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Visão geral das valvopatias cardíacas

Por

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Última modificação do conteúdo jun 2018
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Qualquer valva cardíaca pode se tornar estenosada ou insuficiente (também chamada incompetente), provocando alterações hemodinâmicas muito antes dos sintomas. Com mais frequência, a estenose ou a insuficiência valvar ocorrem isoladamente em determinadas valvas, mas podem coexistir múltiplas enfermidades valvares e uma mesma valva pode ser estenosada e insuficiente.

Disfunções da valva cardíaca incluem

  • Regurgitação aórtica: insuficiência da valva aórtica que causa fluxo reverso do sangue da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole

  • Estenose aórtica: estreitamento da valva aórtica, obstruindo o fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para a aorta ascendente durante a sístole

  • Regurgitação mitral: insuficiência da valva mitral que provoca o fluxo do sangue do ventrículo esquerdo para o AE durante a sístole ventricular.

  • Estenose mitral: estreitamento do orifício mitral que obstrui o fluxo sanguíneo do AE para o ventrículo esquerdo.

  • Prolapso da valva mitral: abaulamento das cúspides da valva mitral para o AE durante a sístole

  • Regurgitação pulmonar: insuficiência da valva pulmonar que provoca fluxo sanguíneo da artéria pulmonar para o ventrículo direito durante a diástole.

  • Estenose pulmonar: estreitamento da via de saída pulmonar provocando obstrução do fluxo sanguíneo do ventrículo direito para a artéria pulmonar durante a sístole

  • Regurgitação tricúspide: insuficiência da valva tricúspide, que provoca fluxo sanguíneo do ventrículo direito para AD durante a sístole

  • Estenose tricúspide: estreitamento do orifício tricúspide que obstrui o fluxo sanguíneo do AD para o ventrículo direito

Historicamente, o diagnóstico das valvopatias por observação, palpação e ausculta era um teste desafiador para aspirantes a médicos (1). Hoje, com o exame físico suplementado por ultrassonografia cardíaca, o diagnóstico é comparativamente simples. Estudos 2-D padrão mostram a anatomia. Ecocardiografia com Doppler avalia os gradientes de pressão e o fluxo sanguíneo. A avaliação também é feita por ECG (para detectar o ritmo cardíaco e as alterações das câmaras) e radiografia de tórax (para detectar alterações das câmaras cardíacas, congestão pulmonar e outras doenças pulmonares).

Referência geral

  • 1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.

Tratamento

  • Valvuloplastia ou substituição valvar

O tratamento de uma lesão valvar comumente requer apenas observação periódica, sem nenhum tratamento ativo por muitos anos. Em geral, nem estilo de vida nem fármacos alteram a história natural da lesão valvar. A intervenção só é normalmente indicada quando uma lesão valvar moderada ou grave provoca sintomas ou disfunção cardíaca. Como os pacientes podem não reconhecer os sintomas devido ao seu início lento, muitos médicos agora usam testes de esforço para ajudar a monitorar os pacientes.

A intervenção pode envolver valvoplastia, reparo da valva ou substituição da valva, todos os quais podem ser realizados de maneira percutânea ou cirúrgica. Atualmente, valvopatias são objeto de intensa pesquisa para desenvolvimento da substituição valvar percutânea. Além disso, estudos randomizados e controlados de diferentes intervenções valvares estão sendo realizados. O resultado para os pacientes é um número crescente de opções terapêuticas e melhores evidências sobre como escolhê-las. Para os médicos, o aumento da complexidade agora exige uma equipe de valva cardíaca multidisciplinar composta por cirurgiões, cardiologistas e outros especialistas para ajudar a decidir qual intervenção é melhor para um determinado paciente.

Se a cirurgia de revascularização do miocárdio está sendo realizada, é usual tratar cirurgicamente (durante a mesma operação) quaisquer lesões valvares moderadas ou graves, mesmo que assintomáticas.

A profilaxia da endocardite é indicada quando há uma história de endocardite e para pacientes com valvas cardíacas protéticas.

