L'imaging è essenziale per una corretta diagnosi dei disturbi del tratto biliare ed è importante per scoprire lesioni focali epatiche (p. es., ascesso, tumore). È limitato nel rilevare e diagnosticare malattie epatocellulari diffuse (p. es., epatite), e sono necessarie modalità speciali per diagnosticare la cirrosi.
Ecografia
L'ecografia, tradizionalmente effettuata per via transaddominale dopo un periodo di digiuno, fornisce informazioni strutturali ma non funzionali. È la tecnica di imaging meno costosa, più sicura e di prima scelta per visualizzare il sistema biliare. È inoltre la modalità più sensibile per l'imaging della colecisti (1, 2). L'ecografia è la procedura di scelta per
Screening per anomalie delle vie biliari
Valutazione del tratto epatobiliare in pazienti con dolore al quadrante superiore destro dell'addome
Differenziazione fra cause intraepatiche ed extraepatiche di ittero
Screening delle masse epatiche
A sinistra, un'ecografia addominale che mostra calcoli biliari multipli (frecce). A destra, una radiografia addominale diretta che mostra calcoli biliari radiopachi (frecce).
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Anche il rene, il pancreas e i vasi sanguigni sono spesso visibili durante l'ecografia epatobiliare. L'ecografia è in grado di misurare le dimensioni della milza e quindi aiutare a diagnosticare una splenomegalia, che suggerisce ipertensione portale.
L'ecografia può risultare difficile in pazienti con gas intestinale o nei soggetti obesi ed è operatore-dipendente. L'ecografia endoscopica può fornire una migliore risoluzione delle anomalie epatobiliari. L'ecografia endoscopica incorpora un trasduttore ecografico all'estremità di un endoscopio e ciò consente una maggiore risoluzione dell'immagine anche in presenza di gas intestinale.
I calcoli emettono intensi echi con cono d'ombra posteriore che si muove in funzione della forza di gravità. L'ecografia transaddominale è estremamente accurata (sensibilità, circa 94%) per i calcoli biliari > 2 mm di diametro (3). L'ecografia endoscopica può rilevare anche calcoli molto piccoli, anche di 0,5 mm (microlitiasi), nella colecisti o nella via biliare. L'ecografia transaddominale ed endoscopica può inoltre evidenziare la presenza di fango biliare (una miscela di materiale particolato e bile) sotto forma di echi di bassa intensità che si dispongono nella parte declive della colecisti, senza cono d'ombra.
I reperti della colecistite tipicamente comprendono
Un ispessimento della parete della colecisti (> 3 mm)
Liquido pericolecistico
Un calcolo incuneato nel collo della colecisti
Dolore quando la colecisti è palpata con la sonda ecografica (segno di Murphy ecografico)
L'ostruzione extraepatica è indicata da dotti biliari dilatati. All'ecografia transaddominale o endoscopica, i dotti biliari appaiono come strutture tubulari anecogene. Il diametro del dotto comune (coledoco) è normalmente < 6 mm, aumenta lievemente con l'età e raggiunge i 10 mm dopo la colecistectomia. La presenza di dotti dilatati è praticamente patognomonica per un'ostruzione extraepatica, nell'appropriata situazione clinica. L'ecografia può non riconoscere un'ostruzione precoce o intermittente che non causa la dilatazione dei dotti. L'ecografia transaddominale può non mostrare il livello o la causa dell'ostruzione biliare (p. es., la sensibilità per i calcoli nel dotto biliare comune è nell'intervallo del 40-70%) (2, 4). L'ecografia endoscopica ha una resa migliore.
Le lesioni focali epatiche> 1 cm di diametro solitamente possono essere rilevate con l'ecografia transaddominale. In generale, le cisti sono anecogene; le lesioni solide (p. es., neoplasie, ascessi) tendono a essere ecogene. Il carcinoma si presenta come una massa solida, aspecifica. L'ecografia è stata impiegata per lo screening del carcinoma epatocellulare nei pazienti ad alto rischio (p. es., con epatite B cronica o cirrosi). L'ecografia ha una specificità limitata e la caratterizzazione della vascolarizzazione della lesione o della composizione tissutale è spesso incompleta e non consente di diagnosticare in modo definitivo il carcinoma epatocellulare. La RM con mezzo di contrasto fornisce un'eccellente risoluzione dei tessuti molli e una caratterizzazione vascolare multifasica, consentendo una sicura differenziazione delle lesioni benigne da quelle maligne. Poiché l'ecografia può localizzare le lesioni focali, può essere usata per guidare l'aspirazione e la biopsia (5).
