La sindrome da distress respiratorio è causata dal deficit o dall'inattivazione del surfattante polmonare nei polmoni dei neonati, in genere nei nati prematuri. Il rischio aumenta con il grado di prematurità. La sintomatologia comprende rumori respiratori, uso dei muscoli accessori e alitamento delle pinne nasali, che compaiono subito dopo dalla nascita. La diagnosi postnatale è clinica e radiografica. Il trattamento consiste nella terapia con surfattante, nel supporto respiratorio in base alle necessità e nelle misure per prevenire lo sviluppo di una successiva displasia broncopolmonare.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi perinatali respiratori.)
Importanti cambiamenti fisiologici accompagnano il processo del parto, smascherando talvolta problemi non evidenti durante la vita intrauterina. Per questo motivo, un medico con capacità di rianimazione neonatale deve assistere ogni parto. L'età gestazionale e i parametri di crescita aiutano a identificare il rischio di patologia neonatale.
Eziologia della sindrome da distress respiratorio nei neonati
Il surfattante non viene prodotto in quantità adeguate fino alla gestazione piuttosto avanzata (34-36 settimane); quindi, il rischio di sindrome da distress respiratorio aumenta al diminuire dell'età gestazionale. Sebbene sia tipicamente una malattia dei neonati prematuri, anche i neonati a termine precoce (dalla 37a settimana alla 38a settimana e 6 giorni) hanno un rischio maggiore di RDS rispetto ai neonati nati a 39 settimane di età gestazionale o più tardi (1).
Anche i neonati più maturi possono avere una carenza di surfattante a causa di mutazioni nei geni che codificano per le proteine del surfattante o per le proteine necessarie per il legame e il trasporto del surfattante (geni delle proteine del surfattante [SP-B e SP-C] e geni del trasportatore ABC A3 [ABCA3]) o per malattie materne come il diabete (di tipo 1, di tipo 2 o gestazionale) (1, 2).
Altri fattori di rischio segnalati per la sindrome da distress respiratorio includono l'età materna avanzata, il distress intrauterino, il parto cesareo e il sesso maschile (3, 4).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Yildiz Atar H, Baatz JE, Ryan RM. Molecular Mechanisms of Maternal Diabetes Effects on Fetal and Neonatal Surfactant. Children (Basel). 2021;8(4):281. Published 2021 Apr 6. doi:10.3390/children8040281
2. Nogee LM. Genetic causes of surfactant protein abnormalities. Curr Opin Pediatr. 2019;31(3):330-339. doi:10.1097/MOP.0000000000000751
3. Gould AJ, Ding JJ, Recabo O, et al. Risk factors for respiratory distress syndrome among high-risk early-term and full-term deliveries. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022;35(26):10401-10405. doi:10.1080/14767058.2022.2128657
4. Dani C, Reali MF, Bertini G, et al. Risk factors for the development of respiratory distress syndrome and transient tachypnoea in newborn infants. Italian Group of Neonatal Pneumology. Eur Respir J. 1999;14(1):155-159. doi:10.1034/j.1399-3003.1999.14a26.x
Fisiopatologia della sindrome da distress respiratorio nei neonati
Il surfattante polmonare è una miscela di fosfolipidi e lipoproteine secrete dagli pneumociti di tipo II (vedi Funzione polmonare neonatale). Esso riduce la tensione superficiale del film d'acqua che riveste gli alveoli, diminuendo quindi la tendenza degli alveoli al collasso e il lavoro necessario per dilatarli.
In caso di carenza di surfattante, è necessaria una maggiore pressione per aprire gli alveoli. Senza un'adeguata pressione nelle vie aeree, i polmoni diventano diffusamente atelettasici, provocando flogosi ed edema polmonare. Poiché il sangue che passa attraverso la porzione atelettasica del polmone non viene ossigenato (causando uno shunt destro-sinistro intrapolmonare), il neonato diventa ipossiemico. La compliance polmonare è ridotta, aumentando quindi la fatica respiratoria. Nei casi gravi, il diaframma e i muscoli intercostali si affaticano, portando a ipoventilazione, ritenzione di CO2 e acidosi respiratoria.
