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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

(Bronquite obstrutiva crônica; enfisema)

Por

Robert A. Wise

, MD, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center

Última modificação do conteúdo jun 2020
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DPOC é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina e uma variedade de exposições ocupacionais constituem causas menos comuns em indivíduos que não são tabagistas. Os sintomas compreendem tosse produtiva e dispneia, que se desenvolvem durante anos, e os sinais comuns envolvem a diminuição dos sons respiratórios e a ausculta de sibilos. Os casos graves podem ser complicados por perda ponderal, pneumotórax, episódios frequentes de descompensação aguda, insuficiência cardíaca direita e/ou insuficiência respiratória aguda ou crônica. O diagnóstico baseia-se na história, no exame físico, na radiografia do tórax e nos testes de função pulmonar. O tratamento é com broncodilatadores, corticoides e, se necessário, oxigênio e antibióticos. Utilizam-se procedimentos de redução do volume pulmonar ou transplante de pulmão na doença avançada. Cerca de 50% dos pacientes com DPOC grave morrem em até 10 anos após o diagnóstico.

A DPOC envolve

  • Bronquite obstrutiva crônica (determinada clinicamente)

  • Enfisema pulmonar (determinado patológica ou radiologicamente)

Muitos pacientes têm características de ambos.

A bronquite obstrutiva crônica é a bronquite crônica com obstrução das vias respiratórias. A bronquite crônica é definida como tosse produtiva na maioria dos dias da semana, com duração total de pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos. A bronquite crônica torna-se bronquite obstrutiva crônica se houver o desenvolvimento de evidências espirométricas de obstrução das vias respiratórias. A bronquite asmática crônica é uma condição sobreposta semelhante, caracterizada por tosse produtiva crônica, sibilos e obstrução parcialmente reversível das vias respiratórias em tabagistas com história de asma Asma A asma brônquica é uma doença caracterizada por inflamação difusa das vias respiratórias, desencadeada por diversos estímulos deflagradores, que resulta em broncoconstrição parcial ou completamente... leia mais . Em alguns casos, a distinção entre bronquite obstrutiva crônica e bronquite asmática não é clara e pode ser chamada de sobreposição de DPOC e asma (SDA).

O enfisema pulmonar é a destruição do parênquima pulmonar, acarretando a perda da retração elástica dos septos alveolares e da tração radial das vias respiratórias, o que aumenta a tendência ao colapso destas. É sucedido por hiperinsuflação pulmonar, limitação do fluxo aéreo e aprisionamento de ar. Os espaços aéreos dilatam-se e com o tempo desenvolvem vesículas ou bolhas. Considera-se a obliteração das pequenas vias respiratórias a lesão mais precoce que precede o desenvolvimento do enfisema.

Epidemiologia

Estima-se que cerca de 24 milhões de pessoas nos EUA têm limitação do fluxo de ar, das quais cerca de 16 milhões têm diagnóstico de DPOC. A DPOC é a 3ª principal causa de morte, resultando em mais de 140.000 óbitos a cada ano — em comparação com 52.193 mortes em 1980. De 1980 a 2000, a taxa de mortalidade por DPOC aumentou 64% (de 40,7 para 66,9/100.000) e permaneceu estável desde então. As taxas de prevalência, incidência e mortalidade aumentam com a idade. A prevalência é mais elevada em mulheres, mas a mortalidade total é semelhante em ambos os sexos. A DPOC parece ter um padrão famíliar, independentemente da deficiência de alfa-1 antitripsina Deficiência de alfa-1 antitripsina A deficiência de alfa-1 antitripsina é a ausência congênita de uma antiprotease pulmonar primária, alfa-1 antitripsina, que leva ao aumento da destruição tecidual mediada pela protease e enfisema... leia mais (deficiência do inibidor de alfa-1-antiprotease).

A DPOC está aumentando no mundo todo em decorrência do aumento do tabagismo nos países não industrializados, da redução da mortalidade decorrente de doenças infecciosas e do uso difundido de combustíveis de origem vegetal como madeira, gramíneas e outros materiais orgânicos. A mortalidade por DPOC também pode afetar os países em desenvolvimento mais do que os países desenvolvidos. A DPOC afeta 64 milhões de pessoas e causou mais de 3,2 milhões de mortes em todo o mundo em 2015; projeta-se que, globalmente, será uma das 3 principais causas de morte até 2030.

