A regurgitação pulmonar (RP) é o fechamento incompleto da valva pulmonar que causa refluxo de sangue da artéria pulmonar para o ventrículo direito durante a diástole. A causa mais comum é a hipertensão pulmonar. A RP é geralmente assintomática. Os sinais incluem sopro diastólico em decrescendo. O diagnóstico é por ecocardiografia. Em geral, não há necessidade de tratamento específico, com exceção do tratamento da hipertensão pulmonar.
(Ver também Visão geral das valvopatias.)
Em adultos, a causa mais comum de longe da regurgitação pulmonar, também chamada de regurgitação pulmonar ou insuficiência pulmonar, é:
Hipertensão pulmonar secundária
As causas menos comuns são:
Dilatação arterial pulmonar idiopática
Reparo cirúrgico da tetralogia de Fallot ou outra cardiopatia congênita envolvendo a valva pulmonar
As causas raras são:
Após intervenção para estenose valvar pulmonar (precoce ou tardia)
Cardiopatia congênita como síndrome da valva pulmonar ausente e anomalia de Ebstein grave
A regurgitação pulmonar grave é rara e, com mais frequência, decorre de defeito congênito isolado, envolvendo dilatação da artéria pulmonar e do anel da valva pulmonar.
A RP pode contribuir para o desenvolvimento de dilatação ventrículo direito e, por fim, insuficiência cardíaca induzida por disfunção do ventrículo direito, mas na maioria dos casos a hipertensão pulmonar contribui para essa complicação de maneira muito mais significativa. Raramente, a insuficiência cardíaca induzida por disfunção aguda do ventrículo direito ocorre quando a endocardite provoca RP aguda.
Sinais e sintomas da regurgitação pulmonar
A regurgitação pulmonar geralmente é assintomática. Alguns pacientes desenvolvem sinais e sintomas de IC induzida por disfunção do VD (p. ex., dispneia, intolerância a exercícios, edema periférico, congestão hepática).
Os sinais palpáveis são atribuíveis à hipertensão pulmonar e hipertrofia ventricular direita. Eles incluem um componente pulmonar palpável (P2) da segunda bulha cardíaca (B2) na borda esternal superior esquerda e impulso sustentado do ventrículo direito, com amplitude aumentada nas bordas esternais esquerdas média e inferior.
Ausculta
Sopro decrescendo, diastólico precoce de alta frequência
Na ausculta, a primeira bulha cardíaca (B1) é normal. A B2 pode estar desdobrada ou única. Quando desdobrada, o componente P2 pode ser hiperfonético e audível logo após o componente aórtico da B2 (A2), devido à hipertensão pulmonar, ou o componente P2 pode estar retardado, em virtude do aumento do volume de ejeção do ventrículo direito. A B2 pode ser única, em decorrência da oclusão imediata da valva pulmonar, com fusão de A2-P2 ou, raramente, pela ausência congênita da valva pulmonar. Uma terceira (B3) ou quarta bulha cardíaca (B4) no VD, ou ambas, podem ser audíveis com disfunção do ventrículo direito induzida por insuficiência cardíaca ou hipertrofia ventrículo direito; essas bulhas podem ser distinguidas das bulhas cardíacas do ventrículo esquerdo porque estão localizadas no quarto espaço intercostal paraesternal esquerdo e porque ficam mais audíveis com a inspiração.
O sopro da RP decorrente da hipertensão pulmonar é um sopro diastólico precoce de alta intensidade em decrescendo que começa com P2 e termina antes de B1 e que se irradia para a borda esternal direita média (sopro de Graham Steell); é mais bem auscultado na borda esternal esquerda superior com o diafragma do estetoscópio enquanto o paciente segura a respiração na expiração final e se senta na posição vertical.
O sopro da insuficiência pulmonar sem hipertensão pulmonar é mais curto, de tonalidade mais baixa (com qualidade mais rude) e início após P2. Ambos os sopros podem assemelhar-se ao da regurgitação aórtica, mas podem ser distinguidos pela inspiração (que torna o sopro da regurgitação pulmonar mais intensa) e pela liberação de Valsalva. Após a liberação de Valsalva, o sopro da regurgitação pulmonar fica imediatamente mais intenso (devido ao retorno venoso imediato para o lado direito do coração), mas o sopro da regurgitação aórtica requer 4 a 5 batimentos para que isso aconteça. Além disso, o sopro suave da insuficiência pulmonar, às vezes, pode tornar-se ainda mais suave durante a inspiração, pois geralmente ausculta-se melhor esse sopro no segundo espaço intercostal esquerdo, onde a inspiração afasta o estetoscópio do coração. Em algumas formas de doença cardíaca congênita, o sopro de RP grave é bastante curto porque o gradiente de pressão entre a artéria pulmonar e o ventrículo direito se equaliza rapidamente na diástole.
