Il tubo a doppio lume esofageo-tracheale (p. es., Combitube) e il tubo laringeo (p. es., King) sono dispositivi sovraglottici delle vie aeree (chiamati anche dispositivi di ventilazione retroglottici).
(Vedi anche Intubazione tracheale, Stabilizzazione e controllo delle vie aeree e Dispositivi per le vie aeree e la respirazione.)
Il tubo a doppio lume esofageo-tracheale e il tubo laringeo sono tubi a doppio lume che hanno somiglianze fondamentali:
Una grande cuffia a palloncino prossimale che sigilla l'ipofaringe
Il lume prossimale del tubo di ventilazione termina con delle aperture laterali sovrastanti l'ingresso laringeo
Un lume distale e la sua cuffia a palloncino più piccola terminano e sigillano l'esofago superiore (nel > 90% delle intubazioni)
Le vie aeree sovraglottiche sono utili per fornire una ventilazione d'urgenza ai pazienti incoscienti o ai pazienti senza un riflesso faringeo.
Il tubo esofageo-tracheale a doppio lume e il tubo laringeo hanno alcuni vantaggi rispetto agli altri metodi di ventilazione:
A differenza dei tubi endotracheali, possono essere inseriti con successo alla cieca e da operatori con una formazione di base.
A differenza della ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola, essi esulano dalle difficoltà di ottenere e di mantenere la tenuta ermetica della maschera facciale.
Questi dispositivi causano una minore insufflazione gastrica o rischio di aspirazione rispetto alla ventilazione con pallone-valvola-maschera o alla ventilazione con maschera laringea (LMA) perché isolano meglio l'esofago dalla trachea e perché il lume distale permette l'inserimento di un sondino gastrico.
Come le altre vie aeree sovraglottiche, il tubo a doppio lume esofageo-tracheale e il tubo laringeo sono vie aeree artificiali temporanee che devono essere rimosse o sostituite da una via aerea artificiale definitiva, come un tubo endotracheale o le vie aeree chirurgiche (cricotirotomia o tracheostomia).
Indicazioni per l'inserimento di un tubo a doppio lume esofageo-tracheale o di un tubo laringeo
Apnea, grave insufficienza respiratoria, o arresto respiratorio imminente in cui l'intubazione endotracheale non può essere realizzata
Situazioni in cui la ventilazione con pallone-valvola-maschera è difficile o impossibile (p. es., in pazienti con grave deformità facciale [traumatica o congenita], barba folta, o altri fattori che interferiscono con la tenuta della maschera facciale, e in pazienti con ostruzione delle vie aeree superiori dovuta a tessuti molli ostruenti)
Controindicazioni all'inserimento di un tubo a doppio lume esofageo-tracheale o di un tubo laringeo
Controindicazioni assolute:
Non vi è alcuna controindicazione medica a fornire supporto ventilatorio a un paziente; tuttavia, una controindicazione legale (ordine di non rianimare o specifiche direttive anticipate) può essere in vigore
Restringimento dell'apertura della bocca che blocca l'inserimento del tubo (in questo caso sarebbero indicate l'intubazione nasotracheale o le vie aeree chirurgiche)
Ostruzione delle vie aeree superiori non superabile (le vie aeree chirurgiche sarebbero indicate in questo caso)
Controindicazioni relative:
Stato di coscienza o presenza di un riflesso faringeo
Anomalie o traumi ipofaringei o esofagei (che aumentano il rischio di ulteriori danni locali da parte di una via aerea artificiale sovraglottica)
Il tubo a doppio lume esofageo-tracheale non è raccomandato per pazienti di altezza < 122 cm; i tubi laringei sono disponibili in varie dimensioni in base all'altezza del paziente, a partire da un'altezza di 122-152 cm.
