Capogiro è un termine impreciso che i pazienti spesso utilizzano per descrivere varie sensazioni correlate, tra cui
Svenimento (una sensazione d'imminente sincope)
Sensazione di testa vuota
Sensazione di disequilibrio o instabilità
Una vaga sensazione di estraneazione o di testa fluttuante
Una sensazione di rotazione
Il capogiro può essere transitorio o cronico. Un capogiro cronico, definito in base a una durata > 1 mese, è più diffuso tra le persone anziane.
La vertigine è una sensazione di movimento di se stessi o dell'ambiente circostante quando non c'è nessun effettivo movimento. Generalmente il movimento percepito è rotatorio, come sensazione di trottola o giostra, ma alcuni pazienti si sentono semplicemente tirati da una parte. La vertigine non è una diagnosi, è una descrizione di una sensazione.
La vertigine è tipicamente classificata come periferica o centrale.
La vertigine periferica è generalmente causata da una disfunzione all'interno del sistema vestibolare periferico.
La vertigine centrale è solitamente causata da una disfunzione all'interno del tronco encefalico o del cervelletto.
I capogiri e le vertigini possono essere accompagnate da nausea e vomito o difficoltà con l'equilibrio, l'andatura o entrambi.
I pazienti spesso usano "capogiro", "vertigine" e altri termini in modo intercambiabile e incoerente, in parte perché queste sensazioni possono essere difficili da descrivere. I pazienti con lo stesso disturbo di base possono descrivere i loro sintomi in modo molto diverso. Un paziente può anche fornire descrizioni diverse dello stesso evento "vertiginoso", a seconda di come viene formulata la domanda. Così, i medici devono spesso considerare insieme i 2 sintomi.
Comunque descritti, il capogiro e le vertigini possono essere fastidiosi e addirittura invalidanti, specialmente se accompagnati da nausea e vomito. I sintomi rappresentano sfide significative per le persone che svolgono un compito impegnativo o pericoloso, come guidare, pilotare aerei, o azionare macchinari pesanti. È importante sottolineare che capogiri e vertigini sono potenti fattori di rischio per la caduta, soprattutto negli anziani (1).
La prevalenza a un anno di capogiri negli adulti negli Stati Uniti è dell'11% in base ai dati del sondaggio nazionale sulla salute (1). In un ampio studio di coorte, capogiri e vertigini hanno rappresentato il 2,5% delle visite al pronto soccorso su un periodo di 10 anni (2).
Riferimenti generali
1. Lin HW, Bhattacharyya N. Impact of dizziness and obesity on the prevalence of falls and fall-related injuries. Laryngoscope 2014;124(12):2797-2801. doi:10.1002/lary.24806
2. Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick AM. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-2004. Acad Emerg Med 2008;15(8):744-750. doi:10.1111/j.1553-2712.2008.00189.x
Fisiopatologia di capogiro e vertigini
Il sistema vestibolare è il principale sistema neurologico coinvolto nell'equilibrio. Questo sistema comprende
L'apparato vestibolare dell'orecchio interno
L'VIII nervo cranico (cocleovestibolare), che conduce i segnali dall'apparato vestibolare alle componenti centrali del sistema
I nuclei vestibolari nel tronco encefalico e nel cervelletto
Le malattie dell'orecchio interno e dell'VIII nervo cranico sono considerate disturbi periferici. Quelle dei nuclei vestibolari e delle loro vie nel tronco encefalico e cervelletto sono considerate patologie centrali.
Il senso di equilibrio incorpora anche le afferenze visive dagli occhi e le afferenze propriocettive dai nervi periferici (attraverso il midollo spinale). La corteccia cerebrale riceve i segnali di uscita dai centri inferiori e integra le informazioni per produrre la percezione di movimento.
Apparato vestibolare
La percezione di stabilità, movimento, e orientamento rispetto alla gravità origina nell'apparato vestibolare, costituito da
I 3 canali semicircolari
I 2 organi otolitici, il sacculo e l'utricolo
Il movimento rotatorio causa un flusso dell'endolinfa nel canale semicircolare orientato nel piano del movimento. A seconda della direzione del flusso, il movimento dell'endolinfa stimola o inibisce i segnali neuronali di uscita dalle cellule ciliate che rivestono il canale. Cellule ciliate analoghe nel sacculo e nell'utricolo sono indovate in una matrice di cristalli di carbonato di calcio (otoliti). Lo spostamento degli otoliti con la gravità stimola o inibisce le efferenze neuronali dalle cellule ciliate collegate.
