Qualquer valva cardíaca pode se tornar estenosada ou insuficiente (também chamada regurgitante ou incompetente), provocando alterações hemodinâmicas muito antes de os sintomas ocorrerem. Dependendo de qual válvula está envolvida, os sintomas mais comuns incluem dispneia, fadiga e edema periférico. Com mais frequência, a estenose ou a insuficiência valvar ocorrem isoladamente em determinadas valvas, mas podem coexistir múltiplas enfermidades valvares e uma mesma valva pode ser estenosada e insuficiente.
Disfunções da valva cardíaca incluem
Regurgitação aórtica: insuficiência da valva aórtica que causa fluxo reverso do sangue da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole
Estenose aórtica: estreitamento da valva aórtica, obstruindo o fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para a aorta ascendente durante a sístole
Regurgitação mitral: insuficiência da valva mitral que provoca o fluxo do sangue do ventrículo esquerdo para o AE durante a sístole ventricular.
Estenose mitral: estreitamento do orifício mitral que obstrui o fluxo sanguíneo do AE para o ventrículo esquerdo
Prolapso da valva mitral: abaulamento dos folhetos da valva mitral para o átrio esquerdo durante a sístole
Regurgitação pulmonar: insuficiência da valva pulmonar que provoca fluxo sanguíneo da artéria pulmonar para o ventrículo direito durante a diástole
Estenose pulmonar: estreitamento da via de saída pulmonar provocando obstrução do fluxo sanguíneo do ventrículo direito para a artéria pulmonar durante a sístole
Regurgitação tricúspide: insuficiência da valva atrioventricular direita, que provoca fluxo sanguíneo do ventrículo direito para AD durante a sístole
Estenose tricúspide: estreitamento do orifício tricúspide que obstrui o fluxo sanguíneo do AD para o ventrículo direito
Historicamente, o diagnóstico das valvopatias por observação, palpação e ausculta era um teste desafiador para aspirantes a médicos (1). Hoje, com o exame físico suplementado por ultrassonografia cardíaca, (incluindo, às vezes, ultrassonografia portátil feita pelo médico examinador), o diagnóstico é comparativamente simples e direto. Estudos 2-D padrão mostram a anatomia. Ecocardiografia com Doppler avalia os gradientes de pressão e o fluxo sanguíneo. A avaliação também é feita por ECG (para detectar o ritmo cardíaco e as alterações das câmaras) e radiografia de tórax (para detectar alterações das câmaras cardíacas, congestão pulmonar e outras doenças pulmonares).
Referência geral
1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.
Tratamento de doenças valvulares
Valvuloplastia ou substituição valvar
O tratamento de uma lesão valvar comumente requer apenas observação periódica, sem nenhum tratamento ativo por muitos anos. Em geral, nem estilo de vida nem medicamentos alteram a história natural da lesão valvar. A intervenção só é normalmente indicada quando uma lesão valvar moderada ou grave provoca sintomas ou disfunção cardíaca. Como os pacientes podem não reconhecer os sintomas devido ao seu início lento, muitos médicos utilizam testes de esforço para ajudar a monitorar os pacientes.
A intervenção pode envolver valvoplastia (reparo da valva) ou substituição da valva, todos os quais podem ser realizados de maneira percutânea ou cirúrgica. Atualmente, valvopatias são objeto de intensa pesquisa para desenvolvimento da substituição valvar percutânea. Além disso, estudos randomizados e controlados de diferentes intervenções valvares estão sendo realizados. O resultado para os pacientes é um número crescente de opções terapêuticas e melhores evidências sobre como escolhê-las. Para os médicos, o aumento da complexidade exige uma equipe de valva cardíaca multidisciplinar composta por cirurgiões, cardiologistas e outros especialistas para ajudar a decidir qual intervenção é melhor para um determinado paciente.
Se a cirurgia de revascularização do miocárdio está sendo realizada, é usual tratar cirurgicamente (durante a mesma operação) quaisquer lesões valvares moderadas ou graves, mesmo que assintomáticas.
A profilaxia da endocardite é indicada quando há uma história de endocardite e para pacientes com valvas cardíacas protéticas.
Escolha da prótese valvar cardíaca
Dois tipos de prótese valvar cardíaca são utilizados:
Bioprotética (porcina ou bovina)
Mecânica (fabricada)
Os dois tipos têm índices semelhantes de sobrevida e de trombose valvar. As próteses mecânicas têm taxas mais altas de complicações hemorrágicas, e as biopróteses têm maior probabilidade de exigirem reintervenção porque se deterioram mais rapidamente do que as válvulas mecânicas.