Le patologie diffuse (p. es., cirrosi, steatosi epatica) possono essere rilevate con l'ecografia.
L'elastografia è un test non invasivo per misurare la rigidità epatica come indice di fibrosi epatica. In questa metodica, il trasduttore emette una vibrazione che produce un'onda elastica di taglio (shear wave). Viene misurata la velocità con cui si propaga l'onda attraverso il fegato; la rigidità epatica accelera questa propagazione. Vengono utilizzate due tecnologie principali: l'elastografia transitoria (Fibroscan) e l'elastografia ad onde di taglio (sheer-wave elastography) (integrata nelle ecografie convenzionali), ognuna delle quali presenta vantaggi specifici L'elastografia è spesso usata in combinazione con analisi del sangue per valutare la fibrosi epatica, in particolare nei pazienti con epatite C cronica e steatosi epatica associata a disfunzione metabolica.
Ecografia Doppler
Questo metodo non invasivo è usato per valutare la direzione del flusso ematico e la pervietà dei vasi periepatici, in particolare della vena porta. Usi clinici comprendono
Rilevare l'ipertensione portale (p. es., indicata dalla presenza di flussi collaterali significativi e dalla direzione del flusso, e dall'aumento del diametro della vena porta da > 13 a 15 mm)
Valutare la pervietà degli shunt epatici (p. es., shunt chirurgico portocavale, transepatico [TIPS percutaneo])
Valutare la pervietà della vena porta prima del trapianto di fegato e ricercare la trombosi dell'arteria epatica dopo il trapianto
Valutazione della pervietà della vena epatica (sindrome di Budd-Chiari)
Individuare strutture vascolari inusuali (p. es., la trasformazione cavernomatosa della vena porta)
Valutare la vascolarizzazione del tumore prima dell'intervento chirurgico
Tomografia computerizzata (TC)
La TC è comunemente utilizzata per identificare masse epatiche, incluso il carcinoma epatocellulare, particolarmente le piccole metastasi, con una specificità di ~ 80% (6). La TC con mezzo di contrasto EV è accurata per la diagnosi degli emangiomi cavernosi del fegato e per differenziarli da altre masse addominali. Né l'obesità né la presenza di gas intestinali interferiscono con le immagini della TC. La TC può evidenziare la steatosi epatica e l'aumentata densità epatica che si manifesta col sovraccarico di ferro. La TC è meno utile dell'ecografia nell'identificare un'ostruzione biliare, ma spesso permette una migliore valutazione del pancreas.
Imaging con risonanza magnetica (RM)
La RM è utilizzata per visualizzare i vasi (senza usare mezzi di contrasto), i dotti biliari e il parenchima epatico. La RM è superiore alla TC e all'ecografia per la diagnosi dei disturbi epatopatici diffusi (p. es., steatosi epatica, emocromatosi) e per chiarire difetti focali (p. es., tumori epatici, emangiomi). La RM evidenzia anche il flusso sanguigno e perciò completa l'ecodoppler e l'angio-TC nella diagnosi delle alterazioni vascolari e nel mappaggio vascolare prima di un trapianto di fegato. Oltre all'imaging convenzionale, diverse tecniche RM specializzate forniscono informazioni clinicamente rilevanti.
L'elastografia a risonanza magnetica (MRE) misura la rigidità epatica misurando la velocità delle onde meccaniche attraverso il fegato. La elastografia a risonanza magnetica (MRE) è una tecnica non invasiva altamente accurata per la misurazione della fibrosi epatica. Il suo utilizzo è limitato dal costo.
La quantificazione del ferro tramite risonanza magnetica misura la concentrazione di ferro epatico nei pazienti in cui vi è una preoccupazione riguardo al sovraccarico di ferro dovuto a emocromatosi o a sovraccarico di ferro trasfusionale.
La frazione di grasso a densità protonica misurata tramite risonanza magnetica (Magnetic resonance proton density fat fraction [MR-PDFF) valuta accuratamente il contenuto di grasso epatico. Data la sua capacità di misurare il grasso in tutto il fegato, si riduce l'errore di campionamento che può verificarsi nella biopsia epatica. Al momento, sebbene sia raccomandata come test di scelta per la valutazione quantitativa della steatosi, il suo uso clinico è limitato dalla disponibilità e dai costi (7, 8).
