La sindrome da distress respiratorio è causata dal deficit di surfattante polmonare nei polmoni di neonati, più comunemente in quelli nati a 37 settimane di gestazione. Il rischio aumenta con il grado di prematurità. La sintomatologia comprende rumori respiratori, uso dei muscoli accessori e alitamento delle pinne nasali, che compaiono subito dopo dalla nascita. La diagnosi è clinica; è possibile valutare il rischio prenatale con test di maturità polmonare del feto. Il trattamento consiste in terapia con surfattante e di supporto.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi perinatali respiratori.)
Importanti cambiamenti fisiologici accompagnano il processo del parto, smascherando talvolta problemi non evidenti durante la vita intrauterina. Per tale motivo, è necessario che sia presente un neonatologo con competenze rianimatorie al momento del parto. L'età gestazionale e i parametri di crescita aiutano a identificare il rischio di patologia neonatale.
Eziologia della sindrome da distress respiratorio nei neonati
Il surfattante non viene prodotto in quantità adeguata fino alla gestazione piuttosto avanzata (34-36 settimane); quindi, il rischio di sindrome da distress respiratorio aumenta con il grado di prematurità. Altri fattori di rischio comprendono le gravidanze multifetali, il diabete materno e essere un maschio bianco.
Il rischio diminuisce con il ritardo di crescita fetale, la preeclampsia o eclampsia, l'ipertensione materna, la rottura prolungata delle membrane e l'uso materno dei corticosteroidi.
Rari casi sono ereditari, causati da mutazioni della proteina surfattante (SP-B e SP-C) e dei geni ATP-binding cassette transporter A3 (ABCA3).
Fisiopatologia della sindrome da distress respiratorio nei neonati
Il surfattante polmonare è una miscela di fosfolipidi e lipoproteine secrete dagli pneumociti di tipo II (vedi Funzione polmonare neonatale). Esso riduce la tensione superficiale del film d'acqua che riveste gli alveoli, diminuendo quindi la tendenza degli alveoli al collasso e il lavoro necessario per dilatarli.
In caso di carenza di surfattante, è necessaria una maggiore pressione per aprire gli alveoli. Senza un'adeguata pressione nelle vie aeree, i polmoni diventano diffusamente atelettasici, provocando flogosi ed edema polmonare. Poiché il sangue che passa attraverso la porzione atelettasica del polmone non viene ossigenato (causando uno shunt destro-sinistro intrapolmonare), il neonato diventa ipossiemico. La compliance polmonare è ridotta, aumentando quindi la fatica respiratoria. Nei casi gravi, vi è affaticamento di diaframma e muscoli intercostali, ritenzione di CO2 e acidosi respiratoria.
Complicanze della sindrome da distress respiratorio
Le complicanze della sindrome da distress respiratorio comprendono l'emorragia intraventricolare, danni della sostanza bianca periventricolare, pneumotorace iperteso, displasia broncopolmonare, sepsi e decesso neonatale. Le complicanze endocraniche sono state correlate all'ipossiemia, all'ipercapnia, all'ipotensione, alle oscillazioni della pressione arteriosa e alla bassa perfusione cerebrale (vedi Emorragia endocranica).
Sintomatologia della sindrome da distress respiratorio nei neonati
La sintomatologia della sindrome da distress respiratorio comprende respirazione rapida, difficoltosa e rumorosa che compare immediatamente o entro poche ore dalla nascita, con retrazioni sopra- e sottosternali e alitamento delle pinne nasali. Con il progredire dell'atelettasia e dell'insufficienza respiratoria, i sintomi peggiorano, con cianosi, letargia, respiro irregolare e apnea, e possono infine portare a insufficienza cardiaca se non si stabiliscono un'adeguata espansione polmonare, ventilazione e ossigenazione.
I neonati di peso < 1000 g possono avere polmoni talmente rigidi da essere incapaci di iniziare o mantenere la respirazione nella sala parto.
All'esame, i suoni respiratori risultano diminuiti e si possono sentire dei crepitii.
