Pneumonia adquirida na comunidade é definida como pneumonia adquirida fora do hospital. Os patógenos mais comumente identificados são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bactérias atípicas (isto é, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e espécies de Legionella) e vírus. Os sinais e sintomas compreendem febre, tosse, produção de escarro, dispneia, taquipneia e taquicardia. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica e em radiografia de tórax. O tratamento é com antibióticos escolhidos empiricamente. O prognóstico é excelente para os pacientes relativamente jovens e/ou para os indivíduos sadios, mas muitas pneumonias, em especial quando causadas por S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus e vírus influenza, são graves ou mesmo fatais para pacientes mais idosos e mais enfermos.
(Ver também Visão geral da pneumonia.)
Etiologia da pneumonia adquirida na comunidade
Muitos microrganismos causam pneumonia adquirida na comunidade, incluindo bactérias, vírus e fungos. Os patógenos variam com a idade do paciente e com outros fatores (ver tabela Pneumonia adquirida na comunidade em adultos), mas a importância relativa de cada um como causa de pneumonia adquirida na comunidade é incerta, uma vez que a maioria dos pacientes não é submetida a exames completos e, mesmo com os exames, identificam-se etiologias específicas em < 50% dos casos.
Causas bacterianas
As bactérias mais comuns são
As pneumonias causadas por clamídia e micoplasma são, muitas vezes, clinicamente indistinguíveis de outras causas.
C. pneumoniae é responsável por 2 a 5% das pneumonias adquiridas na comunidade e é a 2ª causa mais comum de infecção pulmonar em indivíduos sadios com 5 a 35 anos de idade. C. pneumoniae é comumente responsável por surtos de infecção respiratória em famílias, dormitórios escolares e campos militares de treinamento. Acarreta forma relativamente benigna de pneumonia, que requer hospitalização com menos frequência. A pneumonia por Chlamydia psittaci (psitacose) é rara e ocorre em pacientes que possuem ou são frequentemente expostos a psitacídeos (isto é, papagaios, periquitos, araras).
Desde 2000, a incidência de infecções cutâneas por Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (SARM-AC) adquirido na comunidade aumentou significativamente. Em casos raros esse patógeno pode causar pneumonia cavitante grave e tende a afetar adultos jovens.
O S. pneumoniae e o SARM podem causar pneumonia necrotizante.
P. aeruginosa é uma causa especialmente comum de pneumonia em pacientes com fibrose cística, neutropenia, síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) avançada e/ou bronquiectasia. Outro fator de risco de pneumonia por P. aeruginosa é a internação com administração de antibióticos IV nos últimos 3 meses
Uma série de outros organismos causa infecção pulmonar em pacientes imunocompetentes.
Febre Q, tularemia, antraz e peste são síndromes bacterianas raras em que a pneumonia pode ser uma característica proeminente. Tularemia, antraz e peste devem levantar a suspeita de bioterrorismo.
Causas virais
A sobreposição de infecção bacteriana pode dificultar a distinção entre infecção bacteriana e viral.
Causas virais comuns são
Coronavírus (desde 2020, principalmente SARS-CoV-2)
Vírus Epstein-Barr e vírus Coxsackie constituem viroses comuns, que raramente provocam pneumonia. A influenza sazonal raramente é capaz de provocar pneumonia viral direta, mas muitas vezes predispõe ao desenvolvimento de pneumonia bacteriana secundária grave. Vírus da varicela e hantavírus causam infecção pulmonar como parte da catapora do adulto e síndrome pulmonar por hantavírus. Um coronavírus causa a síndrome respiratória aguda grave (sars) e a síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) e covid-19.
Outras causas
Os patógenos fúngicos comuns incluem Histoplasma capsulatum (histoplasmose) e Coccidioides immitis (coccidioidomicose). Patógenos fúngicos menos comuns incluem Blastomyces dermatitidis (blastomicose) e Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicose). Pneumocystis jirovecii comumente causa pneumonia em pacientes que têm infecção pelo HIV ou estão imunossuprimidos (Pneumonia em pacientes imunocomprometidos).
Parasitas que causam infecção pulmonar em países desenvolvidos incluem Toxocara canis ou T. catis ( toxocariose), Dirofilaria immitis (dirofilariose) e Paragonimus westermani (paragonimíase).
