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Trattamento chirurgico degli errori rifrattivi

Di

Deepinder K. Dhaliwal

, MD, L.Ac, University of Pittsburgh School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa lug 2020| Ultima modifica dei contenuti lug 2020
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Il trattamento chirurgico e il laser (chirurgia rifrattiva) possono essere utilizzati per la correzione dei difetti di rifrazione come miopia, ipermetropia e astigmatismo. Questi interventi sono comunemente utilizzati per rimodellare la cornea in modo da renderla adatta a focalizzare i raggi luminosi sulla retina. Un altro tipo di chirurgia rifrattiva per soggetti con miopia grave prevede l’inserimento di una sottile lente all’interno dell’occhio.

L’obiettivo della chirurgia rifrattiva è ridurre la dipendenza dagli occhiali o dalle lenti a contatto. Prima di prendere decisioni sul tipo di trattamento, il soggetto deve sostenere un approfondito colloquio con un oftalmologo (un medico specializzato nella valutazione e trattamento, chirurgico e non, dei disturbi oculari) valutando accuratamente le proprie necessità e aspettative, insieme ai rischi e ai benefici.

I migliori candidati per la chirurgia rifrattiva sono soggetti sani di almeno 18 anni con occhi sani che non tollerano gli occhiali o le lenti a contatto e quelli che nelle attività del tempo libero, come il nuoto o lo sci, hanno difficoltà nell’impiego degli occhiali o delle lenti a contatto. Molti soggetti si sottopongono a questo tipo di chirurgia per ragioni di comodità ed estetiche. Tuttavia, la chirurgia rifrattiva non è indicata per tutti i pazienti affetti da vizi di rifrazione.

I soggetti che in genere non devono essere sottoposti a chirurgia rifrattiva includono quelli con

  • Un cambiamento nella prescrizione degli occhiali o delle lenti a contatto nell’anno precedente

  • Condizioni che compromettono la cicatrizzazione delle ferite, come malattie autoimmuni o del tessuto connettivo

  • Patologia oculare attiva come secchezza oculare grave

  • Cheratocono (cornee coniche)

  • Una ricorrente infezione da herpes simplex che interessa la cornea

Inoltre, i soggetti che in genere non devono essere sottoposti a chirurgia rifrattiva includono quelli con

  • Prescrizione di determinati farmaci (per esempio isotretinoina o amiodarone)

  • Età inferiore ai 18 anni (con poche eccezioni)

Il medico determina l’esatta entità del vizio di rifrazione (prescrizione degli occhiali) prima di un intervento. Gli occhi vengono esaminati accuratamente, con particolare attenzione alle cellule della superficie corneale (per stabilire, tra l’altro, lo stato di conservazione degli strati superficiali della cornea), al profilo e allo spessore corneale (con esami noti come topografia, tomografia e pachimetria), alle dimensioni della pupilla, alla pressione intraoculare, al nervo ottico e alla retina.

La procedura di chirurgia rifrattiva è generalmente breve e provoca un lieve fastidio. Vengono utilizzati colliri per anestetizzare l’occhio. Poiché non è possibile tener fermo l’occhio, il paziente deve cercare di non muoverlo durante l’intervento. Di solito, il paziente può tornare a casa poco dopo la procedura.

Dopo la chirurgia rifrattiva, la maggior parte dei pazienti ha un’acuità visiva da lontano sufficiente da permettere di svolgere in modo soddisfacente la maggior parte delle attività (per esempio, guidare o andare al cinema), sebbene non tutti abbiano una visione perfetta senza occhiali. Più del 95% delle persone non necessita di lenti correttive per la visione da lontano. I soggetti che più probabilmente otterranno una visione da lontano di 20/20 dopo l’intervento chirurgico sono quelli con prescrizioni di lenti deboli o moderate prima della chirurgia rifrattiva. Pur non portando occhiali per la visione da lontano, la maggior parte dei soggetti di più di 40 anni dovrà comunque utilizzare occhiali per leggere anche dopo la chirurgia rifrattiva.

Gli effetti collaterali della chirurgia rifrattiva comprendono sintomi temporanei quali

Talvolta questi sintomi non scompaiono. La secchezza può causare un appannamento della vista.

