Linfangioleiomiomatose (LAM) é uma doença rara que tipicamente afeta mulheres entre 20 e 40 anos. As mulheres brancas têm maior risco. A LAM afeta < 1 em 1 milhão de pessoas. Caracteriza-se pela proliferação de células musculares lisas atípicas por todo o tórax, incluindo parênquima pulmonar, vasculatura, vasos linfáticos e pleuras, acarretando distorção da arquitetura pulmonar, enfisema cístico e deterioração progressiva da função pulmonar.
Etiologia da linfangioleiomiomatose
A causa da linfangioliomiomatose é desconhecida. A hipótese tentadora de que os hormônios sexuais femininos desempenham um papel na patogênese permanece sem comprovação.
A doença geralmente surge espontaneamente, mas a LAM apresenta muitas semelhanças com os achados pulmonares de esclerose tuberosa Complexo da esclerose tuberosa (CET) Complexo da esclerose tuberosa é uma disfunção genética de herança dominante na qual os tumores (geralmente hamartomas) afetam múltiplos órgãos. O diagnóstico requer critérios clínicos específicos... leia mais (ET); a LAM ocorre em alguns pacientes com ET e é considerada por alguns como uma forme frusta de ET. Descreveram-se mutações no complexo genético-2 da esclerose tuberosa (TSC-2) em células de LAM e angiomiolipomas (hamartomas renais benignos feitos de músculo liso, vasos sanguíneos e tecido adiposo). Ocorrem angiomiolipomas em até 50% dos pacientes com LAM. Essas observações sugerem 1 de 2 possibilidades:
O mosaicismo somático para mutações TSC-2 nos pulmões e rins resulta em focos da doença sobrepostos a um fundo de células normais nesses tecidos (embora possam ser esperados múltiplos locais discretos da doença)
A LAM representa uma neoplasia metastisante destrutiva de baixo grau, talvez de origem uterina, que se dissemina pelo sistema linfático.
Sinais e sintomas da linfangioleiomiomatose
Os sintomas iniciais da linfangioliomiomatose são dispneia e, menos comum, tosse, dor torácica e hemoptise. Existem poucos sinais de doença, mas algumas mulheres desenvolvem estertores e roncos. Muitos pacientes apresentam pneumotórax espontâneo. Também podem desenvolver manifestações de obstrução linfática, incluindo quilotórax, ascite quilosa e quilúria. Admite-se que os sintomas piorem durante a gestação.
Angiomiolipomas renais, embora geralmente assintomáticos, podem provocar sangramento se alcançarem grandes dimensões (p. ex., > 4 cm), manifestando-se por hematúria ou dor no flanco.
Diagnóstico da linfangioleiomiomatose
Radiografia de tórax e tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR)
Teste para VEGF-D
Biópsia pulmonar se a TCAR e testes para VEGF-D não forem diagnósticos
Suspeita-se do diagnóstico da linfangioleiomiomatose em mulheres jovens com dispneia, alterações intersticiais com volumes pulmonares normais ou aumentados na radiografia de tórax, pneumotórax espontâneo ou derrame quiloso. A linfangioleiomiomatose é frequentemente diagnosticada como doença pulmonar intersticial Visão geral das doenças pulmonares intersticiais As pneumopatias intersticiais são um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por espessamento dos septos alveolares, proliferação fibroblástica, deposição de colágeno e, se o processo permanecer... leia mais .
Realiza-se TCAR em todos os pacientes com suspeita da doença; os resultados de pequenos cistos múltiplos e distribuição difusa geralmente são patognomônicos para LAM.
Recomenda-se o teste sérico de VEGF-D (fator de crescimento endotelial vascular D). Os níveis séricos de VEGF-D são elevados na maioria das mulheres com LAM e são normais em mulheres com outras formas de doença pulmonar cística. Um nível elevado de VEGF-D pode confirmar a LAM, mas um nível normal não exclui o diagnóstico (1 Referência sobre diagnóstico A linfangioliomiomatose (LAM) é o crescimento progressivo indolente das células musculares lisas nos pulmões, nos vasos sanguíneos pulmonares, nos vasos linfáticos e nas pleuras. É rara e ocorre... leia mais ).
Indica-se biópsia (cirúrgica) somente quando os achados da TCAR e os testes para VEGF-D não são diagnósticos. A constatação de proliferação anormal de células musculares lisas (células da LAM) associada a alterações císticas no exame histológico confirma a doença.