Em geral, utiliza-se uma valva mecânica (1) em pacientes que não pretendam engravidar e que preencham um ou mais dos seguintes critérios:
Já estão tomando um antagonista da vitamina K (p. ex., para fibrilação atrial) e têm boa adesão terapêutica
Menos de 50 anos (para valva aórtica)
Menos de 65 anos (para valva mitral)
Recomenda-se uma valva bioprotética a fim de substituir a valva aórtica em pacientes > 65 anos. Para pacientes de 50 a 65 anos, as recomendações são apenas orientações, pois as preferências dos pacientes podem mudar, particularmente com base em como eles percebem as complicações do sangramento versus a necessidade de reintervenção.
Anticoagulação para pacientes com valva cardíaca protética
A anticoagulação é necessária para prevenir tromboembolia. A duração do tratamento e o medicamento utilizado diferem com base no tipo de prótese.
Valva mecânica: é necessária anticoagulação ao longo da vida com um antagonista da vitamina K (AVK) de acordo com os alvos da razão normalizada internacional (RNI) abaixo
Valva bioprotética: é necessário ácido acetilsalicílico por toda a vida (pode-se administrar naqueles com baixo risco de sangramento 3 a 6 meses de anticoagulação com uma AVK antes de mudar para ácido acetilsalicílico).
Valva aórtica transcatéter: ácido acetilsalicílico por toda a vida. Pode-se considerar a adição de clopidogrel ou de uma AVK (RNI alvo de 2,5) por 3 a 6 meses após o implante para pacientes com maior risco de trombose.
Anticoagulantes orais de ação direta (ACODs) são ineficazes para as indicações acima e não devem ser utilizados.
A RNI alvo para a maioria das próteses mecânicas modernas de duplo folheto é de 2,5, aumentando para 3,0 em caso de algum dos seguintes:
Fibrilação atrial
Fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) < 35%
Posição mitral ou tricúspide
Tromboembolia prévia
Pacientes que automonitoram sua razão normalizada internacional (RNI) ou fazer acompanhamento em clínicas dedicadas à anticoagulação têm menor variabilidade na RNI e menos eventos adversos.
Se os pacientes têm tromboembolia apesar de uma RNI adequada, considerar o uso adicional de ácido acetilsalicílico.
Quando o tratamento com AVK é interrompido, indica-se a terapia de ponte com heparina não fracionada ou de baixo peso molecular, exceto em pacientes com substituição por valva aórtica bicúspide (mecânica) e sem outros fatores de risco para trombose (tromboembolia prévia, fibrilação atrial, FEVE < 35%, > 1 valva mecânica — 1).
Dicas e conselhos
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Mulheres em idade reprodutiva que exigem substituição valvar e planejam ficar grávidas devem ponderar o risco teratogênico devido à varfarina quando próteses mecânicas são utilizadas e o risco de degeneração valvar acelerada quando biopróteses são utilizadas. Os riscos teratogênicos podem ser reduzidos pelo uso de heparina, em vez de varfarina, nas primeiras 12 semanas e nas 2 últimas semanas de gestação, mas o tratamento é difícil, há mais complicações e é necessária discussão cuidadosa antes da cirurgia.
Acompanhamento das próteses valvares
O acompanhamento da prótese valvar é facilitado pela obtenção de um ecocardiograma transtorácico (ETT) inicial pós-operatório e pela comparação com parâmetros ecocardiográficos normais (p. ex., gradientes transvalvares) para o tipo e tamanho da prótese do paciente. Se o estudo basal pós-operatório é satisfatório e não houve alteração clínica no intervalo, então as válvulas mecânicas não requerem ETT de rotina. Pacientes com valvas bioprotéticas devem ser submetidos à ETT de acompanhamento aos 5 e 10 anos e, então, anualmente. Pacientes com próteses valvares aórticas transcatéter devem passar por ETT anual, uma vez que a durabilidade a longo prazo dessas próteses continua incerta.
A formação de trombos nas valvas bioprotéticas pode causar deterioração hemodinâmica. A formação de trombos é difícil diagnosticar isso; muitas vezes são necessárias TC e ecocardiografia transesofágica (ETE), além de ETT. A formação de trombos deve ser distinguida da formação de trombos de outras causas de estenose valvar porque o antagonismo da vitamina K geralmente resulta em alívio da obstrução devido à formação de trombos.
Referência sobre o tratamento
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
