É preferível e mais seguro evitar a trombose venosa profunda (TVP) do que tratá-la, particularmente em pacientes que estão em risco. Os princípios gerais da prevenção da TVP são avaliar o risco de TVP, avaliar o risco e as consequências do sangramento e escolher uma abordagem preventiva (1, 2, 3). As medidas de prevenção incluem:
Deambulação e prevenção da imobilidade
Anticoagulação profilática (p. ex., heparina de baixo peso molecular, fondaparinux, varfarina com dose ajustada, anticoagulante oral de ação direta)
As ferramentas de avaliação de risco e as recomendações específicas variam entre pacientes submetidos a cirurgia (ortopédica ou não) e pacientes clínicos.
(Ver também Trombose venosa profunda.)
Referências gerais
1. Anderson DR, Morgano GP, Bennett C, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv. 2019;3(23):3898-3944. doi:10.1182/bloodadvances.2019000975
2. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
3. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297
Avaliação de risco na prevenção da TVP
Uma avaliação de risco individualizada é recomendada para pacientes hospitalizados utilizando ferramentas validadas para orientar decisões de profilaxia.
Para pacientes cirúrgicos, o risco de TVP depende tanto do procedimento realizado quanto de fatores específicos do paciente. As ferramentas de avaliação de risco, incluindo os escores de Caprini e Rogers, são úteis para avaliar o risco após procedimentos cirúrgicos não ortopédicos (ver ) (1). Esses modelos incorporam fatores de risco clínicos (p. ex., mobilidade reduzida, TVP anterior, infecção aguda) para categorizar o risco de TVP do paciente (p. ex., baixo, alto).
Para pacientes clínicos, o risco de TVP baseia-se na causa e na gravidade da doença subjacente, bem como em fatores de risco específicos do paciente. As ferramentas de avaliação de risco incluem os escores de Padua e IMPROVE para tromboembolismo venoso (TEV) (2). O risco de sangramento pode ser estimado utilizando o escore de risco de sangramento IMPROVE. Pacientes internados em UTI ou com insuficiência cardíaca, câncer, insuficiência respiratória, imobilização prolongada (≥ 3 dias), medicamentos hormonais, trombofilia conhecida, TEV anterior, idade ≥ 70 anos) apresentam maior risco de TEV (3).
Risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar em pacientes cirúrgicos
Categoria de risco | Risco aproximado de TVP/EP (%) | Escore de Caprini | Escore de Rogers | Exemplos | Medidas preventivas |
|---|---|---|---|---|---|
Muito baixo | < 0,5 | 0 | < 7 | Procedimentos menores (< 30–45 minutos) em pacientes < 40 anos sem fatores de risco | Sem profilaxia mecânica ou farmacológica |
Baixo | 1,5 | 1–2 | 7–10 | Cirurgia de grande porte (> 45 minutos) em pacientes < 40 anos Pacientes com 40–74 anos sem outros fatores de risco Gestantes ou em pós-parto | CPI |
Moderada | 3 | 3–4 | > 10 | Pacientes com ≥ 75 anos sem outros fatores de risco História familiar de tromboembolismo venoso Trombofilia conhecida Cirurgia de grande porte em pacientes < 40 anos sem outros fatores de risco clínicos | HBPM, HNFBD ou CPI |
Alto | 6 | ≥ 5 | — | Cirurgia ortopédica de grande porte (artroplastia, fratura de quadril ou pelve) > lesão aguda da medula espinhal Múltiplos fatores de risco | HBPM ou HNFBD, e CPI HBPM estendida após cirurgia abdominal/pélvica por câncer CPI se alto risco de sangramento; ácido acetilsalicílico + fondaparinux ou CPI se heparina for contraindicada |
TVP = trombose venosa profunda; CPI = compressão pneumática intermitente; HNFBD = heparina não fracionada em baixa dose; HBPM = heparina de baixo peso molecular; EP = embolia pulmonar. | |||||
Data from Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297Ada | |||||
Referências sobre avaliação de risco
1. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297
2. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
3. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e195S-e226S. doi:10.1378/chest.11-2296
Método de prevenção de TVP
A profilaxia da TVP compreende um ou mais dos seguintes:
Terapia mecânica (p. ex., dispositivos ou meias de compressão, filtros venosos)
Terapia farmacológica (incluindo baixa dose de heparina não fracionada, heparinas de baixo peso molecular, varfarina, fondaparinux, anticoagulantes orais diretos)
A seleção depende do nível de risco do paciente para TVP e risco de sangramento, tipo de cirurgia (se aplicável), duração projetada do tratamento preventivo, contraindicações, efeitos adversos, custo relativo, facilidade de uso e prática local.
