Displasia broncopolmonare

La displasia broncopolmonare ha un'eziologia multifattoriale. I polmoni dei neonati prematuri sono più esposti ai cambiamenti infiammatori che derivano dalla ventilazione meccanica. Lo sviluppo della normale architettura del polmone viene interrotto; si sviluppano alveoli meno numerosi e più grandi e l'interstizio si ispessisce. Inoltre, i vasi polmonari si sviluppano in modo anomalo, con capillari alveolari meno e/o anormalmente distribuiti; la resistenza polmonare può essere aumentata e si può sviluppare ipertensione polmonare (1).

I fattori di rischio significativi comprendono:

• Ventilazione meccanica prolungata

• Alte concentrazioni dell'ossigeno inspirato

• Infezione (p. es., corioamnionite o sepsi)

• Grado di prematurità

Ulteriori fattori di rischio comprendono:

• Enfisema polmonare interstiziale

• Elevate pressioni di picco inspiratorio

• Grandi volumi correnti di fine espirazione

• Collasso alveolare ripetuto

• Aumentata resistenza delle vie aeree

• Pressioni arteriose polmonari aumentate

• Sesso maschile

• Ritardo di accrescimento intrauterino

• Suscettibilità genetica

• Fumo materno di tabacco

La sintomatologia della displasia broncopolmonare comprende difficoltà respiratorie, ipossia o necessità di ossigeno e, nei neonati più grandi e nei bambini piccoli, tosse, respiro sibilante, malattia reattiva delle vie aeree e scarsa crescita.

• Criteri diagnostici consolidati, basati sull'uso di ossigeno o sulle necessità di supporto respiratorio

• Reperti caratteristici all'imaging del torace

Si sospetta displasia broncopolmonare di solito quando un neonato ventilato non riesce a essere svezzato dalla terapia con ossigeno, dalla ventilazione meccanica (invasiva o non invasiva), o da entrambe. I lattanti di solito vanno incontro ad ipossiemia e ipercapnia ingravescenti e a una maggiore richiesta di ossigeno. Quando un neonato non può essere svezzato dal ventilatore nel tempo previsto, bisogna considerare e trattare le possibili patologie sottostanti, come la pervietà del dotto arterioso e la polmonite nosocomiale.

Per la diagnosi di displasia broncopolmonare, i neonati nati a > 32 settimane di gestazione devono aver avuto bisogno di almeno 28 giorni di ossigeno al > 21%, e i neonati nati a < 32 settimane di gestazione devono avere necessità continua di supporto respiratorio a ≥ 36 settimane di età post-mestruale (1, 2). Esistono anche altri criteri diagnostici, così come sistemi di classificazione per la gravità della displasia broncopolmonare (vedi tabella Criteri per la diagnosi e il grado di displasia broncopolmonare nei neonati con età gestazionale < 32 settimane) (3).

La radiografia del torace inizialmente mostra un diffuso opacamento dei campi polmonari per accumulo di essudato; l'aspetto quindi diviene multicistico oppure a spugna, con alternanza di zone di enfisema, fibrosi polmonari e atelettasie. L'epitelio alveolare desquama e nell'aspirato tracheale si possono ritrovare dei macrofagi, neutrofili e mediatori dell'infiammazione.

Displasia broncopolmonare (risultati di RX e TC)

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Il bambino in queste immagini ha un'anamnesi di prematurità e displasia broncopolmonare. La radiografia frontale del torace sulla sinistra mostra opacità polmonari reticolari grossolane e iperinflazione in entrambi i polmoni. La TC mostra sulla destra opacità polmonari reticolari grossolane ed aerazione disordinata del polmone causata dalla fibrosi settale alveolare sottostante e da parenchima polmonare iperespanso.

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Le pratiche basate su prove per la prevenzione della displasia broncopolmonare includono (1–4):

• Uso dei glucocorticoidi prenatali, secondo indicazioni

• Strategie di ventilazione non invasiva precoci (p. es., pressione positiva continua nelle vie aeree [CPAP] in sala parto o ventilazione non invasiva o nasale intermittente a pressione positiva [NIPPV] nei neonati da 28 a 32 settimane di età gestazionale) rispetto all'intubazione

• Somministrazione precoce selettiva di surfattante, preferibilmente con metodi meno invasivi rispetto all'intubazione

• Uso profilattico di metilxantine (caffeina)

• Uso selettivo di corticosteroidi sistemici

• Ventilazione a volume mirato rispetto a ventilazione a pressione limitata

• Ipercarbia permissiva per ridurre al minimo le pressioni e i volumi del ventilatore

• Evitare un'eccessiva assunzione o somministrazione di liquidi

L'uso precoce di corticosteroidi sistemici (< 7 giorni di età) riduce la probabilità di decesso e di displasia broncopolmonare, ma è associato a perforazioni intestinali e paralisi cerebrale e pertanto non è raccomandato (5). L'inizio tardivo della somministrazione di corticosteroidi (> 7 giorni di vita) può comportare una riduzione dei decessi e della displasia broncopolmonare a 36 settimane di età post-mestruale senza conseguenze neurologiche a lungo termine, ma non è stato stabilito un regime di dosaggio ottimale. Le prove disponibili non sono a favore dell'uso dei corticosteroidi inalatori nella prevenzione della displasia broncopolmonare.

Molte altre terapie, tra cui l'ossido nitrico inalatorio e l'integrazione di vitamina A, non sono supportate da sufficienti evidenze (1, 2).