Eziologia di capogiro e vertigini
Ci sono numerose cause strutturali (traumi, tumori, degenerative), vascolari, infettive, tossiche (compresi i farmaci), e idiopatiche di vertigini (vedi tabella Alcune cause di capogiro e vertigini), ma solo una piccola percentuale dei casi è causata da una grave malattia. È utile utilizzare una struttura che specifica le cause periferiche rispetto a quelle centrali di capogiri e vertigini. Vertigini o capogiri periferici si riferiscono a sintomi derivanti da disfunzioni dell'orecchio medio, dell'orecchio interno (coclea, vestibolo, canali semicircolari, utricolo, sacculo), o del nervo vestibolare. Vertigine centrale o capogiri implicano una disfunzione a livello del sistema nervoso centrale o del cervello. È frequente che i pazienti con capogiri o vertigini abbiano più di una diagnosi. In particolare, l'emicrania vestibolare (una causa centrale di vertigini e capogiri) è più comune nei pazienti con vertigine parossistica posizionale benigna (1) e di malattia di Ménière (2).
Le cause più frequenti di capogiri o vertigini periferiche sono elencate in ordine decrescente di frequenza (3):
Presbiavestibulopatia
Le cause più frequenti di capogiri o di vertigini centrali, in ordine decrescente di frequenza, sono le seguenti:
Emicrania vestibolare (4)
Farmaci effetti collaterali, in particolare antipertensivi come i beta-bloccanti o quando più antipertensivi sono usati contemporaneamente (5)
Vertigini funzionali (capogiro posturale percettivo persistente, precedentemente noto come vertigine visiva o capogiro soggettivo cronico, cinetosi, sindrome da mal de debarquement) (6)
Presbiavestibulopatia (7)
Negli Stati Uniti, l'emicrania vestibolare ha una prevalenza in 1 anno del 2,7%, rendendola probabilmente la causa più comune di capogiri (4).
Altre cause meno frequenti di vertigine centrale comprendono disturbi con un effetto più globale sulla funzione cerebrale (p. es., emorragia o infarto del tronco encefalico, sclerosi multipla, demenza, morbo di Parkinson), tumore cerebrale da disfunzione cerebellare (in particolare tumore della fossa posteriore), un disturbo psichiatrico, o un disturbo che colpisce l'input visivo o propriocettivo. Spesso non è possibile trovare una causa certa.
Come per l'udito, c'è un naturale declino sia del centro periferico che di quello centrale per il controllo dell'equilibrio nell'orecchio interno e nel cervello (presbivestibulopatia) (7).
Indipendentemente dalla diagnosi, capogiri, vertigini o squilibrio di qualsiasi tipo aumentano significativamente il rischio di cadute e lesioni correlate alle cadute, e devono essere presi sul serio (8). La fisioterapia dell'equilibrio (anche conosciuta come terapia fisica vestibolare) è utile per quasi tutti i pazienti con capogiri cronici, tranne che per i pazienti con cinetosi estrema.
Le cause più frequenti di capogiro senza vertigini sono meno chiaramente definite, ma sono generalmente non otologiche e sono probabilmente
Effetti dei farmaci, in particolare antipertensivi
Multifattoriali o idiopatiche
Capogiri funzionali
Patologie non neurologiche con un effetto più globale sulla funzione cerebrale a volte si manifestano come capogiri e raramente come vertigini. Questi disturbi di solito coinvolgono un inadeguato rifornimento di un substrato (p. es., ossigeno, glucosio) causato da ipotensione, ipossiemia, anemia, o ipoglicemia; quando gravi, alcune di queste malattie possono manifestarsi come sincope. Inoltre, alcuni cambiamenti ormonali (p. es., come con malattie della tiroide, mestruazioni, gravidanza) possono causare capogiri. Numerosi farmaci attivi sul sistema nervoso centrale possono provocare vertigini indipendentemente da qualunque effetto tossico sul sistema vestibolare.
Occasionalmente, il capogiro e le vertigini possono essere psicogeni. I pazienti con disturbi da panico, sindrome da iperventilazione, ansia o depressione possono lamentare capogiri. Depressione, ansia, o entrambi, sono presenti in fino al 50% dei pazienti con capogiri cronici (9).
Il capogiro persistente percettivo posturale, a volte descritto come ondeggiamento interno cronico che scompare quando si è distesi e che dura per oltre 3 mesi senza alcuna spiegazione clinica per la sua persistenza, è classificato come un disturbo funzionale cronico. Può essere scatenato da altre condizioni acute, come una vertigine parossistica posizionale benigna o un'emicrania vestibolare, o può essere una manifestazione di un disturbo d'ansia.
