Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией интерстиция и воздушных пространств. Причина неизвестна. Клинические проявления включают кашель, прогрессирующую одышку и влажные хрипы. Диагноз устанавливается при анализе данных анамнеза, объективного обследования, результатов визуализационных методов исследований и биопсии легких. Лечение проводится с использованием глюкокортикостероидов и/или цитотоксических препаратов. Прогноз в значительной степени неизвестен, а заболевание ограничивается единичными случаями.
Лимфоидная интерстициальная пневмония — редкая форма идиопатической интерстициальной пневмонии, характеризующаяся инфильтрацией альвеол и альвеолярных перегородок мелкими лимфоцитами и различным количеством плазматических клеток. Могут отмечаться гранулемы без некротизации, но они встречаются редко.
Лимфоидная интерстициальная пневмония является наиболее частой причиной заболевания лёгких после пневмоцистной инфекции у ВИЧ-позитивных детей и представляет собой заболевание, определяющее позднюю стадию ВИЧ-инфекции у до половины ВИЧ-позитивных детей. Лимфоидная интерстициальная пневмония поражает < 1% взрослых с или без ВИЧ-инфекции. Женщины и девочки страдают чаще.
Причиной заболевания считается аутоиммунный процесс или неспецифическая реакция на инфицирование вирусом Эпштейна – Барра, ВИЧ или другими вирусами. На аутоиммунную этиологию заболевания указывает частое сочетание с синдромом Шегрена и другими системными процессами (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото).
Косвенным признаком вирусной этиологии является частое сочетание с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, комбинированный вариабельный иммунодефицит, агаммаглобулинемия) и обнаружение ДНК вируса Эпштейна – Барр и РНК ВИЧ в лёгочной ткани пациентов с лимфоидной интерстициальной пневмонией. Согласно этой теории, лимфоидная интерстициальная пневмония — наиболее выраженная форма нормальной реакции лимфоидной ткани лёгких на вдыхаемые и циркулирующие антигены.
Большинство форм лимфоидной интерстициальной пневмонии классифицируются как вторичные, когда они возникают на фоне других состояний (иммунных, инфекционных или медикаментозно обусловленных). Когда причину установить не удается, она классифицируется как первичная лимфоидная интерстициальная пневмония.
Симптомы и признаки лимфоцитарной интерстициальной пневмонии
У взрослых лимфоидная интерстициальная пневмония обычно является причиной развития прогрессирующей одышки и кашля. Эти проявления прогрессируют в течение нескольких месяцев или, в некоторых случаях, – нескольких лет, а средний возраст заболевших – 47 лет (1). Потеря веса, повышение температуры, боли в суставах, плевритические боли в груди и ночная потливость также встречаются, но реже.
Физикальное обследование позволяет выявить влажные хрипы. Проявления в виде гепатоспленомегалии, артрита и лимфаденопатии редки и предполагают наличие сопутствующего или альтернативного диагноза (например, лимфомы).
Справочные материалы по симптоматике
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Диагностика лимфоцитарной интерстициальной пневмонии
КТ высокого разрешения (КТВР)
Лабораторные исследования для выявления основного заболевания
Исследование функции легких
Для подтверждения следует провести биопсию
Лимфоцитарную интерстициальную пневмонию следует заподозрить у пациентов с факторами риска и соответствующими симптомами. При данном диагнозе требуются визуализационные методы исследования, в некоторых случаях проводится биопсия легких.
При рентгенографии органов грудной клетки выявляются линейные или очаговые затемнения, а также усиление легочного рисунка, преимущественно в базальных отделах – неспеци-фические изменения, выявляемые при других инфекциях легких. Альвеолярные затемнения и/или цисты могут выявляться в запущенных случаях.
Для определения распространённости заболевания, оценки анатомии ворот лёгких и выявления поражения плевры следует выполнить КТВР грудной клетки. Результаты КТВР высоко вариабельны. Характерными изменениями являются: центрилобулярные и субплевральные узелки, утолщение бронхососудистых пучков, узелковые затемнения по типу «матового стекла» и кистозные структуры.