Complicanze della sindrome da distress respiratorio
Le complicanze della sindrome da distress respiratorio comprendono il pneumotorace e altre sindromi da perdita d'aria, l'emorragia endocranica, la displasia broncopolmonare, la sepsi e la polmonite, e il decesso (1, 2).
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Sun H, Xu F, Xiong H, et al. Characteristics of respiratory distress syndrome in infants of different gestational ages. Lung. 2013;191(4):425-433. doi:10.1007/s00408-013-9475-3
2. Ogata ES, Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH. Pneumothorax in the respiratory distress syndrome: incidence and effect on vital signs, blood gases, and pH. Pediatrics. 1976;58(2):177-183.
Sintomatologia della sindrome da distress respiratorio nei neonati
La sintomatologia della sindrome da distress respiratorio comprende respirazione rapida, difficoltosa e rumorosa che compare immediatamente o entro alcune ore dalla nascita, con rientramenti intercostali sopra- e sottosternali e alitamento delle pinne nasali. Con il progredire dell'atelettasia e dell'insufficienza respiratoria, i sintomi peggiorano, con cianosi, letargia, respiro irregolare e apnea, e possono infine portare a insufficienza cardiaca se non si stabiliscono un'adeguata espansione polmonare, ventilazione e ossigenazione.
I neonati di peso < 1000 g possono avere polmoni talmente non complianti da essere incapaci di iniziare o mantenere la respirazione nella sala parto.
All'esame, i suoni respiratori risultano diminuiti e si possono sentire dei crepitii.
Diagnosi della sindrome da distress respiratorio nei neonati
Emogasanalisi (ipossiemia e ipercapnia)
Radiografia del torace
Colture di sangue, liquido cerebrospinale, e aspirato tracheale
La diagnosi della sindrome da distress respiratorio si basa sulla presentazione clinica, compresa l'identificazione dei fattori di rischio; emogasanalisi arteriosa o capillare che mostra ipossiemia e ipercapnia; e la radiografia del torace. La radiografia del torace mostra un'atelettasia diffusa, classicamente descritta come aspetto a vetro smerigliato, con broncogramma aereo visibile e bassa espansione polmonare; l'aspetto è debolmente correlato alla gravità clinica.
La diagnosi differenziale comprende:
Inalazione
I neonati richiedono in genere emocolture. Le colture del liquido cerebrospinale non vengono eseguite di routine dopo la nascita perché c'è una bassa incidenza di meningite associata a sepsi a esordio precoce, ma possono essere eseguite in alcuni casi (p. es., emocolture positive per bacilli Gram-negativi, preoccupazione per sepsi a esordio tardivo) (1). Clinicamente, la polmonite streptococcica del gruppo B è estremamente difficile da differenziare dalla sindrome da distress respiratorio; quindi gli antibiotici devono essere avviati empiricamente in attesa dei risultati delle colture.
Screening
Il test di maturità polmonare fetale del liquido amniotico, precedentemente utilizzato per prevedere la probabilità di sindrome da distress respiratorio, non è raccomandato per prendere decisioni sul parto in alcun contesto clinico. In particolare, un risultato del test a basso rischio non è un'indicazione per il parto elettivo prima della 39a settimana di età gestazionale (2, 3).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Srinivasan L, Harris MC, Shah SS. Lumbar puncture in the neonate: Challenges in decision making and interpretation. Semin Perinatol. 2012;36(6):445–453. doi:10.1053/j.semperi.2012.06.007
2. Johnson LM, Johnson C, Karger AB. End of the line for fetal lung maturity testing. Clin Biochem. 2019;71:74-76. doi:10.1016/j.clinbiochem.2019.07.003
3. ACOG Committee Opinion No. 765: Avoidance of Nonmedically Indicated Early-Term Deliveries and Associated Neonatal Morbidities. Obstet Gynecol. 2019;133(2):e156-e163. doi:10.1097/AOG.0000000000003076
Trattamento della sindrome da distress respiratorio nei neonati
Surfattante se indicato
Terapia con ossigeno secondo necessità
Supporto ventilatorio secondo necessità, con una preferenza per le strategie non invasive
Un trattamento specifico della sindrome da distress respiratorio è la terapia con surfattante. Questa terapia può essere somministrata per via intratracheale con un tubo endotracheale, ma è accettabile anche la somministrazione di surfattante meno invasiva (less-invasive surfactant administration, LISA) tramite un piccolo catetere inserito nella trachea. Anche il surfattante può essere somministrato tramite maschera laringea o sopraglottica (1–3).