Tuberculose pulmonar e infecções micobacterianas não tuberculosas são discutidos em outras partes.
Pneumonia em crianças
Em crianças, as causas mais comuns de pneumonia dependem da idade:
< 5 anos: mais frequentemente vírus; entre as bactérias, S. pneumoniae, S. aureus e S. pyogenes, são comuns
≥ 5 anos: Mais frequentemente, as bactérias S. pneumoniae, M. pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae
Pneumonia em neonatos é discutida em outras partes.
Sinais e sintomas de pneumonia adquirida na comunidade
Os sintomas compreendem mal-estar, resfriado, calafrio, tosse, dispneia e dor torácica. A tosse é tipicamente produtiva em crianças mais velhas e adultos e seca em lactentes, crianças mais jovens e idosos. Em geral, a dispneia é leve e relacionada com o esforço, estando raramente presente no repouso. A dor torácica é pleurítica e adjacente à área infectada. A pneumonia pode se manifestar como dor abdominal superior quando a infecção do lobo inferior irrita o diafragma. Sintomas gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarreia) também são comuns.
Os sintomas tornam-se variáveis nos extremos das idades. A infecção em lactentes pode se manifestar como irritabilidade e inquietação inespecíficas. Em idosos, a infecção pode se manifestar como confusão e obnubilação.
Os sinais incluem febre, taquipneia, taquicardia, crepitações, sons respiratórios brônquicos, egofonia (alteração de I para E — quando, durante a ausculta, um paciente fala a letra "I" e por meio do estetoscópio o examinador ouve a letra "E"), e macicez à percussão. Sinais de derrame pleural também podem estar presentes. Batimento das asas do nariz, uso de músculos acessórios e cianose são comuns em crianças. A febre frequentemente está ausente em idosos.
Anteriormente, acreditava-se que os sinais e sintomas diferiam pelo tipo de patógeno. Por exemplo, considerava-se que os fatores que sugeriam uma pneumonia viral incluíssem um início gradual, prévios sintomas de infecção do trato respiratório superior, achados difusos na ausculta e ausência de uma aparência tóxica. Os patógenos atípicos eram considerados mais prováveis quando o início era menos agudo e durante surtos comunitários conhecidos. Contudo, as manifestações nos pacientes com patógenos típicos e atípicos se sobrepõem consideravelmente. Além disso, nenhum sinal ou sintoma é sensível ou específico o suficiente para predizer o microrganismo. Os sinais e sintomas são ainda mais semelhantes com os de outras doenças pulmonares inflamatórias não infecciosas, como a pneumonite por hipersensibilidade e a pneumonia organizante.
Diagnóstico da pneumonia adquirida na comunidade
Radiografia de tórax
Consideração de diagnósticos alternativos (p. ex., insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, doenças pulmonares inflamatórias)
Às vezes, identificação do patógeno
Avaliação da gravidade e estratificação de risco
Suspeita-se do diagnóstico de pneumonia com base nas manifestações clínicas e infiltrado visto na radiografia de tórax. Quando há alta suspeita clínica de pneumonia e a radiografia de tórax não revela um infiltrado, recomenda-se fazer uma tomografia computorizada (TC) ou repetir a radiografia torácica em 24 a 48 horas. Estima-se a gravidade da pneumonia usando uma variedade de fatores clínicos e laboratoriais (ver Estratificação de risco) que às vezes são organizados utilizando sistemas de classificação quantitativa. Tipicamente, os testes são saturação de oxigênio, hemograma completo e perfil metabólico básico ou completo.
O diagnóstico diferencial em pacientes com sintomas semelhantes aos da pneumonia inclui bronquite aguda e exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que pode ser distinguida de pneumonia pela ausência de infiltrados na radiografia de tórax. Outras doenças devem ser consideradas, particularmente quando os achados são inconsistentes ou não típicos, como insuficiência cardíaca, pneumonia em organização e pneumonite por hipersensibilidade. O erro diagnóstico mais grave é embolia pulmonar, que pode ser mais provável nos pacientes com dispneia de início agudo, pouca secreção, sem infecção do trato respiratório superior associada ou sintomas sistêmicos e fatores de risco de tromboembolia (ver tabela Fatores de risco de trombose venosa profunda); assim, deve-se considerar testar embolia pulmonar nos pacientes com esses sintomas e fatores de risco.
