содержащимся в лимфатическом узле. Эти лимфоциты запускают иммунный ответ, включающий клеточную пролиферацию, что может привести к увеличению лимфатических узлов (реактивная лимфаденопатия). Патогенные микроорганизмы, попавшие в лимфатическую жидкость, могут непосредственно инфицировать лимфатические узлы, вызывая лимфаденит, а опухолевые клетки могут задерживаться и пролиферировать в лимфатических узлах.
Этиология лимфаденопатии
Поскольку лимфатические узлы участвуют в иммунном ответе организма, большинство причин лимфаденопатии имеют инфекционный, воспалительный или злокачественный характер (см. таблицу ). Здесь рассмотрены только наиболее частые этиологические факторы. Причины, наиболее вероятно, варьируются в зависимости от возраста пациента, сопутствующих клинических находок и факторов риска. Локализованная лимфаденопатия непродолжительного течения (< 2 недель), как правило, имеет доброкачественный характер как у взрослых, так и у детей (1, 2). (Исключением является локализованная надключичная или локтевая лимфаденопатия, которая может свидетельствовать о наличии злокачественного новообразования).
К распространенным причинам доброкачественной локализованной лимфаденопатии относятся:
Идиопатический, самокупирующийся фактор
Инфекции верхних дыхательных путей
Локализованные инфекции мягких тканей
Локализованная лимфаденопатия длительностью > 2 недель не всегда носит доброкачественный характер (например, шейная лимфаденопатия при злокачественных новообразованиях головы и шеи; надключичная или локтевая лимфаденопатия при лимфоме или метастатическом поражении).
Генерализованная лимфаденопатия указывает на основное системное заболевание, вызванное инфекцией (например, инфекционным мононуклеозом), злокачественным новообразованием (например, лимфомой) или аутоиммунным нарушением (например, системной красной волчанкой).
К опасным этиологическим факторам лимфаденопатии относятся:
Среди взрослых пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью, онкологические заболевания встречаются примерно в 1% недифференцированных случаев, однако у пациентов старше 40 лет этот показатель возрастает до 4% (1).
Некоторые причины лимфаденопатии
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Рак | ||
Лейкозы (обычно хронические и иногда острый лимфобластный лейкоз) | Слабость, лихорадка, потеря веса, спелномегалия При остром лейкозе - часто спонтанные гематомы, кровоточивость | Общий анализ крови, мазок периферической крови, проточная цитометрия, исследование костного мозга |
Безболезненная аденопатия (локальная или генерализованная), лимфатические узлы плотноэластической консистенции, иногда - бугристые Часто: лихорадка, ночное потоотделение, потеря веса, спелномегалия | Биопсия лимфоузла и проточная цитометрия | |
Метастазы опухоли (часто головы и шеи, щитовидной железы, молочной железы, легких) | Один или несколько безболезненных, локально расположеных лимфатических узлов Узлы часто плотные, иногда фиксированы к близлежащим тканям | Исследования с целью поиска певичной опухоли Биопсия, если первичный рак не обнаружен |
Системные ревматические заболевания | ||
Болезненная шейная лимфаденопатия у детей Лихорадка (часто > 39°С), сыпь на коже туловища,малиновый язык, шелушение кожи стоп, ладоней, вокруг ногтей | Клинические критерии, часто в сочетании с эхокардиографией и лабораторными исследованиями (маркеры воспаления, электролиты, функциональные пробы печени, развернутый анализ крови) | |
Безболезненная аденопатия (локальная или генерализованная) Часто - кашель и/или одышка, лихорадка, недомогание, мышечная слабость, потеря веса, артралгии | Визуализация грудной клетки (рентгенография или КТ) При выявлении изменений в легких - биопсия лимфатического узла | |
Генерализованная лимфаденопатия Типичны артриты и артралгии Иногда - сыпь на скулах, другие кожные изменения | Клинические критерии Тестирование на антитела | |
Другие системные ревматические заболевания (например, ювенильный идиопатический артрит, лимфаденопатия Кикучи (некротический гистиоцитарный лимфаденит), ревматоидный артрит, синдром Шегрена) | Различны | Может быть разной |
Инфекции | ||
ВИЧ инфекция (первичная инфекция) | Генерализованная лимфаденопатия Обычно - лихорадка, общее недомогание, кожная сыпь, артралгия Часто - ВИЧ позитивный статус по данным анамнеза или образ жизни, связанный с высоким риском заражения ВИЧ | Анализ на антитела к ВИЧ Иногда - исследование на ВИЧ РНК (при подозрении на раннюю стадию инфекции) |