La debolezza da disordine vestibolare periferico non compensata causa disequilibrio piuttosto che vertigini e spesso offuscamento visivo con rotazione della testa. Può risultare da una neuronite vestibolare, un'emicrania con vertigini, una malattia di Ménière, un trauma cranico o una chirurgia dell'orecchio interno.
Nei pazienti anziani, le vertigini sono spesso multifattoriali in conseguenza di effetti avversi di farmaci e riduzione, correlata all'età, delle capacità visive, vestibolari e propriocettive. Due delle cause più frequenti specifiche sono patologie dell'orecchio interno: vertigine parossistica posizionale benigna e malattia di Ménière.
Cause selezionate di capogiro e vertigini
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Patologie del sistema vestibolare perifericoa,b | ||
Grave e breve (< 2 min) sensazione di rotazione prodotta dal movimento del capo in una direzione specifica Il nistagmo ha una latenza di 0-30 secondi, è faticabile, e torsionale, battendo verso l'orecchio posto più in basso Gli occhiali Frenzel spesso sono necessari per prevenire la fissazione visiva e rivelare il nistagmo Udito e esame neurologico normali | Manovra di Dix-Hallpike per verificare il caratteristico nistagmo di posizione | |
Sensazione di rotazione, la maggior parte delle volte con nausea e vomito, della durata di 20 minuti a 12 ore Episodi ricorrenti di acufeni monolaterali, perdita dell'udito, sensazione di pienezza dell'orecchio durante gli episodi di vertigine | Audiometria RM con gadolinio per escludere altre cause | |
Neurite vestibolare (causa virale sospetta) | Improvvisa vertigine invalidante grave, senza alcuna perdita dell'udito o altri reperti Dura fino a 1 settimana, con graduale diminuzione dei sintomi Può risultare una vertigine posizionale | A volte anamnesi ed esame obiettivo da soli (se precoce, si può osservare un nistagmo spontaneo; se l'esame viene effettuato giorni dopo, debolezza osservata con il test dell'impulso della testa) A volte RM con gadolinio La vertigine posizionale nella neuronite può essere distinta dalla vertigine parossistica posizionale benigna mediante una manovra di Dix-Hallpike |
Labirintite (virale o batterica) | Perdita dell'udito, acufeni | Audiometria TC dell'osso temporale se si sospetta infezione purulenta RM con gadolinio in caso di perdita dell'udito e acufeni monolaterali |
Otalgia, esame otoscopico anomalo, compresa secrezione se otite cronica Anamnesi di infezione | Audiometria Con il colesteatoma, TC per escludere formazione di fistola dei canali semicircolari | |
Trauma (p. es., rottura della membrana timpanica, contusione labirintica, fistola perilinfatica, frattura dell'osso temporale, trauma cranico) | Trauma evidente all'anamnesi Altri reperti dipendono dalla sede e dall'entità del danno | A volte anamnesi ed esame obiettivo da soli A volte TC |
Schwannoma vestibolare o meningioma della fossa posteriore o del canale uditivo interno | Perdita dell'udito monolaterale lentamente progressiva, acufeni, capogiri, perdita dell'equilibrio Raramente, intorpidimento del volto, debolezza, o entrambi | Audiometria RM con gadolinio se significativa asimmetria uditiva o acufeni monolaterali |
Trattamento con farmaci aminoglicosidici (p. es., gentamicina) di recente istituzione, solitamente con perdita dell'udito e insufficienza vestibolare bilaterale | Audiometria A volte valutazione vestibolare con elettronistagmografia ed esame sulla sedia rotatoria | |
Colpisce anche il ganglio genicolato, spesso si manifestano ipostenia facciale e perdita del gusto sul lato della lingua della debolezza facciale insieme alla perdita dell'udito La vertigine può comparire ma non è tipica Vescicole presenti sul padiglione e nel condotto uditivo | Anamnesi ed esame obiettivo da soli | |
Cinetosi cronica | Sintomi persistenti dopo cinetosi acuta | Anamnesi ed esame obiettivo da soli |
Patologia del sistema vestibolare centraled | ||
Emorragia o infarto del tronco encefalico | Esordio acuto Il coinvolgimento dell'arteria cocleare può causare perdita dell'udito e acufeni | Imaging immediato (RM con gadolinio se disponibile, in caso contrario TC) |
Emorragia o infarto cerebellare | Esordio improvviso, con atassia e altri reperti cerebellari, spesso cefalea Peggiora rapidamente | Imaging immediato (RM con gadolinio se disponibile, in caso contrario TC) |