• Ottimizzazione nutrizionale

• Restrizione idrica

• Diuretici

• Supplementazione con ossigeno secondo necessità

• Profilassi del virus respiratorio sinciziale (RSV) e vaccino antinfluenzale

• Diagnosi e trattamento dell'ipertensione polmonare

Il trattamento della displasia broncopolmonare in evoluzione o stabilizzata è di supporto e comprende la supplementazione nutrizionale, restrizione idrica, diuretici e forse broncodilatatori per via inalatoria e, come ultima risorsa, glucocorticoidi per via inalatoria (1). Le infezioni respiratorie devono essere diagnosticate precocemente e trattate aggressivamente. Il distacco dalla ventilazione meccanica e dall'ossigeno supplementare deve essere il più precoce possibile.

La nutrizione enterale, preferibilmente con latte umano, deve fornire energia (150 calorie/kg/die) e proteine (3,5-4 g/kg/die) adeguate; le richieste caloriche sono aumentate a causa dell'aumento del lavoro respiratorio e per facilitare la guarigione e la crescita polmonare.

Dato che si possono sviluppare congestione polmonare e edema, l'assunzione giornaliera di liquidi è spesso limitata a 120-140 mL/kg/die. La terapia diuretica migliora transitoriamente la meccanica polmonare, ma non l'esito clinico a lungo termine (1). I diuretici tiazidici o quelli dell'ansa possono essere usati per il beneficio a breve termine nei pazienti che non rispondono adeguatamente o non tollerano la restrizione dei liquidi. Il clorotiazide orale con o senza spironolattone orale viene spesso provato per primo. Per brevi periodi si può usare la furosemide, ma l'uso prolungato determina ipercalciuria con conseguente osteoporosi, fratture e calcolosi renale. Se è necessario l'uso prolungato di un diuretico, viene preferito il clorotiazide perché ha meno effetti avversi. Durante la terapia diuretica, bisogna sempre monitorare attentamente l'equilibrio idro-elettrolitico.

I broncodilatatori inalatori (p. es., albuterolo) non sembrano migliorare i risultati a lungo termine e non vengono utilizzati di routine. Tuttavia, possono essere utili per gli episodi acuti di broncocostrizione (1).

Le evidenze non sono a favore dell'uso precoce dei corticosteroidi inalatori per prevenire la displasia broncopolmonare, ma possono aiutare a trattare i sintomi quando somministrati successivamente (2). Sebbene i corticosteroidi sistemici possano determinare un miglioramento clinico della displasia broncopolmonare diminuendo l'infiammazione, sono sorti dubbi circa possibili esiti avversi dello sviluppo neurologico dovuti a cicli ripetuti e/o prolungati di desametasone per la displasia broncopolmonare (3) che hanno portato alla riaffermata dichiarazione politica dell'American Academy of Pediatrics del 2014 che scoraggia l'uso di routine del desametasone per la displasia broncopolmonare (4). Studi più recenti su idrocortisone e budesonide per via inalatoria nella displasia broncopolmonare non hanno rilevato esiti negativi significativi del neurosviluppo a lungo termine (5); tuttavia, poiché altri possibili effetti avversi (p. es., ipertensione, cardiomiopatia, peggioramento della retinopatia del prematuro) destano preoccupazione, i corticosteroidi sistemici e inalatori vengono utilizzati solo nei casi in cui si ritiene non vi sia altra alternativa.

In un bambino con displasia broncopolmonare in stadio avanzato può essere necessario un supporto ventilatorio o un supplemento di ossigeno, o entrambi, per settimane o per mesi. Le pressioni del ventilatore o dei volumi e le frazioni di ossigeno inspirato (FiO2) devono essere ridotte rapidamente al limite della tolleranza, evitando però che il neonato diventi ipossiemico. Il grado di espansione polmonare (volume corrente misurato in mL/kg) ha un rischio più elevato di causare o peggiorare la displasia broncopolmonare rispetto al grado di pressione delle vie aeree come numero assoluto in cm di H2O (6). L'ossigenazione arteriosa deve essere monitorata continuamente con una pulsossimetria e deve essere mantenuta a una saturazione ≥ 89%. L'acidosi respiratoria può comparire durante lo svezzamento dal ventilatore e il trattamento, ed è accettabile finché il pH rimane > 7,25 e il neonato non sviluppa un grave distress respiratorio.

Negli Stati Uniti sono disponibili due anticorpi monoclonali per la profilassi dell'RSV (virus respiratorio sinciziale) nei neonati e nei bambini piccoli. Il nirsevimab è preferito, ma potrebbe non essere disponibile per alcuni bambini (7, 8); se non è disponibile, neonati e bambini idonei ad alto rischio devono ricevere il palivizumab (vedi anche Prevenzione dell'RSV per le indicazioni).

Anche i lattanti > 6 mesi devono essere vaccinati contro l'influenza.

L'ipertensione polmonare deve essere identificata e trattata come appropriato.

I tassi di mortalità della displasia broncopolmonare variano in base alla gravità, da circa l'1 al 2% negli studi di coorte su pazienti ambulatoriali al 16% negli studi su neonati con malattie potenzialmente letali (1–3).

I lattanti affetti da displasia broncopolmonare sono ad alto rischio di sviluppare l'asma più tardi nella vita e infezioni delle basse vie respiratorie (specialmente polmonite o bronchiolite) e possono sviluppare uno scompenso respiratorio in caso di infezione polmonare (4, 5). La soglia per l'ospedalizzazione deve essere bassa quando si manifestano i segni di distress respiratorio.

Oltre alla malattia polmonare cronica e ad altre complicanze polmonari, i neonati con displasia broncopolmonare presentano un aumento del rischio di arresto della crescita, paralisi cerebrale e disabilità intellettiva (6).