Diagnosi della sindrome da distress respiratorio nei neonati
Valutazione clinica
Emogasanalisi (ipossiemia e ipercapnia)
RX torace
Colture di sangue, liquido cerebrospinale, e aspirato tracheale
La diagnosi della sindrome da distress respiratorio si basa sulla presentazione clinica, compresa l'identificazione dei fattori di rischio; emogasanalisi che mostra ipossiemia e ipercapnia; e la RX torace. La RX torace mostra un'atelettasia diffusa, classicamente descritta come aspetto a vetro smerigliato, con broncogramma aereo visibile e bassa espansione polmonare; l'aspetto è strettamente correlato alla gravità clinica.
La diagnosi differenziale comprende
Inalazione
Si devono, infine, eseguire esami colturali di sangue. Le colture del liquido cerebrospinale non vengono eseguite di routine dopo la nascita perché c'è una bassa incidenza di meningite associata a sepsi a esordio precoce, ma possono essere eseguite in alcuni casi (p. es., emocolture positive per bacilli Gram-negativi, preoccupazione per sepsi a esordio tardivo) (1). Clinicamente, la polmonite streptococcica del gruppo B è estremamente difficile da differenziare dalla sindrome da distress respiratorio; così il trattamento antibiotico deve essere avviato in attesa dei risultati delle colture.
Screening
La sindrome da distress respiratorio può essere prevista in epoca prenatale usando dei test di maturità polmonare del feto, che sono fatti sul fluido amniotico ottenuto tramite amniocentesi o raccolto dalla vagina (se le membrane si sono rotte) e che possono aiutare a determinare il momento ottimale del parto. Questi sono indicati per parti elettivi prima di 39 settimane, quando i toni cardiaci fetali, i livelli di gonadotropina corionica umana e le misure ecografiche non possono confermare l'età gestazionale, e per i parti non elettivi tra 34 e 36 settimane.
I test del fluido amniotico comprendono i seguenti
Rapporto lecitina/sfingomielina
Test di indice di stabilità della schiuma (più surfattante è presente nel liquido amniotico, maggiore è la stabilità della schiuma che si forma quando il fluido è agitato e combinato con etanolo)
Rapporto surfattante/albumina
Il rischio di sindrome da distress respiratorio è basso quando il rapporto lecitina/sfingomielina è > 2, il fosfatidil glicerolo è presente, l'indice di stabilità della schiuma ≥ 47, o il rapporto surfattante/albumina è > 55 mg/g.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Srinivasan L, Harris MC, Shah SS: Lumbar puncture in the neonate: Challenges in decision making and interpretation. Semin Perinatol 36(6):445–453, 2012. doi: 10.1053/j.semperi.2012.06.007
Trattamento della sindrome da distress respiratorio nei neonati
Surfactante intratracheale, se indicato
Terapia con ossigeno secondo necessità
Ventilazione meccanica secondo necessità
Un trattamento specifico della sindrome da distress respiratorio è la terapia con surfattante intratracheale. Questa terapia richiede l'intubazione endotracheale, che può essere necessaria anche per ottenere un'adeguata ventilazione e ossigenazione.
Vi è una crescente evidenza a sostegno dell'uso di tecniche di ventilazione meno invasive, come la ventilazione nasale continua a pressione positiva, anche nei bambini molto prematuri (1). I neonati con sindrome da distress respiratorio che stanno ricevendo la ventilazione nasale continua a pressione positiva e che hanno bisogno di una frazione crescente di ossigeno inspirato (FiO2) hanno dimostrato di trarre beneficio da una breve intubazione che fornisca surfattante, seguita dall'immediata estubazione (1). La somministrazione di surfattante intratracheale attraverso un catetere sottile è una tecnica più recente, che ha anche dimostrato di essere utile nel ridurre il rischio di displasia broncopolmonare. Entrambe queste tecniche mostrano una tendenza verso un minor numero di casi di displasia broncopolmonare, ma non meno giorni di ventilazione meccanica (2, 3).
