Il trattamento chirurgico e laser (chirurgia rifrattiva) possono essere utilizzati per correggere miopia, ipermetropia e astigmatismo. Questi interventi sono comunemente utilizzati per rimodellare la cornea in modo da renderla adatta a focalizzare i raggi luminosi sulla retina. Un altro tipo di chirurgia rifrattiva per soggetti con miopia grave prevede l’inserimento di una sottile lente all’interno dell’occhio.
L’obiettivo della chirurgia rifrattiva è ridurre la dipendenza dagli occhiali o dalle lenti a contatto. Prima di prendere decisioni sul tipo di trattamento, il soggetto deve sostenere un approfondito colloquio con un oftalmologo (un medico specializzato nella valutazione e nel trattamento, chirurgico e non, dei disturbi oculari) valutando attentamente le proprie necessità e aspettative, insieme ai rischi e ai benefici di ciascuna opzione.
I migliori candidati per la chirurgia rifrattiva sono soggetti sani di almeno 18 anni con occhi sani che non tollerano gli occhiali o le lenti a contatto e quelli che nelle attività del tempo libero, come il nuoto o lo sci, hanno difficoltà nell’impiego degli occhiali o delle lenti a contatto. Molti soggetti si sottopongono a questo tipo di chirurgia per ragioni di comodità ed estetiche. Tuttavia, la chirurgia rifrattiva non è indicata per tutti i pazienti affetti da vizi di rifrazione.
I soggetti che in genere non devono essere sottoposti a chirurgia rifrattiva includono quelli con:
Un cambiamento nella prescrizione degli occhiali o delle lenti a contatto nell’anno precedente
Condizioni che compromettono la guarigione delle ferite, come malattie autoimmuni o del tessuto connettivo
Patologia oculare attiva come secchezza oculare grave
Cheratocono (cornee coniche)
Una ricorrente infezione da herpes simplex che interessa la cornea
Inoltre, i soggetti che in genere non devono essere sottoposti a chirurgia rifrattiva includono quelli che
Assumono di determinati farmaci (per esempio isotretinoina o amiodarone)
Hanno un età inferiore ai 18 anni (con poche eccezioni)
Il medico determina l’esatta entità del vizio di rifrazione (prescrizione degli occhiali) prima di un intervento. Gli occhi vengono esaminati accuratamente, con particolare attenzione alle cellule della superficie corneale (per stabilire, tra l’altro, lo stato di conservazione degli strati superficiali della cornea), al profilo e allo spessore corneale (con esami noti come topografia, tomografia e pachimetria), alle dimensioni della pupilla, alla pressione intraoculare, al nervo ottico e alla retina.
Le procedure di chirurgia rifrattiva generalmente sono rapide e provocano solo un lieve fastidio. Vengono utilizzati colliri per anestetizzare l’occhio. Durante la procedura, il paziente deve cercare di tenere lo sguardo fisso su un punto specifico. Di solito, il paziente può tornare a casa poco dopo la procedura.
Dopo la chirurgia rifrattiva, la maggior parte dei pazienti ha un’acuità visiva da lontano sufficiente a permettere di svolgere in modo soddisfacente la maggior parte delle attività (per esempio guidare o andare al cinema), sebbene non tutti ottengano una visione perfetta, 20/20, dopo la procedura. I soggetti che più probabilmente otterranno una visione da lontano di 20/20 dopo l’intervento chirurgico sono quelli a cui erano state prescritte lenti per miopia lieve o moderata. Oltre il 95% dei pazienti non dovrà indossare lenti correttive per la visione da lontano. Tuttavia, pur non portando occhiali per la visione da lontano, la maggior parte dei soggetti di età superiore a 40 anni dovrà comunque utilizzare occhiali da lettura dopo la chirurgia rifrattiva.
Gli effetti collaterali della chirurgia rifrattiva comprendono sintomi temporanei quali:
Sensazione di avere qualcosa nell’occhio (un corpo estraneo)
Riverbero e aloni intorno alle luci
Talvolta questi sintomi non scompaiono. La secchezza può causare un appannamento della vista.
