Tutti i lattanti e i bambini piccoli piangono come forma di comunicazione; è l'unico mezzo che hanno per esprimere un bisogno. Così, la maggior parte dei pianti è in risposta alla fame, al disagio (p. es., un pannolino bagnato), o la separazione, e cessa quando le esigenze sono soddisfatte (p. es., per l'alimentazione, per il cambio del pannolino, per le coccole). Questo pianto è normale e tende a diminuire in durata e frequenza dopo i 3 mesi di vita. Tuttavia, il pianto che persiste dopo i tentativi di rispondere ai bisogni di routine e gli sforzi per consolare o che si prolunga in relazione alla linea di base del bambino devono essere esaminati per identificare una causa specifica.
Eziologia del pianto nei bambini
La causa del pianto è
Organica nel < 5%
Funzionale nel 95%
Una causa non organica comune di pianto è la colica. La colica è un pianto eccessivo che si verifica nei lattanti ≤ 4 mesi di vita senza alcuna causa organica identificabile e che si verifica almeno 3 h/die > 3 giorni/settimana per > 3 settimane.
Organica
Le cause organiche del pianto, benché rare, devono sempre essere prese in considerazione. Le cause da ipotizzare sono classificate come cardiache, gastrointestinali, infettive e traumatiche (vedi tabella Alcune cause di pianto nei bambini). Tra queste, le potenziali minacce vitali comprendono insufficienza cardiaca, invaginazione, volvolo, meningite (vedi anche Meningite batterica nei neonati di età superiore ai 3 mesi e Meningiti batteriche neonatali), e lesioni, in particolare sanguinamento endocranico da trauma cranico.
Alcune cause di pianto nei bambini
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Cardiaca | ||
Polsi femorali ritardati o assenti Tachipnea Tosse Sudorazione Scarsa alimentazione Soffio sistolico di eiezione, click sistolico | Radiografia del torace ECG Ecografia | |
Tachipnea Tosse Sudorazione Scarsa alimentazione Galoppo del terzo tono cardiaco (S3) | Radiografia del torace ECG Ecocardiografia | |
Tachicardia sopraventricolare | Tachipnea Tosse Sudorazione Scarsa alimentazione Frequenza cardiaca > 180 battiti/min (solitamente 220-280 battiti/min nei lattanti; 180-220 battiti/min nei bambini più grandi) | Radiografia del torace ECG |
Gastrointestinale | ||
Lacerazioni o ragadi anali Anamnesi di frequenza diminuita delle evacuazioni e di feci dure a palline Addome disteso | Anamnesi ed esame obiettivo | |
Rumori intestinali iperdinamici Vomito e feci molli e frequenti | Anamnesi ed esame obiettivo | |
Anamnesi di rigurgito, di inarcamento del dorso o di pianto dopo i pasti | Studio della deglutizione Studio del pH esofageo o impedenza con sonda | |
Coliche addominali severe con dolore alternato a momenti di calma, periodi senza dolore Letargia Vomito Feci a gelatina di ribes | Ecografia Radiografia addominale Clisma con aria | |
Intolleranza alle proteine del latte vaccino (allergia alle proteine del latte) | Vomito Diarrea o stipsi Sangue nelle feci Scarsa alimentazione Ritardo nella crescita e nel peso (precedentemente noto come "failure to thrive") Eruzione cutanea | Test dell'eme nelle feci Prova di eliminazione delle proteine del latte vaccino dalla dieta (p. es., utilizzando una formula idrolizzata o eliminando le proteine del latte dalla dieta della madre in caso di allattamento al seno) |
Volvolo | Vomito biliare Addome disteso, dolente Feci ematiche Assenza di rumori intestinali | Radiografia addominale Clisma opaco |
Massa dolente, eritematosa all'inguine | Anamnesi ed esame obiettivo | |
Infezione | ||
Febbre Inconsolabilità, irritabilità Letargia Protrusione della fontanella anteriore nei lattanti (vedi Meningiti batteriche neonatali) Rigidità nucale (meningismo) nei bambini più grandi (vedi Meningite batterica nei neonati di età superiore ai 3 mesi) | Puntura lombare per esame del liquido cerebrospinale | |