Culturas quantitativas de espécimes obtidos via broncoscopia ou aspirados, se forem obtidas antes da administração de antibióticos, podem ajudar a distinguir entre uma colonização bacteriana (isto é, presença de microrganismos em níveis que não provocam sintomas nem resposta inflamatória) e uma infecção. No entanto, a broncoscopia geralmente só é feita em pacientes em ventilação mecânica ou naqueles com outros fatores de risco de microrganismos incomuns ou pneumonia complicada (p. ex., imunocomprometimento, insucesso no tratamento empírico).
A distinção entre pneumonias bacterianas e virais é desafiadora. Muitos estudos investigaram a utilidade de testes clínicos, exames de imagem e exames de sangue de rotina, mas nenhum teste é confiável o suficiente para fazer essa diferenciação. Mesmo a identificação de um vírus não impede a infecção concomitante por uma bactéria; portanto, indicam-se antibióticos para quase todos os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.
Em pacientes ambulatoriais com pneumonia leve, nenhum exame diagnóstico adicional é necessário (ver tabela Estratificação de risco de pneumonia adquirida na comunidade). Pacientes com pneumonia moderada ou grave, leucometria, dosagem de eletrólitos, nitrogênio ureico e creatinina sérica ajudam a classificar o risco e a hidratação. Também deve-se fazer testes de oximetria de pulso e gasometria arterial (GA) para avaliar a oxigenação. Para pacientes com pneumonia moderada ou grave que exigem hospitalização, realizam-se 2 séries de hemoculturas para avaliar se há bacteremia e sepse. A Infectious Diseases Society of America (IDSA) fornece um guia para os exames recomendados com base nos fatores demográficos e de risco do paciente (Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).
Identificação do patógeno
O diagnóstico da etiologia pode ser difícil. Uma anamnese detalhada de exposições, viagens, animais de estimação, hobbies e outras exposições é essencial para levantar suspeitas de organismos menos comuns. Por exemplo, a exposição a animais de fazenda pode sugerir febre Q, e a estadia recente em um hotel ou navio de cruzeiro pode sugerir infecção por Legionella.
A identificação do patógeno pode ser útil para orientar o tratamento e verificar a susceptibilidade das bactérias aos antibióticos. Contudo, por causa das limitações nos exames diagnósticos atuais e do sucesso do tratamento antibiótico empírico, os especialistas recomendam limitar as tentativas de identificação microbiológica (p. ex., culturas, testes para antígeno específico) a menos que os pacientes sejam de alto risco ou tenham complicações (p. ex., pneumonia grave, imunossupressão, asplenia, insucesso em responder ao tratamento empírico). Em geral, quanto mais leve a pneumonia, menos esses testes diagnósticos são necessários. Pacientes criticamente enfermos exigem os testes mais intensos, assim como pacientes com suspeita de organismos incomuns ou resistentes a antibióticos (p. ex., Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii) e aqueles cuja doença está se agravando ou que não respondem ao tratamento em 72 horas.
Os achados do raio-x de tórax geralmente não distinguem um tipo de infecção de outro, embora os seguintes achados sejam sugestivos:
Infiltrados multilobares sugerem infecção por S. pneumoniae ou Legionella pneumophila.
Pneumonia intersticial (na radiografia torácica aparece como o aumento nas marcações intersticiais e opacidades reticulares subpleurais que aumentam do ápice às bases dos pulmões) sugere etiologia viral ou micoplasmática.
Pneumonia cavitária sugere S. aureus ou uma etiologia fúngica ou micobacteriana.
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LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Com a permissão do editor. De Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Com a permissão do editor. De Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Com a permissão do editor. De Betts R, Falsey A, Hall C e outros. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Foto cedida por cortesia deThomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
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Com a permissão do editor. De Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Com a permissão do editor. De Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Com a permissão do editor. De Betts R, Falsey A, Hall C e outros. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Foto cedida por cortesia deThomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Hemoculturas, que muitas vezes são obtidas em pacientes hospitalizados por pneumonia, podem identificar patógenos bacterianos causadores se houver bacteremia. Cerca de 12% de todos os pacientes hospitalizados com pneumonia têm bacteremia; o S. pneumoniae é responsável por dois terços desses casos.