Il surfattante velocizza la guarigione e riduce il rischio di pneumotorace, enfisema interstiziale, emorragia intraventricolare, displasia broncopolmonare e di mortalità neonatale ospedaliera e a 1 anno. Le opzioni per la sostituzione del surfattante comprendono
Beractant
Poractant alfa
Calfactant
Il beractant è un estratto lipidico di polmone bovino supplementato con proteine B e C, palmitato di colfoscerile, acido palmitico e tripalmitina.
Il poractant alfa è un estratto di polmone suino contenente fosfolipidi, lipidi neutri, acidi grassi, e le proteine B e C associate al surfattante.
Il calfactant è un estratto di polmone di vitello contenente fosfolipidi, lipidi neutri, acidi grassi, e proteine B e C associate al surfattante.
La compliance polmonare può migliorare rapidamente dopo la terapia. Può essere necessario ridurre velocemente il picco di pressione inspiratoria del ventilatore per ridurre i rischi di intrappolamento d'aria polmonare. Può essere necessario ridurre anche altri parametri ventilatori (p. es., tasso di FiO2).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Blennow M, Bohlin K: Surfactant and noninvasive ventilation. Neonatology 107(4):330–336, 2015. doi: 10.1159/000381122
2. Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, et al: Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. J Perinatol 27(7):422–427, 2007. doi: 10.1038/sj.jp.7211754
3. Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M: Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 102(1):F17–F23, 2017. doi: 10.1136/archdischild-2015-310299
Prognosi della sindrome da distress respiratorio nei neonati
La prognosi dopo trattamento è eccellente; la mortalità è < 10%. Con l'adeguato supporto ventilatorio da solo, la produzione di surfattante infine inizierà, e una volta cominciata la sindrome da distress respiratorio si risolve entro 4-5 giorni. Tuttavia, nel frattempo, l'ipossiemia grave può causare insufficienza multipla degli organi e decesso.
Una maggiore prematurità è associata a un più alto rischio di malattia polmonare cronica, displasia broncopolmonare, o entrambe.
Prevenzione della sindrome da distress respiratorio nei neonati
Quando un feto deve essere partorito tra 24 e 34 settimane, somministrare alla madre betametasone o desametasone prima del parto induce la produzione di surfattante fetale e riduce il rischio di sindrome da distress respiratorio o ne diminuisce la gravità. (Vedi Travaglio pretermine.)
I neonati che hanno completato < 30 settimane di gestazione, in particolare quelli che non sono stati esposti a corticosteroidi prenatali, sono ad alto rischio per sviluppare una sindrome da distress respiratorio. La somministrazione profilattica di surfattante intratracheale a questi neonati ha dimostrato di ridurre il rischio di morte neonatale e alcune forme di morbilità polmonare (p. es., pneumotorace).
Punti chiave
La sindrome da distress respiratorio è causata dal deficit di surfattante polmonare nei polmoni che solitamente si presenta solo nei neonati nati < 37 settimane di gestazione; il deficit peggiora con l'aumento della prematurità.
A causa del deficit di surfattante, gli alveoli si chiudono o non si aprono e i polmoni diventano diffusamente atelettasici, provocando flogosi e edema polmonare.
Oltre a causare insufficienza respiratoria, la sindrome da distress respiratorio aumenta il rischio di emorragia intraventricolare, pneumotorace iperteso, displasia broncopolmonare, sepsi e morte.
Diagnosticare clinicamente e con la RX torace; escludere la polmonite e la sepsi tramite colture appropriate.
Se si prevede un parto prematuro, valutare la maturità polmonare testando il liquido amniotico per il rapporto lecitina/sfingomielina, la stabilità della schiuma o per il rapporto surfattante/albumina.
Somministrare alla madre diverse dosi di un corticosteroide parenterale (betametasone, desametasone) se il tempo lo consente e deve partorire tra le 24 e le 34 settimane di gestazione; i corticosteroidi inducono la produzione di surfattante fetale e riducono il rischio e/o la gravità della sindrome da distress respiratorio.
Somministrare supporto respiratorio se necessario, e trattare con tensioattivo intratracheale se il bambino richiede intubazione immediata o ha un peggioramento dello stato respiratorio con una ventilazione nasale continua a pressione positiva.