Etiologia

Existem 2 principais causas de DPOC:

  • Tabagismo (e, menos frequentemente, outras exposições inalatórios)

  • Fatores genéticos

Exposição inalatória

De todas as exposições inalatórias, o tabagismo é o principal fator de risco na maioria dos países, embora apenas cerca de 15% dos fumantes desenvolvam DPOC clinicamente aparente; uma história de exposição a 40 ou mais anos/maço é especialmente preditivo. A fumaça proveniente de cozimento ou aquecimento em ambientes internos é um importante fator causador em países em desenvolvimento. Os tabagistas com reatividade preexistente das vias respiratórias (definida pelo aumento da sensibilidade à inalação de metacolina), mesmo na ausência de asma clínica, têm risco mais elevado de desenvolver DPOC do que aqueles que não têm esta reatividade.

O baixo peso corporal, as doenças respiratórias da infância, a exposição passiva à fumaça do cigarro, a poluição aérea e a exposição ocupacional a pós Visão geral de doenças pulmonares ambientais Doenças pulmonares ambientais resultam da inalação de poeiras, alergênios, substâncias químicas, gases ou poluentes ambientais. Os pulmões são continuamente expostos ao ambiente externo e são... leia mais (p. ex., pó de mineral ou de algodão) ou a substâncias químicas inalatórias (p. ex., cádmio) contribuem para o risco de DPOC, mas têm menor importância quando comparados ao tabagismo.

Fatores genéticos

Descobriu-se que mais de 30 alelos genéticos estão associadas à DPOC ou à deterioração da função pulmonar em populações específicas, mas nenhum mostrou ser tão relevante quanto a alfa-1 antitripsina.

Fisiopatologia

Vários fatores causam a limitação do fluxo aéreo e outras complicações da DPOC.

Inflamação

Em indivíduos geneticamente suscetíveis, as exposições inalatórias deflagram uma resposta inflamatória nas vias respiratórias e nos alvéolos, que desencadeia a doença. Admite-se que o processo seja mediado pelo aumento da atividade da protease e pela diminuição da atividade antiprotease. As proteases pulmonares, como a elastase neutrofílica, as metaloproteinases da matriz e as catepsinas, provocam a lise da elastina e do tecido conjuntivo no processo normal de reparação tecidual. A atividade dessas proteases costuma ser balanceada por antiproteases, como alfa-1 antitripsina, inibidor da leucoproteinase secretória derivada do epitélio, elafina e inibidor tecidual da metaloproteinase da matriz. Em pacientes com DPOC, a ativação de neutrófilos e de outras células inflamatórias libera proteases como parte do processo inflamatório; a atividade da protease supera a atividade da antiprotease, resultando em destruição tecidual e hipersecreção de muco.

A ativação de neutrófilos e macrófagos também provoca acúmulo de radicais livres, ânions superóxidos e peróxido de hidrogênio, que inibem as antiproteases e causam broncoconstrição, edema de mucosa e hipersecreção. A lesão oxidante induzida pelo neutrófilo, a liberação de neuropeptídios pró-fibróticos (p. ex., bombesina) e a redução dos níveis de fator de crescimento endotelial vascular podem contribuir para a destruição do parênquima pulmonar apoptótico.

A inflamação na DPOC aumenta à medida que a gravidade da doença aumenta e, na doença grave (avançada), a inflamação não desaparece completamente com a cessação do tabagismo. Essa inflamação crônica parece não responder aos corticoides.

Infecção

A infecção respiratória (pacientes com DPOC são propensos a ela) pode amplificar a progressão da destruição do pulmão.

As bactérias, especialmente Haemophilus influenzae Infecções por Haemophilus Bactérias Gram-negativas Haemophilus spp causam inúmeras infecções leves e graves, como bacteremia, meningite, pneumonia, sinusite, otite média, celulite e epiglotite. O diagnóstico é feito... leia mais , colonizam as vias respiratórias inferiores em cerca de 30% dos pacientes com DPOC. Em pacientes com comprometimento mais grave (p. ex., naqueles com hospitalizações prévias), a colonização por Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas e infecções relacionadas Pseudomonas aeruginosa e outros membros deste grupo de bacilos Gram-negativos são patógenos oportunistas que frequentemente causam infecções adquiridas em hospitais, especialmente nos pacientes... leia mais e outras bactérias gram-negativas é comum. O tabagismo e a obstrução das vias respiratórias acarretam o comprometimento da depuração do muco das vias respiratórias, o que predispõe à infecção. Os surtos repetidos de infecção conduzem ao aumento da magnitude do processo inflamatório, que acelera a progressão da doença. Entretanto, não existem evidências de que o uso a longo prazo de antibióticos diminua a progressão da DPOC.

