Бронхоэктазы представляют собой стойкое патологическое расширение бронхов, сопровождающееся утолщением их стенок и нарушением структуры в результате хронического воспалительного процесса или инфекции. Частые причины – муковисцидоз, иммунные нарушения и рецидивирующие инфекции, хотя некоторые случаи являются идиопатическими. Общие симптомы – хронический кашель и гнойная мокрота с одышкой или без нее. Симптомы могут ухудшаться и могут включать лихорадку во время обострений. Диагноз основан на данных анамнеза и визуализирующих методов, обычно используется компьютерная томография высокого разрешения, хотя стандартная рентгенография тоже может иметь диагностическое значение. Лечение и профилактика обострений проводятся с помощью бронходилататоров, устранения лишнего секрета, антибиотиков и контроля развития осложнений, таких как кровохарканье и дальнейшее повреждение легких из-за резистентных или оппортунистических инфекций. Требуется лечение основного заболевания.
Этиология бронхоэктаза
По оценкам, бронхоэктатическая болезнь поражает 680 из 100 000 человек ежегодно во всём мире (1). Бронхоэктатическую болезнь чаще всего рассматривают при оценке общих конечных точек различных заболеваний, которые вызывают хроническое воспаление дыхательных путей. Бронхоэктатическая болезнь может быть диффузной (поражающей многие участки легких) или очаговой (появляющейся только в 1 или 2 областях легких).
Бронхоэктазы чаще всего развиваются у пациентов с генетическими, иммунологическими или анатомическими нарушениями, затрагивающими дыхательные пути. Причины появления многих случаев этого заболевания изначально считались идиопатическими, очевидно, в некоторой степени по той причине, что оно имеет настолько медленное начало, что проблемы, вызывающие это заболевание, уже не проявляются к моменту диагностики бронхоэктатической болезни. Однако после тщательной диагностики, включающей генетическое и иммунологическое тестирование, в таких идиопатических случаях чаще выявляется этиология (2).
Муковисцидоз (МВ) часто связан с диффузным бронхоэктазом, который классически преобладает в верхних долях, при этом ранее недиагностированный МВ может составлять до 20% идиопатических случаев. Даже у гетерозиготных пациентов, которые обычно не имеют клинических проявлений муковисцидоза, может быть повышенный риск развития бронхоэктатической болезни.
Бронхоэктазы также часто сочетаются с более распространёнными заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и астма. Это осложнение всё чаще выявляется при хронической, рецидивирующей аспирации и гастроэзофагеальном рефлюксе.
Иммунодефициты, такие как общий вариабельный иммунодефицит (CVID), также могут привести к диффузному заболеванию.
В регионах с высокой распространенностью туберкулеза бронхоэктазы являются частым осложнением, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом из-за недостаточного питания или инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Редкие аномалии структуры дыхательных путей могут привести к диффузной бронхоэктазии.
Врожденные дефекты мукоцилиарного клиренса, такие как синдромы первичной цилиарной дискинезии (ПЦД), также могут быть причиной, объясняя почти 3% случаев, которые ранее считались идиопатическими.
Бронхоэктатическая болезнь иногда осложняет аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), синдром Шегрена и воспалительное заболевание кишечника. Она также может возникать у пациентов с гематологическими злокачественными опухолями или пересаженными органами, или может быть обусловлена иммунной недостаточностью, связанной с лечением этих состояний.
Аллергический бронхо-лёгочный аспергиллёз (АБЛА) — это реакция гиперчувствительности к видам Aspergillus, которая чаще всего встречается у пациентов с астмой, а также иногда у пациентов с МВ, и может вызывать или усугублять бронхоэктазы.
Очаговые или локальные бронхоэктазы могут развиться при нелеченной пневмонии или обструкции крупных дыхательных путей (например, вследствие инородных тел, опухолей, послеоперационных изменений, лимфаденопатии). Микобактерии (туберкулёзные или нетуберкулёзные) могут быть причиной очаговых бронхоэктазов, (а также) заселять лёгкие пациентов с бронхоэктазами, спровоцированными другими причинами (см. таблицу Факторы, способствующие развитию бронхоэктазов).
