L'aspirazione di meconio intrapartum può causare una sindrome di distress respiratorio dovuta a polmonite infiammatoria e a un'ostruzione bronchiale meccanica. I segni comprendono tachipnea, rantoli e ronchi e cianosi o desaturazione. La diagnosi si sospetta quando esiste un distress respiratorio dopo un parto in cui il liquido amniotico era tinto di meconio ed è confermata dalla radiografia del torace. I neonati con difficoltà respiratoria sono spesso intubati e trattati con ventilazione meccanica. Il trattamento di neonati gravemente affetti con surfattante riduce la necessità di ossigenazione extracorporea a membrana ma non influenza la mortalità (1, 2). La prognosi dipende dai fattori fisiologici sottostanti.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi perinatali respiratori.)
Importanti cambiamenti fisiologici accompagnano il processo del parto, smascherando talvolta problemi non evidenti durante la vita intrauterina. Per questo motivo, un medico con capacità di rianimazione neonatale deve assistere ogni parto. L'età gestazionale e i parametri di crescita aiutano a identificare il rischio di patologia neonatale.
Eziologia della sindrome da aspirazione di meconio
Lo stress fisiologico nel momento del travaglio e del parto (p. es., l'ipossia e/o l'acidosi causata dalla compressione del cordone ombelicale o l'insufficienza placentare o l'infezione) può provocare l'emissione di meconio da parte del feto nel liquido amniotico prima del parto. L'eliminazione del meconio può essere normale prima della nascita, in particolare nei neonati a termine o post-termine; l'eliminazione del meconio si osserva nel 4-22% delle nascite (e in una più alta percentuale delle nascite post-termine) (1, 2). Tuttavia, non è mai normale che il meconio venga notato alla nascita di un neonato prematuro.
Durante il parto, circa il 3-12% dei neonati con eliminazione di meconio aspira del meconio, attivando il danno polmonare e il distress respiratorio, sindrome denominata aspirazione di meconio.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Gallo DM, Romero R, Bosco M, et al. Meconium-stained amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(5S):S1158-S1178. doi:10.1016/j.ajog.2022.11.1283
2. Dini G, Ceccarelli S, Celi F, Semeraro CM, Gorello P, Verrotti A. Meconium aspiration syndrome: from pathophysiology to treatment. Ann Med Surg (Lond). 2024;86(4):2023-2031. Published 2024 Feb 15. doi:10.1097/MS9.0000000000001835
Fisiopatologia della sindrome da aspirazione di meconio
I meccanismi tramite i quali l'aspirazione provoca la sindrome clinica comprendono probabilmente i seguenti:
Rilascio di citochine non specifiche
Ostruzione delle vie aeree
Ridotta produzione del surfactante e inattivazione del surfactante
Polmonite chimica
Possono contribuire anche fattori fisiologici stressanti concomitanti. Quando si verifica un'ostruzione bronchiale completa ne deriva un'atelettasia; un'ostruzione parziale determina un intrappolamento d'aria in espirazione, che determina iperespansione polmonare e possibile perdita d'aria polmonare con pneumomediastino o pneumotorace. Il rischio di perdita d'aria è ulteriormente aumentato a causa della diminuzione della compliance polmonare dovuta alla diminuzione della produzione di surfactante e di surfactante inattivato.
Sebbene la polmonite causata dal meconio contribuisca alla compromissione respiratoria in questi bambini dopo il parto, l'ipertensione polmonare persistente, causata sia da danno polmonare diretto che da vasocostrizione, così come da acidosi perinatale e ipossia, può in ultima analisi essere la malattia più pericolosa per la vita.
I neonati possono inoltre aspirare vernix caseosa, liquido amniotico o sangue di origine materna o fetale durante il parto, tutti i quali possono provocare distress respiratorio e segni di polmonite da aspirazione alla radiografia del torace.
Sintomatologia della sindrome da aspirazione di meconio
I segni della sindrome da aspirazione di meconio comprendono tachipnea, alitamento delle pinne nasali, rientramenti intercostali, cianosi o desaturazione, rantoli e ronchi. I neonati possono diventare cianotici.
La colorazione giallo verdastra del cordone ombelicale, dei letti ungueali o della cute indica una prolungata (diverse ore) esposizione al meconio in utero. Tale colorazione può indicare un prolungato distress fetale e probabilmente cambiamenti fisiologici che portano alla sindrome da aspirazione di meconio. La colorazione da meconio può essere visibile nell'orofaringe e (all'intubazione) nella laringe e nella trachea.
I neonati con intrappolamento d'aria possono presentare un torace a botte e anche la sintomatologia di pneumotorace, enfisema polmonare interstiziale e pneumomediastino.
Diagnosi della sindrome da aspirazione di meconio
Eliminazione di meconio
Sindrome da distress respiratorio
Reperti RX caratteristici
La diagnosi di sindrome da aspirazione di meconio viene sospettata quando un neonato mostra distress respiratorio nel contesto di liquido amniotico contenente meconio. La colorazione non è diagnostica.
La diagnosi è confermata dalla radiografia del torace che mostra iperinflazione con aree variabili di atelettasia, opacità eterogenee a chiazze o striate e appiattimento del diaframma. I reperti radiografici iniziali possono essere confusi con i reperti di tachipnea transitoria del neonato; tuttavia, ciò che spesso separa i bambini con sindrome da aspirazione di meconio da quelli con tachipnea transitoria del neonato è l'ipossiemia significativa presente e, talvolta, la concomitante ipertensione polmonare persistente. Si può osservare liquido nelle scissure o negli spazi pleurici, e aria nei tessuti molli o nel mediastino.
