Tutti i lattanti e i bambini piccoli piangono come forma di comunicazione; è l'unico mezzo che hanno per esprimere un bisogno. Così, la maggior parte dei pianti è in risposta alla fame, al disagio (p. es., un pannolino bagnato), o la separazione, e cessa quando le esigenze sono soddisfatte (p. es., per l'alimentazione, per il cambio del pannolino, per le coccole). Questo pianto è normale e tende a diminuire in durata e frequenza dopo i 3 mesi di vita. Tuttavia, il pianto che persiste dopo i tentativi di rispondere ai bisogni di routine e gli sforzi per consolare o che si prolunga in relazione alla linea di base del bambino devono essere esaminati per identificare una causa specifica.
Eziologia del pianto
La causa del pianto è
Organica nel < 5%
Funzionale nel 95%
Organica
Le cause organiche del pianto, benché rare, devono sempre essere prese in considerazione. Le cause da ipotizzare sono classificate come cardiache, gastrointestinali, infettive e traumatiche ( see table Alcune cause di pianto). Tra queste, le potenziali minacce vitali comprendono insufficienza cardiaca, invaginazione, volvolo, meningite (vedi anche Meningite batterica nei neonati di età superiore ai 3 mesi e Meningiti batteriche neonatali), e lesioni, in particolare sanguinamento endocranico da trauma cranico.
La colica è un pianto eccessivo che si verifica nei lattanti ≤ 4 mesi di vita senza alcuna causa organica identificabile e che si verifica almeno 3 h/die > 3 giorni/settimana per > 3 settimane.
Alcune cause di pianto
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Cardiaca | ||
Polsi femorali ritardati o assenti Tachipnea Tosse Sudorazione Scarsa alimentazione Soffio sistolico di eiezione, click sistolico | RX torace ECG Ecografia | |
Tachipnea Tosse Sudorazione Scarsa alimentazione Galoppo del terzo tono cardiaco (S3) | RX torace ECG Ecocardiografia | |
Tachicardia sopraventricolare | Tachipnea Tosse Sudorazione Scarsa alimentazione Frequenza cardiaca > 180 battiti/min (solitamente 220-280 battiti/min nei neonati; 180-220 battiti/min nei lattanti più grandi) | RX torace ECG |
Gastrointestinale | ||
Lacerazioni o ragadi anali Anamnesi di frequenza diminuita delle evacuazioni e di feci dure a palline Addome disteso | Valutazione clinica | |
Rumori intestinali iperdinamici Feci molli e frequenti | Valutazione clinica | |
Anamnesi di rigurgito, di inarcamento del dorso o di pianto dopo i pasti | Studio della deglutizione Studio del pH esofageo o impedenza con sonda | |
Coliche addominali severe con dolore alternato a momenti di calma, periodi senza dolore Letargia Vomito Feci a gelatina di ribes | Ecografia RX addominale Clisma con aria | |
Intolleranza alle proteine del latte vaccino (allergia alle proteine del latte) | Vomito Diarrea o stipsi Scarsa alimentazione Difficoltà di accrescimento | Test dell'eme nelle feci |
Volvolo | Vomito biliare Addome disteso, dolente Feci ematiche Assenza di rumori intestinali | RX addominale Clisma opaco |
Massa dolente, eritematosa all'inguine | Valutazione clinica | |
Infezione | ||
Febbre Inconsolabilità, irritabilità Letargia Protrusione della fontanella anteriore nei lattanti (vedi Meningiti batteriche neonatali) Rigidità nucale (meningismo) nei bambini più grandi (vedi Meningite batterica nei neonati di età superiore ai 3 mesi) | Puntura lombare per esame del liquido cerebrospinale | |
Febbre Segnali di dolore tirando le orecchie o spontaneamente all'orecchio Membrana timpanica eritematosa, opaca, bombata | Valutazione clinica | |
Infezioni delle vie respiratorie (bronchiolite, polmonite) | Febbre A volte tosse Tachipnea Talvolta ipossia Talvolta respiro sibilante, rantoli o riduzione dei suoni respiratori all'auscultazione | RX torace |