Limitação do fluxo de ar

A característica fisiopatológica primordial da DPOC é a limitação do fluxo aéreo provocada por estreitamento e/ou obstrução das vias respiratórias, perda de retração elástica, ou ambas.

Estreitamento e obstrução das vias respiratórias são causados por inflamação mediada pela hipersecreção de muco, tamponamento de muco, espasmo brônquico, fibrose peribrônquica e remodelação das pequenas vias respiratórias ou uma combinação desses mecanismos. Os septos alveolares são destruídos, reduzindo as inserções do parênquima nas vias respiratórias, facilitando assim o fechamento delas durante a expiração.

Os espaços alveolares dilatados às vezes se fundem em bolhas, definidas como espaços aéreos 1 cm de diâmetro. As bolhas podem estar totalmente vazias ou ter filamentos de tecido pulmonar que as atravessam em áreas de enfisema localmente grave e, ocasionalmente, ocupam todo o hemitórax. Essas mudanças provocam a perda do recolhimento elástico e a hiperinflação pulmonar.

A maior resistência das vias respiratórias aumenta o trabalho de respiração. Hiperinsuflação pulmonar, embora diminua a resistência das vias respiratórias, também aumenta o esforço respiratório. O aumento do trabalho respiratório pode levar à hipoventilação alveolar com hipóxia e hipercapnia, embora hipóxia e hipercarbia também possam ser causadas pelo desequilíbrio entre ventilação e perfusão (V/Q).

Complicações

Além da limitação do fluxo aéreo e da insuficiência respiratória, as complicações às vezes incluem

  • Hipertensão pulmonar

  • Infecção respiratória

  • Perda ponderal e outras comorbidades

Infecções respiratórias virais ou bacterianas são comuns entre os pacientes com DPOC e causam uma grande porcentagem das agudizações. Atualmente, acredita-se que as infecções bacterianas agudas são decorrentes da aquisição de novas cepas de bactérias, em vez de provenientes do crescimento de bactérias colonizadoras crônicas.

Pode haver perda ponderal, talvez em resposta à diminuição da ingestão calórica e aumento dos níveis circulantes do fator de necrose tumoral (FNT)-alfa.

Outras doenças coexistentes ou complicantes que afetam de maneira negativa a qualidade de vida e/ou a sobrevida são osteoporose Osteoporose A osteoporose é uma doença óssea metabólica progressiva que diminui a densidade óssea (massa óssea por unidade de volume), com deterioração da estrutura óssea. Fraqueza do esqueleto leva a fraturas... leia mais Osteoporose , depressão Transtornos depressivos Caracterizam-se por tristeza suficientemente grave ou persistente para interferir no funcionamento e, muitas vezes, para diminuir o interesse ou o prazer nas atividades. A causa exata é desconhecida... leia mais , ansiedade Visão geral dos transtornos de ansiedade Todas as pessoas experimentam periodicamente medo e ansiedade. O medo é uma resposta emocional, física e comportamental a uma ameaça externa imediatamente reconhecível (p. ex., um intruso, um... leia mais , doença coronariana Visão geral da doença coronariana A doença coronariana envolve o comprometimento do fluxo sanguíneo através das artérias coronárias, mais frequentemente por ateromas. As manifestações clínicas envolvem isquemia silenciosa, angina... leia mais Visão geral da doença coronariana , câncer de pulmão Visão geral dos tumores dos pulmões Tumores pulmonares podem ser Primária Metastáticos a partir de outros locais no corpo Tumores primários do pulmão podem ser Maligno (ver a tabela Classificação dos tumores pulmonares malignos... leia mais e outros cânceres, atrofia muscular e refluxo gastresofágico Doença do refluxo gastroesofágico (DRG) Incompetência do esfíncter esofágico inferior permite o refluxo do conteúdo gástrico no esôfago, causando dor em queimação. O refluxo prolongado pode provocar esofagite, estenose e raramente... leia mais Doença do refluxo gastroesofágico (DRG) . Não se sabe se esses transtornos são consequências da DPOC, do tabagismo, ou da inflamação sistêmica associada.

Sinais e sintomas

A DPOC leva anos para se desenvolver e progredir. A maioria dos pacientes fumou 20 cigarros/dia durante mais de 20 anos.

  • Habitualmente, a tosse produtiva é o sintoma inicial em pacientes tabagistas com 40 a 50 anos de idade.

