A reabilitação pulmonar é a utilização de exercícios supervisionados, instrução e intervenção comportamental para melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida em pacientes com doenças respiratórias crônicas (1).
Para muitos pacientes com doenças respiratórias crônicas, a terapia médica só alivia parcialmente os sintomas e complicações da doença. Um programa abrangente de reabilitação pulmonar pode levar a uma melhoria clínica significativa
Reduzindo a falta de ar
Aumentando a tolerância a exercícios
Em menor grau, diminuindo o número de internações
Um estudo de coorte retrospectivo mostrou que, em pacientes com DPOC, o início da reabilitação pulmonar 3 meses após a alta hospitalar reduziu significativamente o risco de mortalidade em 1 ano (2). Por causa do potencial de viés, os achados exigem validação em um ensaio clínico randomizado prospectivo.
Programas de reabilitação pulmonar
Embora a reabilitação pulmonar seja mais frequentemente realizada em um hospital ou clínica, estratégias alternativas incluem cuidados domiciliares, telerreabilitação, programas aplicados via Internet e programas que requerem recursos mínimos. Alguns programas combinam reabilitação cardíaca e pulmonar. Ensaios clínicos estão em andamento para demonstrar a eficácia desses modelos (1).
Independentemente do modelo utilizado, o consenso de especialistas estabeleceu os componentes essenciais da reabilitação pulmonar, que são divididos em 4 domínios (1):
Avaliação do paciente
Componentes do programa
Método de administração
Controle de qualidade
Antes do início da reabilitação pulmonar, o atendimento de saúde inclui uma avaliação inicial das necessidades do paciente. Essa avaliação é realizada em um hospital ou centro de reabilitação pulmonar e inclui:
Um teste de esforço
Um teste de esforço
Medições da qualidade de vida
Avaliação da dispneia
Avaliação do estado nutricional
Avaliação do estado ocupacional
Um programa de reabilitação pulmonar adequado inclui treinamento de resistência e força. Adapta-se a prescrição ao status e aos objetivos do paciente e avalia-se o progresso regularmente. De maneira ideal, a equipe de tratamento é composta por um indivíduo com experiência em exercícios e profissionais de saúde com treinamento em reabilitação.
Indicações
No passado, reservava-se a reabilitação pulmonar para pacientes com
DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) grave
No entanto, um conjunto crescente de evidências sugere um benefício para pacientes com
Distúrbios neuromusculares
Pacientes com hipertensão pulmonar se beneficiam da reabilitação por exercícios, com melhora na capacidade de exercício (3). Em um estudo em pacientes com covid-19, a reabilitação pulmonar acelerou a recuperação da função pulmonar (4).
Estudos feitos em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica sugeriram que a reabilitação pulmonar deve começar antes de a doença pulmonar obstrutiva crônica tornar-se grave (isto é, como identificado pelo grau de obstrução das vias respiratórias), porque parece haver uma correlação fraca entre a gravidade da doença e o desempenho em exercícios. Além disso, mesmo pacientes com doença menos grave provavelmente se beneficiarão da redução da dispneia, melhoria da tolerância a exercícios, melhoria da força muscular, condicionamento, melhoria da fisiologia cardíaca e pulmonar, redução da hiperinsuflação dinâmica e os benefícios psicossociais que acompanham a reabilitação pulmonar (5). Mas as diretrizes mais recentes recomendam considerar o encaminhamento à reabilitação pulmonar para doença pulmonar obstrutiva crônica estável, moderada a grave, como definido pelas classificações GOLD (6).
Contraindicações
As contraindicações são relativas e incluem comorbidades (p. ex., angina não tratada, disfunção ventricular esquerda) que podem complicar as tentativas de aumentar o nível de exercício do paciente. Mas essas comorbidades não impedem a aplicação de outros componentes de programas de reabilitação pulmonar.
Complicações
Não há complicações da reabilitação pulmonar além daquelas esperadas de esforço físico e exercícios.
Procedimento
A reabilitação pulmonar é mais bem administrada como parte de um programa integrado de
Treinamento físico
Educação
Intervenções comportamentais e psicossociais
A reabilitação pulmonar é fornecida por uma equipe de médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, psicólogos ou assistentes sociais. Deve-se individualizar a intervenção e direcioná-la para as necessidades do paciente. Pode-se iniciar a reabilitação pulmonar em qualquer estágio da doença com o objetivo de minimizar a carga e os sintomas da doença.
