Le manovre di sublussazione della mandibola e di retroflessione della testa, che fanno parte delle procedure pre-intubazione e della ventilazione di soccorso d'emergenza, sono 2 mezzi manuali non invasivi per aiutare a ripristinare la pervietà delle vie aeree superiori quando la lingua occlude la glottide, come accade comunemente nei pazienti obnubilati o incoscienti.
(Vedi anche Arresto respiratorio e Stabilimento e controllo delle vie aeree.)
Questi metodi richiedono la partecipazione attiva continua da parte dell'operatore, e sono parte integrante della ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola.
Il posizionamento del paziente in una corretta posizione di sniffing (di annusamento), quando possibile, è importante per questi metodi manuali, così come per i metodi invasivi di gestione delle vie aeree (ossia, vie aeree artificiali sovraglottiche e tracheali).
Questi metodi devono essere integrati con l'uso di cannule orofaringee o nasofaringee (1).
Quando i soli metodi manuali falliscono, si può raggiungere la pervietà delle vie aeree con l'aggiunta della ventilazione a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP).
Indicazioni
Trattamento della sospetta ostruzione delle vie aeree superiori in pazienti obnubilati o non responsivi
Parte del trattamento iniziale di emergenza per apnea o arresto respiratorio imminente
Miglioramento della pervietà delle vie aeree (diminuzione dei respiri sonori) durante la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola e, talvolta, durante la respirazione spontanea
Controindicazioni
Controindicazioni assolute:
Non esistono controindicazioni mediche per eseguire le manovre di inclinazione della testa-sollevamento del mento e spinta della mandibola; tuttavia, l'esecuzione di queste manovre come parte del supporto ventilatorio non deve essere iniziata se esiste una controindicazione legale come un ordine di non rianimazione o una direttiva anticipata specifica che rifiuta il supporto ventilatorio.
Controindicazioni relative:
Sospetta o effettiva lesione della colonna cervicale
Inclinare la testa o, altrimenti, muovere il collo è controindicato in un paziente con una possibile lesione della colonna cervicale, ma mantenere la pervietà delle vie aeree e la ventilazione è una priorità maggiore. Nel contesto di una possibile lesione della colonna cervicale, la manovra di sublussazione della mandibola, in cui il collo è mantenuto in posizione neutra, deve essere eseguita invece della manovra di retroflessione della testa.
Complicanze
Le complicanze sono rare, e comprendono:
Lesione del midollo spinale se la colonna cervicale ha una lesione ossea o legamentosa instabile
Esacerbazione della lesione mandibolare
Attrezzatura
Guanti, maschera, camice (ossia, precauzioni universali)
Asciugamani, lenzuola, o dispositivi commerciali (rampe) per elevare il collo e la testa in una posizione ottimale
Apparato di aspirazione e catetere Yankauer per aspirare le secrezioni orali o eventuali liquidi nell'orofaringe
Pinza di Magill (se necessaria per rimuovere corpi estranei facilmente accessibili nell'orofaringe)
Considerazioni aggiuntive
L'aspirazione deve essere utilizzata, se necessario, per liberare le vie aeree superiori.
Aspetti di anatomia rilevanti
L'allineamento del canale uditivo esterno con la fossa soprasternale può aiutare ad aprire le vie aeree superiori e a stabilire la posizione migliore per visualizzare le vie aeree se l'intubazione endotracheale diventa necessaria.
Il grado di elevazione della testa che meglio allinea l'orecchio e la fossa soprasternale varia (p. es., nessuna elevazione nei bambini con occipite prominente, un ampio grado nei pazienti obesi).
Posizionamento
La posizione di sniffing (di annusamento), solo in assenza di lesioni della colonna cervicale:
Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella.
Allineare le vie aeree superiori per un passaggio d'aria ottimale ponendo il paziente in una corretta posizione di sniffing (di annusamento). La corretta posizione di sniffing (di annusamento) allinea il canale uditivo esterno con la fossa soprasternale. Per raggiungere la posizione di sniffing (di annusamento), può essere necessario posizionare asciugamani piegati o altri materiali sotto la testa, il collo o le spalle, in modo che il collo sia flesso sul corpo e la testa sia estesa sul collo. Nei pazienti obesi, possono essere necessari molti asciugamani piegati o un dispositivo commerciale con rampa per sollevare sufficientemente le spalle e il collo. Nei bambini, l'imbottitura è solitamente necessaria dietro le spalle per accogliere l'occipite ingrossato.
Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree: posizione di sniffing (posizione di annusamento)
A: la testa è sulla barella; le vie aeree sono ristrette. B: L'orecchio e la fossa soprasternale sono allineati, con la faccia parallela al soffitto, aprendo le vie aeree (nella posizione di sniffing [posizione di annusamento]). Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Se la lesione della colonna cervicale è una possibilità:
Posizionare il paziente in posizione supina o leggermente inclinato sulla barella.
Evitare di muovere il collo ed eseguire la manovra di sublussazione della mandibola. Non eseguire la retroflessione della testa con sollevamento del mento.
Descrizione passo dopo passo della procedura
Retroflessione della testa:
Inclinare la testa del paziente all'indietro spingendo verso il basso sulla fronte.
Posizionare la punta del secondo e terzo dito sotto il mento e tirare la mandibola verso l'alto (non dai tessuti molli). Questo solleva la lingua dalla faringe posteriore e migliora la pervietà delle vie aeree.
Assicurarsi di tirare solo sulle parti ossee della mandibola. La pressione esercitata sui tessuti molli del collo può ostruire le vie aeree.
Sublussazione della mandibola:
Stare in piedi alla testa della barella, posizionando i palmi delle mani sulle tempie del paziente e le dita sotto i rami mandibolari.
Nei pazienti con sospetto trauma della colonna cervicale, evitare di estendere il collo.
Sollevare la mandibola verso l'alto con le dita, almeno fino a quando gli incisivi inferiori sono più alti degli incisivi superiori. Questa manovra solleva la lingua insieme alla mandibola, alleviando così l'ostruzione delle vie aeree superiori.
Assicurarsi di tirare o spingere verso l'alto solo sulle parti ossee della mandibola. La pressione esercitata sui tessuti molli del collo può ostruire le vie aeree.
L'esecuzione corretta di una di queste manovre deve comportare l'assenza di rumori di ostruzione delle vie aeree superiori (p. es., assenza di respiri sonori) durante la ventilazione spontanea o con pallone-maschera.
Sublussazione della mandibola
Cure dopo il trattamento
Mantenere queste posizioni per tutto il tempo necessario.
Riferimento
1. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S366-S468. doi:10.1161/CIR.0000000000000916