Testes de escarro podem incluir cultura e coloração de Gram para a identificação do patógeno, mas o valor desses testes é incerto porque os espécimes frequentemente estão contaminados com flora oral e o resultado diagnóstico geral é baixo. Independentemente disso, a identificação de um patógeno bacteriano nas culturas de escarro possibilita a realização de testes de sensibilidade. Obter amostras de escarro também possibilita a realização de testes para patógenos virais via testes para anticorpos por fluorescência direta ou teste por PCR [polymerase chain reaction]. Contudo, é necessário ter cuidado ao interpretar os resultados desses testes, porque 15% dos adultos saudáveis são portadores de um vírus respiratório ou potencial patógeno bacteriano. Em pacientes cuja condição está se deteriorando e naqueles que não respondem a antibióticos de amplo especto deve-se testar o escarro com colorações e culturas para micobactérias e fungos.
É possível obter amostras de escarro de forma não invasiva por expectoração simples ou após nebulização com soro fisiológico hipertônico (escarro induzido) para pacientes incapazes de produzir escarro. Alternativamente, os pacientes podem ser submetidos à broncoscopia ou à aspiração endotraqueal, as quais podem ser facilmente realizadas pelo tubo endotraqueal de pacientes sob ventilação mecânica. Do contrário, a amostragem broncoscópica geralmente é feita apenas para pacientes com outros fatores de risco (p. ex., imunossupressão, insucesso no tratamento empírico).
Testes de urina à procura do antígeno Legionella e antígeno pneumocócico agora estão amplamente disponíveis. Esses testes são simples e rápidos e têm melhor sensibilidade e especificidade do que a cultura e coloração de Gram do escarro para esses patógenos. Pacientes com risco de pneumonia por Legionella (p. ex., gravemente enfermos, pacientes ambulatoriais que não responderam ao tratamento com antibióticos, presença de derrame pleural, abuso ativo de álcool, viagem recente) devem ser submetidos a exame de antígeno urinário de Legionella, que permanece positivo muito tempo após o início do tratamento, porém, detecta apenas L. pneumophila sorogrupo 1 (70% dos casos).
O teste do antígeno pneumocócico é recomendado para pacientes que estão gravemente enfermos; pacientes ambulatoriais que não responderam ao tratamento com antibióticos; ou que têm derrame pleural, que fazem uso abusivo de álcool, que têm doença hepática grave ou asplenia. Esse teste é especialmente útil se amostras de escarro adequadas ou hemoculturas não foram obtidas antes do início do tratamento com antibióticos. Um teste positivo pode ser utilizado para personalizar o tratamento com antibióticos, embora não forneça susceptibilidade antimicrobiana.
Recomenda-se teste de covid-19 usando reação em cadeia da polimerase reversa (RT-PCR), teste das secreções respiratórias (uma amostra nasofaríngea é preferível) em pacientes com pneumonia durante a pandemia atual.
Os níveis séricos de procalcitonina podem ajudar a distinguir infecções bacterianas de outras causas de infecção ou inflamação. Entretanto, o uso dos níveis séricos de procalcitonina como critério para iniciar ou não terapia antibiótica na pneumonia adquirida na comunidade não é recomendado. Pode ser usado, juntamente com julgamento clínico, para orientar a descontinuação precoce dos antibióticos em infecções do trato respiratório inferior.
Prognóstico para pneumonia adquirida na comunidade
A mortalidade a curto prazo está relacionada com a gravidade da doença. A mortalidade é menor que 1% em pacientes que são candidatos ao tratamento ambulatorial. A taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados é cerca de 8%. A morte pode ser causada pela própria pneumonia, progressão para sepse ou exacerbação das doenças coexistentes. Em pacientes hospitalizados por pneumonia, o risco de morte é maior durante o ano após a alta hospitalar.
A mortalidade varia em certa medida de acordo com o patógeno. As taxas de mortalidade são mais altas com bactérias gram-negativas e SARM-AC. Mas como esses patógenos são causas relativamente pouco frequentes de pneumonia, o S. pneumoniae continua sendo a causa mais comum de morte em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. Patógenos atípicos como a Mycoplasma têm um bom prognóstico. A taxa de mortalidade é mais alta em pacientes que não respondem ao tratamento empírico inicial com antibióticos e naqueles cujo regime de tratamento não está em conformidade com as diretrizes.
Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade
Estratificação de risco de a determinação do local de atendimento
Antibióticos
Antivirais para a gripe ou a varicela
Medidas de suporte
Estratificação de risco
A estratificação de risco por meio de regras de previsão de risco pode ser utilizada para estimar o risco de mortalidade e, portanto, ajudar a orientar as decisões em relação à hospitalização. Essas regras foram usadas para identificar os pacientes que podem ser tratados ambulatorialmente com segurança e os pacientes que precisam ser internados devido ao alto risco de complicações (ver tabela Estratificação do risco da pneumonia adquirida na comunidade). Contudo, essas regras devem suplementar, não substituir, o julgamento clínico porque muitos fatores não representados, como a probabilidade de adesão, a capacidade de cuidar de si mesmo e a capacidade de manter a ingestão oral também devem influenciar as decisões de triagem.
É necessária internação em unidade de terapia intensiva (UTI) para pacientes que
Precisam de ventilação mecânica
Têm hipotensão (pressão arterial sistólica ≤ 90 mm Hg) que não responde à reanimação volêmica
Outros critérios, especialmente se ≥ 3 estão presentes, que devem fazer com que se considere admitir o paciente na unidade de terapia intensiva (UTI) incluem
Hipotensão que requer suporte de líquido
Frequência respiratória > 30/min
Pao2/fracção de oxigênio inspirado (FiO2) < 250
Pneumonia multilobar
Confusão
Nitrogênio ureico sérico > 19,6 mg/dL (> 7 mmol/L)
Contagem de leucócitos < 4.000 células/microL (< 4 × 109/L)
Contagem de plaqueta < 100.000/microL (< 100 × 109/L)
Temperatura < 36° C
O Índice de Gravidade da Pneumonia (IGP) é a regra de previsão mais estudada e validada. Mas como o IGP é complexo e requer diversas avaliações laboratoriais, regras mais simples como a CURB-65 normalmente são recomendadas para uso clínico. O uso dessas regras de previsão levou a uma redução nas hospitalizações desnecessárias para os pacientes com doença mais leve.
No CURB-65, atribui-se 1 ponto a cada um dos seguintes fatores de risco:
Confusão mental
Uremia (nitrogênio ureico sérico ≥ 19 mg/dL [6,8 mmol/L])
Frequência respiratória > 30 respirações/min
PA sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg
Idade ≥ 65 anos
Os classificações podem ser utilizados da seguinte maneira:
0 ou 1 pontos: o risco de morte é < 3%. O tratamento ambulatorial geralmente é apropriado.
2 pontos: O risco de morte é de 9%. Deve-se considerar a hospitalização.
≥ 3 pontos: O risco de morte é 15 a 40%. Indica-se a hospitalização e, especialmente em caso de 4 ou 5 pontos, considera-se a internação em uma unidade de terapia intensiva (UTI).
Em contextos clínicos em que o acesso à medição do nitrogênio da ureia sanguínea não está prontamente disponível, pode-se alternativamente usar o escore CRB-65. O uso do escore CRB-65 é semelhante ao do CURB-65, com 0 pontos: apropriado para tratamento ambulatorial; 1 a 2 pontos: considerar hospitalização; ≥ 3 pontos: considerar internação em UTI.
Antimicrobianos
A antibioticoterapia é a base do tratamento da pneumonia adquirida na comunidade. O tratamento apropriado envolve o início de antibióticos empíricos o mais rápido possível, preferivelmente ≤ 4 horas após as manifestações clínicas. Como a identificação do patógeno é difícil e leva tempo, seleciona-se o esquema empírico de antibióticos com base nos patógenos prováveis e na gravidade da doença. Foram desenvolvidas diretrizes consensuais por muitas organizações profissionais e a mais amplamente utilizada está detalhada na tabela Community-Acquired Pneumonia in Adults (ver também Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). As diretrizes devem ser adaptadas aos padrões de suscetibilidade locais, formulários de fármacos e circunstâncias individuais dos pacientes. Se um patógeno for subsequentemente identificado, os resultados dos testes de sensibilidade a antibióticos podem ajudar a orientar quaisquer alterações no tratamento com antibióticos. Pode-se considerar a omadaciclina e a lefamulina, especialmente em situações nas quais as opções normalmente recomendadas não são apropriadas.
Para crianças, o tratamento depende da idade, vacinas anteriores, e se o tratamento é ambulatorial ou hospitalar.