Complicazioni dell'inserimento di un tubo a doppio lume esofageo-tracheale o di un tubo laringeo
Le complicanze comprendono:
Vomito ed aspirazione ab ingestis durante l'inserimento del sondino o dopo il posizionamento in pazienti che ripresentano il riflesso faringeo
Trauma dei tessuti molli dentali, orofaringei o esofagei/dell'apparato aerodigestivo durante l'inserimento del tubo
Edema della lingua dovuto a una manovra di posizionamento prolungata o a gonfiaggio eccessivo del palloncino
Materiale necessario per l'inserimento di un tubo a doppio lume esofageo-tracheale o di un tubo laringeo
Guanti, maschera, camice e protezione per gli occhi (ossia, precauzioni universali)
Siringhe per il gonfiaggio della cuffia del palloncino
Gel sterile idrosolubile o crema anestetica
Tubo a doppio lume esofageo-tracheale o tubo laringeo, di dimensioni appropriate al paziente in base alle specifiche del produttore
Fonte di ossigeno (ossigeno al 100%, 15 L/min)
Apparato di aspirazione per pulire la faringe, se necessario
Pulsossimetro, capnometro (monitoraggio del diossido di carbonio di fine espirazione) e sensori correlati
Attrezzature per i metodi alternativi di controllo delle vie aeree in caso di fallimento dell'intubazione (p. es., maschera laringea, ventilazione pallone autoespandibile, intubazione endotracheale e cricotirotomia)
Considerazioni aggiuntive per l'inserimento di un tubo a doppio lume esofageo-tracheale o di un tubo laringeo
I palloncini (o cuffie) dei tubi a doppio lume esofageo-tracheali vengono gonfiati individualmente. Le cuffie dei tubi laringei condividono un singolo tubo pilota e si gonfiano contemporaneamente.
In uno studio, fino al 16% delle inserzioni di tubi a doppio lume esofageo-tracheali entra in trachea (1); in questi casi, se questo posizionamento viene riconosciuto, il lume distale cuffiato può essere utilizzato per funzionare come un tubo endotracheale.
Il lume di ventilazione del tubo laringeo è adatto per l'inserimento di mandrini per facilitare la conversione del tubo laringeo in un tubo endotracheale. Tuttavia, la visualizzazione della glottide attraverso questo lume è spesso impossibile.
Anatomia rilevante per l'inserimento di un tubo a doppio lume esofago-tracheale o tubo laringeo
L'allineamento dell'orecchio con la fossa soprasternale può aiutare ad aprire le vie aeree superiori e a stabilire la posizione migliore per visualizzare le vie aeree se l'intubazione endotracheale diventa necessaria.
Il grado di elevazione della testa che meglio allinea l'orecchio e la fossa soprasternale varia in base all'età del paziente e all'habitus corporeo.
Posizionamento per l'inserimento di un tubo a doppio lume esofageo-tracheale o di un tubo laringeo
La posizione ottimale per l'inserimento del tubo è la posizione di sniffing (di annusamento).
L'operatore sta alla testa della barella.
Un assistente può stare in piedi a lato.
La posizione di sniffing (di annusamento) viene usata solo in assenza di lesioni della colonna cervicale:
Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella.
Posizionare asciugamani piegati o altri materiali sotto la testa, il collo e le spalle, flettendo il collo in modo da sollevare la testa fino a quando il meato uditivo esterno si trova sullo stesso piano orizzontale della fossa soprasternale. Quindi, inclinare la testa in modo che il viso si allinei su un piano orizzontale parallelo; questo secondo piano sarà al di sopra del primo. Nei pazienti obesi, possono essere necessari molti asciugamani piegati o un dispositivo commerciale a rampa per sollevare sufficientemente le spalle e il collo (vedi figura ).
Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree
A: la testa è sulla barella; le vie aeree sono ristrette. B: Nella posizione dello sniffing (di annusamento), l'orecchio e la fossa soprasternale sono allineati, con la faccia parallela al soffitto, aprendo le vie aeree. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Se esiste una potenziale lesione della colonna cervicale:
Posizionare il paziente in posizione supina o leggermente inclinato sulla barella. Evitare di muovere il collo e utilizzare solo la manovra di sublussazione della mandibola o il sollevamento del mento senza l'inclinazione della testa, per facilitare manualmente l'apertura delle vie aeree superiori.
Descrizione passo-passo dell'inserimento di un tubo a doppio lume esofageo-tracheale o di un tubo laringeo
Eliminare dall'orofaringe, secondo necessità, le secrezioni ostruttive, il vomito o il materiale estraneo.
Se possibile, pre-ossigenare il paziente con ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola.
Selezionare il tubo a doppio lume esofageo-tracheale o il tubo laringeo di dimensioni appropriate in base alle linee guida del produttore e annotare il volume di gonfiaggio appropriato della cuffia per i tubi laringei. Queste informazioni si trovano sulla confezione del tubo e sulla cuffia del tubo stesso.
Gonfiare e sgonfiare le cuffie per verificare che non ci siano perdite.
Applicare una piccola quantità di lubrificante sterile e idrosolubile sulle cuffie sgonfie.
Sollevare il mento e la lingua con la mano non dominante. Afferrare la lingua e il mento tra il pollice all'interno della bocca e le dita sulla parte inferiore del mento e quindi sollevare.