Le possibili complicanze della chirurgia rifrattiva possono essere

  • Ipercorrezione

  • Ipocorrezione

  • Infezione

Per ridurre al minimo le complicanze è importante sottoporsi a un intervento chirurgico di alta qualità con un esperto di chirurgia rifrattiva.

Tipi di chirurgia rifrattiva

Le due procedure di chirurgia rifrattiva della cornea più diffuse sono

Cheratomileusi laser assistita in situ (LASIK)

La LASIK è usata principalmente per correggere miopia, ipermetropia e astigmatismo. Nella tecnica LASIK, viene ricavato un sottile lembo dalla porzione centrale della cornea con un laser o un bisturi detto microcheratomo. Il lembo viene sollevato e impulsi controllati da computer di luce ultravioletta altamente focalizzata da un laser a eccimeri vaporizzano piccole quantità di tessuto corneale sotto il lembo per dare una nuova forma alla cornea. Il lembo viene quindi riposizionato e lasciato guarire per alcuni giorni.

La procedura LASIK può comportare l’insorgenza di qualche fastidio durante e dopo l’intervento. Il recupero della vista è rapido: molti pazienti sono in grado di tornare al lavoro in 1-3 giorni.

Le complicanze includono possibili problemi legati al lembo e assottigliamento a lungo termine e rigonfiamento della cornea (ectasia). Se si sviluppa un problema del lembo, l’intervento viene interrotto ma talvolta può essere ritentato dopo circa 6 mesi. Un potenziale problema del lembo è una dislocazione del lembo che in genere si presenta solo dopo un grave trauma oculare e causa l’offuscamento della vista. Questo problema può essere spesso risolto con il trattamento immediato. Molto raramente si possono sviluppare problemi dei lembi quando, per esempio, un lembo guarisce con margini che causano annebbiamento, riverberi o aloni. Se non si riesce a correggerli, tali problemi ai lembi possono compromettere in modo permanente alcune funzioni, come la guida notturna, a meno che non si indossino lenti a contatto rigide. L’ectasia può causare offuscamento, aumento della miopia e astigmatismo irregolare. Altre complicanze includono offuscamento della vista grave e intermittente causato da secchezza oculare e, raramente, infezioni o infiammazioni corneali con il rischio di perdere la vista.

I pazienti affetti da condizioni che precludono il trattamento chirurgico, come i pazienti con cornea sottile o strati superficiali deboli, non sono dei buoni candidati per la LASIK.

Cheratectomia fotorefrattiva (PRK)

È usata principalmente per correggere miopia, astigmatismo e ipermetropia. La PRK richiede l’uso di un laser a eccimeri per riformare la cornea. A differenza della LASIK, non prevede la creazione di un lembo. Le cellule sulla superficie corneale vengono asportate all’inizio della procedura. Come nella LASIK, gli impulsi laser controllati al computer, focalizzati da una luce ultravioletta, rimuovono una piccola quantità di cornea e così ne modificano la forma per permettere una migliore focalizzazione dei raggi sulla retina e incrementare l’acuità visiva senza occhiali o lenti a contatto. Dopo l’intervento chirurgico, viene posta sull’occhio una lente a contatto che funge da benda (nota come lente a contatto terapeutica). La lente facilita la ricrescita delle cellule superficiali e contribuisce ad alleviare il dolore. Tale procedura dura in genere 5 minuti per occhio.

Le complicanze includono possibile formazione di veli (causando vista offuscata o annebbiata) se viene rimossa una grossa quantità di tessuto corneale. Inoltre, i pazienti devono usare colliri cortisonici per vari mesi dopo l’intervento. L’uso di colliri cortisonici può causare il glaucoma. Di conseguenza, il medico monitora attentamente i pazienti che li usano. Anche un’infezione grave della cornea, con rischio di perdita della vista, rappresenta una complicanza rara.

Sebbene la PRK comporti un disagio maggiore e un tempo di guarigione più lungo rispetto alla LASIK (poiché le cellule superficiali rimosse devono ricrescere), la tecnica PRK può essere talvolta utilizzata in pazienti che non possono essere sottoposti alla LASIK, a causa di uno strato superficiale della cornea debole o di una cornea piuttosto sottile.