Le possibili complicanze della chirurgia rifrattiva possono includere:
Ipercorrezione
Ipocorrezione
Infezione
Per ridurre al minimo le complicanze è importante sottoporsi a un intervento chirurgico di alta qualità con un esperto di chirurgia rifrattiva.
Tipi di chirurgia rifrattiva
Le due procedure di chirurgia rifrattiva della cornea più diffuse sono
Cheratomileusi laser assistita in situ (laser in situ keratomileusis, LASIK)
Cheratectomia fotorefrattiva (photorefractive keratectomy, PRK)
Cheratomileusi laser assistita in situ (LASIK)
La LASIK è usata principalmente per correggere miopia, ipermetropia e astigmatismo. Nella tecnica LASIK, viene ricavato un sottile lembo dalla porzione centrale della cornea con un laser o un bisturi detto microcheratomo. Il lembo viene sollevato e impulsi controllati da computer di luce ultravioletta altamente focalizzata da un laser a eccimeri vaporizzano piccole quantità di tessuto corneale sotto il lembo per dare una nuova forma alla cornea. Il lembo viene quindi riposizionato e lasciato guarire per alcuni giorni.
La procedura LASIK può comportare l’insorgenza di qualche fastidio durante e dopo l’intervento. Il recupero della vista è rapido: molti pazienti sono in grado di tornare al lavoro in 1-3 giorni.
Le complicanze includono possibili problemi legati al lembo e assottigliamento a lungo termine e rigonfiamento della cornea (ectasia). Se si sviluppa un problema del lembo durante l’intervento chirurgico, l’intervento viene interrotto, ma talvolta può essere ritentato dopo circa 3-6 mesi. Un altro potenziale problema del lembo è la sua dislocazione, che in genere si presenta dopo un grave trauma oculare e causa offuscamento della vista. Questo problema può essere spesso risolto con il trattamento immediato. Molto raramente si possono sviluppare problemi dei lembi quando, per esempio, un lembo guarisce con margini che causano annebbiamento, riverberi o aloni. Se non si riesce a correggerli, tali problemi dei lembi possono compromettere in modo permanente alcune funzioni (come guidare di notte), a meno che non si indossino lenti a contatto rigide. L’ectasia può causare offuscamento, aumento della miopia e astigmatismo irregolare. Altre complicanze includono offuscamento della vista intermittente causato da secchezza oculare e, raramente, infezioni o infiammazioni corneali con il rischio di perdita della vista.
I pazienti affetti da condizioni che precludono il trattamento chirurgico, come i pazienti con cornea sottile o strati superficiali deboli, non sono dei buoni candidati per la LASIK.
Cheratectomia fotorefrattiva (PRK)
È usata principalmente per correggere miopia, astigmatismo e ipermetropia. La PRK richiede l’uso di un laser a eccimeri per riformare la cornea. A differenza della LASIK, non prevede la creazione di un lembo. Le cellule sulla superficie corneale vengono asportate all’inizio della procedura. Come nella LASIK, gli impulsi laser controllati al computer, focalizzati da una luce ultravioletta, rimuovono una piccola quantità di cornea e così ne modificano la forma per permettere una migliore focalizzazione dei raggi sulla retina e incrementare l’acuità visiva senza occhiali o lenti a contatto. Dopo l’intervento chirurgico, viene posta sull’occhio una lente a contatto che funge da benda (nota come lente a contatto terapeutica). La lente facilita la ricrescita delle cellule superficiali e contribuisce ad alleviare il dolore.
Le complicanze includono possibile formazione di veli (causando vista offuscata o annebbiata) se viene rimossa una grossa quantità di tessuto corneale. Inoltre, i pazienti devono usare colliri a base di steroidi (chiamati talvolta corticosteroidi) per 1–3 mesi dopo l’intervento. L’uso di colliri a base di steroidi può causare il glaucoma. Di conseguenza, i medici monitorano attentamente i pazienti che li usano. Anche un’infezione grave della cornea, con rischio di perdita della vista, rappresenta una complicanza rara.