Факторы, предрасполагающие к развитию бронхоэктазов
Категория | Примеры и комментарии |
|---|---|
Инфекции | |
Бактериальная | Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis виды рода Klebsiella |
Грибковые инфекции | виды рода Aspergillus (особенно A. fumigatus) Histoplasma capsulatum |
Микобактериальные | Mycobacterium tuberculosis Нетуберкулёзные микобактерии |
Вирусные | Аденовирус Грипп Корь Респираторно-синцитиальный вирус SARS-CoV-2 Вирус простого герпеса |
Обструкция дыхательных путей | |
Рак | Эндобронхиальное поражение |
Сдавление извне | Опухоль или лимфаденопатия |
Инородное тело | Аспирированный или врожденный (бронхиолит) |
Слизистая пробка | Аллергический бронхолегочный аспергиллез |
Послеоперационная | После резекции доли в результате перегиба или перекручивания оставшихся долей |
Врожденные заболевания | |
При тяжелом дефиците появляются бронхоэктазы | |
Цилиарные нарушения | Могут привести к бронхоэктатической болезни, синуситу, среднему отиту и мужскому бесплодию; Синдром Картагенера (триада симптомов: декстракардия, патология придаточных пазух, транспозиция внутренних органов) |
Проявляется увеличением вязкости секретов вследствие нарушения транспорта ионов натрия и хлора; Часто заболевание осложняется развитием колоний P. aeruginosa или S. aureus | |
Аутосомно-доминантное заболевание соединительной ткани | |
Иммунодефициты | |
Первичный | Хроническая гранулематозная болезнь Дефицит комплемента Гипогаммаглобулинемия, особенно общий вариабельный иммунодефицит (ОВИД) |
Вторичный | ВИЧ-инфекция Гемобластоз Иммуносупрессанты Гипотрофия |
Системные ревматические заболевания | |
Часто вызывает бронхоэктазы (как правило, субклинические), чаще у мужчин и у пациентов с длительным ревматоидным артритом | |
Бронхоэктазы образуются в связи с повышенной вязкостью бронхиальной слизи, что ведет к обструкции, нарушению ее выведения и хронической инфекции | |
Бронхоэктазы развиваются у 20% пациентов; механизм не установлен | |
Бронхопульмональные осложенния возникают у 85% после начала заболевания и у 10-15% - до его начала Бронхоэктазы чаще наблюдаются при язвенном колите, но могут формироваться и при болезне Крона | |
Из-за воспаления и повреждения хрящевых дыхательных путей | |
Врожденные анатомические дефекты | |
Лимфатические | Синдром желтых ногтей |
Трахеобронхиальные | Синдром Вильямса-Кэмпбелла (дефект хрящевой ткани бронхов) Трахеобронхомегалия (например синдром Мунье-Куна) |
Сосудистые проявления | Секвестрация легких (порок развития, при котором часть легочной ткани оказывается изолированной от нормальных анатомо-физиологических связей с трахеобронхиальным деревом и васкуляризуется артериями большого круга кровообращения) |
Вдыхание токсических веществ | |
Аммиак Хлор Диоксид азота | Прямое повреждение дыхательных путей и нарушение их функции |
Другое | |
Трансплантация | Причиной бронхоэктазов может быть инфекция на фоне иммуносупрессии |
Диффузный панбронхиолит | Редкий синдром, связанный с бронхиолитом и хроническим синуситом |
Обструктивные заболевания легких | Может возникать при наличии острой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или астмы |
Хроническая аспирация | Из-за тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или глотательной дисфункции, чаще всего в нижних долях |
Data from Barker, AF: Bronchiectasis. N England J Med 346:1383–1393, 2002 doi: 10.1056/NEJMra012519 and O'Donnell AE: Bronchiectasis - A Clinical Review. N Engl J Med 387(6):533–545, 2022. doi:10.1056/NEJMra2202819. | |
Справочные материалы по этиологии
1. Wang L, Wang J, Zhao G, Li J. Prevalence of bronchiectasis in adults: a meta-analysis. BMC Public Health 2024;24(1):2675. doi:10.1186/s12889-024-19956-y
2. Gómez-Olivas JD, Oscullo G, Martínez-García MÁ. Etiology of Bronchiectasis in the World: Data from the Published National and International Registries. J Clin Med 2023;12(18):5782. doi:10.3390/jcm12185782
Патофизиология бронхоэктазов
Бронхоэктаз представляет собой распространенный конечный результат нескольких нарушений, предрасполагающих к хроническому воспалению дыхательных путей. Наиболее широко принятая модель описывает «порочный круг», который приводит к повреждению и расширению дыхательных путей (1). Первичное повреждающее воздействие на дыхательные пути (например, инфекционное, аутоиммунное, ингаляция токсичных веществ и др.) вызывает воспаление и повреждение эпителия дыхательных путей. Это первичное повреждение и результирующая воспалительная реакция приводят к структурным изменениям в дыхательных путях, которые нарушают мукоцилиарный клиренс и способствуют бактериальной колонизации и инфекции. Этот процесс продолжает поддерживаться, в конечном итоге приводя к необратимому повреждению дыхательных путей, если цикл продолжается без лечения (2).
Растёт понимание того, что нейтрофильное воспаление играет важную роль в развитии бронхоэктазов. Воспаление мелких и средних дыхательных путей при первичном заболевании приводит к высвобождению медиаторов воспаления, таких как протеазы (в частности, эластаза), из нейтрофилов, находящихся в просвете дыхательных путей. Воспалительные медиаторы разрушают эластин, хрящи и мышцы в более крупных дыхательных путях, приводя к необратимой бронходилатации. Нейтрофильные внеклеточные ловушки (NET), сеть ДНК, выбрасываемая из нейтрофилов и усеянная ферментами и белками гранул нейтрофилов, являются ключевым механизмом, лежащим в основе хронического и самоподдерживающегося воспаления дыхательных путей. Одновременно в воспаленных мелких и средних дыхательных путях макрофаги и лимфоциты образуют хронические инфильтраты, которые утолщают слизистые оболочки. Такое утолщение приводит к обструкции дыхательных путей, которая часто отмечается при исследовании функции легких.