Febbre Tirare le orecchie o sintomi di dolore all'orecchio Membrana timpanica eritematosa, opaca, bombata | Anamnesi ed esame obiettivo | |
Infezioni delle vie respiratorie (bronchiolite, polmonite) | Febbre A volte tosse Tachipnea Talvolta ipossia Talvolta respiro sibilante, rantoli o riduzione dei suoni respiratori all'auscultazione | Radiografia del torace |
Febbre Possibile vomito | Esame delle urine e urinocoltura | |
Traumi | ||
Abrasione corneale | Pianto senza altri sintomi | Test alla fluoresceina |
Frattura (p. es., dovuta a abuso infantile) | Area di gonfiore e/o ecchimosi Favorire l'uso di un arto | Radiografia scheletrica total body per valutare fratture recenti e pregresse |
Sindrome del laccio da peli | Tumefazione della punta di un dito della mano o del piede, o del pene con un capello avvolto attorno all'appendice in prossimità della tumefazione | Anamnesi ed esame obiettivo |
Trauma cranico con sanguinamento endocranico | Pianto inconsolabile di tonalità alta Tumefazione localizzata sul cranio con sottostante deformità | TC cerebrale |
Pianto inconsolabile di tonalità alta Letargia Attività convulsiva | TC cerebrale Esame della retina Indagine scheletrica Valutazione appropriata all'età per abuso infantile | |
Altro | ||
Scroto tumefatto, eritematoso e asimmetrico Riflesso cremasterico assente | Ecografia doppler o scintigrafia dello scroto | |
Reazione al vaccino | Anamnesi di vaccinazione recente | Anamnesi ed esame obiettivo |
Valutazione del pianto nei bambini
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale si concentra sull'insorgenza del pianto, sulla durata, sulla risposta ai tentativi di consolamento e sulla frequenza o unicità degli episodi. Ai genitori deve essere chiesto di eventi associati o condizioni, comprese le vaccinazioni recenti, i traumi (p. es., le cadute), l'interazione con un fratello, le infezioni, l'uso di droghe/farmaci, e il rapporto del pianto con alimentazioni e le defecazioni.
La rassegna dei sistemi si focalizza sui sintomi di patologie causali, come stipsi, diarrea, vomito, inarcamento della schiena, evacuazioni esplosive e feci sanguinolente (disturbi gastrointestinali); febbre, tosse, respiro sibilante, congestione nasale e difficoltà respiratoria (infezione respiratoria); e dolore apparente (trauma).
L'anamnesi patologica remota richiama l'attenzione a precedenti episodi di pianto e condizioni che possono potenzialmente predisporre al pianto (p. es., anamnesi di malattie cardiache, ritardo dello sviluppo).
Esame obiettivo
L'esame inizia con una revisione dei segni vitali, in particolare per febbre e tachipnea, nonché una revisione dei parametri di crescita. L'osservazione iniziale valuta il lattante o il bambino alla ricerca di segni di letargia o di distress e nota come i genitori interagiscono con il bambino.
Il neonato o un bambino viene spogliato e monitorato per segni di distress respiratorio (p. es., rientramenti intercostali sovraclaveari e sottocostali, cianosi). L'intera superficie corporea è ispezionata alla ricerca di edema, di ecchimosi e di abrasioni.
L'esame auscultatorio si concentra sui segni di infezione delle vie respiratorie (p. es., respiro sibilante, rantoli, riduzione del murmure) e la compromissione cardiaca (p. es., tachicardia, galoppo, soffio olosistolico, click sistolico). L'addome è palpato alla ricerca di segni di dolorabilità. Il pannolino viene rimosso per l'esame dei genitali e dell'ano per cercare segni di torsione testicolare (p. es., scroto rosso ecchimotico, dolore alla palpazione), tourniquet di capelli sul pene, ernia inguinale (p. es., gonfiore nella regione inguinale o nello scroto), ragadi anali e trauma.
Le estremità vengono esaminate per segni di frattura (p. es., gonfiore, eritema, dolorabilità, dolore con il movimento passivo). Le dita delle mani e dei piedi sono controllate alla ricerca di tourniquet di capelli.