Симметричная лимфаденопатия, наиболее типично - в области шеи, реже - в аксиллярных и паховых областях Лихорадка, гиперемия зева, сильная слабость Часто - спленомегалия Характерно для подростков и молодых взрослых | Тест на гетерофильные антитела Иногда - серологический тест на вирус Эпштейна - Барр | |
Только шейная лимфаденопатия (часто болезненная) Клинически выявленная инфекция ротоглотки | Клиническая оценка | |
Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП – особенно простой герпес, хламидийные инфекции, мягкий шанкр и сифилис) | За исключением вторичного сифилиса, только паховая лимфаденопатия (размягченный лимфатический узел или наличие отделяемого позволяют заподозрить сифилитическую лимфогранулему) Часто - дизурические симптомы, выделения из уретры Иногда - изменения в области гениталий При вторичном сифилисе - часто распространенные изменения кожи и слизистых, генеарлизованная лимфаденопатия | Прстой герпес - культуральные исследваония Хламидийные инфекцияии - тесты, основанные на выявлении нуклеиновых кислот Сифилис - серологические исследования |
Инфекции кожи и мягких тканей (целлюлит, абсцесс, болезнь кошачьих царапин), включая первичное инфицирование лимфатического узла | Обычно - видимое локальное повреждение (или анамнестически установленный факт недавней травмы) дистально от места лимфаденопатии Иногда - только эритема, болезненность изолированного лимфатического узла (чаще шейного) без явных признаков повреждения лимфатического узла | Обычно клиническая оценка Болезнь кошачьих царапин - исследование титра антител сыворотки |
Билатеральная, безболезненая шейная или аксиллярная лимфаденопатия Иногда - гриппоподобный синдром, гепатоспленомегалия Часто контакт с кошачьими экскрементами | Серологическое тестирование | |
Туберкулез (внелегочный туберкулез— туберкулезный лимфаденит) | Обычно - шейная или надключичная лимфаденопатия, иногда с признаками воспаления или наличием отделяемого Часто у пациентов с ВИЧ инфекцией | Туберкулиновая проба или IGRA (тест на высвобождение гамма интерферона) Обычно требуется аспирация лимфатического узла или биопсия |
Инфекция верхних дыхательных путей | Шейная лимфаденопатия с небольшой болезненностью или без нее Гиперемия зева, ринит, кашель | Клиническая оценка |
Другие инфекции (бруцеллез, цитомегаловирусная инфекция, гистоплазмоз, паракокцидиоидомикоз, чума, лихорадка крысиного укуса, туляремия) | Различны Часто факторы риска (например, географический регион, контакт) | Может быть разной |
Другие состояния | ||
Лекарственные препараты, как аллопуринол, антибиотики (цефалоспорины, пенициллины, сульфониламиды), атенолол, каптоприл, карабмазепин, фенитоин, пириметамини хинидин | Прием препарата по данным анамнеза За исключением фенитоина, реакции по типу сывороточной болезни (сыпь, артрит и/или артралгии, миалгия, лихорадка) | Клиническая оценка |
Силиконовые имплантаты молочных желез | Локализованная лимфаденопатия | Исключение других причин лимфаденопатии |
КТ = компьютерная томография; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека. | ||
Справочные материалы по этиологии
1. Falk N, Joseph R, Dieujuste M. Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2025;112(3):286-293.
2. Stanford EF, Levine HM, Cabana MD, Anosike BI. Lymphadenopathy: Differential Diagnosis and Indications for Evaluation. Pediatr Rev. 2024;45(8):429-439. doi:10.1542/pir.2023-006291
Обследование при лимфаденопатии
Лимфаденопатия может являться причиной обращения к врачу или быть выявленной при обследовании по поводу другого состояния.
Анамнез
История настоящего заболевания должна включать данные о локализации и длительности лимфаденопатии, сопровождалась ли она когда-либо болью. Необходимо отметить недавние кожные повреждения (особенно укусы насекомых, кошачьи царапины и крысиные укусы), а также инфекции в зонах оттока вовлеченных лимфатических узлов.
Общий опрос по системам органов должен быть направлен на выявление симптомов и признаков возможных причин (см. таблицу ), в том числе:
Насморк, заложенность носа (инфекции верхних дыхательных путей [ИВДП], обычно вирусные)
Воспалительный процесс в горле (фарингит, мононуклеоз)
Боль в ротовой полости, в области десен или зубов (орально-зубная инфекция)
Кашель и/или одышка (саркоидоз, рак легкого, туберкулез, некоторые грибковые инфекции)
Лихорадка, утомляемость и недомогание (мононуклеоз и многие другие инфекции, рак и системные ревматические заболевания).