Em geral, pacientes submetidos a cirurgia de grande porte devem receber profilaxia mecânica ou farmacológica, sendo a profilaxia mecânica preferível em pacientes com maior risco de sangramento (1, 2). Embora cirurgias de grande porte não sejam estritamente definidas, geralmente incluem procedimentos de alto risco, como aqueles envolvendo cirurgia abdominal ou pélvica aberta, cirurgia de câncer, trauma grave e cirurgias com imobilidade prolongada, enquanto cirurgias menores incluem procedimentos laparoscópicos curtos ou procedimentos menores de partes moles. Para certos procedimentos de maior risco, recomendam-se medidas de profilaxia mecânica e farmacológica. Para pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte, como artroplastia total de quadril ou de joelho ou cirurgia de fratura de quadril, recomenda-se profilaxia farmacológica com anticoagulantes orais diretos, HBPM, geralmente por 10 a 35 dias (1, 3). Se o risco de sangramento for alto, a profilaxia mecânica é uma opção.
Para pacientes submetidos a ressecção transuretral da próstata, colecistectomia laparoscópica e a maioria dos procedimentos neurocirúrgicos, geralmente não se recomenda a profilaxia farmacológica.
Pacientes com doença aguda ou crítica e hospitalizados por condições não cirúrgicas geralmente recebem profilaxia farmacológica com HBPM ou heparina não fracionada em baixa dose (HNF ou HNFBD) (4, 5). A profilaxia mecânica é utilizada se o risco de sangramento ou outros fatores contraindicarem heparina (4, 5). A anticoagulação é geralmente interrompida na alta hospitalar.
Terapia mecânica para profilaxia da TVP
Após a cirurgia, é provável que a mobilização precoce reduza o risco de TVP pós-operatória.
O benefício das meias de compressão graduadas é questionável, exceto para pacientes cirúrgicos de baixo risco e pacientes clínicos hospitalizados selecionados. Entretanto, a combinação de meias com outras medidas preventivas pode ser mais protetora que qualquer outra abordagem isolada.
A compressão pneumática intermitente (CPI) utiliza uma bomba para inflar e desinflar ciclicamente perneiras plásticas ocas, propiciando compressão externa para a parte inferior das pernas e, às vezes, coxas. A CPI pode ser utilizada isoladamente ou associada a anticoagulantes depois da cirurgia. A CPI é recomendada para pacientes submetidos a cirurgia associada com alto risco de sangramento nas quais o uso de anticoagulantes pode ser contraindicado (1, 2). A CPI é, provavelmente, mais eficaz para prevenção de TVP da panturrilha que de TVP proximal. A CPI é contraindicada em alguns pacientes que têm obesidade que podem ser incapazes de aplicar os dispositivos adequadamente.
Para pacientes com risco muito alto de TVP e sangramento (p. ex., depois de trauma extenso), a CPI é recomendada até que o risco de sangramento diminua e anticoagulantes possam ser administrados (1, 2).
Filtros da veia cava inferior não são indicados para prevenção primária de TVP.
Terapia farmacológica para profilaxia da TVP
A tromboprofilaxia farmacológica envolve o uso de anticoagulantes.
Heparinas de baixo peso molecular (HBPMs) são mais eficazes que heparina não fracionada em baixa dose para prevenir TVP e EP (6, 7, 8). A HBPM é o agente preferido para pacientes submetidos a cirurgias não ortopédicas de risco moderado a alto risco e para pacientes clínicos com doença aguda ou crítica (1, 2, 4, 5). Para pacientes submetidos a cirurgia ortopédica maior, a HBPM também pode ser utilizada para tromboprofilaxia, embora os anticoagulantes orais diretos sejam geralmente preferidos (3). Enoxaparina 30 mg por via subcutânea a cada 12 horas, dalteparina 5.000 unidades por via subcutânea uma vez ao dia e tinzaparina 4.500 unidades por via subcutânea uma vez ao dia são igualmente eficazes. Fondaparinux, 2,5 mg, por via subcutânea, uma vez ao dia é no mínimo tão eficaz quanto HBPMs em pacientes que são submetidos à cirurgia não ortopédica e é possivelmente mais eficaz do que as HBPMs após cirurgia ortopédica (9). Em geral, a profilaxia é interrompida na alta hospitalar, exceto após artroplastia total de joelho ou de quadril ou cirurgia para fratura de quadril, quando é mantida por 14 a 35 dias.