Le orecchie sono esaminate per eventuali traumi (p. es., sangue nel canale o dietro la membrana timpanica) o infezioni (p. es., membrana timpanica rossa, rigonfia). Le cornee sono colorate con fluoresceina ed esaminate alla luce blu per escludere un'abrasione corneale, e i fondi sono esaminati con un oftalmoscopio per i segni dell'emorragia. (Se si sospettano emorragie retiniche, è consigliato l'esame da parte di un oftalmologo.) L'orofaringe è esaminata alla ricerca di segni di candida o abrasioni orali. Il cranio viene palpato delicatamente per segni di frattura e la fontanella anteriore viene esaminata.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Sindrome da distress respiratorio
Ecchimosi ed abrasioni
Estrema irritabilità
Febbre ed inconsolabilità
Febbre in un lattante di ≤ 8 settimane di età
Interpretazione dei reperti
È d'obbligo una grande prudenza quando si valuta un pianto. I timori dei genitori sono una variabile importante. Se i timori sono elevati, il medico deve stare allerta anche quando non sono presenti reperti conclusivi, poiché i genitori potrebbero reagire a variazioni piccole ma significative. Viceversa, un livello di implicazione dei genitori molto basso, in particolare se vi è una carenza di interazione dei genitori con il bambino, può indicare un problema familiare o un'incapacità di valutare e di gestire le necessità del bambino. Incoerenze tra l'anamnesi e le manifestazioni cliniche del bambino devono sollevare il sospetto di un maltrattamento/abuso.
È utile distinguere l'area generale interessata. Per esempio, con la febbre, l'eziologia più probabile è infettiva; un distress respiratorio senza febbre indica una possibile eziologia o dolore cardiaco. Anomalie nell'anamnesi relativa alle feci, o un dolore addominale durante l'esame obiettivo sono compatibili con un'eziologia gastrointestinale. Segni specifici spesso suggeriscono determinate cause (vedi tabella Alcune cause di pianto).
La tempistica è anche utile. Un pianto che è stato intermittente per un certo numero di giorni è meno preoccupante di un pianto improvviso e costante. È utile definire se il pianto si verifica in un particolare momento del giorno o della notte. Per esempio, la recente insorgenza di pianto notturno in un lattante o bambino altrimenti felice e sano può essere compatibile con l'ansia da separazione o problemi associati al sonno.
Anche le caratteristiche del pianto sono rivelatrici. I genitori spesso possono distinguere un pianto dal carattere doloroso rispetto a un capriccio o uno spavento. È anche importante determinare il livello di acutezza. Un neonato o un bambino inconsolabile desta più preoccupazione di un neonato o un bambino che appare sano e consolabile in ufficio.
Esami
I test sono diretti alla causa sospetta (vedi tabella Alcune cause di pianto), e si presta particolare attenzione ai rischi vitali, a meno che l'anamnesi e l'esame obiettivo non siano sufficienti per porre la diagnosi. Quando i reperti clinici sono pochi o assenti e non è indicato immediatamente alcun esame, sono adeguate una sorveglianza e una rivalutazione stretta.
Trattamento del pianto nei bambini
Si deve trattare la patologia organica di base. Il supporto e l'incoraggiamento sono importanti per i genitori quando il lattante o il bambino non presenta in modo evidente una patologia di base. Fasciare un neonato nel primo mese di vita può essere utile. Tenere in braccio un neonato o un bambino è utile per diminuire la durata del pianto.
È anche utile incoraggiare i genitori, se si sentono frustrati, ad allontanarsi dal bambino che piange e lasciarlo in un ambiente sicuro per alcuni minuti. Educare i genitori e "dare il permesso" di prendere una pausa sono utili nel prevenire gli abusi. Fornire delle risorse dei servizi di sostegno a genitori che sembrano sopraffatti può prevenire problemi futuri.
Punti chiave
Il pianto fa parte del normale sviluppo ed è più frequente nei primi 3 mesi di vita.
Un pianto eccessivo con cause organiche deve essere differenziato dalla colica.
Meno del 5% dei pianti ha una causa organica.
I genitori possono aver bisogno di supporto perché il pianto è piuttosto frustrante per loro.