При прогрессировании заболевания воспаление распространяется за пределы дыхательных путей, вызывая фиброз окружающей легочной паренхимы. Вовлечение в воспалительный процесс мелких бронхов зависит от этиологии бронхоэктатической болезни. К общим факторам, способствующим развитию заболевания, относятся нарушения клиренса дыхательных путей (за счет продукции густой вязкой слизи при муковисцидозе, отсутствия цилиарной подвижности при первичной цилиарной дискинезии (ПЦД) или вторичного повреждения ресничек и/или дыхательных путей при инфекции или травме) и нарушение защитных сил организма; эти факторы предрасполагают к развитию хронической инфекции и воспаления. Атопическое воспаление с вовлечением IgE может способствовать повреждению дыхательных путей у пациентов с астмой и АБЛА. В случае иммунодефицита (в частности, CVID) и аутоиммунных причин, вносить свой вклад также может аутоиммунное воспаление.
Когда начальное повреждение локализовано, например, когда большой дыхательный путь оказывается закупоренным, повреждение может быть более очаговым в легких. Возникающая в результате неспособность очищать секреты приводит к аналогичному циклу инфекции, воспаления и повреждения стенок дыхательных путей, как описано выше. В заболевание чаще всего вовлекается правая средняя доля, так как ее бронх мелкий, угловатый и имеет лимфатические узлы в непосредственной близости. Лимфаденопатия, связанная с микобактериальной инфекцией, иногда приводит к обструкции бронхов и фокальной бронхоэктатической болезни.
Поскольку продолжающееся воспаление изменяет анатомию дыхательных путей, патогенные микроорганизмы (иногда включая и микобактерии) колонизируют дыхательные пути (3). Распространенные организмы включают:
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Нетуберкулёзные микобактерии
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pneumoniae
Колонизация S. aureus четко ассоциируется с муковисцидозом; нахождение S. aureus в посевах культуры должно вызвать подозрение на недиагностированный МВ.
Колонизация P. aeruginosa, как правило, указывает на тяжелое течение заболевания и является предиктором худших исходов, включая повышенный риск обострений, госпитализации, низкого качества жизни, быстрого снижения функции легких и смерти.
Часто наблюдается колонизация несколькими микроорганизмами, и резистентность патогенов к антибиотикам является проблемой у пациентов, требующих проведения частых курсов антибиотиков для лечения обострений.
Осложнения
По мере прогрессирования заболевания хроническое воспаление и гипоксемия могут вызывать неоваскуляризацию бронхиальных (не легочных) артерий. Стенки бронхиальной артерии легко разрываются, что приводит к кровохарканью, которое может быть массивным и опасным для жизни. Другие сосудистые осложнения включают легочную гипертензию, вызванную вазоконстрикцией, артериитом и иногда шунтированием крови из бронхиальных в легочные сосуды. В тяжелых случаях может возникнуть правожелудочковая сердечная недостаточность и дыхательная недостаточность.
Колонизация микроорганизмами с множественной лекарственной резистентностью может привести к развитию хронического вялотекущего воспаления дыхательных путей. Это воспаление может стать необратимым, вызывая рецидивирующие обострения и ухудшение ограничения воздушного потока при исследовании функции легких.
Воспаление и избыток цитокинов могут способствовать снижению мышечной массы тела (4).
Справочные материалы по патофизиологии
1. Cole PJ: Inflammation: a two-edged sword—the model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis Suppl 147:6–15, 1986.
2. O'Donnell AE: Bronchiectasis - A Clinical Review. N Engl J Med 387(6):533–545, 2022. doi:10.1056/NEJMra2202819
3. Aksamit TR, O'Donnell AE, Barker A, et al: Adult Patients With Bronchiectasis: A First Look at the US Bronchiectasis Research Registry. Chest 151(5):982–992, 2017. doi:10.1016/j.chest.2016.10.055
4. Ionescu AA, Nixon LS, Evans WD, et al: Bone density, body composition, and inflammatory status in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 162(3 Pt 1):789–794, 2000. doi:10.1164/ajrccm.162.3.9910118
Симптомы и признаки бронхоэктазов
Симптомы обычно развиваются постепенно, ухудшаются с годами и могут сопровождаться эпизодами острых обострений. У небольшой части пациентов могут отсутствовать симптомы.
Наиболее распространенным симптомом является хронический кашель, при котором продуцируется густая, вязкая и часто гнойная мокрота. Часто наблюдаются одышка и легочная обструкция; может развиваться плевритная боль в грудной клетке. В запущенных случаях гипоксемия и правосторонняя сердечная недостаточность вследствие легочной гипертензии могут увеличивать одышку. У некоторых пациентов может наблюдаться кровохарканье вследствие неоваскуляризации дыхательных путей; в отдельных случаях оно бывает массивным и угрожающим жизни.