Febbre Possibile vomito | Esame delle urine e urinocoltura | |
Traumi | ||
Abrasione corneale | Pianto senza altri sintomi | Test alla fluoresceina |
Frattura (p. es., dovuta a abuso infantile) | Area di gonfiore e/o ecchimosi Favorire un arto | RX scheletrica total body per valutare fratture recenti e pregresse |
Sindrome del laccio da peli | Tumefazione della punta di un dito della mano o del piede, o del pene con un capello avvolto attorno all'appendice in prossimità della tumefazione | Valutazione clinica |
Trauma cranico con sanguinamento endocranico | Pianto inconsolabile di tonalità alta Tumefazione localizzata sul cranio con sottostante deformità | TC cerebrale |
Trauma cranico da abuso (sindrome del bambino scosso) | Pianto inconsolabile di tonalità alta Letargia Attività convulsiva | TC cerebrale Esame della retina Indagine scheletrica |
Altro | ||
Farmaci per il raffreddore | Anamnesi recente di terapia con farmaci per il raffreddore | Valutazione clinica |
Scroto tumefatto eritematoso e asimmetrico, assenza del riflesso cremasterico | Ecodoppler o scintigrafia dello scroto | |
Reazione al vaccino | Anamnesi di vaccinazione recente | Valutazione clinica |
Valutazione del pianto
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale si concentra sull'insorgenza del pianto, sulla durata, sulla risposta ai tentativi di consolamento e sulla frequenza o unicità degli episodi. Ai genitori deve essere chiesto di eventi associati o condizioni, comprese le vaccinazioni recenti, i traumi (p. es., le cadute), l'interazione con un fratello, le infezioni, l'uso di droghe/farmaci, e il rapporto del pianto con alimentazioni e le defecazioni.
La rassegna dei sistemi si focalizza sui sintomi di patologie causali, come stipsi, diarrea, vomito, inarcamento della schiena, evacuazioni esplosive e feci sanguinolente (disturbi gastrointestinali); febbre, tosse, respiro sibilante, congestione nasale e difficoltà respiratoria (infezione respiratoria); e dolore apparente durante il bagno o il cambio (trauma).
L'anamnesi patologica remota richiama l'attenzione a precedenti episodi di pianto e condizioni che possono potenzialmente predisporre al pianto (p. es., anamnesi di malattie cardiache, ritardo dello sviluppo).
Esame obiettivo
L'esame inizia con un'analisi dei segni vitali, particolarmente per la febbre e la tachipnea. L'osservazione iniziale valuta il lattante o il bambino alla ricerca di segni di letargia o di distress e notano come i genitori interagiscono con il bambino.
Il neonato o un bambino viene spogliato e monitorato per segni di distress respiratorio (p. es., rientramenti intercostali sovraclaveari e sottocostali, cianosi). L'intera superficie corporea è ispezionata alla ricerca di edema, di ecchimosi e di abrasioni.
L'esame auscultatorio si concentra sui segni di infezione delle vie respiratorie (p. es., respiro sibilante, rantoli, riduzione del murmure) e la compromissione cardiaca (p. es., tachicardia, galoppo, soffio olosistolico, click sistolico). L'addome è palpato alla ricerca di segni di dolorabilità. Il pannolino viene rimosso per l'esame dei genitali e dell'ano per cercare segni di torsione testicolare (p. es., scroto rosso ecchimotico, dolore alla palpazione), tourniquet di capelli sul pene, ernia inguinale (p. es., gonfiore nella regione inguinale o nello scroto), e ragadi anali.
Le estremità vengono esaminate per segni di frattura (p. es., gonfiore, eritema, dolorabilità, dolore con il movimento passivo). Le dita delle mani e dei piedi sono controllate alla ricerca di tourniquet di capelli.