Para crianças tratadas ambulatorialmente, os tratamentos são ditados pela idade:
< 5 anos: amoxicilina ou amoxicilina/clavulanato é geralmente o fármaco de escolha. Se a epidemiologia sugere um patógeno atípico como a causa e os achados clínicos são compatíveis, pode-se usar no lugar um macrolídeo (p. ex., azitromicina, claritromicina). Alguns especialistas sugerem não usar antibióticos se as características clínicas sugerirem fortemente uma pneumonia viral.
≥ 5 anos: amoxicilina ou (particularmente se um patógeno atípico não puder ser excluído) amoxicilina mais um macrolídeo. Amoxicilina/clavulanato também é uma alternativa. Se a causa parece ser um patógeno atípico, pode-se usar um macrolídeo isoladamente.
Para crianças tratadas em regime de internação, o tratamento com antibióticos tende a ser de mais amplo espectro e depende das vacinas anteriores recebidas pela criança:
Totalmente imunizadas (contra S. pneumoniae e H. influenzae tipo b): ampicilina ou penicilina G (alternativas são a ceftriaxona ou a cefotaxima). Se houver suspeita de SARM, adiciona-se vancomicina ou clindamicina. Se um patógeno atípico não puder ser excluído, adiciona-se um macrolídeo.
Não totalmente imunizadas: ceftriaxona ou cefotaxima (uma alternativa é levofloxacina). Se houver suspeita de SARM, adiciona-se vancomicina ou clindamicina. Se um patógeno atípico não puder ser excluído, adiciona-se um macrolídeo.
Todos os detalhes estão descritos no Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Com o tratamento empírico, 90% dos pacientes com pneumonia bacteriana melhoram. A melhora manifesta-se pela diminuição da tosse e dispneia, redução na febre, alívio da dor torácica e declínio na contagem de leucócitos. A não melhora deve levantar suspeita de
Um organismo incomum
Resistência ao antimicrobiano utilizado no tratamento
Empiema
Coinfecção ou superinfecção por um 2º agente infeccioso
Uma lesão endobrônquica obstrutiva
Imunossupressão
Foco metastático da infecção com redisseminação (no caso de infecção pneumocócica)
Não adesão ao tratamento (no caso de pacientes ambulatoriais)
Diagnóstico errado (isto é, doença de causa não infecciosa, como pneumonite aguda por hipersensibilidade)
Quando a terapia usual falha, indica-se consulta com um especialista em doenças pulmonares e/ou infecciosas.
A terapia antiviral pode ser indicada para pneumonias virais específicas. A ribavirina não é utilizada rotineiramente contra a pneumonia por vírus sincicial respiratório em crianças ou adultos, mas pode ser utilizada ocasionalmente em crianças de alto risco com < 24 meses de idade.
Para influenza, oseltamivir, 75 mg por via oral, ou zanamivir, 10 mg, por via inalatória duas vezes ao dia, iniciados dentro de 48 horas do início dos sintomas e administrados durante 5 dias reduzem a duração e a gravidade dos sintomas em pacientes que desenvolveram infecção por influenza. Por outro lado, pode-se administrar baloxavir em 48 horas após o início dos sintomas em uma dose única de 40 mg para pacientes com 40 a 79 kg; administra-se 80 mg para pacientes ≥ 80 kg. Em pacientes hospitalizados com infecção por influenza confirmada, estudos observacionais sugerem benefícios mesmo 48 horas após o início dos sintomas.
O aciclovir, 10 mg/kg, por via intravenosa (IV), a cada 8 horas, para adultos, ou 250 a 500 mg/m2 de área de superfície corporal, IV, a cada 8 horas, para crianças, é recomendado para infecções pulmonares por varicela.
Embora pneumonia viral pura ocorra, infecções bacterianas sobrepostas são comuns e exigem antibióticos direcionados contra S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus.
Geralmente não se recomenda radiografias de acompanhamento em pacientes cuja pneumonia se resolve clinicamente dentro do esperado. O desaparecimento das anormalidades radiográficas pode atrasar a resolução clínica em várias semanas. Deve-se considerar a realização de uma radiografia de tórax em pacientes com sintomas de pneumonia que não se resolvem ou que pioram ao longo do tempo.