Episodi di capogiri ricorrenti, a volte con sintomi uditivi unilaterali come pienezza e pressione all'orecchio, possono comprendere acufeni di solito bilaterali Necessità di avere un'anamnesi pregressa di emicrania, con ≥ 1 caratteristica di emicraniae in almeno il 50% degli episodi di capogiro/vertigini per porre la diagnosi In quelli senza anamnesi personale di emicrania, l'anamnesi familiare di emicrania è altamente suggestiva e può rendere "probabile" la diagnosi di emicrania vestibolare | Solitamente anamnesi e esame clinico, ma con imaging cerebrale, se necessario, per escludere altre cause A volte prova di profilassi dell'emicrania | |
Deficit motori e sensitivi del sistema nervoso centrale, con remissioni ed esacerbazioni recidivanti | RM con gadolinio di encefalo e rachide | |
Dissezione dell'arteria vertebrale | Spesso dolore alla testa e al collo e squilibrio acuto e grave o atassia | Angio-RM |
Insufficienza vertebrobasilare | Episodi intermittenti brevi, a volte con drop attacks o episodi di squilibrio estremo, disturbi visivi, confusione | Angio-RM |
Disturbo globale della funzione del sistema nervoso centralef | ||
Pallore, ipostenia, a volte ricerca sangue occulto nelle feci positiva | Emocromo con formula | |
Farmaci attivi sul sistema nervoso centraleg non ototossici | Farmaci recentemente introdotti o la cui dose è stata aumentata; farmaci multipli, in particolare in un paziente anziano Sintomi non correlati al movimento o alla posizione | A volte anamnesi ed esame obiettivo da soli A volte livelli di farmaco (alcuni anticonvulsivanti) A volte prova di sospensione |
Ipoglicemia (generalmente causata da farmaci per il diabete) | Recente aumento della dose A volte sudorazione | Test della glicemia al dito (durante i sintomi, se possibile) |
Ipotensione (causata da disturbi cardiaci, anti-ipertensivi, perdita di sangue, disidratazione, ipotensione ortostatica o sindromi tra cui sindrome da tachicardia posturale ortostatica e altre disautonomie) | Sintomi che compaiono alzandosi da seduti o sdraiati, a volte con stimolazione vagale (p. es., minzione), ma non con movimento della testa o quando in posizione sdraiata Manifestazione possibilmente dominata dalle cause (p. es., perdita di sangue, diarrea) | Segni vitali ortostatici, a volte con test della tavola basculante, ECG |
Tachipnea Spesso anamnesi di patologia polmonare | Pulsossimetria Radiografia del torace | |
Altre causef | ||
Vertigini persistenti percettive posturali | Vertigini croniche non rotanti (una sensazione interna di ondeggiamento) persistenti per > 3 mesi, nella maggior parte dei giorni I sintomi peggiorano quando si sta fermi, specialmente quando si è in coda con un movimento attivo (della testa) o con un movimento passivo (p. es., guidare lungo luci della strada di notte, auto che passano mentre il paziente è fermo) o con la stimolazione visiva (p. es., quando si entra in un negozio di alimentari) Spesso scatenata da altre condizioni acute come vertigini parossistiche posizionali benigne o un'emicrania vestibolare Può essere una manifestazione del disturbo d'ansia | Anamnesi ed esame obiettivo da soli |
Gravidanza | Può essere non riconosciuta | Test di gravidanza |
Psichiatriche (p. es., attacchi di panico, sindrome da iperventilazione, ansia, depressione) | Sintomi cronici, brevi, ricorrenti Non correlati a movimento o posizione ma possono comparire con stress o agitazione Esami neurologici ed otologici normali Inizialmente il paziente può ricevere una diagnosi di disfunzione vestibolare periferica e non risponde a un trattamento appropriato | Anamnesi ed esame obiettivo da soli |
Sintomi cronici con perdita dell'udito bilaterale, fluttuante, con vertigini episodiche | Audiometria Sierologia per sifilide | |
Variazioni del peso Intolleranza al caldo o freddo | Test della funzione tiroidea | |
Debolezza da disordine vestibolare periferico non compensata | Disequilibrio Visione offuscata (una sensazione interna di ondeggiamento) provocato dalla rotazione della testa Può far seguito a episodi di neuronite vestibolare, emicrania con vertigini, malattia di Ménière o dopo trauma cranico o chirurgia dell'orecchio interno | Prove vestibolari |
a I sintomi sono tipicamente parossistici, gravi, ed episodici piuttosto che continui. Sintomi dell'orecchio (p. es., acufeni, pienezza dell'orecchio, perdita dell'udito) generalmente indicano un disturbo periferico. La perdita di coscienza non è associata a capogiri dovuti a patologia vestibolare periferica. | ||
b I disturbi del sistema vestibolare periferico sono elencati secondo un ordine approssimativo di frequenza di comparsa. | ||