Le orecchie sono esaminate per eventuali traumi (p. es., sangue nel canale o dietro la membrana timpanica) o infezioni (p. es., membrana timpanica rossa, rigonfia). Le cornee sono colorate con fluoresceina ed esaminate alla luce blu per escludere un'abrasione corneale, e i fondi sono esaminati con un oftalmoscopio per i segni dell'emorragia. (Se si sospettano emorragie retiniche, è consigliato l'esame da parte di un oftalmologo.) L'orofaringe è esaminata alla ricerca di segni di candida o abrasioni orali. Il cranio viene palpato delicatamente alla ricerca di segni di fratture.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Sindrome da distress respiratorio
Ecchimosi ed abrasioni
Estrema irritabilità
Febbre ed inconsolabilità
Febbre in un lattante di ≤ 8 settimane di età
Interpretazione dei reperti
È d'obbligo una grande prudenza quando si valuta un pianto. I timori dei genitori sono una variabile importante. Se i timori sono elevati, il medico deve stare allerta anche quando non sono presenti reperti conclusivi, poiché i genitori potrebbero reagire a variazioni piccole ma significative. Viceversa, un livello di implicazione dei genitori molto basso, in particolare se vi è una carenza di interazione dei genitori con il bambino, può indicare un problema familiare o un'incapacità di valutare e di gestire le necessità del bambino. Incoerenze tra l'anamnesi e le manifestazioni cliniche del bambino devono sollevare il sospetto di un possibile maltrattamento.
È utile distinguere l'area generale interessata. Per esempio, con la febbre, l'eziologia più probabile è infettiva; un distress respiratorio senza febbre indica una possibile eziologia o dolore cardiaco. Anomalie nell'anamnesi relativa alle feci, o un dolore addominale durante l'esame obiettivo sono compatibili con un'eziologia gastrointestinale. Specifici reperti spesso suggeriscono alcune cause ( see table Alcune cause di pianto).
La tempistica è anche utile. Un pianto che è stato intermittente per un certo numero di giorni è meno preoccupante di un pianto improvviso e costante. È utile definire se il pianto si verifica in un particolare momento del giorno o della notte. Per esempio, la recente insorgenza di pianto notturno in un lattante o bambino altrimenti felice e sano può essere compatibile con l'ansia da separazione o problemi associati al sonno.
Anche le caratteristiche del pianto sono rivelatrici. I genitori spesso possono distinguere un pianto dal carattere doloroso rispetto a un capriccio o uno spavento. È anche importante determinare il livello di acutezza. Un neonato o un bambino inconsolabile desta più preoccupazione di un neonato o un bambino che appare sano e consolabile in ufficio.
Esami
I test sono diretti alla causa sospetta ( see table Alcune cause di pianto), e si presta particolare attenzione ai rischi vitali, a meno che l'anamnesi e l'esame obiettivo non siano sufficienti per porre la diagnosi. Quando i reperti clinici sono pochi o assenti e non è indicato immediatamente alcun esame, sono adeguate una sorveglianza e una rivalutazione stretta.
Trattamento del pianto
Si deve trattare la patologia organica di base. Il supporto e l'incoraggiamento sono importanti per i genitori quando il lattante o il bambino non presenta in modo evidente una patologia di base. Fasciare un neonato nel primo mese di vita può essere utile. Tenere in braccio un neonato o un bambino è utile per diminuire la durata del pianto.
È anche utile incoraggiare i genitori, se si sentono frustrati, ad allontanarsi dal bambino che piange e lasciarlo in un ambiente sicuro per alcuni minuti. Educare i genitori e "dare il permesso" di prendere una pausa sono utili nel prevenire gli abusi. Fornire delle risorse dei servizi di sostegno a genitori che sembrano sopraffatti può prevenire problemi futuri.
Punti chiave
Il pianto fa parte del normale sviluppo ed è più frequente nei primi 3 mesi di vita.
Un pianto eccessivo con cause organiche deve essere differenziato dalla colica.
Meno del 5% dei pianti ha una causa organica.
Quando è identificata una causa organica, i genitori possono aver bisogno di sostegno.