La colangiopancreatografia in RM è più sensibile della TC o dell'ecografia nella diagnosi delle alterazioni del dotto biliare comune, soprattutto dei calcoli. Le sue immagini dei dotti del sistema biliare e pancreatico sono confrontabili con quelle ottenute con la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) e con la colangiografia transepatica percutanea, che sono più invasive (2, 9). Perciò la colangiopancreatografia in risonanza magnetica (MRCP) è un utile strumento di screening quando si sospetta un'ostruzione biliare e prima di procedere a una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) terapeutica (p. es., per l'imaging simultaneo e la rimozione dei calcoli) e ha ampiamente soppiantato l'uso della scintigrafia HIDA (acido idrossi-iminodiacetico o diisopropil-iminodiacetico). La colangiopancreatografia in RM è il test di screening di scelta per la colangite primitiva sclerosante.
In questa colangiopancreatografia in RM normale, i dotti biliari sono perfettamente sagomati e quasi simmetrici in tutto il fegato con il dotto epatico destro (freccia) che si unisce al dotto epatico sinistro (punta di freccia) per formare il dotto epatico comune vicino all'ilo epatico. Il dotto epatico comune si congiunge con il dotto cistico a formare il dotto biliare comune (freccia curva).
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Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE)
La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) unisce l'endoscopia della seconda porzione del duodeno con la visualizzazione mediante iniezione di mezzo di contrasto dei dotti biliare e pancreatico. La papilla di Vater viene incannulata mediante un endoscopio inserito nel duodeno discendente e viene poi iniettato un agente di contrasto nei dotti pancreatico e biliare.
Questa radiografia mostra l'endoscopio la cui estremità è posizionata nel duodeno. L'agente di contrasto radiopaco riempie il dotto pancreatico (condotto bianco orizzontale) e i dotti biliari (condotto verticale con estensione nella cistifellea).
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La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) fornisce immagini dettagliate di gran parte della zona periampollare, delle vie biliari e del pancreas. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) può essere utilizzata anche per ottenere tessuto dei dotti biliari per la biopsia. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) è il miglior test per la diagnosi dei tumori ampollari (10). La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) è precisa come l'ecografia endoscopica per la diagnosi di calcoli del dotto comune (coledoco). Dato che è invasiva, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) è usata più per il trattamento (compresa la diagnosi e il trattamento simultaneo) che per la sola diagnosi. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) è la procedura di scelta per il trattamento di lesioni ostruttive biliari e pancreatiche (2), e per
Posizionamento di stent per stenosi (infiammatorie, anatomiche [post-trapianto epatico] o maligne)
La sfinterotomia (p. es., per la stenosi papillare, detta anche disfunzione dello sfintere di Oddi)
Il rischio complessivo di pancreatite dopo colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) è di circa il 10% (probabilmente più vicino al 5% nei casi di routine e al 15% nei pazienti ad alto rischio) (11). Il rischio di pancreatite è maggiore quando la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) include la sfinterotomia o altri interventi specifici, nei pazienti più giovani e di sesso femminile, e in centri o con endoscopisti a basso volume di procedure. Il tasso è particolarmente elevato dopo la manometria per misurare la pressione dello sfintere di Oddi, ma questo sembra essere correlato alle caratteristiche del paziente piuttosto che alla procedura in sé (12, 13). L'idratazione con Ringer lattato e la somministrazione di indometacina rettale aiutano a ridurre il rischio di pancreatite indotta da colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) (14).
Altre complicazioni dopo la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) includono sanguinamento (dall'1 al 2%), colangite (dallo 0,5 al 3%) e perforazione (< 1%) (15).
Colangiografia transepatica percutanea
Sotto guida fluoroscopica o ecografica, il fegato viene perforato con un ago, viene incannulato un dotto nel sistema periferico biliare intraepatico al di sopra del dotto epatico comune e viene iniettato un mezzo di contrasto.
La colangiografia transepatica percutanea è un esame altamente accurato nella diagnosi dei disturbi biliari e può essere terapeutico (p. es., decompressione del sistema biliare, posizionamento di un'endoprotesi). Tuttavia, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) può essere preferita per la valutazione e il trattamento dell'ittero ostruttivo maligno, poiché alcuni studi mostrano un tasso di complicazioni più elevato con la colangiografia transepatica percutanea (16, 17).
