A estenose tricúspide (ET) é o estreitamento do orifício da valva tricúspide que obstrui o fluxo sanguíneo do átrio direito para o ventrículo direito. Quase todos os casos são decorrentes de febre reumática. Os sintomas incluem desconforto tremulante no pescoço, fadiga, pele fria e desconforto abdominal no hipocôndrio direito. As pulsações no pescoço são proeminentes e, geralmente, é auscultado o sopro pré-sistólico na borda esternal esquerda, no quarto espaço intercostal, e se intensifica durante a inspiração. O diagnóstico é por ecocardiografia. A estenose tricúspide é benigna, não necessitando de tratamento específico, mas os pacientes sintomáticos podem obter benefício com a cirurgia.
(Ver também Visão geral das valvopatias.)
A estenose tricúspide é quase sempre decorrente de febre reumática e quase sempre regurgitação tricúspide também está presente, assim como valvopatia mitral (em geral estenose mitral).
As causas raras da estenose tricúspide incluem lúpus eritematoso sistêmico, mixoma atrial direita, malformações congênitas e tumores metastáticos.
O átrio direito torna-se hipertrofiado e dilatado, e desenvolvem-se sequelas de insuficiência cardíaca por doença do coração direito, porém sem disfunção ventrículo direito; o ventrículo direito permanece pequeno e com enchimento insuficiente. O desenvolvimento de fibrilação atrial é incomum.
Sinais e sintomas da estenose tricúspide
Pacientes com estenose tricúspide leve não apresentam sintomas. Os únicos sintomas da estenose tricúspide grave são desconforto tremulante no pescoço (decorrente de ondas a gigantes no pulso jugular), fadiga e pele fria (decorrente de baixo débito cardíaco) e desconforto abdominal no hipocôndrio direito (decorrente de aumento do fígado).
O principal sinal visível é a onda a gigante e tremulante, com descendente y nas veias jugulares. Pode ocorrer distensão venosa jugular, que aumenta com a inspiração (sinal de Kussmaul). A face pode tornar-se mais escura ou corada (um tom de pele roxo, vermelho ou rosa em pacientes com pele clara, ou um tom de pele mais profundo em pacientes com pele escura), e as veias do couro cabeludo podem dilatar quando o paciente está em decúbito dorsal (sinal de sufusão). Congestão hepática e edema periférico podem ocorrer.
Ausculta
Estalido brando de abertura
Ruído mesodiastólico com acentuação pré-sistólica
Na ausculta, a estenose tricúspide é frequentemente inaudível, mas pode produzir um estalido de abertura suave e sopro mesodiastólico em ruflar com acentuação pré-sistólica. O sopro torna-se mais intenso e prolongado com manobras que aumentam o retorno venoso (exercício, inspiração, elevação das pernas e manobra de Müller [inspiração forçada com via aérea fechada]) e menos intenso e mais curto com manobras que diminuem o retorno venoso (ortostatismo ou manobra de Valsalva).
Os achados da estenose tricúspide geralmente coexistem com aqueles da estenose mitral e são menos proeminentes. Os sopros podem ser diferenciados clinicamente (ver tabela Distinção entre os sopros da estenose mitral e estenose tricúspide).
Diagnóstico da estenose tricúspide
Ecocardiografia
Suspeita-se do diagnóstico da estenose tricúspide com base na história e exame físico, e é confirmado por ecocardiografia com Doppler, que revela gradiente de pressão elevado ao longo da valva tricúspide. A ecocardiografia bidimensional mostra folhetos espessados, com mobilidade reduzida, e dilatação do átrio direito (AD).
A estenose tricúspide grave é caracterizada por:
O ECG pode revelar sobrecarga do AD desproporcional à sobrecarga do ventrículo direito, com onda P apiculada nas derivações inferiores e em V1.
A radiografia de tórax pode revelar dilatação da veia cava superior e aumento do AD, sugerido pelo aumento do contorno cardíaco direito.
As enzimas hepáticas estão elevadas em decorrência de congestão hepática passiva.
O cateterismo cardíaco é raramente indicado para avaliação da insuficiência tricúspide. Quando há indicação de cateterismo (p. ex., para avaliar anatomia das artérias coronárias), os achados incluem elevação da pressão AD, com queda lenta na protodiástole e gradiente de pressão diastólico através da valva atrioventricular direita.
Referências sobre diagnóstico
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [correção publicada em Circulation 2021 Feb 2;143(5):e229. doi: 10.1161/CIR.0000000000000955.] [correção publicada em Circulation 2023 Aug 22;148(8):e8. doi: 10.1161/CIR.0000000000001177.] [correção publicada em Circulation 2023 Nov 14;148(20):e185. doi: 10.1161/CIR.0000000000001190.] [correção publicada em Circulation 2024 Sep 17;150(12):e267. doi: 10.1161/CIR.0000000000001284]. Circulation 2021;143(5):e72-e227. doi:10.1161/CIR.0000000000000923
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [correção publicada em Eur Heart J 2022 Jun 1;43(21):2022. doi: 10.1093/eurheartj/ehac051]. Eur Heart J 43(7):561–632, 2022. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
Tratamento da estenose tricúspide
Diuréticos e antagonistas da aldosterona
Raramente, reparo ou troca valvar
Há poucas evidências para orientar o tratamento da insuficiência tricúspide. Pacientes com sintomas que não estão passando por substituição ou reparo valvar devem receber uma dieta com baixo teor de sal, diuréticos e antagonistas da aldosterone.
Os pacientes com estenose tricúspide grave devem ser submetidos a intervenção se são sintomáticos ou se cirurgia cardíaca está sendo realizada por outro motivo.
Comissurotomia tricúspide percutânea por balão pode ser considerada para ET grave em pacientes que não podem ser submetidos a reparo cirúrgico, mas apenas se não houver regurgitação tricúspide associada.
Pontos-chave
A estenose tricúspide é quase sempre decorrente de febre reumática; regurgitação tricúspide e estenose mitral também estão frequentemente presentes.
As bulhas cardíacas incluem um estalido de abertura suave e sopro mesodiastólico em ruflar com acentuação pré-sistólica; o sopro torna-se mais alto e demora mais tempo com manobras que aumentam o retorno venoso (p. ex., esforço, inspiração, elevação do membro inferior) e mais suave e breve com manobras que diminuem o retorno venoso (posição ortostática ou manobra de Valsalva).
O tratamento é feito com diuréticos e antagonistas da aldosterona; raramente é necessário fazer reparo ou substituição cirúrgica.