Половая активность, контакт с партнерами с инфекциями, передающимися половым путем, поражения половых органов или выделения из них (простой герпес, хламидиоз, сифилис)
Боль и/или отек суставов (системная красная волчанка [СКВ] или другие системные ревматические заболевания)
Легко начинающееся кровотечение и/или кровоподтеки (лейкоз)
Сухие, воспаленные глаза (синдром Шегрена)
Контакт с животными: кошками, кроликами, крысами, овцами, крупным рогатым скотом (болезнь кошачьих царапин, токсоплазмоз, сибирская язва, бруцеллез, туляремия)
Эпидемиологический анамнез
Табакокурение, инсоляция, употребление алкоголя (онкологическая патология)
Медикаментозный анамнез
Анамнез жизни должен выявить факторы риска или наличие туберкулеза, ВИЧ-инфекции, а также онкологического заболевания (особенно прием алкоголя и/или табака). Проводится опрос пациентов на предмет контактов с инфекционными больными (для оценки риска туберкулеза или вирусных заболеваний, таких как вирус Эпштейна-Барр) и полового анамнеза (для оценки риска инфекций, передаваемых половым путем).
Сбор анамнеза путешествий должен включать выявление поездок в районы с эндемичными инфекциями (например, на Ближний Восток при бруцеллезе, на юго-запад США при чуме) и возможных контактов (например, с кошачьими фекалиями при токсоплазмозе, с сельскохозяйственными животными при бруцеллезе, с дикими животными при туляремии). Подробно изучается предшествующая лекарственная терапия на предмет выявления средств, вызывающих лимфаденопатию.
Объективное обследование
Следует обратить внимание на признаки лихорадки. Проводят пальпацию областей особого скопления лимфатических узлов на шее (в том числе затылочной и надключичной областей), а также надключичной, локтевой, подмышечной и паховой областей. Отмечаются размеры лимфатического узла, болезненность, консистенция, а также свободная подвижность или фиксация к окружающим тканям.
На фотографии показаны увеличенные лимфатические узлы на шее у пациента с неходжкинской лимфомой.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Кожу необходимо осмотреть с целью выявления сыпи и повреждений, особое внимание следует обратить на зоны, дренируемые в измененный лимфатический узел. Проводят осмотр и пальпацию ротоглотки для выявления признаков инфекции и изменений, подозрительных на новообразование. Пальпируют щитовидную железу на предмет увеличения, наличия узлов. Проводится пальпация молочных желез (включая мужчин) с целью поиска образований. Аускультация легких для выявления хрипов (подозрение на саркоидоз или инфекцию). Пальпация живота для исключения гепатомегалии, спленомегали. Осмотр гениталий с целью выявления шанкров, везикул, других изменений, выделений из уретры. Исследование суставов на признаки воспаления.
Тревожные симптомы
Шейный или паховый узел > 2 см или любой пальпируемый надключичный или подмышечный узел независимо от его размера
Лимфатический узел с отделяемым, плотный или фиксирован к окружающим тканям
Факторы риска для туберкулеза, ВИЧ – инфекции
Лихорадка и/или потеря веса
Спленомегалия
Интерпретация результатов
У пациентов с генерализованной лимфаденопатией часто имеет место системное заболевание. Однако у пациентов с локализованной лимфаденопатией может наблюдаться как локальное, так и системное заболевание (включая те, которые обычно вызывают генерализованную лимфаденопатию).
Иногда данные анамнеза и объективного обследования позволяют заподозрить причину лимфаденопатии (см. таблицу ) и установить диагноз у пациентов с очевидной вирусной инфекцией верхних дыхательных путей или с локальной инфекцией мягких тканей, одонтогенной инфекцией. В других случаях (таких как в разделе «Тревожные симптомы») эти данные принимаются во внимание, но не позволяют определить единую причину лимфаденопатии.
Плотные, значительно увеличенные (обычно > 2 см, хотя у здоровых взрослых паховые лимфоузлы могут достигать 2 см – [1]) и/или спаянные с окружающими тканями шейные или паховые лимфатические узлы вызывают подозрение на рак, особенно у пациентов с длительным употреблением табака и/или алкоголя. Однако любой пальпируемый надключичный или подмышечный узел, не связанный с инфекцией, независимо от его размера, должен вызывать беспокойство по поводу возможного наличия онкологического процесса в грудной клетке или в молочной железе. Значительная болезненность, эритема, локальная гипертермия в области одиночного увеличенного лимфатического узла могут быть обусловлены гнойной инфекцией лимфатического узла (вызванной стафилококком или стрептококком).
Лихорадка может возникать при многих инфекционных, злокачественных и системных ревматических заболеваниях. Спленомегалия может иметь место при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, лейкозе и лимфоме. Потеря веса наблюдается при туберкулезе, злокачественных новообразованиях. Анализ факторов риска и истории путешествий пациента в наибольшей степени позволяет заподозрить причину лимфаденопатии.