Острые обострения могут быть обычным явлением и часто являются результатом новой или обострившейся инфекции. Обострения проявляются усилением кашля и возрастанием одышки, а также увеличением объема мокроты и появлением в ней гноя. Могут также наблюдаться субфебрильная температура и системные симптомы (такие как утомляемость, недомогание).
Типичными результатами объективного обследования являются неприятный запах изо рта, а также сухие и влажные хрипы. При перкуссии может определяться притупление звука над участками паренхимы или дыхательных путей, закупоренных слизью. Утолщение концевых фаланг пальцев проявляется редко, но может присутствовать, особенно у пациентов с муковисцидозом. Хронический риносинусит и назальные полипы могут присутствовать, также у пациентов с МВ или ПЦД. Безжировая масса тела обычно снижается у пациентов с муковисцидозом или мальабсорбцией.
Диагностика бронхоэктаза
Рентгенография органов грудной клетки
Компьютерная томография грудной клетки высокого разрешения (КТ)
Исследование функции легких для документирования исходной оценки и мониторинга прогрессирования заболевания;
Посев мокроты на бактерии и микобактерии для определения колонизирующих организмов
Специфические анализы при подозрении на предрасполагающие заболевания
Диагноз ставится на основании анамнеза, физикального обследования и рентгенологического исследования, начиная с рентгенографии грудной клетки. Хронический бронхит клинически напоминает бронхоэктазы, но бронхоэктатическая болезнь отличается нагноительным процессом и повышением объема суточной мокроты, а также расширением дыхательных путей, хорошо заметным при визуализирующих исследованиях.
Визуализация
Рентгенография грудной клетки сама по себе иногда может быть диагностической. Рентгенографические признаки, указывающие на бронхоэктазы, включают утолщение стенок дыхательных путей и/или расширение дыхательных путей; типичные признаки включают нечеткие линейные перихиларные тени с нечеткостью центральных легочных артерий, нечеткие кольца из-за утолщенных дыхательных путей, видимые в поперечном сечении (параллельно пучку рентгеновских лучей), и «трамвайные пути», вызванные утолщенными, расширенными дыхательными путями, перпендикулярными рентгеновскому лучу. Расширенные дыхательные пути, заполненные слизистыми пробками, могут также визуализироваться как рассеянные, удлиненные, трубчатые затемнения.
Рентгенографическая картина может отличаться в зависимости от основного заболевания; бронхоэктатическая болезнь вследствие муковисцидоза развивается преимущественно в верхних долях, в то время как бронхоэктатическая болезнь вследствие эндобронхиальной обструкции вызывает более фокальные рентгеновские аномалии.
КТ высокого разрешения - предпочтительный метод визуализации для окончательной диагностики бронхоэктазов и определения их распространенности. Типичные находки при КТ включают дилатацию дыхательных путей (при этом внутренний просвет 2 и более бронхов превышает диаметр прилегающей артерии) и симптом перстня, при котором в поперечном сечении утолщенный, расширенный бронх визуализируется рядом с артерией меньшего диаметра. Отсутствие нормального бронхиального сужения может привести к визуализации удлинения средних бронхов, доходящего почти до плевры. «Трамвайные рельсы» хорошо визуализируются на КТ и указывают на расширенные, утолщённые стенки дыхательных путей (параллельные линии), заполненные слизью.
Поскольку поражение дыхательных путей со временем усиливается, бронхоэктатические изменения прогрессируют от цилиндрических к варикозным, и далее до кистозных, согласно данным визуализации. К дополнительным неспецифическим изменениям относятся ателектазы, уплотнение, слизистые пробки и снижение васкуляризации.
Тракционный бронхоэктаз возникает из-за натяжения и расширения дыхательных путей прилежащей фиброзной легочной паренхимой, что является вторичным признаком и отличительной чертой различных фиброзных заболеваний легких, включая идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) или другие формы интерстициальных заболеваний легких. Тракционные бронхоэктазы не считаются первичными бронхоэктазами.
Photo courtesy of Başak Çoruh, MD.
Photo courtesy of Başak Çoruh, MD.
Исследование функции легких
Исследования функции легких (PFT) могут быть полезны для документирования исходной функции и мониторинга прогрессирования заболевания, однако результаты PFT должны интерпретироваться в контексте развивающегося течения заболевания и общей клинической картины. Исследования функции легких могут быть нормальными. Обструкция дыхательных путей (сниженный объем форсированного выдоха за 1 секунду [ОФВ1] с уменьшением соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость [ФЖЕЛ]) является наиболее распространенной аномалией при бронхоэктазах, с наличием или отсутствием значимого ответа на бета-агонисты бронходилататоры. ФЖЕЛ может быть снижена либо из-за захвата воздуха при обструкции воздушного потока, либо из-за развития паренхиматозного фиброза и ограничения в более тяжёлых случаях. Измерения объёма лёгких позволяют различить эти 2 процесса. При более запущенном заболевании может также наблюдаться снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO).
Этиологическая диагностика
В период, свободный от приступов заболевания, у всех пациентов необходимо провести исследование культуры выделенной при кашле или индуцированной мокроты для определения преобладающих колонизирующих бактерий и их чувствительности. Эта информация полезна при выборе антибиотика при обострениях заболевания.
Общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой помогает определить активность заболевания и выявить эозинофилию, которая может указывать на сопутствующие заболевания, такие как аллергическая бронхиальная астма или АБЛА.
Окрашивание по Граму и посевы мокроты на бактерии, микобактерии (комплекс Mycobacterium avium и M. tuberculosis) и грибковые организмы (виды Aspergillus) также могут помочь выявить инфекционные причины хронического воспаления дыхательных путей.
Клинически значимая нетуберкулезная микобактериальная инфекция диагностируется путем выделения этих организмов в ≥ 2 культурах из серийных образцов мокроты (откашливаемой или индуцированной) или единичного образца бронхоальвеолярного лаважа. Инфекция также может быть диагностирована гистопатологически, если при биопсии выявляется гранулематозное воспаление в сочетании с положительным результатом посева.
Дополнительные исследования на основе анамнеза и данных визуализации могут быть проведены, если причина бронхоэктазии неясна. Специфические исследования для выявления причины бронхоэктазов могут включать следующее:
Если на КТ с высоким разрешением выявляется эмфизема нижней доли, исследуют уровень альфа-1-антитрипсина для оценки дефицита альфа-1-антитрипсина
Тестирование на ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарные антитела (АНА) и антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), если подозревается системное ревматическое заболевание
Сывороточные иммуноглобулины (IgG, IgA, IgM) с помощью электрофореза сыворотки для диагностики общего вариабельного иммунодефицита
Уровень общего IgE в сыворотке, кожные аллергопробы и анализ на преципитирующие антитела к Aspergillus (IgG), если у пациента выявлена эозинофилия – для исключения АБЛА.
Для диагностики муковисцидоза проводятся: определение хлоридов пота (положительный тест должен быть подтверждён повторным тестом) и анализ мутации гена CFTR (в том числе у взрослых > 40 лет без выявленной причины бронхоэктатической болезни, особенно у пациентов с поражением верхней доли, мальабсорбцией или мужским бесплодием)
Тестирование на ВИЧ для исключения приобретенного иммунодефицита
Пациентов, имеющих лабораторные признаки иммунодефицита, следует направить к иммунологу на обследование, поскольку зачастую результаты анализов трудно интерпретировать. Дополнительное специализированное тестирование, включая количественный и качественный анализ субпопуляций В- и Т-клеток, подклассов IgG и серологических ответов на вакцины, также может потребоваться для подтверждения типа имеющегося иммунодефицита и определения вариантов лечения.
Следует предположить первичную цилиарную дискинезию (ПЦД), если взрослые пациенты с бронхоэктазами также имеют хроническое заболевание околоносовых пазух или средний отит, особенно если эти проблемы наблюдались с детского возраста. Бронхоэктаз у таких пациентов может преимущественно поражать среднюю долю правого легкого и язычковый сегмент, а также могут наблюдаться бесплодие у мужчин или декстрокардия на рентгенограмме. Уровень оксида азота в назальном воздухе или в выдыхаемом воздухе (FeNO) часто снижен. Окончательный диагноз требует обследования назального или бронхиального образца эпителия на аномалии цилиарных структур с помощью трансмиссионной электронной микроскопии. Диагностика ПЦД должна обычно проводиться в специализированных центрах, поскольку оценка может быть достаточно сложной. Неспецифические дефекты структуры могут присутствовать в количестве до 10% ресничек у здоровых субъектов и у пациентов с легочным заболеванием, и инфекция может вызывать транзиентную дискинезию. Цилиарная ультраструктура также может быть нормальной у некоторых пациентов с синдромом ПЦД, требующим проведения дополнительных исследований для выявления аномальной цилиарной функции.
Бронхоскопия показана, когда анатомическое или обструктивное поражение подозревается как причина бронхоэктазов. Его также используют для удаления инородного тела, которое может находиться в дыхательных путях и приводить к развитию бронхоэктазов. Бронхоскопия иногда необходима для диагностики инфекции, такой как нетуберкулезные микобактерии (НТМ).
Определение понятия "обострение заболевания" и обследования
Обострение бронхоэктазов определяется как состояние у пациента с бронхоэктазами с ухудшением в течение не менее 48 часов и ≥ 3 из следующих симптомов (1):
Одышки и/или непереносимости физических упражнений
Кашля
Усталости и/или недомогания
Кровохарканья
Увеличение гнойности мокроты
Повышение объема и/или изменение консистенции мокроты
Кроме того, врач должен определить, оправдано ли изменение в лечении.
После выявления обострения в комплекс обследования следует включить посев мокроты и окраску по Граму для идентификации возбудителей и определения их чувствительности к антимикробным препаратам. Пульсоксиметрию следует проводить при подозрении на гипоксемию. Рентгенографию грудной клетки следует проводить у пациентов с лихорадкой, ознобом, гипоксемией или более выраженной одышкой для оценки наслоившейся пневмонии или исключения осложнений, таких как абсцесс легкого и эмпиема. Более выраженные системные симптомы или признаки сепсиса должны послужить поводом для проведения лабораторных исследований, таких как общий анализ крови, определение функции почек и уровня электролитов, анализ газового состава артериальной крови и уровень лактата в сыворотке.