Colangiografia intraoperatoria
Un mezzo di contrasto radiopaco viene iniettato direttamente durante la laparotomia per visualizzare il sistema biliare.
La colangiografia operativa è indicata quando è presente ittero e le altre procedure non invasive sono equivoche, suggerendo una calcolosi del dotto comune (coledoco). La procedura può essere seguita dall'esplorazione del dotto epatico comune (coledoco) per la rimozione dei calcoli biliari. Le difficoltà tecniche ne hanno limitato l'uso, particolarmente durante la colecistectomia eseguita per via laparoscopica.
Colescintigrafia
Con l'aumentare della disponibilità della colangiopancreatografia in RM, l'utilità della scintigrafia HIDA è diminuita in modo significativo. La colescintigrafia viene eseguita dopo che il paziente ha digiunato. Viene iniettato un composto EV imminodiacetico marcato con tecnezio (p. es., idrossiacido o acido diisopropil imminodiacetico); queste sostanze vengono assorbite dal fegato ed escrete nella bile, quindi entrano nella colecisti.
Scintigrafia con acido idrossiminodiacetico coerente con diagnosi di colecistite. Da sinistra a destra, le immagini acquisite a 5, 15, 30 e 60 minuti dopo l'iniezione di radiotracciante. Anche in controlli successivi, non c'è riempimento della colecisti.
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La scintigrafia HIDA è accurata per la diagnosi di colecistite acuta calcolosa (2). Quando è causata dall'incuneamento di un calcolo nel dotto cistico, la colecisti non appare alla scansione scintigrafica perché il radionuclide non può entrare nella colecisti. Tale mancata visualizzazione è abbastanza precisa in termini diagnostici (ad eccezione di risultati falsi positivi in alcuni pazienti critici). Tuttavia, la colescintigrafia è raramente necessaria per diagnosticare clinicamente una colecistite acuta.
Se si sospetta una colecistite alitiasica, la colecisti viene analizzata prima e dopo la somministrazione di colecistochinina (utilizzata per avviare la contrazione della colecisti). La riduzione del punteggio scintigrafico indica la frazione di eiezione della colecisti. Uno svuotamento ridotto, misurato come frazione di eiezione, suggerisce una colecistite alitiasica.
La colescintigrafia valuta anche la presenza di spandimenti biliari (p. es., dopo un intervento chirurgico o un trauma) e di anomalie anatomiche (p. es., cisti congenite del coledoco, anastomosi coledoco-enteriche). Dopo la colecistectomia, la colescintigrafia può quantificare il drenaggio biliare; il drenaggio biliare consente di identificare la stenosi papillare (disfunzione dello sfintere di Oddi).
Tuttavia, la colescintigrafia non è accurata come test diagnostico nei disturbi epatici colestatici acuti o cronici, perché con la colestasi, gli epatociti espellono quantità minori di radiotracciante nella bile. Inoltre, l'uso di oppiacei può influire sui risultati, portando a risultati falsi positivi.
Epatoscintigrafia
L'ecografia e la TC hanno quasi del tutto soppiantato la scintigrafia epatica con radionuclidi, che è stata usata per la diagnosi delle malattie epatiche diffuse e delle masse del fegato. La scintigrafia mostra la distribuzione di un tracciante radioattivo iniettato, di solito il tecnezio (zolfo colloidale marcato con 99mTc), che si distribuisce uniformemente nel fegato normale. Le lesioni occupanti spazio > 4 cm, come le cisti, gli ascessi, le metastasi e i tumori del fegato, appaiono come difetti parenchimali. Le malattie epatiche diffuse (p. es., cirrosi, epatite) riducono la captazione epatica del tracciante, con una maggiore captazione da parte della milza e del midollo osseo. Nell'ostruzione della vena sovraepatica (sindrome di Budd-Chiari) la captazione epatica è ridotta eccetto che nel lobo caudato, poiché il suo particolare drenaggio nella vena cava inferiore è conservato.
RX standard (dirette) addominali
Le radiografie standard non sono in genere utili per la diagnosi dei disturbi epatobiliari. Non sono sensibili per i calcoli biliari a meno che questi ultimi non siano calcifici e di grandi dimensioni. Le RX standard (dirette) addominali sono in grado di rilevare una colecisti calcifica (colecisti a porcellana). Di rado, nei pazienti gravemente malati, la RX mostra aria nell'albero biliare, suggerendo una colangite enfisematosa.
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