Altre tecniche di chirurgia rifrattiva

Altre tecniche che presentano vantaggi o rischi diversi rispetto a LASIK e PRK sono

estrazione di un lenticolo rifrattivo mediante piccola incisione (small incision lenticule extraction, SMILE)

La SMILE viene utilizzata per trattare la miopia. Consiste nel tagliare un piccolo lenticolo (disco) di tessuto corneale con il laser. Il tessuto viene quindi rimosso attraverso una piccolissima incisione (da 2 a 4 mm) nella cornea adiacente. La cornea rimodellata corregge l’errore di rifrazione dovuto alla miopia.

La procedura SMILE è simile alla cheratomileusi laser in situ (laser in situ keratomileusis, LASIK) in termini di efficacia e sicurezza. Tuttavia, dal momento che la SMILE non crea un lembo di tessuto come la LASIK, si evitano le complicanze correlate (come la dislocazione del lembo). Inoltre, dal momento che l’incisione è minima, il rischio di secchezza oculare è inferiore.

La SMILE comporta un rischio leggermente superiore di una complicanza intraoperatoria definita perdita di suzione. Tuttavia, la perdita di suzione, se adeguatamente trattata, di solito non compromette la vista. Alcune persone dopo la SMILE non possono sottoporsi ad altri interventi oculari.

Lenti intraoculari (IOL) fachiche

Nei soggetti con una grave miopia e che non sono candidati idonei per la correzione della vista con laser, può essere inserita una lente di plastica all’interno dell’occhio, davanti o dietro l’iride (impianto di IOL fachica). Il cristallino naturale non viene asportato.

I rischi dell’impianto di IOL fachiche includono formazione di cataratta, glaucoma, infezione ed edema della cornea.

Con le IOL fachiche si ottengono risultati migliori rispetto alla correzione della vista con laser. Alcune persone possono essere sottoposte a correzione della vista con laser dopo l’inserimento della IOL fachica.

Lensectomia rifrattiva

Talvolta viene asportato il cristallino naturale inserendone uno in plastica nella capsula del cristallino (lensectomia rifrattiva con impianto di lente intraoculare [intraocular lens, IOL]). La procedura è uguale a quella prevista per l’intervento della cataratta, ma senza cataratta o opacizzazione del cristallino. La lensectomia rifrattiva con impianto IOL può essere una soluzione migliore per persone con grave ipermetropia di età superiore ai 40 anni. Poiché tali tecniche prevedono la creazione di un’apertura nell’occhio, esiste un basso rischio (ma significativamente più elevato rispetto alla LASIK) di un’infezione endoculare grave. La lensectomia rifrattiva deve essere evitata in soggetti giovani molto miopi a causa di un rischio maggiore di distacco della retina dopo l’intervento.

Anelli intracorneali (intracorneal ring segments, INTACS)

Gli INTACS sono usati per persone con lieve miopia e astigmatismo minimo. Piccoli segmenti curvi di plastica vengono impiantati nello strato medio della cornea vicino al margine esterno. I segmenti di plastica modificano la forma della cornea per migliorare la messa a fuoco. Dal momento che durante la procedura non vengono asportati tessuti, la INTACS può diventare reversibile con l’asportazione dei piccoli segmenti intracorneali.

I rischi includono astigmatismo, ipocorrezione, ipercorrezione, infezione, riverberi e aloni.

Attualmente, la procedura INTACS è usata principalmente per trattare disturbi come il cheratocono e l’ectasia successive alla chirurgia LASIK o PRK quando gli occhiali o le lenti a contatto non forniscono più una visione adeguata o sono poco tollerati.

Cheratotomia radiale e cheratotomia astigmatica

Nella cheratotomia radiale e nella cheratotomia astigmatica, il chirurgo modifica la forma della cornea applicandovi profonde incisioni con un bisturi diamantato o in acciaio inossidabile, oppure con il laser.

La cheratotomia radiale è stata sostituita dalla correzione laser ed è usata raramente.

La cheratotomia astigmatica spesso è ancora effettuata in concomitanza con l’intervento di chirurgia della cataratta. I rischi includono infezione, ipocorrezione, ipercorrezione e perforazione della cornea.

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