Il surfattante velocizza la guarigione e riduce il rischio di pneumotorace, enfisema interstiziale polmonare, emorragia intraventricolare, displasia broncopolmonare, e di mortalità neonatale ospedaliera e all'età di 1 anno (4). Le opzioni per la sostituzione del surfattante comprendono prodotti di origine bovina e suina, nonché sintetici.
Il surfattante può essere somministrato profilatticamente (p. es., somministrato a tutti i neonati al di sotto di una certa età gestazionale) o selettivamente (p. es., somministrato solo ai neonati che necessitano di intubazione). I criteri per la somministrazione sono altamente specifici per centro.
Le tecniche di ventilazione meno invasive, come la pressione positiva continua delle vie aeree nasale o la ventilazione a pressione positiva intermittente non invasiva o nasale, sono preferite per il ridotto rischio di morte e di sviluppo di displasia broncopolmonare, anche nei neonati molto pretermine (1, 2, 5–7). Tuttavia, la ventilazione meccanica è ancora necessaria in alcuni per un'adeguata ventilazione e/o ossigenazione.
La compliance polmonare può migliorare rapidamente dopo la terapia. Se il neonato è ventilato meccanicamente, può essere necessario abbassare rapidamente la pressione inspiratoria di picco del ventilatore per ridurre il rischio di una perdita d'aria polmonare. Altri parametri del ventilatore (p. es., frazione di ossigeno inspirato [FIO2], frequenza respiratoria) possono anche essere ridotti.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Durlak W, Thébaud B. BPD: Latest Strategies of Prevention and Treatment. Neonatology. 2024;121(5):596-607. doi:10.1159/000540002
2. Abiramalatha T, Ramaswamy VV, Bandyopadhyay T, et al. Interventions to Prevent Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Neonates: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-analyses. JAMA Pediatr. 2022;176(5):502-516. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.6619
3. Kakkilaya V, Gautham KS. Should less invasive surfactant administration (LISA) become routine practice in US neonatal units?. Pediatr Res. 2023;93(5):1188-1198. doi:10.1038/s41390-022-02265-8
4. Challis P, Nydert P, Håkansson S, Norman M. Association of Adherence to Surfactant Best Practice Uses With Clinical Outcomes Among Neonates in Sweden. JAMA Netw Open. 2021;4(5):e217269. Published 2021 May 3. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.7269
5. Mahmoud RA, Schmalisch G, Oswal A, Christoph Roehr C. Non-invasive ventilatory support in neonates: An evidence-based update. Paediatr Respir Rev. 2022;44:11-18. doi:10.1016/j.prrv.2022.09.001
6. Blennow M, Bohlin K. Surfactant and noninvasive ventilation. Neonatology. 2015;107(4):330–336. doi:10.1159/000381122
7. Chen IL, Chen HL. New developments in neonatal respiratory management. Pediatr Neonatol. 2022;63(4):341-347. doi:10.1016/j.pedneo.2022.02.002
Prognosi della sindrome da distress respiratorio nei neonati
La prognosi con il trattamento è buona; la mortalità negli Stati Uniti è stata di circa il 6% nel 2014 (1). Con l'adeguato supporto ventilatorio da solo, la produzione di surfattante finalmente inizia, e una volta cominciata, la sindrome da distress respiratorio si risolve entro 4 o 5 giorni. Tuttavia, nel frattempo, l'ipossiemia grave può causare insufficienza multipla degli organi e decesso.