Os testes de função pulmonar Visão geral dos testes de função pulmonar Os testes de função pulmonar fornecem medidas dos índices de fluxo, volumes pulmonares, troca gasosa, resposta a broncodilatadores e função muscular respiratória. Alguns testes básicos da função... leia mais corroboram o diagnóstico e são especialmente úteis para o monitoramento. Os achados clássicos compreendem padrão obstrutivo ou obstrutivo/restritivo misto. Habitualmente, os pulmões encontram-se hiperinsuflados, com aumento da capacidade pulmonar total (CPT) e do volume de ar torácico. É comum existir aprisionamento de ar (pelo aumento do volume residual [VR] e da razão VR/CPT). A PaO2 e a DLCO costumam estar reduzidas. Evidencia-se diminuição da capacidade de realização de esforço na maioria dos pacientes.
Referência sobre diagnóstico
1. McCormack FX, Gupta N, Finlay GR, et al: Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society Clinical Practice Guidelines: Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med 194 (6):748–761, 2016.
Tratamento da linfangioleiomiomatose
Sirolimo
Transplante de pulmão
O tratamento padrão da linfangioliomiomatose é transplante de pulmão Transplante de pulmão e coração-pulmão O transplante de coração-pulmão é uma opção para os pacientes com insuficiência respiratória potencialmente fatal, apesar de receber tratamento médico adequado. (Ver também Visão geral do transplante)... leia mais , mas a doença pode reincidir nos pulmões transplantados.
O sirolimus (um inibidor do mTOR) pode ajudar a estabilizar ou desacelerar o declínio da função pulmonar em pacientes com insuficiência pulmonar moderada (volume expiratório forçado no primeiro segundo [VEF1] < 70% do previsto). O tratamento com sirolimo é indicado para pacientes com alteração ou comprometimento da função pulmonar. Tratamentos alternativos, como manipulação hormonal com progesteronas, tamoxifeno e ooforectomia são predominantemente ineficazes e não recomendados.
Pode ser difícil tratar o pneumotórax porque sua recorrência é frequente, é bilateral e é menos responsivo a medidas padrão. O pneumotórax recorrente requer abrasão pleural, pleurodese com talco ou agente químico, ou pleurectomia. Deve-se considerar a embolização para prevenir o sangramento no caso de angiomiolipomas > 4 cm.
Viagens de avião são bem toleradas pela maioria dos pacientes.
Prognóstico para linfangioleiomiomatose
O prognóstico da linfangioleiomiomatose não está claro porque a doença é muito rara e porque a evolução clínica dos pacientes com Linfangioliomiomatose é variável. Em geral, a doença é lentamente progressiva, conduzindo, por fim, à insuficiência respiratória e à morte. As taxas de sobrevida estimadas em 10 anos são variáveis, mas excedem 90% e são mais favoráveis do que se acreditava anteriormente (1 Referência sobre prognóstico A linfangioliomiomatose (LAM) é o crescimento progressivo indolente das células musculares lisas nos pulmões, nos vasos sanguíneos pulmonares, nos vasos linfáticos e nas pleuras. É rara e ocorre... leia mais ). Orientam-se as mulheres de que a progressão pode ser acelerada durante a gestação.
Referência sobre prognóstico
1. Gupta N, Lee HS, Ryu JH, et al. The NHLBI LAM Registry: Prognostic Physiologic and Radiologic Biomarkers Emerge From a 15-Year Prospective Longitudinal Analysis. Chest 2019;155(2):288-296. doi:10.1016/j.chest.2018.06.016
Pontos-chave
A linfangioliomiomatose (LAM) pode mimetizar uma doença pulmonar intersticial, mas na verdade é um tumor raro de progressão lenta das células musculares lisas em vários órgãos.
Considerar o diagnóstico em mulheres jovens com dispneia inexplicável, alterações intersticiais com volumes pulmonares normais ou aumentados na radiografia de tórax, pneumotórax espontâneo, ou também derrame quiloso.
Fazer TC de alta resolução e teste de VEGF-D; se os resultados forem inconclusivos, biópsia.
Considerar o tratamento com sirolimo para a LAM com diminuição anormal ou progressiva da função pulmonar.
Informações adicionais
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