Справочные материалы по диагностике
1. Hill AT, Haworth CS, Aliberti S, et al: Pulmonary exacerbation in adults with bronchiectasis: A consensus definition for clinical research. Eur Respir J 49:1700051, 2017.
Лечение бронхоэктаза
Профилактика обострений проводится с использованием регулярной вакцинации и иногда супрессивных антибиотиков;
Меры по удалению секрета из дыхательных путей;
Бронходилататоры у пациентов с обструкцией дыхательных путей и/или значительной одышкой
Ингаляционные кортикостероиды при осложнении в виде астмы или аллергического бронхолегочного аспергиллоза (АБЛА)
Антибиотики и бронходилататоры при обострении;
Раннее лечение противовирусными препаратами любых вирусных инфекций, особенно гриппа и COVID-19
В некоторых случаях проводят хирургическую резекцию при локализованной болезни с хроническими симптомами или кровотечением
Трансплантация легких у тщательно отобранных пациентов с прогрессирующим заболеванием, несмотря на максимальную терапию
Основными целями курса лечения является контроль симптомов и улучшение качества жизни, уменьшение частоты обострений и сохранение функции легких (1).
Для всех пациентов с хроническим заболеванием легких рекомендации включают следующие требования:
Направление на легочную реабилитацию
Ежегодную вакцинацию против гриппа
Вакцинацию против COVID-19
Вакцинацию против респираторно-синцитиального вируса по клиническим показаниям
Легочная реабилитация рекомендуется пациентам с бронхоэктазами для улучшения физической работоспособности и качества жизни, связанного со здоровьем, а также для уменьшения таких симптомов, как одышка и утомляемость (2). Пациентов можно обучать и поддерживать в выполнении процедур по очищению дыхательных путей в ходе реабилитационных занятий.
Техники очистки дыхательных путей играют ключевую роль в терапии, способствуя снижению хронического кашля у пациентов с выраженным выделением мокроты и слизистыми пробками, а также уменьшая симптомы при обострениях. К таким методам относятся регулярные физические упражнения, физиотерапия грудной клетки с позиционным дренажем и перкуссией грудной клетки, устройства для создания положительного давления при выдохе, внутри лёгочные перкуссионные вентиляторы, пневматические жилеты, а также аутогенное дренирование или активный дыхательный цикл (дыхательные техники, направленные на перемещение секрета из периферических отделов дыхательных путей в центральные для облегчения откашливания). Специалист по респираторной терапии должен обучить таких пациентов специфическим методам терапии, используя при этом наиболее эффективные и целесообразные приемы; доказательства преимуществ применения только одного конкретного метода отсутствуют. Пациентам следует рекомендовать продолжать очищение дыхательных путей, по крайней мере, в течение 10 минут, они могут остановиться, когда смогут произвести 2 непродуктивных кашлевых акта или форсированных выдоха (3) или когда пройдет 30 минут.
Сеансы очищения дыхательных путей при бронхоэктазах следует проводить в следующем порядке, в зависимости от назначенных препаратов:
Ингаляционные бронходилататоры короткого действия
Муколитическая терапия (если назначена)
Техника очищения дыхательных путей
Любые назначенные ингаляционные антибиотики, бронходилататоры длительного действия или кортикостероиды
Для пациентов с обструкцией дыхательных путей, терапия бронходилататорами (например, с использованием комбинации длительно действующего бета-адренергического агониста [ДДБА] и/или длительно действующего антагониста мускариновых рецепторов [ДДАМ]) может применяться в зависимости от симптомов и тяжести обструкции легких, аналогично применению у пациентов с ХОБЛ. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что терапия бронходилататорами может помочь улучшить функцию легких (4). Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) могут использоваться у некоторых пациентов, в частности у пациентов с сопутствующей астмой, но могут повышать риск инфекции у других пациентов без четких показаний (1). Бета-2-адреномиметики короткого действия (БАКД), такие как альбутерол, используются для облегчения острой обструкции дыхательных путей, вызывающей свистящее дыхание или одышку. У некоторых пациентов с эозинофильным воспалением дыхательных путей, таких как пациенты с астмой, для длительной поддерживающей терапии могут потребоваться биологические препараты, направленные на индуцированные Т-хелперами Th2 IgE-опосредованные реакции и активность эозинофилов (например, омализумаб, меполизумаб, дупилумаб). Также важно поддержание адекватной гидратации.
Пациентам с муковисцидозом может быть показана различная ингаляционная терапия, в том числе муколитическая (рекомбинантная человеческая ДН-аза, также называемая дорназа альфа) и гипертонический (7%) солевой раствор, эти методы помогут уменьшить вязкость мокроты и улучшить очищение дыхательных путей. У пациентов без МВ польза применения этих мер не является доказанной, поэтому в качестве ингаляционных процедур рекомендуются только увлажнение и солевой раствор. Ингаляционная рчДНКаза может быть опасной для пациентов с бронхоэктазами, не вызванными МВ.