Un maggior grado di prematurità è associato a un più alto rischio di displasia broncopolmonare (malattia polmonare cronica della prematurità) (2).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Donda K, Vijayakanthi N, Dapaah-Siakwan F, Bhatt P, Rastogi D, Rastogi S. Trends in epidemiology and outcomes of respiratory distress syndrome in the United States. Pediatr Pulmonol. 2019;54(4):405-414. doi:10.1002/ppul.24241
2. Sun H, Xu F, Xiong H, et al. Characteristics of respiratory distress syndrome in infants of different gestational ages. Lung. 2013;191(4):425-433. doi:10.1007/s00408-013-9475-3
Prevenzione della sindrome da distress respiratorio nei neonati
Quando un feto deve essere partorito prima delle 34 settimane di gestazione, somministrare alla paziente gravida betametasone o desametasone prima del parto induce la produzione di surfattante fetale e riduce il rischio di sindrome da distress respiratorio o ne diminuisce la gravità (1). (Vedi Travaglio pretermine.)
I neonati nati a < 30 settimane di gestazione, in particolare quelli che non sono stati esposti a glucocorticoidi prenatali, sono ad alto rischio di sviluppare la sindrome da distress respiratorio. Insieme a strategie di ventilazione non invasiva, tra cui la pressione positiva continua delle vie aeree, la terapia con tensioattivo (surfattante) selettivo precoce (somministrata entro 1-2 h dalla nascita nei neonati che mostrano segni di sindrome da distress respiratorio) sembra superiore, in termini di efficacia ed effetti avversi, alla somministrazione profilattica universale di tensioattivo (surfattante) basata esclusivamente sull'età gestazionale (2–6).
Riferimento relativo alla prevenzione
1. McGoldrick E, Stewart F, Parker R, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):CD004454. Published 2020 Dec 25. doi:10.1002/14651858.CD004454.pub4
2. Abiramalatha T, Ramaswamy VV, Bandyopadhyay T, et al. Interventions to Prevent Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Neonates: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-analyses. JAMA Pediatr. 2022;176(5):502-516. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.6619
3. Murphy MC, Miletin J, Klingenberg C, et al. Prophylactic Oropharyngeal Surfactant for Preterm Newborns at Birth: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2024;178(2):117-124. doi:10.1001/jamapediatrics.2023.5082
4. Dargaville PA, Kamlin COF, Orsini F, et al. Effect of Minimally Invasive Surfactant Therapy vs Sham Treatment on Death or Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Infants With Respiratory Distress Syndrome: The OPTIMIST-A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(24):2478-2487. doi:10.1001/jama.2021.21892
5. Göpel W, Rausch TK, Mitschdörfer B, et al. A randomised controlled trial in preterm infants comparing prophylactic with selective "less invasive surfactant administration" (pro.LISA). Trials. 2023;24(1):612. Published 2023 Sep 26. doi:10.1186/s13063-023-07603-7
6. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(3):CD000510. Published 2012 Mar 14. doi:10.1002/14651858.CD000510.pub2
Punti chiave
La sindrome da distress respiratorio è causata dal deficit di surfattante polmonare, che in genere si presenta nei neonati nati prematuramente; il deficit peggiora con l'aumento della prematurità.
A causa del deficit di surfattante, gli alveoli si chiudono o non si aprono e i polmoni diventano diffusamente atelettasici, provocando flogosi e edema polmonare.
Oltre a causare insufficienza respiratoria, la sindrome da distress respiratorio aumenta il rischio di emorragia intraventricolare, pneumotorace iperteso, displasia broncopolmonare, sepsi, polmonite e morte.
Diagnosticare clinicamente e con la radiografia del torace; escludere la polmonite e la sepsi tramite colture appropriate.
Fornire il supporto respiratorio necessario e trattare con supporto ventilatorio non invasivo e tensioattivo (se indicato).
Somministrare alla paziente incinta diverse dosi di betametasone o desametasone se il tempo lo consente e deve partorire tra le 24 e le 34 settimane di gestazione; i glucocorticosteroidi inducono la produzione di surfattante fetale e riducono il rischio e/o la gravità della sindrome da distress respiratorio.