  • A dispneia que é progressiva, persistente, relacionada com o esforço ou que piora na vigência de infecção respiratória surge eventualmente no momento em que o paciente está entre os 50 e os 60 anos de idade.

Em geral, os sintomas progridem rapidamente em pacientes que continuam a fumar e têm exposição mais elevada ao tabaco durante a vida toda. A cefaleia matinal desenvolve-se na doença mais avançada e sinaliza hipercapnia ou hipoxemia noturnas.

Os sinais de DPOC incluem sibilos, uma fase expiratória prolongada da respiração; hiperinsuflação pulmonar que se manifesta pela atenuação dos sons cardíacos e pulmonares; e aumento do diâmetro anteroposterior do tórax (tórax em barril). Pacientes com enfisema avançado perdem peso e desenvolvem perda muscular decorrente da imobilidade; hipóxia; ou da liberação de mediadores inflamatórios sistêmicos, como FNT-alfa.

Os sinais da doença avançada envolvem respiração com lábios cerrados, uso de músculos respiratórios acessórios, movimento paradoxal da caixa torácica inferior para dentro durante a inspiração (sinal de Hoover) e cianose. Os sinais de cor pulmonale incluem distensão da veia do pescoço; desdobramento da 2ª bulha cardíaca, com hiperfonese do componente pulmonar; sopro da insuficiência tricúspide; e edema periférico. Os impulsos do ventrículo direito são incomuns na DPOC, em virtude da hiperinsuflação pulmonar.

O pneumotórax espontâneo pode ocorrer (possivelmente relacionado com ruptura das bolhas) e deve-se suspeitar dele em qualquer paciente com DPOC cujo estado pulmonar piora de maneira abrupta.

Tabela
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Exacerbações agudas

As agudizações ocorrem de forma esporádica durante a evolução da DPOC e são anunciadas pelo aumento da gravidade dos sintomas. A causa específica de qualquer exacerbação é quase sempre impossível de ser determinada, mas as exacerbações são frequentemente atribuídas à infecção da via respiratória superior de etiologia viral, bronquite bacteriana aguda ou exposição a irritantes respiratórios. À medida que a DPOC progride, as agudizações tendem a se tornar mais frequentes, chegando a cerca de 1 a 3 episódios/ano.

Diagnóstico

  • Radiografia de tórax

  • Testes de função pulmonar

Tabela
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As doenças sistêmicas que podem ter um componente de limitação do fluxo aéreo podem ser sugestivas de DPOC e incluem a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (HIV), sarcoidose Sarcoidose A sarcoidose é uma doença inflamatória que resulta em granulomas sem caseificação em um ou mais órgãos e tecidos; a etiologia é desconhecida. Os pulmões e o sistema linfático são afetados com... leia mais Sarcoidose , síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren A síndrome de Sjögren é um distúrbio inflamatório sistêmico e crônico relativamente comum, autoimune, de causa desconhecida. É caracterizado por xerostomia, xeroftalmia e outras mucosas por... leia mais Síndrome de Sjögren , bronquiolite obliterante Asma ocupacional A asma ocupacional é a obstrução reversível das vias respiratórias que se desenvolve após meses a anos de sensibilização a alergênios encontrados no local de trabalho. Os sintomas são dispneia... leia mais , linfangioliomiomatose Linfangioliomiomatose A linfangioliomiomatose (LAM) é o crescimento progressivo indolente das células musculares lisas nos pulmões, nos vasos sanguíneos pulmonares, nos vasos linfáticos e nas pleuras. É rara e ocorre... leia mais e granuloma eosinofílico. Pode-se diferenciar a DPOC das doenças pulmonares intersticiais Visão geral das doenças pulmonares intersticiais As pneumopatias intersticiais são um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por espessamento dos septos alveolares, proliferação fibroblástica, deposição de colágeno e, se o processo permanecer... leia mais por exames de imagem do tórax, que mostram aumento das marcações intersticiais nas doenças pulmonares intersticiais, e testes de função pulmonar, que revelam um defeito ventilatório restritivo em vez de um defeito obstrutivo. Em alguns pacientes, a DPOC e doenças pulmonares intersticiais coexistem [fibrose pulmonar e enfisema combinados (FPEC)]. Nesse caso, os volumes pulmonares estão relativamente preservados, mas as trocas gasosas estão gravemente comprometidas.