Использование супрессивных антибиотиков регулярно или периодически снижает выраженность симптомов и обострений, но может увеличить риск будущих инфекций резистентными микроорганизмами. Рекомендации предлагают использовать антибиотики у пациентов с ≥ 3 обострений за год и, возможно, также у таковых с меньшим количеством обострений, но имеющих подтвержденную культуральным методом колонизацию P. aeruginosa. Некоторые рекомендации предполагают попытки уничтожения микроорганизмов, таких как P. aeruginosa или S. aureus в то время, когда они были впервые обнаружены в культурах мокроты (3).
Длительная терапия макролидами (например, пероральный азитромицин, принимаемый один раз в день или 3 раза в неделю) уменьшает количество острых обострений у пациентов с бронхоэктазами и может замедлить снижение функции легких у пациентов с муковисцидозом (5). Использование макролидов считается целесообразным в основном по причине их противовоспалительных или иммуномодулирующих эффектов. Небулизированные антибиотики (например, амикацин, азтреонам, ципрофлоксацин, гентамицин, тобрамицин) могут снизить бактериальную нагрузку в мокроте и также уменьшить частоту обострений. Доказательства в пользу их применения и пользы являются наиболее убедительными у пациентов с МВ.
Большинство пациентов с бронхоэктатической болезнью, у которых развивается грипп или инфекция SARS-CoV-2, должны лечиться противовирусными препаратами для предотвращения осложнений и развития тяжелого заболевания. При гриппе лечение, как правило, проводится осельтамивиром независимо от продолжительности вирусных симптомов. Инфекция SARS-CoV-2 должна быть как можно скорее пролечена у пациентов с бронхоэктазами, особенно у тех, у кого в основе заболевания лежит иммунная супрессия. Подход к лечению индивидуализирован в зависимости от тяжести инфекции и других факторов риска пациента. Пероральные кортикостероиды не рекомендуется назначать амбулаторным пациентам с COVID-19 при отсутствии сопутствующих заболеваний, таких как астма или ХОБЛ, при которых, как известно, применение кортикостероидов приносит пользу. Пациенты с бронхоэктатической болезнью должны тщательно обследоваться на наличие ассоциированной бактериальной инфекции, а любое обострение, вызванное вирусной инфекцией, должно лечиться.
Чтобы замедлить прогрессирование заболевания лёгких, следует пролечить фоновые заболевания.
Для пациентов с исходным состоянием иммунодефицита: плановая заместительная терапия иммуноглобулином внутривенно или подкожно (что может снизить частоту инфекций нижних дыхательных путей [6])
Для пациентов с муковисцидозом: антибиотики и ингаляционные бронходилататоры, а также комплексное сопровождение и диетические добавки. Большинство пациентов с муковисцидозом получают пользу от CFTR модуляторной терапии, которая может уменьшить частоту обострений. Пациенты с МВ должны получать полный или частичный уход с помощью группы экспертов по МВ, обычно в специализированном центре по лечению МВ.
Для пациентов с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом: кортикостероиды и, иногда, антимикотики группы азолов.
Для лечения астмы 2 типа (с высоким уровнем Th2) с эозинофильным воспалением дыхательных путей могут использоваться биологические агенты.
Для пациентов с дефицитом альфа-1-антитрипсина: заместительная терапия для тех, кто соответствует критериям на основе уровней в сыворотке и ОФВ1.
Подходы к лечению бронхоэктазов, продемонстрировавшие обнадеживающие результаты, в настоящее время находятся на стадии изучения.
Обострения
Обострения лечат антибиотиками, ингаляционными бронходилататорами (особенно если у пациентов наблюдается одышка или свистящее дыхание), усилением методов механического очищения от слизи, лечением обезвоживания (при наличии), увлажнением и ингаляциями с физиологическим раствором (а также муколитиками у пациентов с МВ). Системные кортикостероиды не должны применяться для лечения обострений на регулярной основе, за исключением пациентов с ХОБЛ или бронхиальной астмой. Выбор антибиотика зависит от результатов предыдущих посевов, а также от наличия у пациента МВ (7).
Начальная терапия антибиотиками для пациентов без МВ и без результатов предварительного культивирования должна быть эффективной против H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, и S. pneumoniae. Примеры включают амоксициллин/клавулановую кислоту, азитромицин, кларитромицин и доксициклин. Пациентам с подтвержденной P. aeruginosa колонизацией или более тяжелыми обострениями следует назначать антибиотики, эффективные против данного возбудителя (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин), до получения результатов повторных посевов. Антибиотикотерапию следует скорректировать на основе результатов посева и, обычно, назначить курсом продолжительностью 14 дней, особенно при обнаружении P. aeruginosa. Более короткие курсы лечения предназначены для пациентов с легкой формой заболевания.