c Numerosi farmaci, tra cui aminoglicosidi, clorochina, furosemide e chinino. Numerosi altri farmaci sono ototossici ma hanno più effetto sulla coclea che sull'apparato vestibolare. | ||
d I sintomi dell'orecchio sono raramente presenti, ma disturbi di deambulazione/equilibrio sono comuni. Il nistagmo non è inibito dalla fissazione visiva. | ||
e Le caratteristiche dell'emicrania comprendono la fotofobia, la fonofobia, le aure visive o di altro tipo, la cefalea unilaterale pulsante o con fitte o una gravità del mal di testa che limita la normale attività. | ||
f Queste cause non devono provocare sintomi dell'orecchio (p. es., perdita dell'udito, acufeni) o deficit neurologico focale (a volte si verifica con ipoglicemia). I sintomi vertiginosi sono rari, ma sono stati segnalati. | ||
g Ci sono numerosi farmaci, compresa la maggior parte di ansiolitici, anticonvulsivanti, antidepressivi, antipsicotici, e sedativi. Vengono anche inclusi i farmaci usati per trattare le vertigini. | ||
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Çakır S, Sahin A, Gedik-Soyuyuce O, et al. Assessing the impact of migraine on benign paroxysmal positional vertigo symptoms and recovery. BMC Neurol 24(1):148, 2024. https://doi.org/10.1186/s12883-024-03606-2
2. Kim SY, Lee CH, Yoo DM, et al. Association Between Meniere Disease and Migraine. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 148(5):457–464, 2022. doi:10.1001/jamaoto.2022.0331
3. Neuhauser HK. Chapter 5. The epidemiology of dizziness and vertigo. In: Handbook of Clinical Neurology, 2016 Vol. 137 (3rd series), Neuro-Otology J.M. Furman and T. Lempert, Editors http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-444-63437-5.00005-4
4. Formeister EJ, Rizk HG, Kohn MA, Sharon JD. The Epidemiology of Vestibular Migraine: A Population-based Survey Study. Otol Neurotol 39(8):1037-1044, 2018. doi:10.1097/MAO.0000000000001900
5. Shoair OA, Nyandege AN, Slattum PW. Medication-Related Dizziness in the Older Adult. Otolaryngol Clin North Am 44(2):455-471, 2011. doi:10.1016/j.otc.2011.01.014
6. Popkirov S, Staab JP, Stone J. Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol 18(1):5-13, 2018. doi:10.1136/practneurol-2017-001809
7. Davalos-Bichara M, Agrawal Y. Normative Results of Healthy Older Adults on Standard Clinical Vestibular Tests. Otol Neurotol 35(2):297-300, 2014. doi:10.1097/MAO.0b013e3182a09ca8
8. Lin HW, Bhattacharyya N. Impact of dizziness and obesity on the prevalence of falls and fall-related injuries. Laryngoscope 124(12):2797-2801, 2014. doi:10.1002/lary.24806
9. Feng S, Zang J. The effect of accompanying anxiety and depression on patients with different vestibular syndromes. Front Aging Neurosci 15:1208392, 2023. doi:10.3389/fnagi.2023.1208392
Valutazione di capogiro e vertigini
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve indagare le sensazioni percepite; una domanda aperta è migliore (p. es., "diverse persone utilizzano la parola vertigini in modo diverso. Potreste descrivermi nel modo più completo possibile cosa avvertite?"). Domande brevi, specifiche, per definire se la sensazione sia di mancamento, di testa vuota, di perdita di equilibrio o di vertigine, possono portare una certa chiarezza, ma sforzi continui per assegnare il paziente a una categoria sono inutili. Altri elementi sono più preziosi e chiari:
Gravità dell'episodio iniziale
Gravità e caratteristiche dei successivi episodi
Sintomi continui o episodici
Se episodici, frequenza e durata
Fattori scatenanti e che danno sollievo (ossia, causati da cambiamenti di posizione della testa o del corpo)
Sintomi uditivi associati (p. es., perdita dell'udito, sensazione di pienezza all'orecchio, acufeni)
Gravità e inabilità correlata
Il paziente ha avuto un singolo, improvviso evento acuto, o il capogiro è divenuto cronico e recidivante? Il primo episodio è stato il più grave (crisi vestibolare)? Quanto durano gli episodi, e cosa sembra scatenarli e peggiorarli? Si deve interrogare specificamente il paziente circa la correlazione degli episodi con i movimenti del capo, l'alzarsi, il trovarsi in situazioni ansiogene o stressanti, e le mestruazioni. Importanti sintomi associati comprendono cefalea, perdita dell'udito, acufeni, nausea e vomito, riduzione della vista, ipostenia focale e difficoltà nel camminare. Si deve stimare l'entità dell'impatto sulla vita del paziente: il paziente è caduto? Il paziente è riluttante a guidare o uscire di casa? Il paziente ha perso giorni lavorativi?