Estenose e insuficiência pulmonar mista, como no caso de uma valva bioprotética em deterioração ou um conduto do ventrículo direito para a artéria pulmonar, pode ser ouvida como um sopro de vaivém tanto na sístole quanto na diástole.
Diagnóstico da regurgitação pulmonar
Ecocardiografia
Em geral, detecta-se a regurgitação pulmonar acidentalmente durante o exame físico ou ecocardiografia com Doppler, realizados por outras razões. RP leve é um achado ecocardiográfico comum que não requer intervenção.
Estabelecer a gravidade da regurgitação pulmonar por ecocardiografia pode ser desafiador; critérios existem, mas são mais úteis quando a regurgitação é claramente grave (com reversão do fluxo diastólico nos ramos das artérias pulmonares, um tempo de meia-pressão de 100 ms ou menos, e um jato Doppler colorido amplo), ou claramente leve (pequeno jato colorido com reversão de fluxo mínima ou ausente na artéria pulmonar principal). A ressonância magnética cardíaca pode ser utilizada para quantificar a fração regurgitante e graduar com maior precisão a gravidade, bem como avaliar o grau de dilatação do ventrículo direito (1, 2).
Em geral, ECG e radiografia de tórax são realizados. O ECG pode mostrar sinais de hipertrofia do ventrículo direito; a radiografia de tórax pode mostrar aumento do ventrículo direito e evidências das condições subjacentes de hipertensão pulmonar.
Referências sobre diagnóstico
1. Zoghbi WA, Asch FM, Bruce C, et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation After Percutaneous Valve Repair or Replacement: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Japanese Society of Echocardiography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance [published correction appears in J Am Soc Echocardiogr 2019 Jul;32(7):914-917. doi: 10.1016/j.echo.2019.05.013.]. J Am Soc Echocardiogr 2019;32(4):431-475. doi:10.1016/j.echo.2019.01.003
2. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16(7):777-802. doi:10.1016/S0894-7317(03)00335-3
Tratamento da regurgitação pulmonar
Tratamento da causa
Às vezes, substituição da valva pulmonar (SVP)
O tratamento é o controle da condição que causa regurgitação pulmonar, particularmente quando a causa é hipertensão pulmonar.
A substituição da valva pulmonar é uma opção se ocorrer dilatação ou disfunção do VD, principalmente se o paciente apresentar sintomas. A substituição da valva pulmonar é o tratamento de escolha para pacientes com RP moderada ou grave após intervenção para estenose pulmonar, que apresentam dilatação do ventrículo direito e sintomas ou diminuição progressiva da capacidade de exercício. Por fim, a substituição da valva pulmonar é comumente realizada em pacientes após reparo inicial da tetralogia de Fallot, particularmente quando um retalho transanular é utilizado (1). Técnicas cirúrgicas e transcatéter estão disponíveis para substituição da valva pulmonar, dependendo das características do paciente e das considerações anatômicas específicas.
Referência sobre tratamento
1. Stout KK, Daniels CJ, Aboulhosn JA, et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 2019 Apr 2;139(14):e833-e834. doi: 10.1161/CIR.0000000000000683]. Circulation 2019;139(14):e698-e800. doi:10.1161/CIR.0000000000000603
Pontos-chave
Em adultos, a regurgitação pulmonar (RP) geralmente é causada por hipertensão pulmonar.
As consequências hemodinâmicas geralmente são devidas à causa e não à própria RP.
As bulhas cardíacas quando a RP é devida à hipertensão pulmonar incluem um sopro diastólico precoce em decrescendo de tom grave que começa com P2 e termina antes de B1 e que se irradia em direção à borda esternal média direita; ele é melhor auscultado na borda esternal superior esquerda com o paciente segurando a respiração na expiração final e sentado na posição vertical. O sopro da regurgitação pulmonar sem hipertensão pulmonar é mais curto, de tom grave, e início após P2.
O tratamento é dirigido à causa; a substituição valvar geralmente não é necessária, exceto em pacientes com cardiopatia congênita e intervenção prévia na valva pulmonar.