Testes de função pulmonar

Pacientes com suspeita de DPOC devem ser submetidos a testes de função pulmonar Visão geral dos testes de função pulmonar Os testes de função pulmonar fornecem medidas dos índices de fluxo, volumes pulmonares, troca gasosa, resposta a broncodilatadores e função muscular respiratória. Alguns testes básicos da função... leia mais para confirmar a limitação do fluxo aéreo e quantificar a sua gravidade e reversibilidade e para distinguir a DPOC de outros distúrbios. Os testes de função pulmonar também são úteis para o acompanhamento da progressão da doença e o monitoramento da resposta ao tratamento. Os principais testes diagnósticos são

  • VEF1: o volume de ar expirado vigorosamente durante o primeiro segundo depois de fazer uma inspiração completa

  • Capacidade vital forçada (CVF): o volume total de ar expirado com força máxima

  • Curvas de fluxo-volume: registros espirométricos simultâneos do volume e fluxo aéreos durante expiração e inspiração máximas

A redução do VEF1, da CVF e da razão VEF1/CVF é um aspecto característico da obstrução das vias respiratórias. As curvas de fluxo-volume revelam padrão côncavo do traçado expiratório (ver figura Curvas fluxo-volume Curvas fluxo-volume As avaliações de índice de fluxo e volume pulmonar podem ser utilizadas para diferenciar as doenças pulmonares obstrutivas das restritivas, caracterizar a gravidade da doença e avaliar as respostas... leia mais ).

Há 2 vias básicas pelas quais a DPOC pode se desenvolver e se manifestar com sintomas mais tarde na vida:

  • Na primeira, os pacientes podem ter função pulmonar normal no início da idade adulta, o que é seguido por um declínio acentuado do VEF1 (cerca de ≥ 60 mL/ano).

  • Com a segunda via, os pacientes têm função pulmonar prejudicada no início da idade adulta, frequentemente associada à asma ou a outras doenças respiratórias da infância. Nesses pacientes, a DPOC pode apresentar-se com um declínio normal relacionado com a idade no VEF1 (cerca de 30 mL/ano).

Embora esse modelo de 2ª via seja conceitualmente útil, é possível uma ampla variedade de trajetórias individuais (1 Referências sobre diagnóstico DPOC é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina e uma variedade de exposições... leia mais Referências sobre diagnóstico ). Quando o VEF1 cai abaixo de 1 L, os pacientes desenvolvem dispneia durante as atividades cotidianas [embora a dispneia esteja mais relacionada ao grau de hiperinsuflação dinâmica (hiperinsuflação progressiva devido à exalação incompleta) do que ao grau de limitação ao fluxo aéreo]. Quando o VEF1 cai abaixo de cerca de 0,8 L, os pacientes têm risco de hipoxemia, hipercapnia e cor pulmonale Cor pulmonale Cor pulmonale é o aumento do ventrículo direito secundário à pneumopatia, o qual provoca hipertensão arterial pulmonar, sucedida por insuficiência ventricular direita. Segue-se insuficiência... leia mais Cor pulmonale .

VEF1 e CVF são facilmente medidos com espirometria no consultório. Os valores normais de referência são determinados por idade, sexo e altura do paciente. Pode-se classificar a gravidade da limitação das vias respiratórias em pacientes com DPOC e VEF1/CVF < 0,70 com base no VEF1 pós-broncodilatador (2 Referências sobre diagnóstico DPOC é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina e uma variedade de exposições... leia mais Referências sobre diagnóstico ):

  • Leve: ≥ 80% do previsto

  • Moderada: 50% a 79% do previsto

  • Grave: 30% a 49% do previsto

  • Muito grave: < 30% do previsto

  • Aumento total da capacidade pulmonar

  • Aumento da capacidade residual funcional

  • Aumento do volume residual

  • Diminuição da capacidade vital

  • Diminuição da capacidade de difusão de monóxido de carbono em respiração única (DLCO)

Achados de aumento da capacidade pulmonar total, capacidade residual funcional e volume residual podem ajudar a diferenciar DPOC de pneumopatia restritiva, em que essas medições estão reduzidas.

A diminuição de DLCO é inespecífica, estando reduzida em outras enfermidades que comprometem o leito vascular pulmonar, como acontece na pneumopatia intersticial, mas pode ajudar a distinguir a DPOC da asma, em que a DLCO está normal ou elevada.