I sintomi dei disturbi che causano vertigini hanno un alto grado di sovrapposizione; pertanto, per stabilire la diagnosi è necessario identificare esattamente il momento, la frequenza, la durata e le caratteristiche degli episodi. La maggior parte dei disturbi che causano capogiri viene diagnosticata clinicamente. Spesso è presente più di una diagnosi del capogiro, in particolare nelle vertigini croniche. Per esempio, la malattia di Ménière e la vertigine parossistica posizionale benigna sono molto più frequenti nei pazienti con emicrania rispetto alla popolazione generale (1, 2).
La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi di disturbi causali, compresi sintomi di infezione delle vie aeree superiori (patologie dell'orecchio interno); dolore al petto, palpitazioni, o entrambi (malattie cardiache); dispnea (malattia polmonare); feci scure (anemia causata da perdita di sangue gastrointestinale); e cambiamento di peso o di calore o di intolleranza al freddo (malattie della tiroide).
L'anamnesi patologica remota richiama l'attenzione sulla presenza di recente trauma cranico (generalmente evidente dall'anamnesi), emicrania, diabete, malattie cardiache o polmonari, ansia o depressione e disturbi da uso di droghe o alcol. Oltre a identificare tutti gli attuali farmaci, l'anamnesi farmacologica deve stabilire recenti variazioni di farmaci, dosaggi, o entrambi.
Esame obiettivo
L'esame inizia con una rassegna dei parametri vitali, tra cui presenza di febbre, polso rapido o irregolare, e pressione arteriosa in posizione clinostatica e ortostatica, notando eventuali cadute della pressione arteriosa in posizione eretta (ipotensione ortostatica) e se la posizione eretta provoca sintomi. Se la posizione eretta provoca in effetti i sintomi, quelli posturali vanno distinti da quelli causati dal movimento del capo facendo ritornare il paziente alla posizione supina fino a quando i sintomi scompaiono e quindi ruotando il capo.
Le valutazioni otologiche e neurologiche sono fondamentali. In particolare, con il paziente supino, vengono controllati gli occhi per la presenza, la direzione e la durata del nistagmo spontaneo. Si osservano direzione e durata del nistagmo e sviluppo di vertigini. La manovra di Dix-Hallpike viene utilizzata per diagnosticare la vertigine posizionale parossistica benigna del canale posteriore (di gran lunga il canale più comunemente interessato) o la vertigine posizionale parossistica benigna del canale anteriore, mentre il test del rotolo supino può essere utilizzato per diagnosticare la vertigine posizionale parossistica benigna del canale orizzontale.
Si esegue una valutazione generale dell'udito al letto del paziente, si ispeziona il canale uditivo alla ricerca di secrezione e corpi estranei, e si valuta la membrana timpanica alla ricerca di segni di infezione o perforazione.
La funzione cerebellare è determinata valutando l'andatura ed eseguendo un test dito-naso e un test di Romberg (vedi Come valutare la sensibilità). Il test di Fukuda della marcia (marciando sul posto con gli occhi chiusi) può essere fatto da specialisti per rilevare una lesione vestibolare monolaterale. Viene quindi eseguito il resto dell'esame neurologico, comprese le valutazioni degli altri nervi cranici. L'uso dell'esame HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew esame) è un esame al letto del paziente altamente sensibile e specifico che può differenziare una causa centrale da una causa vestibolare periferica (3). In particolare, un test dell'impulso cefalico orizzontale normale, un nistagmo che cambia direzione nello sguardo eccentrico o una deviazione verticale dello sguardo sono tutti elementi altamente suggestivi di una causa centrale (cerebrovascolare, tumore cerebrale, lesione strutturale) piuttosto che periferica.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Dolore a capo o collo
Atassia
Perdita di coscienza
Deficit neurologico focale
Gravi sintomi, continui per > 1 h
Interpretazione dei reperti
La diagnosi differenziale si basa spesso sulla natura esatta del problema principale (ossia, distinguere le vertigini dalla sensazione di testa vuota dalle vertigini). Tuttavia, l'incostanza delle descrizioni dei pazienti e la scarsa specificità dei sintomi rendono questo approccio inaffidabile. Un migliore approccio pone un maggior accento sull'esordio e l'andamento temporale dei sintomi, i fattori che inducono i sintomi, e i sintomi e reperti associati, particolarmente quelli otologici e neurologici.