Cuidados de suporte
O tratamento de suporte compreende líquidos, antipiréticos (conforme necessário para febre alta), analgésicos e, para os pacientes com hipoxemia, oxigênio. A profilaxia contra doença tromboembólica e a mobilização precoce melhoram os desfechos de pacientes hospitalizados com pneumonia. Deve-se também aconselhar os tabagistas a parar de fumar.
Pneumonia associada a cuidados de saúde
A categoria de pneumonia associada a cuidados de saúde não é mais uma categoria separada de pneumonia segundo as diretrizes de 2016 da Infectious Diseases Society of America para pneumonia intra-hospitalar. A pneumonia associada a cuidados de saúde (PACS) inclui pacientes da comunidade que tiveram contato recente com o sistema de saúde, como aqueles que residem em asilos ou outras instituições de cuidado de longo prazo, ou que vistam centros de diálise e centros de infusão. Essa categoria foi desenvolvida para ajudar a identificar pacientes com maior risco de infecção por bactérias resistentes a antibióticos. Contudo, as diretrizes da IDSA de 2016 encontraram evidências crescentes de que muitos pacientes com pneumonia associada a cuidados de saúde não estavam infectados por bactérias resistentes a antibióticos. Em vez disso, o risco de infecção por bactérias resistentes a antibióticos nesses pacientes pode basear-se em fatores de risco validados descritos para pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.
Prevenção da pneumonia adquirida na comunidade
Algumas formas de pneumonia adquirida na comunidade são preveníveis com vacinação. Recomenda-se vacinação pneumocócica a todos os adultos saudáveis ≥ 65 anos e adultos de 19 a 64 anos com doenças crônicas, doenças envolvendo comprometimento imunitário, asplenia ou risco aumentado de meningite. Várias vacinas antipneumocócicas estão disponíveis:
Recomenda-se a vacina pneumocócica conjugada 20-valente (PCV20) como vacina única.
Por outro lado, pode-se usar uma combinação de vacina pneumocócica conjugada 15-valente (PCV15) seguida de vacina polissacarídica pneumocócica 23-valente (PPSV23) pelo menos um ano mais tarde. Pode-se reduzir o intervalo entre as duas vacinas para 8 semanas ou menos em alguns pacientes de alto risco, como no caso de imunocomprometidos.
Recomenda-se uma série da vacina pneumocócica conjugada 13-valente (PCV13) para crianças de 2 meses a 2 anos de idade. Recomendam-se doses adicionais de PPSV23 pneumocócica para crianças de 2 a 18 anos com maior risco de doença pneumocócica invasiva.
A lista completa das indicações para ambas as vacinas pneumocócicas pode ser encontrada na página web do CDC. Recomendações para outras vacinas como vacina contra H. influenzae tipo b (Hib) (para pacientes < 2 anos), vacina contra varicela (para pacientes < 18 meses e uma vacina de reforço posterior) e vacina contra influenza (anualmente para todos ≥ 6 meses de vida e especialmente para aqueles com alto risco de desenvolver complicações graves relacionadas à gripe), também são encontradas no site do CDC. Esse grupo de maior risco é formado por pessoas com ≥ 65 anos e pessoas de qualquer idade com certas doenças crônicas (como diabetes mellitus, asma ou doença cardíaca), gestantes e crianças pequenas.
Em pacientes de alto risco que não estão vacinados contra influenza e para aqueles em contato doméstico com pacientes com influenza, administrar oseltamivir, 75 mg, por via oral, uma vez ao dia ou zanamivir, 10 mg, por via oral, uma vez/dia por 2 semanas. Se iniciado em 48 horas após a exposição, esses antivirais podem prevenir a influenza (embora tenha sido descrita resistência ao oseltamivir).
A cessação do tabagismo pode reduzir o risco de desenvolver pneumonia.
Pontos-chave
A pneumonia adquirida na comunidade é uma das principais causas de morte nos Estados Unidos e em todo o mundo.
Os sinais e sintomas mais comuns incluem tosse, febre, resfriado, fadiga, dispneia, calafrios, produção de expectoração e dor torácica pleurítica.
Tratar pacientes com risco leve ou moderado de pneumonia com antibióticos empíricos sem realizar testes específicos para identificar o patógeno subjacente.
Hospitalizar os pacientes com alto risco, como delineado por ferramentas de avaliação de risco.
Considerar diagnósticos alternativos, incluindo embolia pulmonar, especialmente se os sinais e sintomas semelhantes à pneumonia não forem típicos.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.