Exames de imagem

Radiografia do tórax pode revelar achados característicos. Nos pacientes com enfisema, as alterações podem incluir hiperinsuflação pulmonar manifestada pela retificação do diafragma (aumento do ângulo formado pelo esterno e diafragma anterior do valor normal de 45° para > 90°, na incidência lateral), rápida atenuação dos vasos hilares e bolhas (radiolucências > 1 cm circundadas por sombras lineares delgadas e arqueadas). Outros achados típicos incluem aumento do espaço aéreo retroesternal e uma sombra cardíaca estreita. Alterações enfisematosas localizadas predominantemente nas bases pulmonares indicam deficiência de alfa-1 antitripsina Deficiência de alfa-1 antitripsina A deficiência de alfa-1 antitripsina é a ausência congênita de uma antiprotease pulmonar primária, alfa-1 antitripsina, que leva ao aumento da destruição tecidual mediada pela protease e enfisema... leia mais . Os pulmões podem ter aspecto normal ou revelar aumento da transparência secundária à perda de parênquima. A radiografia de tórax de pacientes com bronquite obstrutiva crônica pode ser normal ou demonstrar acentuação da trama broncovascular em ambas as bases, decorrente do espessamento da parede brônquica.

A proeminência dos hilos pode sugerir o aumento das artérias pulmonares centrais, observado na vigência de hipertensão pulmonar Hipertensão pulmonar A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensão pulmonar, os vasos pulmonares tornam-se constritos... leia mais . A dilatação do ventrículo direito evidenciada no cor pulmonale Cor pulmonale Cor pulmonale é o aumento do ventrículo direito secundário à pneumopatia, o qual provoca hipertensão arterial pulmonar, sucedida por insuficiência ventricular direita. Segue-se insuficiência... leia mais Cor pulmonale pode ser mascarada pela hiperinsuflação pulmonar ou se manifestar por meio da invasão do espaço retroesternal pela imagem cardíaca ou por meio do alargamento da imagem cardíaca transversa, em comparação com radiografias de tórax pregressas.

TC do tórax pode revelar anormalidades que não são aparentes na radiografia de tórax, sugestivas de doenças coexistentes ou complicações, como pneumonia, pneumoconiose ou câncer pulmonar. A TC ajuda a avaliar a extensão e a distribuição do enfisema, estimadas por quantificação visual ou por análise da distribuição da densidade pulmonar. Indicações para a realização de TC em pacientes com DPOC são avaliação para cirurgia de redução do volume pulmonar, suspeita de doenças coexistentes ou complicadoras que não são claramente evidentes ou não foram detectadas pela radiografia de tórax, suspeita de câncer de pulmão e triagem para câncer de pulmão Triagem O carcinoma pulmonar é a principal causa de morte relacionada com câncer em todo o mundo. Cerca de 85% dos casos estão relacionados com o tabagismo. Os sintomas podem incluir tosse, dor ou desconforto... leia mais Triagem . O aumento do diâmetro da artéria pulmonar acima do diâmetro da aorta ascendente sugere hipertensão pulmonar (3 Referências sobre diagnóstico DPOC é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina e uma variedade de exposições... leia mais Referências sobre diagnóstico ).

Exames adjuntivos

Devem-se avaliar os níveis de alfa1-antitripsina em pacientes com < 50 anos e DPOC sintomática, bem como em não fumantes de qualquer idade com DPOC para detectar a deficiência de alfa-1 antitripsina Deficiência de alfa-1 antitripsina A deficiência de alfa-1 antitripsina é a ausência congênita de uma antiprotease pulmonar primária, alfa-1 antitripsina, que leva ao aumento da destruição tecidual mediada pela protease e enfisema... leia mais . Outras indicações de possível deficiência de alfa-1 antitripsina incluem história familiar de DPOC precoce ou doença hepática inexplicável, distribuição do enfisema no lobo inferior e DPOC associada à vasculite positiva para anticorpo citoplasmático antineutrófilo (ANCA). Se os níveis de alfa-1 antitripsina forem baixos, o diagnóstico deverá ser confirmado por exame genético para estabelecer o fenótipo da alfa-1 antitripsina.

ECG Eletrocardiografia (ECG) em distúrbios pulmonares A eletrocardiografia (ECG) é um aditivo útil aos outros exames pulmonares, pois fornece informações sobre o coração direito e distúrbios pulmonares como a hipertensão pulmonar crônica e a embolia... leia mais , muitas vezes realizado para excluir causas cardíacas de dispneia, caracteristicamente revela a diminuição difusa da voltagem de QRS, com eixo cardíaco vertical decorrente da hiperinsuflação pulmonar, e o aumento da voltagem da onda P ou o desvio para a direita do vetor da onda P, em razão da sobrecarga atrial direita, em pacientes com enfisema avançado. Os achados de sobrecarga ventricular direita envolvem a onda R ou R’, com amplitude maior ou igual à onda S na derivação V1; a onda R menor que a onda S na derivação V6; o desvio do eixo para a direita > 110° sem bloqueio do ramo direito; ou alguma combinação destes. A taquicardia atrial Ritmos ectópicos supraventriculares Vários ritmos resultam de focos supraventriculares (em geral nos átrios). O diagnóstico é realizado por ECG. Muitos são assintomáticos e não necessitam de tratamento. (Ver também Visão geral... leia mais Ritmos ectópicos supraventriculares multifocal, arritmia que pode acompanhar a DPOC, manifesta-se por taquiarritmia com ondas P polimórficas e intervalos PR variáveis.