Исследование функции лёгких выявляет рестриктивный тип поражения с признаками снижения лёгочных объёмов (общей ёмкости лёгких и форсированной жизненной ёмкости лёгких) и уменьшения диффузионной способности лёгких по монооксиду углерода (DLCO).
This image courtesy of Tami Bang, MD.
Может наблюдаться выраженная гипоксемия.
Бронхоальвеолярный лаваж позволяет исключить инфекцию и выявить повышение количества лимфоцитов.
Проводятся рутинные лабораторные исследования и электрофорез сывороточных белков (ЭФСБ), поскольку примерно у 80% пациентов может наблюдаться диспротеинемия (нарушение состава сывороточных белков), чаще всего в виде поликлональной гаммопатии или гипогаммаглобулинемии, значение которых пока неизвестно (1). Для выявления потенциальных причин вторичной лимфоидной интерстициальной пневмонии проводятся другие лабораторные тесты (например, на антинуклеарные антитела [ANA], анти-Ro/SSA, анти-La/SSB, ревматоидный фактор [RF], уровни иммуноглобулинов, включая субклассы иммуноглобулинов, тестирование на ВИЧ).
Для подтверждения диагноза у взрослых необходимо выполнить биопсию легких и выявить расширение альвеолярных септ инфильтрацией лимфоцитарных и других иммунных клеток (плазматическими клетками, иммунобластами, гистиоцитами). Иногда инфильтраты развиваются по ходу бронхов и сосудов, но обычно инфильтрация распространяется вдоль межальвеолярных перегородок. Для дифференциации лимфоидной интерстициальной пневмонии от первичных лимфом необходимо провести иммуногистохимическое окрашивание и проточную цитометрию тканей. При лимфоидной интерстициальной пневмонии инфильтрат является поликлональным (включает как Т-клетки, так и В-клетки), тогда как другие лимфомы продуцируют моноклональные инфильтраты. Также выявляются герминальные центры и многоядерные гигантские клетки с неказеозными гранулемами.
Справочные материалы по диагностике
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Лечение лимфоцитарной интерстициальной пневмонии
Глюкокортикостероиды или цитотоксические препараты
Лечение лимфоидной интерстициальной пневмонии при наличии показаний (симптоматическое течение и/или прогрессирование заболевания) проводится с использованием глюкокортикоидов. Цитотоксические препараты могут назначаться дополнительно к глюкокортикоидам либо использоваться вместо них у пациентов с прогрессирующим течением заболевания, несмотря на проводимую терапию, при развитии нежелательных эффектов глюкокортикоидов или при необходимости длительного лечения из-за рецидивирующего течения. Как и при многих других причинах интерстициальных заболеваний легких, этот подход не изучался в рандомизированных исследованиях и в значительной степени основан на предыдущем опыте лечения. Лечение также направлено на устранение причины лимфоидной интерстициальной пневмонии, если она выявлена (например, ВИЧ, иммунодефицит, аутоиммунные заболевания).
Прогноз при лимфоцитарной интерстициальной пневмонии
Естественное течение и прогноз лимфоидной интерстициальной пневмонии у взрослых плохо изучены. Может иметь место спонтанное разрешение, разрешение после лечения глюкокортикоидами или другими иммунодепрессантами, прогрессирование с развитием лимфомы или фиброза легких и дыхательной недостаточности. Медиана выживаемости оценивается примерно в 11,5 лет (1). Частые причины смерти – инфекции, злокачественные лимфомы (5%) и прогрессирующий фиброз.
Справочные материалы по прогнозу
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Основные положения
Лимфоидная интерстициальная пневмония встречается редко.
Она связана с аутоиммунными заболеваниями, иммунодефицитами и хроническими инфекциями (ВИЧ), но может также быть идиопатической.
Симптомы и признаки, как правило, неспецифичны, но включают кашель и одышку.
Необходимо провести КТ высокого разрешения, бронхоальвеолярный лаваж, в некоторых случаях биопсию легких.
Лечите пациентов с симптоматическим или прогрессирующим заболеванием глюкокортикоидами, цитотоксическими препаратами или обоими; сопутствующие расстройства необходимо лечить.