Sebbene la PRK comporti un disagio maggiore e un tempo di guarigione più lungo rispetto alla LASIK (poiché le cellule superficiali rimosse devono ricrescere), la tecnica PRK può essere talvolta utilizzata in pazienti che non possono essere sottoposti alla LASIK, a causa di uno strato superficiale della cornea debole o di una cornea piuttosto sottile.
Altre tecniche di chirurgia rifrattiva
Altre tecniche che presentano vantaggi o rischi diversi rispetto a LASIK e PRK includono:
Estrazione cherato-lenticolare (kerato-lenticule extraction, KLEx)
Lenti intraoculari fachiche (intraocular lense, IOL)
Estrazione cherato-lenticolare (KLEx)
La KLEx viene utilizzata per trattare la miopia e l’astigmatismo. Consiste nel tagliare un piccolo lenticolo (disco) di tessuto corneale con un laser. Il tessuto viene quindi rimosso attraverso una piccolissima incisione nella cornea adiacente. La cornea rimodellata corregge il vizio di rifrazione.
L’intervento KLEx è simile alla LASIK in termini di efficacia e sicurezza. Tuttavia, dal momento che la KLEx non crea un lembo di tessuto come la LASIK, si evitano le complicanze ad essa correlate (come la dislocazione del lembo). Inoltre, dal momento che l’incisione è minima, il rischio di secchezza oculare è inferiore.
La KLEx comporta un rischio leggermente più elevato di una complicanza intraoperatoria se il dispositivo per stabilizzare il globo oculare perde suzione. Tuttavia, questa complicanza di solito non compromette la vista poiché può essere gestita in modo efficace.
Lenti intraoculari fachiche (IOL fachiche)
Nei soggetti con miopia da moderata a grave, si può inserire un cristallino in materiale plastico all’interno dell’occhio, davanti o dietro all’iride (impianto di IOL fachica). Il cristallino naturale non viene asportato.
I rischi dell’impianto di una IOL fachica includono formazione di cataratta, glaucoma, infezione ed edema della cornea (questi si verificano raramente).
Con le IOL fachiche si ottengono risultati migliori rispetto alla correzione della vista con il laser nei soggetti con miopia elevata. Alcune persone possono essere sottoposte a correzione della vista con laser dopo l’impianto della IOL fachica.
Lensectomia trasparente (sostituzione del cristallino)
Talvolta il cristallino naturale viene asportato e ne viene inserito uno di plastica nella capsula del cristallino (lensectomia trasparente con impianto di IOL, nota anche come sostituzione del cristallino rifrattivo o RLE [refractive lens exchange]). La procedura è uguale a quella prevista per l’intervento della cataratta, ma senza cataratta o opacizzazione del cristallino. I buoni candidati per la RLE sono soggetti di età superiore a 45–50 anni, già presbiti (hanno bisogno di occhiali da lettura) e non ad alto rischio di distacco della retina. Poiché tali tecniche prevedono la creazione di un’apertura nell’occhio, esiste un basso rischio (ma significativamente più elevato rispetto alla LASIK) di grave infezione intraoculare. Nei pazienti miopi giovani, la lensectomia trasparente deve essere usata con cautela, poiché il rischio di distacco della retina postoperatorio è maggiore rispetto ai pazienti miopi più anziani.
Cheratotomia radiale e cheratotomia astigmatica
Nella cheratotomia radiale e nella cheratotomia astigmatica, il chirurgo modifica la forma della cornea applicandovi profonde incisioni con un bisturi diamantato o in acciaio inossidabile, oppure con il laser.
La cheratotomia radiale è stata sostituita dalla correzione laser ed è usata raramente.
La cheratotomia astigmatica viene tuttora effettuata spesso in concomitanza con l’intervento di chirurgia della cataratta. I rischi includono infezione, ipocorrezione, ipercorrezione e perforazione della cornea.