Ocasionalmente, a ecocardiografia Ecocardiografia Essa foto mostra um paciente submetido à ecocardiografia. Essa imagem mostra as 4 câmaras cardíacas e as valvas tricúspide e mitral. A ecocardiografia usa ondas de ultrassom para produzir imagens... leia mais Ecocardiografia é útil para a avaliação da função ventricular direita e da hipertensão pulmonar, embora seja tecnicamente difícil em pacientes com DPOC. Com frequência, está indicada quando há presunção da coexistência de doença ventricular esquerda ou valvopatia.

A hemoglobina e o hematócrito tem baixo valor diagnóstico na avaliação da DPOC, mas pode revelar eritrocitemia (hematócrito > 48%) como um reflexo da hipoxemia crônica. Pacientes com anemia (por outros moti-vos que DPOC) têm dispneia desproporcionalmente grave. A contagem diferencial de leucócitos pode ser útil. Um crescente corpo de evidências indica que a eosinofilia Eosinofilia É definida como contagem de eosinófilos no sangue periférico > 500/mcL (> 0,5 × 109/L). Causas e doenças associadas são várias, mas representam, com frequência, reação alérgica ou uma infecção... leia mais Eosinofilia prediz responsividade a corticoides inaláveis.

Os eletrólitos séricos são de pouco valor, mas podem mostrar um nível elevado de bicarbonato se os pacientes tiverem hipercapnia crônica. Gasometria venosa é útil para o diagnóstico da hipercapnia aguda ou crônica.

Avaliação das exacerbações

Os pacientes com agudizações geralmente têm combinações de tosse intensa, escarro, dispneia, aumento do trabalho respiratório, bem como baixa saturação de oxigênio na oximetria de pulso, sudorese, taquicardia, ansiedade e cianose. Pacientes com exacerbações acompanhadas por retenção de dióxido de carbono podem estar letárgicos ou sonolentos, uma aparência muito diferente.

Todos os pacientes que exigem hospitalização por causa de agudização devem ser testados para quantificar a hipoxemia e a hipercapnia. A hipercapnia pode existir sem a hipoxemia.

Achados de PaO2 < 50 mmHg ou PaCO2 > 50 mmHg, ou pressão parcial de dióxido de carbono no sangue venoso misturado (PvCO2) > 55 mmHg em pacientes com acidemia respiratória define a insuficiência respiratória aguda Insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (IRHA, SARA) A insuficiência respiratória hipoxêmica aguda é uma hipoxemia arterial grave refratária a oxigênio suplementar. É causada por derivação intrapulmonar do sangue resultante do preenchimento ou... leia mais Insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (IRHA, SARA) . No entanto, alguns pacientes manifestam cronicamente esses níveis de PaO2 e PaCO2 na ausência de insuficiência respiratória aguda.

A expectoração amarelada ou esverdeada é um indicador seguro de neutrófilos no escarro, sugerindo colonização bacteriana ou infecção. A cultura geralmente é feita em pacientes hospitalizados, mas normalmente não é necessária em pacientes ambulatoriais. Em amostras de pacientes ambulatoriais, a coloração com Gram revela neutrófilos misturados com organismos, frequentemente diplococos Gram-positivos (Streptococcus pneumoniae) e/ou bacilos Gram-negativos (H. influenzae). Eventualmente, outras floras comensais da orofaringe, como Moraxella (Branhamella) catarrhalis, provocam exacerbações. Em pacientes hospitalizados, a coloração de Gram e as culturas podem revelar organismos Gram-negativos resistentes (p. ex., Pseudomonas) ou, raramente, infecção Gram-positiva por Staphylococcus. Durante a temporada de influenza, um teste rápido para influenza orientará o tratamento com inibidores da neuraminidase, e um painel viral respiratório para o vírus sincicial respiratório (RSV), rinovírus e metapneumovírus pode permitir a adaptação da terapia antimicrobiana.