Наконец, лимфаденопатия может иметь серьезную причину у пациентов без каких-либо других признаков заболевания.
Обследование
Если подозревается определенное заболевание (например, мононуклеоз у молодого пациента с лихорадкой, болью в горле и спленомегалией), первоначальное обследование должно быть направлено на клинически специфические для этой патологии анализы (см. таблицу ). Например, пациентам с лимфаденопатией, суставными симптомами и сыпью может быть проведен анализ на антинуклеарные антитела для выявления системной красной волчанки, а также вирусологическое тестирование на острую ВИЧ-инфекцию и парвовирус В19.
В том случае, если данные анамнеза и физикального осмотра не позволяют выявить возможную причину лимфаденопатии, дальнейшее обследование зависит от вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов и других данных исследования. За пациентами с впервые выявленной локализованной или генерализованной аденопатией и отсутствием системных симптомов, настораживающих признаков, повышенного риска или подозрения на злокачественное новообразование можно безопасно наблюдать в течение периода до 4 недель, если только нет подозрения на рак (1).
Пациентам с необъяснимыми тревожными симптомами и пациентам с генерализованной аденопатией следует провести общий анализ крови (ОАК) и рентгенографию грудной клетки (1). Если аномальные лейкоциты видны при общем анализе крови, проводятся мазок периферической крови и проточная цитометрия для оценки вероятности лейкоза или лимфомы. При генерализованной лимфаденопатии неясной этиологии комплексное обследование включает определение антител к бледной трепонеме, туберкулиновую кожную пробу (или квантифероновый тест), серологические тесты на ВИЧ, поверхностный антиген вируса гепатита B, антинуклеарные антитела, С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, лактатдегидрогеназу и ревматоидные факторы.
Лучевая диагностика локализованной лимфаденопатии часто начинается с ультразвукового исследования, особенно у детей ≤ 14 лет (1, 2). Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры, протяженность, васкуляризацию и в ряде случаев предположить этиологический фактор. Рентгенография органов грудной клетки может помочь в оценке при подозрении на злокачественное новообразование, а также верифицировать инфекционные причины при шейной, медиастинальной или генерализованной лимфаденопатии. При подозрении на онкологическую патологию, а также у взрослых и подростков старшего возраста (> 14 лет) с персистирующей лимфаденопатией неясной этиологии пациентам проводится компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) соответствующей анатомической области при наличии клинических показаний.
В зависимости от результатов обследования и степени подозрения на злокачественное новообразование пациентам показано проведение биопсии лимфатического узла и любой измененной ткани. Биопсия также рассматривается, если локализованная или генерализованная лимфаденопатия не разрешается в течение 3–4 недель (3), или если причина неясна, несмотря на тщательное диагностическое обследование. Образец ткани может быть получен методом тонкоигольной аспирационной биопсии, трепан-биопсии или эксцизионной биопсии; при этом трепан-биопсия является хорошим первичным выбором (1).
Справочные материалы по обследованиям
1. Falk N, Joseph R, Dieujuste M. Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2025;112(3):286-293.
2. Stanford EF, Levine HM, Cabana MD, Anosike BI. Lymphadenopathy: Differential Diagnosis and Indications for Evaluation. Pediatr Rev. 2024;45(8):429-439. doi:10.1542/pir.2023-006291
3. Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002;66(11):2103-2110.
Лечение лимфаденопатии
Попытка лечения глюкокортикостероидами не проводится в случае лимфаденопатии неясной этиологии, т.к. Первичная терапия направлена на устранение причины заболевания, сама по себе лимфаденопатия не требует лечения.
Пробное лечение глюкокортикоидами при аденопатии неизвестной этиологии не проводится, поскольку глюкокортикоиды могут уменьшить аденопатию, вызванную лейкозом и лимфомой, и тем самым отсрочить постановку диагноза (1); а также могут усугубить течение туберкулеза.
Пробная антибиотикотерапия также, как правило, не показана, кроме случаев подозрения на гнойную инфекцию лимфатического узла.
Справочные материалы по лечению
1. Falk N, Joseph R, Dieujuste M. Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2025;112(3):286-293.
Основные положения
В большинстве случаев лимфаденопатия является идиопатической и проходит самостоятельно, либо возникает вследствие клинически очевидных локальных причин.
Начальное обследование следует проводить при наличии настораживающих признаков, если другие проявления или факторы риска указывают на конкретное заболевание, или когда генерализованная лимфаденопатия не имеет очевидной причины.
Пациентов с впервые выявленной локализованной или генерализованной лимфаденопатией и отсутствием других диагностических признаков можно наблюдать в течение периода до 4 недель, после чего следует рассмотреть возможность проведения более обширного диагностического обследования, потенциально включающего биопсию.