Escolha da prótese valvar cardíaca

Dois tipos de prótese valvar cardíaca são utilizados:

  • Bioprotética (porcina ou bovina)

  • Mecânica (fabricada)

Os dois tipos têm índices semelhantes de sobrevida e de trombose valvar. As próteses mecânicas têm taxas mais altas de complicações hemorrágicas, e as biopróteses têm maior probabilidade de exigirem reintervenção. Após o implante, avaliam-se os dois tipos usando ecocardiografia em 30 dias, 1 ano e a cada 1 a 3 anos posteriormente.

Em geral, utiliza-se uma valva mecânica (1) em pacientes que não pretendam engravidar e que preencham um ou mais dos seguintes critérios:

  • Já estão tomando um antagonista da vitamina K (p. ex., para fibrilação atrial) e têm boa adesão terapêutica

  • Menos de 55 anos (para valva aórtica)

  • Menos de 70 anos (para valva mitral)

Tipicamente, recomenda-se uma valva bioprotética para outros pacientes. Essas recomendações são diretrizes apenas porque as preferências dos pacientes podem mudar, particularmente com base em como eles percebem as complicações do sangramento versus a necessidade de reintervenção.

Anticoagulação para pacientes com valva cardíaca protética

A anticoagulação é necessária para prevenir tromboembolismo. A duração do tratamento e o fármaco utilizado diferem com base no tipo de prótese:

  • Valva mecânica: anticoagulação por toda a vida com um antagonista da vitamina K (AVK)

  • Valva bioprotética: 3 a 6 meses de anticoagulação com um AVK

  • Valva aórtica transcateter: 3 a 6 meses de anticoagulação com um AVK ou terapia antiplaquetária dupla, seguida pelo uso por toda a vida de um único fármaco antiplaquetário

Os anticoagulantes orais de ação direta (AOAD) mais recentes são ineficazes para esses pacientes e não devem ser usados.

O RNI alvo para a maioria das próteses modernas de duplo folheto é 2,5, aumentando para 3,0 com qualquer um dos seguintes:

  • Posição mitral ou tricúspide

  • Tromboembolismo prévio

  • Fibrilação atrial

  • Fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) ≤ 35%

Pacientes que podem automonitorar seu RNI ou fazer acompanhamento em clínicas dedicadas à anticoagulação têm menos variabilidade no RNI e menos eventos adversos.

Se os pacientes têm tromboembolismo apesar de um RNI adequado, considerar o uso adicional de ácido acetilsalicílico (75 a 100 mg VO uma vez ao dia).

Quando o tratamento com AVK é interrompido, indica-se a terapia de ponte com heparina não fracionada ou de baixo peso molecular, exceto em pacientes com substituição por valva aórtica bicúspide (mecânica) e sem outros fatores de risco para trombose (tromboembolismo prévio, fibrilação atrial, FEVE < 35%, > 1 valva mecânica—1).

Dicas e conselhos

  • A varfarina é o único anticoagulante oral adequado para a prevenção de tromboembolismo em pacientes com próteses valvares. Os anticoagulantes orais mais recentes são ineficazes.

Mulheres em idade reprodutiva que exigem substituição valvar e planejam ficar grávidas devem ponderar o risco teratogênico devido à varfarina quando próteses mecânicas são utilizadas e o risco de degeneração valvar acelerada quando biopróteses são utilizadas. Os riscos teratogênicos podem ser reduzidos pelo uso de heparina, em vez de varfarina, nas primeiras 12 semanas e nas 2 últimas semanas de gestação, mas o acompanhamento é difícil e avaliação cuidadosa é necessária antes da cirurgia.

Quando stents coronários são implantados em uma pessoa com valva protética e que está tomando AVK, então indicam-se a terapia tripla com dose baixa de ácido acetilsalicílico, clopidogrel, 75 mg VO uma vez ao dia, e AVK. Interrompe-se o ácido acetilsalicílico após 1 mês, e mantem-se o clopidogrel por 1 ano. Em pacientes com alto risco de sangramento, pode-se omitir o mês inicial da terapia tripla.

Referência sobre o tratamento

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