Referências sobre diagnóstico

Prognóstico

A gravidade da obstrução das vias respiratórias prediz a sobrevida dos pacientes com DPOC. A taxa de mortalidade dos pacientes com um FEV1 50% do previsto é levemente superior àquela da população em geral. Se o VEF1 for de 0,75 a 1,25 l, a sobrevida em 5 anos é de cerca de 40 a 60%; se < 0,75 l, cerca de 30 a 40%.

É possível obter uma previsão mais precisa do risco de morte medindo simultaneamente o índice de massa corporal (B), o grau de obstrução das vias respiratórias (O, que é o VEF1), dispneia [D, que é medida usando questionário do British Medical Research Council modificado (mMRC) Medição da falta de ar usando o questionário do British Medical Research Council (mMRC) modificado DPOC é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina e uma variedade de exposições... leia mais Medição da falta de ar usando o questionário do British Medical Research Council (mMRC) modificado ] e a capacidade de exercício Teste de caminhada de 6 minutos As duas formas mais comuns do teste de esforço utilizadas para avaliar doenças pulmonares são Teste de caminhada de 6 min Teste de esforço cardiopulmonar Este teste simples mede a distância... leia mais (E, que é medida pelo teste de caminhada de 6 min Teste de caminhada de 6 minutos As duas formas mais comuns do teste de esforço utilizadas para avaliar doenças pulmonares são Teste de caminhada de 6 min Teste de esforço cardiopulmonar Este teste simples mede a distância... leia mais ); isso forma o índice BODE. Além disso, idade mais velha, cardiopatia, anemia, taquicardia de repouso, hipercapnia e hipoxemia diminuem a sobrevida, ao passo que a resposta significativa aos broncodilatadores é acompanhada de aumento da sobrevida. Os fatores de risco de a morte, em pacientes com agudização que requer hospitalização, compreendem idade mais avançada, PaCO2mais elevada e utilização de manutenção com corticoides orais. (Detalhes para o cálculo do índice BODE estão disponíveis em Medical Criteria.)

Pacientes com alto risco de morte iminente são aqueles com perda ponderal progressiva inexplicável ou declínio funcional grave (p. ex. aqueles que experimentam dispneia nas atividades de vida diária — ao vestir-se, tomar banho, ou comer). A mortalidade na DPOC frequentemente resulta de doença intercorrente, em vez da progressão da doença subjacente naqueles que interromperam o tabagismo. Em geral, a morte é causada por insuficiência respiratória aguda, pneumonia, câncer pulmonar, cardiopatia, ou embolia pulmonar.

Tratamento

  • Cessação do tabagismo

  • Broncodilatadores inalatórios, corticoides, ou ambos

  • Tratamento de suporte (p. ex. suplementação de oxigênio, reabilitação pulmonar)

O tratamento da DPOC estável visa prevenir as exacerbações e melhorar as funções pulmonar e física. Aliviar os sintomas rapidamente, sobretudo com fármacos beta-adrenérgicos de ação rápida e diminuir as exacerbações com corticoides inalatórios, fármacos beta-adrenérgicos de ação prolongada, anticolinérgicos de ação prolongada, ou uma combinação (ver tabela Tratamento inicial da DPOC Tratamento inicial da DPOC O tratamento da DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) engloba o tratamento da DPOC estável e o tratamento das exacerbações. O tratamento da DPOC estável visa prevenir exacerbações e melhorar... leia mais ).

Pontos-chave

  • Tabagismo em pessoas suscetíveis é a principal causa da DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) nos países desenvolvidos.

  • Diagnosticar a DPOC e diferenciá-la de distúrbios que têm características semelhantes (p. ex., asma brônquica, insuficiência cardíaca), principalmente por informações clínicas de rotina, como sintomas (principalmente período de tempo), idade de início, fatores de risco e resultados de testes de rotina (p. ex., radiografias de tórax, testes de função pulmonar).

  • A redução do VEF1, CVF e razão VEF1/CVF é um achado característico.

  • Categorizar os pacientes com base nos sintomas e risco de exacerbação em um dos 4 grupos e usar essa categoria para orientar o tratamento farmacológico.

  • Aliviar os sintomas de maneira rápida, principalmente com fármacos beta-adrenérgicos de ação rápida e diminuir as exacerbações com corticoides inalatórios, fármacos beta-adrenérgicos de ação prolongada, anticolinérgicos de ação prolongada, ou uma combinação.

  • Incentivar a cessação do tabagismo utilizando múltiplas intervenções.

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