Alcune associazioni di reperti clinici sono altamente indicative (vedi tabella Cause selezionate di capogiro e vertigini), soprattutto quelle che aiutano a distinguere le patologie vestibolari periferiche da quelle centrali.
Periferici: sintomi dell'orecchio (p. es., acufeni, pienezza dell'orecchio, perdita dell'udito) generalmente indicano un disturbo periferico. Essi sono in genere associati a capogiri e non a disequilibrio generalizzato (a meno che causato da debolezza da disordine vestibolare periferico non compensata). I sintomi sono di solito parossistici, gravi ed episodici; un capogiro continuo raramente è dovuto a una vertigine periferica. La perdita di coscienza non è associata a capogiri dovuti a patologie vestibolari periferiche, e un'altra diagnosi deve essere ricercata se questo è il sintomo descritto.
Centrali: i sintomi auricolari sono raramente presenti, mentre è frequente un'alterazione di deambulazione/equilibrio. Il nistagmo non è inibito dalla fissazione visiva.
Esami
I pazienti con un attacco improvviso in corso devono essere sottoposti a pulsossimetria ed misura della glicemia digitale. Le donne devono eseguire un test di gravidanza. La maggior parte dei medici esegue anche l'elettrocardiografia (ECG). Sono eseguiti altri test in base ai reperti clinici (vedi tabella Cause selezionate di capogiro e vertigini), ma generalmente la RM con gadolinio è indicata in pazienti con sintomi acuti che hanno cefalea, anomalie neurologiche, o qualsiasi altro reperto indicativo di un'eziologia a carico del sistema nervoso centrale.
I pazienti con sintomi cronici della patologia del sistema vestibolare centrale devono essere sottoposti a una RM con mezzo di contrasto alla ricerca di segni di ictus, sclerosi multipla o altre lesioni del sistema nervoso centrale.
I pazienti per i quali i risultati dei test uditivi iniziali e della funzione vestibolare sono anormali o equivoci devono essere sottoposti a una valutazione formale con audiometria ed elettronistagmografia.
Possono essere eseguiti ECG, Holter per anomalie del ritmo cardiaco, ecocardiografia e test da sforzo fisico per valutare la funzione cardiaca.
Gli esami di laboratorio sono raramente utili, salvo per pazienti con vertigini croniche e perdita dell'udito bilaterale, per i quali è indicata una sierologia per sifilide.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Kim SK, Hong SM, Park IS, Choi HG. Association Between Migraine and Benign Paroxysmal Positional Vertigo Among Adults in South Korea. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2019;145(4):307-312. doi:10.1001/jamaoto.2018.4016
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Trattamento di capogiro e vertigini
Il trattamento di capogiro e vertigini è diretto alla causa, e comprende sospensione, riduzione o cambiamento di eventuali farmaci causali.
Se è presente un disturbo vestibolare ritenuto essere secondario a una malattia di Ménière o a una neurite vestibolare o a una labirintite attive, gli abbattitori più efficaci del nervo vestibolare sono gli antistaminici/anticolinergici orali (p. es., meclizina, prometazina) o benzodiazepine (p. es., diazepam, clonazepam). Tutti questi farmaci possono causare intensa sonnolenza, il che limita quindi il loro uso per certi pazienti. Questi farmaci devono essere utilizzati solo durante episodi di vertigine acuta (malattia di Ménière) o durante i primi giorni di sintomi (neuronite o labirintite vestibolare), in quanto l'uso cronico di questi soppressori vestibolari inibisce la compensazione centrale e può prolungare i sintomi.
La nausea può essere trattata con proclorperazina o ondansetron.
La vertigine associata alla vertigine parossistica posizionale benigna viene trattata con la manovra di Epley (riposizionamento degli otoliti) praticata da un professionista esperto (p. es., un fisioterapista vestibolare). A volte ai pazienti vengono insegnate le manovre di auto-trattamento. I farmaci non sono indicati per i pazienti con vertigine parossistica posizionale benigna isolata.