Inserire il tubo a doppio lume esofageo-tracheale o il tubo laringeo in bocca. Inserire il tubo a doppio lume esofageo-tracheale con orientamento mediano. Inserire il tubo laringeo inizialmente all'angolo della bocca decentrato di 45-90 gradi, quindi ruotarlo in posizione mediana quando la punta del tubo è oltre la lingua. Non forzare il tubo; può causare danni ai tessuti molli. Se si incontra resistenza, tirare un po' indietro e far avanzare di nuovo il tubo, cercando di seguire la parete posteriore della faringe. Potrebbe essere necessario rimuovere il tubo, modificarne la curvatura e quindi reinserirlo. Alla corretta distanza di inserimento (come confermato dalle tacche sul tubo), il lume prossimale (ventilante) si aprirà sopra l'apertura laringea e il lume distale sarà entrato nell'esofago (nella maggior parte dei casi).
Rilasciare la mano dal tubo prima di gonfiare i manicotti.
Gonfiare le cuffie al volume consigliato dal produttore.
Collegare un apparecchio pallone-valvola al lume ventilante (tipicamente al tubo a doppio lume esofageo-tracheale, il lume blu [faringeo]).
Iniziare la ventilazione (8 a 10 atti/min, ciascuno di circa 500 mL e della durata di circa 1 secondo).
Valutare la ventilazione polmonare mediante l'auscultazione e il sollevamento del torace. Controllare il diossido di carbonio di fine espirazione per confermare il posizionamento del tubo. L'auscultazione per il posizionamento del tubo a doppio lume esofageo-tracheale è spesso difficile e inaffidabile, quindi bisogna fare maggior affidamento sulla capnometria. Tuttavia, durante l'arresto cardiaco, la capnometria può non indicare in modo affidabile il corretto posizionamento del tubo.
Con un tubo a doppio lume esofageo-tracheale, se la valutazione suggerisce un posizionamento tracheale involontario (p. es., distensione gastrica o assenza di anidride carbonica tele-espiratoria), provare a ventilare attraverso la cuffia distale. Se il paziente non sembra ricevere una ventilazione adeguata attraverso nessuna delle due porte, il dispositivo deve essere rimosso e il paziente deve essere ventilato utilizzando la ventilazione con pallone-valvola-maschera.
Con un tubo laringeo, se la valutazione suggerisce un posizionamento tracheale involontario (p. es., distensione gastrica o assenza di anidride carbonica di fine espirazione), ritirare il tubo di alcuni centimetri per consentire la rimozione della porzione distale del tubo dalla trachea e quindi farlo avanzare nell'esofago.
Assistenza successiva all'inserimento di un tubo a doppio lume esofageo-tracheale o di un tubo laringeo
A seconda dei casi fissare il tubo in posizione con nastro adesivo o fascette.
Il tubo a doppio lume esofageo-tracheale o il tubo laringeo, dopo al massimo alcune ore, deve essere rimosso o sostituito con una via aerea definitiva, come un tubo endotracheale o una via aerea chirurgica (cricotirotomia o tracheostomia).
Avvertenze ed errori comuni nell'inserimento di un tubo a doppio lume esofageo-tracheale o di un tubo laringeo
In una parte degli inserimenti di tubi a doppio lume esofageo-tracheali, il tubo distale entrerà nella trachea; in questo caso, la ventilazione può essere effettuata attraverso il tubo distale.
Generalmente, le vie aeree sovraglottiche devono essere usate come via di accesso solo nei pazienti che non rispondono; altrimenti, l'aspirazione ab ingestis è un rischio. Non permettere al paziente di svegliarsi durante l'intubamento o la ventilazione con una via aerea sovraglottica. Se necessario, impedire che il paziente si risvegli o abbia conati di vomito (utilizzando analgesia/sedazione adeguata e farmaci paralizzanti), o rimuovere la via aerea come indicato clinicamente.
Il posizionamento dei tubi a doppio lume troppo in profondità può causare l'ostruzione all'apertura tracheale del palloncino da parte del palloncino e inibire la ventilazione. L'ostruzione può essere risolta tirando indietro la via aerea artificiale di alcuni centimetri.
Riferimento
1. Calkins TR, Miller K, Langdorf MI. Success and complication rates with prehospital placement of an esophageal-tracheal combitube as a rescue airway. Prehosp Disaster Med. 2006;21(2):97-100. doi:10.1017/s1049023x00003423