Dato che il meconio può facilitare la crescita batterica e la sindrome da aspirazione di meconio è difficile da distinguere dalla polmonite batterica, si devono eseguire esami colturali del sangue.
Trattamento della sindrome da aspirazione di meconio
Ossigeno supplementare per l'ipossiemia o come vasodilatatore polmonare nei neonati con ipertensione polmonare persistente
Pressione positiva continua delle vie aeree, o intubazione endotracheale e ventilazione meccanica, se necessario
A volte surfattante
A volte antibiotici EV
Inalare ossido nitrico nei casi gravi di ipertensione polmonare persistente
Ossigenazione extracorporea a membrana se non risponde alle terapie di cui sopra
L'aspirazione profonda di routine (ossia, intubare per aspirare sotto le corde vocali) dei neonati con liquido macchiato di meconio non ha dimostrato di migliorare l'esito e l'intubazione per l'aspirazione di un neonato compromesso con meconio nel liquido amniotico non è raccomandata (1–3). Tuttavia, se la respirazione del neonato appare ostruita, viene eseguita un'aspirazione con tubo endotracheale collegato a un aspiratore di meconio. Intubazione o pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) sono indicate per il distress respiratorio, seguite poi dalla ventilazione meccanica e dal ricovero in unità di terapia intensiva neonatale. Dato che la ventilazione a pressione positiva aumenta il rischio di una sindrome da perdita d'aria polmonare, è importante una regolare valutazione (compreso l'esame obiettivo e la radiografia del torace) per individuare questa complicazione, che deve essere cercata immediatamente in ogni neonato intubato se la pressione arteriosa, la perfusione o la saturazione dell'ossigeno peggiorano improvvisamente. Per il trattamento, vedi Sindromi polmonari con perdite d'aria.
Il surfactante deve essere considerato nei neonati in ventilazione meccanica con elevato fabbisogno di ossigeno; può diminuire la necessità di ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) (4, 5) ma non diminuisce la mortalità.
Talvolta vengono somministrati antibiotici (di solito ampicillina e un aminoglicoside, come quelli usati per il trattamento standard di una grave malattia batterica in un neonato malato). Tuttavia, diversi studi hanno dimostrato che l'uso di antibiotici nei bambini con aspirazione del meconio non riduce in modo significativo la mortalità, l'incidenza di sepsi, la durata della degenza ospedaliera o la durata del bisogno di supporto respiratorio (5).
Inalazione dell'ossido nitrico fino a 20 ppm e ad alta frequenza di ventilazione (vedi Ventilazione meccanica) sono altre terapie che vengono utilizzate se si sviluppa l'ipossiemia refrattaria; possono anche diminuire il bisogno di ossigenazione extracorporea a membrana.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Nangia S, Thukral A, Chawla D. Tracheal suction at birth in non-vigorous neonates born through meconium-stained amniotic fluid. Cochrane Database Syst Rev. 2021;6(6):CD012671. Published 2021 Jun 16. doi:10.1002/14651858.CD012671.pub2
2. Wei Q, Chen W, Liang Q, Song S, Li J. Effect of Endotracheal Suctioning on Infants Born through Meconium-Stained Amniotic Fluid: A Meta-analysis. Am J Perinatol. 2023;40(12):1272-1278. doi:10.1055/s-0041-1741034
3. Chiruvolu A, Miklis KK, Chen E, Petrey B, Desai S. Delivery Room Management of Meconium-Stained Newborns and Respiratory Support. Pediatrics. 2018;142(6):e20181485. doi:10.1542/peds.2018-1485
4. El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, Soll R. Surfactant for meconium aspiration syndrome in term and late preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12(CD002054):1–36. doi:10.1002/14651858.CD002054.pub3
5. Natarajan CK, Sankar MJ, Jain K, et al. Surfactant therapy and antibiotics in neonates with meconium aspiration syndrome: A systematic review and meta-analysis. J Perinatol. 2016;36(Suppl 1):S49–S54. doi:10.1038/jp.2016.32
Prognosi della sindrome da aspirazione di meconio
Sebbene la mortalità sia di circa l'1%, i tassi di complicanze come asma, ritardo dello sviluppo e paralisi cerebrale sono aumentati nei sopravvissuti alla sindrome da aspirazione di meconio (1).
L'aspirazione di meconio con ipertensione polmonare grave e persistente può essere fatale.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Dini G, Ceccarelli S, Celi F, Semeraro CM, Gorello P, Verrotti A. Meconium aspiration syndrome: from pathophysiology to treatment. Ann Med Surg (Lond). 2024;86(4):2023-2031. Published 2024 Feb 15. doi:10.1097/MS9.0000000000001835
Punti chiave
Circa il 3-12% dei neonati con eliminazione di meconio prenatale o perinatale aspira il meconio, innescando lesioni polmonari e distress respiratorio o ha una fisiologia prenatale e postnatale che li predispone a ipertensione polmonare persistente, che può complicare la sindrome da aspirazione di meconio.
I neonati possono avere tachipnea, alitamento delle pinne nasali, rientramenti intercostali, cianosi o desaturazione, rantoli, ronchi e visibile meconio che macchia nell'orofaringe.
Sospettare la diagnosi quando un neonato con liquido amniotico contenente meconio si presenta con distress respiratorio.
Eseguire RX torace e esami colturali del sangue per escludere la polmonite e la sepsi batterica.
Dopo il parto, se i neonati presentano segni di respirazione ostruita, aspirarli utilizzando un tubo endotracheale collegato a un aspiratore per meconio.
I neonati gravemente colpiti richiedono ventilazione meccanica e talvolta antibiotici, ossido nitrico inalatorio, o ossigenazione extracorporea a membrana.