La malattia di Ménière viene trattata meglio da un otorinolaringoiatra formato nella gestione di questa patologia cronica, ma la gestione iniziale consiste in genere in una dieta a basso contenuto di sali e un diuretico risparmiatore di potassio o la betaistina (1).
I pazienti con emicrania vestibolare devono essere indirizzati a un neurologo per la gestione. Gli inibitori del calcitonin gene-related peptide (CGRP) possono essere efficaci nel trattamento dei sintomi vestibolari nell'emicrania vestibolare (2).
Se si sospetta una componente ansiosa o depressiva sottostante, i pazienti devono essere adeguatamente trattati, dal loro proprio medico di base o da uno psichiatra.
I pazienti con vertigini persistenti o ricorrenti secondarie a deficit vestibolare unilaterale (per esempio secondarie a neurite vestibolare) traggono beneficio dalla terapia di riabilitazione vestibolare praticata da un fisioterapista esperto. La maggior parte dei pazienti compensa bene, benché alcuni, specialmente gli anziani, abbiano più difficoltà. La fisioterapia può anche fornire importanti informazioni sulla sicurezza per pazienti anziani o particolarmente invalidati. La terapia di riabilitazione vestibolare è anche molto efficace per altri disturbi cronici di tipo capogiro, tra cui eziologie non periferiche come l'emicrania vestibolare (3) e il capogiro posturale percettivo persistente (4).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Basura GJ, Adams ME, Monfared A, et al. Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease. Otolaryngol Head Neck Surg 162(2_suppl):S1-S55, 2020. doi: 10.1177/0194599820909438
2. Russo CV, Saccà F, Braca S, et al. Anti-calcitonin gene-related peptide monoclonal antibodies for the treatment of vestibular migraine: A prospective observational cohort study. Cephalalgia p43(4):3331024231161809, 2023. doi: 10.1177/03331024231161809
3. Balci B, Akdal G. Outcome of vestibular rehabilitation in vestibular migraine. J Neurol 269(12):6246-6253, 2022. doi:10.1007/s00415-022-11250-4
4. Ibrahim NMK, Hazza NMA, Yaseen DM, Galal EM. Effect of vestibular rehabilitation games in patients with persistent postural perceptual dizziness and its relation to anxiety and depression: prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 281(6):2861-2869, 2024. doi: 10.1007/s00405-023-08369-z
Elementi di geriatria: capogiri e vertigini
Quando le persone invecchiano, gli organi coinvolti nell'equilibrio divengono meno funzionali. Per esempio, la visione in condizioni di scarsa luce diviene più difficile, le strutture dell'orecchio interno si deteriorano, la propriocezione diviene meno sensibile, e i meccanismi che controllano la pressione arteriosa divengono meno responsivi (p. es., ai cambi di postura, e alle esigenze postprandiali). Le persone anziane hanno anche maggiore probabilità di presentare patologie cardiache o cerebrovascolari che possono contribuire ai capogiri. Hanno anche un numero maggiore di probabilità di stare assumendo farmaci che possono causare capogiri, inclusi quelli per ipertensione, angina, scompenso cardiaco, convulsioni, ansia, come pure certi antibiotici, antistaminici, e farmaci per favorire il sonno. Pertanto, un capogiro nei pazienti anziani di solito ha più di una causa.
Benché spiacevoli a ogni età, le conseguenze di capogiro e vertigini sono particolarmente problematiche nei soggetti anziani. I pazienti fragili sono a rischio significativo di cadute con conseguenti fratture; la loro paura di muoversi e cadere spesso riduce significativamente la loro capacità di svolgere le attività quotidiane.
In aggiunta al trattamento delle cause specifiche, i pazienti anziani con capogiro o vertigini possono trarre beneficio dalla fisioterapia e da esercizi per rinforzare i muscoli e aiutare a conservare una deambulazione indipendente il più a lungo possibile.
Punti chiave
Sintomi vaghi o descritti in maniera incostante possono ancora essere associati a patologie gravi.
Si devono ricercare patologie cerebrovascolari ed effetti dei farmaci, soprattutto in pazienti anziani.
Le patologie del sistema vestibolare periferico devono essere distinte da quelle del sistema vestibolare centrale.
Si deve eseguire un immediato studio di neuroimaging quando i sintomi sono accompagnati da cefalea, anomalie neurologiche o entrambe.