O treinamento físico envolve exercício aeróbico e muscular respiratório, além de treinamento de força dos membros inferiores e superiores. Há cada vez mais evidências que suportam a realização do treinamento de força e treinamento intervalado das extremidades. O treinamento intervalado envolve alternar curtos períodos (p. ex., 30 segundos) de atividade intensa com períodos mais longos (p. ex., 2 minutos) de atividade mais leve.
O treinamento muscular inspiratório (TMI) é frequentemente um componente da reabilitação pulmonar. O TMI usa dispositivos que impõem uma carga resistiva que é ajustada em uma fração da pressão inspiratória máxima do indivíduo. Quando combinado à reabilitação pulmonar, o TMI pode melhorar a pressão muscular inspiratória do paciente, mas essa melhora não resulta em diminuição da falta de ar nem em melhora da qualidade de vida ou de parâmetros funcionais (7).
A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) usa um dispositivo que aplica impulsos elétricos transcutâneos aos músculos selecionados para estimular a contração. A EENM pode ser eficaz em pacientes com doença pulmonar grave porque minimiza a demanda circulatória e não causa dispneia, que muitas vezes limita a participação desses pacientes em treinamentos físicos típicos. Assim, indica-se a estimulação elétrica neuromuscular especialmente para pacientes com descondicionamento significativo ou para pacientes com agudização da insuficiência respiratória. Pequenos estudos prospectivos demonstraram benefício funcional da combinação de EENM com a reabilitação pulmonar tradicional (8).
As orientações têm muitos componentes. Aconselhamento sobre a necessidade de parar de fumar é importante. Pode-se oferecer conselhamento nutricional se necessário. Estratégias de ensino de respiração (como a respiração com lábios semicerrados, em que as expirações são iniciadas contra os lábios fechados para diminuir a frequência respiratória, diminuindo assim a retenção de gás) e os princípios de conservação de energia física são úteis. Explicar o tratamento, incluindo o uso correto dos fármacos e o planejamento para cuidados no final da vida, é necessário.
Intervenções psicossociais envolvem aconselhamento e feedback para depressão, ansiedade e medo que impedem a plena participação do paciente nas atividades. Estratégias de modificação comportamental e ênfase no autotratamento são componentes cruciais da reabilitação pulmonar. Estratégias incluem técnicas para estabelecimento de metas e resolução de problemas, tomada de decisão, adesão à medicação e manutenção de exercícios físicos e atividades físicas de rotina (1).
Embora a estratégia de manutenção mais adequada seja desconhecida, a participação contínua em um programa de exercícios é essencial para manter os benefícios da reabilitação pulmonar.
Referências gerais
1. Holland AE, Cox NS, Houchen-Wolloff L, et al: Defining Modern Pulmonary Rehabilitation. An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am Thorac Soc 18(5):e12–e29, 2021. doi: 10.1513/AnnalsATS.202102-146ST
2. Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al: Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among Medicare beneficiaries. JAMA 323(18):1813–1823, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4437
3. Morris NR, Kermeen FD, Holland AE: Exercise-based rehabilitation programmes for pulmonary hypertension. Cochrane Database Syst Rev 1(1):CD011285, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011285.pub2
4. Zhu P, Wang Z, Guo X, et al: Pulmonary rehabilitation accelerates the recovery of pulmonary function in patients With COVID-19. Front Cardiovasc Med 8:691609, 2021. doi: 10.3389/fcvm.2021.691609
5. Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, et al: An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: Enhancing Implementation, Use, and Delivery of Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 192:1373–1386, 2015. doi: 10.1164/rccm.201510-1966ST.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2022 report).
7. Beaumont M, Mialon P, Le Ber C, et al: Effects of inspiratory muscle training on dyspnoea in severe COPD patients during pulmonary rehabilitation: controlled randomised trial. Eur Respir J 51:1701107, 2018. doi: 10.1183/13993003.01107-2017
8. Benavides Córdoba VA, Orozco LM, Mosquera R, et al: Addition of neuromuscular electrical stimulation to conventional pulmonary rehabilitation treatment in patients with COPD. Eur Respir J 56 (Suppl. 64):714, 2020. doi: 10.1183/13993003.congress-2020.714