Heparina não fracionada em baixa dose (HNF ou HNFBD) pode ser utilizada para pacientes submetidos a procedimentos não ortopédicos de risco moderado ou alto ou procedimentos ortopédicos de grande porte e para pacientes clínicos internados; porém, na maioria das situações, a HBPM é preferida (1, 2, 5). A dosagem é de 5.000 unidades por via subcutânea administradas 2 horas antes da cirurgia e a cada 8 a 12 horas por 7 a 10 dias ou até que os pacientes estejam completamente ambulatoriais. Pacientes que estão acamados mas que não foram submetidos à cirurgia devem receber 5.000 unidades por via subcutânea, a cada 12 horas, até a reversão dos fatores de risco.
Anticoagulantes orais diretos (ACODs, p. ex., dabigatrana, rivaroxabana, apixabana) são preferidos em relação à HBPM e heparina não fracionada para prevenir TVP e EP após cirurgia de substituição de quadril ou joelho (1, 3, 7).
O fondaparinux é uma alternativa às heparinas, mas não é um anticoagulante de primeira linha devido ao risco de sangramento e à toxicidade renal (2, 3, 5).
A varfarina, com alvo de razão normalizada internacional (RNI) de 2,0 a 3,0, pode ser utilizada em cirurgia ortopédica, mas outros agentes são preferidos (1, 3).
O papel da ácido acetilsalicílico na profilaxia da TVP é amplamente limitado a pacientes submetidos à cirurgia de artroplastia total de quadril ou joelho (1, 3, 10).
Na profilaxia da TVP, sempre há risco de sangramento durante o uso de anticoagulantes.
Profilaxia para TVP em populações selecionadas
Para cirurgia ortopédica do quadril e de outras extremidades inferiores, a tromboprofilaxia com anticoagulantes orais diretos selecionados (p. ex., rivaroxabana, apixabana), HBPM, fondaparinux ou varfarina em dose ajustada é recomendada (1, 3). Em caso de substituição total do joelho e para outros pacientes de alto risco nos quais não é possível administrar anticoagulantes por causa do alto risco de sangramento, CPI é também benéfica. Para cirurgia ortopédica, o tratamento preventivo pode ser iniciado antes ou após a cirurgia e continuado por 14 dias após artroplastia total do joelho e 28 dias após artroplastia total do quadril. Após cirurgia de reparo de fratura do quadril, deve-se administrar tratamento preventivo por 14 a 35 dias, dependendo do grau de mobilidade do paciente. Fondaparinux, 2,5 mg, por via subcutânea, uma vez ao dia parece ser mais eficaz para prevenir TVP do que HBPM para pacientes submetidos a cirurgia ortopédica, mas pode estar associado a maior risco de sangramento (9).
Para neurocirurgia eletiva, prefere-se a profilaxia mecânica (1). Para neurocirurgia ou trauma em pacientes com risco de sangramento baixo a moderado nos quais se utiliza profilaxia farmacológica, a HBPM em baixa dose é a primeira opção, ou recomenda-se HNF em baixa dose.
O tratamento preventivo também é indicado para pacientes com doenças clínicas graves que requerem repouso (p. ex., infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico, insuficiência cardíaca). Uma dose baixa de HNF ou HBPM é eficaz em pacientes que ainda não estão recebendo heparina ou trombolíticos IV; CPI e/ou meias elásticas podem ser utilizadas quando anticoagulantes são contraindicados. Para alguns pacientes com câncer que estão em alto risco (p. ex., aqueles com câncer pancreático avançado) que estão recebendo quimioterapia, pode-se considerar profilaxia primária com HBPM ou certos anticoagulantes orais diretos (apixabana ou rivaroxabana) (11, 12, 13, 14).
Para pacientes que viajam por longos períodos (p. ex., voo de avião > 4 horas), recomenda-se deambulação e exercícios de panturrilha em vez de meias de compressão, AAS ou HBPM (5). Contudo, para viajantes com 2 fatores de risco de TVP (cirurgia recente, história de TVP, gestantes ou no pós-parto, malignidade ativa, terapia de reposição hormonal, obesidade), pode-se considerar o uso de meias de compressão ou HBPM.
Pontos-chave
O tratamento para prevenir a trombose venosa profunda é necessário para pacientes que estão acamados com doença grave e/ou aqueles submetidos a certos procedimentos cirúrgicos.
Mobilização precoce, elevação do membro inferior e um anticoagulante são as medidas preventivas recomendadas; pacientes que não podem receber anticoagulantes podem se beneficiar de dispositivos de compressão pneumática intermitente ou meias elásticas.