Первоначальный выбор антибиотика для пациентов с МВ осуществляется на основе результатов предыдущего посева мокроты (проводится рутинно для всех пациентов с МВ). Для детей наиболее частыми патогенами являются S. aureus и H. influenzae, против которых используются хинолоновые антибиотики, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин. На более поздних стадиях МВ инфекции сопряжены с высокоустойчивыми штаммами некоторых грамотрицательных микроорганизмов, в том числе P. aeruginosa, Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia. Пациентам с инфекциями, вызванными этими микроорганизмами, назначают комбинацию антибиотиков (например, тобрамицин, цефтазидим, цефепим, пиперациллин/тазобактам, меропенем). Часто требуется внутривенное введение препаратов.
Осложнения
При выраженном кровохарканьи проводят эмболизацию бронхиальной артерии, однако при неэффективности эмболизации и нарушении функции легкого выполняют резекцию.
Колонизация микобактериями, такими как комплекс M. avium, почти всегда требует комбинированной антибиотикотерапии, включающей кларитромицин или азитромицин, рифампин или рифабутин и этамбутол. Антибиотикотерапия обычно продолжается до тех пор, пока результаты посева мокроты, повторяемые каждые 1–2 месяца, не будут отрицательными в течение 12 месяцев. Более сложные схемы лечения с использованием нескольких лекарственных препаратов могут потребоваться пациентам с лекарственно-устойчивыми микобактериями или трудноизлечимыми инфекциями.
Хирургическая резекция показана редко, но может быть рассмотрена, если бронхоэктазы очаговые или локализованы, медикаментозная терапия была оптимизирована, а симптомы непереносимы для пациента. Некоторым пациентам с диффузными бронхоэктазами, особенно кистозным фиброзом, может быть проведена трансплантация легких.
Справочные материалы по лечению
1. O'Donnell AE: Bronchiectasis - A Clinical Review. N Engl J Med 387(6):533–545, 2022. doi:10.1056/NEJMra2202819
2. Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al: Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 208(4):e7–e26, 2023. doi:10.1164/rccm.202306-1066ST
3. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al: British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax 74(Suppl 1):1–69, 2019. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212463
4. Jeong HJ, Lee H, Carriere KC, et al: Effects of long-term bronchodilators in bronchiectasis patients with airflow limitation based on bronchodilator response at baseline. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 11:2757–2764, 2016. doi:10.2147/COPD.S115581
5. Chalmers JD, Boersma W, Lonergan M, et al. Long-term macrolide antibiotics for the treatment of bronchiectasis in adults: an individual participant data meta-analysis. Lancet Respir Med 7(10):845–854, 2019. doi:10.1016/S2213-2600(19)30191-2
6. Quinti I, Sorellina A, Guerra A, et al: Effectiveness of immunoglobulin replacement therapy on clinical outcome in patients with primary antibody deficiencies: Results from a multicenter prospective cohort trial. J Clin Immunol 31: 315–322, 2011.
7. Flume PA, Mogayzel PJ Jr, Robinson KA, et al: Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Treatment of pulmonary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 80:802–808, 2009. doi: 10.1164/rccm.200812-1845PP
Прогноз при бронхоэктазе
Прогноз широко варьирует. В Соединенных Штатах общая смертность от всех причин через 5 лет у пациентов с любой формой бронхоэктазов составила 12,1%, что указывает на в целом благоприятный прогноз (1). Среднегодовое снижение объёма форсированного выдоха ОФВ1 составляло примерно 50-55 мл (нормальное снижение у здоровых субъектов составляет примерно 20-30 мл).
Раньше, пациенты с муковисцидозом имели наихудший прогноз со средней продолжительностью жизни 36 лет. Тем не менее появление модуляторной терапии CFTR (трансмембранным регулятором муковисцидоза) привело к значительному улучшению результатов даже у пациентов с прогрессирующим заболеванием легких (2).
Справочные материалы по прогнозам
1. Aksamit TR, Locantore N, Addrizzo-Harris D, et al: Five-Year Outcomes among U.S. Bronchiectasis and NTM Research Registry Patients. Am J Respir Crit Care Med 210(1):108–118, 2024. doi:10.1164/rccm.202307-1165OC
2. Shteinberg M, Taylor-Cousar JL: Impact of CFTR modulator use on outcomes in people with severe cystic fibrosis lung disease. Eur Respir Rev 29(155):190112, 2020. doi: 10.1183/16000617.0112-2019
Основные положения
При бронхоэктазах хроническое воспаление различной этиологии разрушает эластин, хрящ и мышечную ткань в крупных дыхательных путях, что приводит к необратимому повреждению и расширению дыхательных путей, которые становятся хронически колонизированы инфекционными микроорганизмами.
У пациентов присутствует хронический продуктивный кашель с периодическими обострениями.
Диагноз устанавливают с применением методов визуализации, обычно КТ; для определения колонизирующего микроорганизма(-ов) осуществляют посев.
Для профилактики обострений применяют надлежащую вакцинацию, методы для очищения дыхательных путей, иногда макролидные антибиотики
При лечении обострений используют антибиотики, бронхолитические препараты, более часто применяют методы очищения дыхательных путей и иногда кортикостероиды.
